Universitatea de Medicină și Farmacie “Nicolae

Testemițanu

Tulburări comportamentale și
emoționale cu debut de obicei în
copilărie și adolescență: tulburări
hiperkinetice, tulburări de conduită.
Student: Guțu Costel, M1509 1
 Tulburarea cu deficit de antenție/hiperactivitate
Tulburările hiperkinetice apar de regulă în primii 5 ani de viaţă. Caracteristica
principală sunt activităţile dezorganizate şi rău coordo­nate, asociate cu tulburări
emoţionale. Tulburările hiperkinetice cardinale ţin de afectarea atenţiei şi
activităţii.

• Studiile populaționale arată ca ADHD apare la aproximativ 5% din copii și

2,5% din adulți
• ADHD este mai frecvent la indivizii de sex masculin decât la cei de sex feminin
cu un raport de aproximativ 2:1 la copii și 1,6:1 la adulți. Tabloul clinic unde
predomină lipsa de atenție este mai frecvent la sexul feminin decât la cel
masculin.
2
 Tulburarea cu deficit de antenție/hiperactivitate
Elementul esențial al tulburării cu deficit de atenție/hiperactivitate (ADHD) este
modelul persistent de lipsă de atenție și/sau hiperactivitate-impulsivitate care
afectează funcționarea sau dezvoltarea.
Lipsa de atenție se manifestă comportamental în ADHD prin abaterea de la
sarcini, lipsa de consecvență, dificultatea de a rămâne concentrat și
dezorganizarea, şi nu este cauzată de sfidare sau de lipsa de înțelegere.
Hiperactivitatea se referă la un individ cu activitate motorie în exces (cum ar fi
un copil care aleargă de colo-colo) în situații inadecvate, excesiv de
neastâmpărat, de vorbăreț, care se foiește sau bate ritmic cu degetele în semn de
nerăbdare. La adulții cu ADHD, hiperactivitatea se poate manifesta prin neliniște
extremă sau prin faptul că acești indivizi îi epuizează pe cei din jur.
3
 Tulburarea cu deficit de antenție/hiperactivitate
Impulsivitatea se referă la acțiuni pripite realizate pe moment, fără
a le pregăti în prealabil, și care au potențial crescut de a provoca
rănirea individului (e.g., traversarea străzii fără a se asigura dacă
vine sau nu o mașină). Impulsivitatea poate fi expresia unei dorințe
de recompensă imediată sau a incapacității de a întârzia obținerea
satisfacției. Comportamentele impulsive se pot manifesta ca
intruziune socială (e.g., întreruperea abuzivă a celorlalți) și/sau
luarea unor decizii importante fără a se gândi la consecințele pe
termen lung ale acestora (e.g, acceptarea unui loc de muncă fără a
obține suficiente informații despre el).
ADHD debutează în copilărie. Necesitatea ca unele simptome să fi
fost prezente înaintea vârstei de 12 ani indică importanța existenței
unui tablou clinic substanțial în perioada copilăriei. În același timp,
nu se specifică o vârstă mai mică pentru debut din cauza
dificultăților de a stabili retrospectiv momentul precis al debutului
în copilărie. Amintirile adulţilor despre simptomele din copilărie nu
sunt de regulă de încredere, fiind necesară obținerea unor informaţii
4
auxiliare.
ADHD: Debut și evoluție
Mulţi părinţi observă pentru prima dată hiperactivitatea
motorie atunci când copilul începe să facă primii pași , dar până
la vârsta de 4 ani simptomele sunt greu de diferențiat de
comportamentele condsiderate normale, care au variabilitate
înaltă. Cel mai adesea, ADHD este identificată în anii de școală
elementară, când lipsa de atenţie devine mai evidentă și
deranjantă. La majoritatea indivizilor cu ADHD, simptomele
hiperactivității motorii devin mai puțin evidente în adolescenţă și
la vârstă adultă, însă persistă neliniştea, lipsa de atenţie,
dificultățile de planificare şi impulsivitatea. Afectarea persistă la
vârsta adultă într-o proporție substanțială din copiii cu ADHD
La preșcolari, principala manifestare este hiperactivitatea.
Lipsa de atenție devine mai evidentă în anii de școală elementară.
În adolescență, semnele de hiperactivitate (e.g, alergatul şi
cățăratul) sânt mai puțin comune și se pot limita la agitație sau un
sentiment interior de neastâmpăr, de neliniște sau nerăbdare. 5
 ADHD: Factori de risc și prognostic
Factori de temperament. ADHD se asociază cu un nivel scăzut de inhibiție, de control şi de restricție
comportamentală, cu emotivitate negativă; și/sau cu un nivel ridicat de căutare a noului. Aceste
trăsături pot predispune unii copii la ADHD, dar nu sunt specifice tulburării
Factori de mediu. Greutatea foarte mică la naștere (sub 1500 de grame) crește de două-trei ari riscul
de ADHD, dar majoritatea copiilor cu greutate mică la naștere nu dezvoltă ADHD, Deşi, ADHD se
corelează cu fumatul în timpul sarcinii, această asociere reflectă doar parțial riscul genetic. Un număr
mic de cazuri poate fi asociat cu reacții la aspecte care țin de dietă..
Factori genetici și fiziologici. ADHD are o prevalență crescută printre rudele de gradul I ale
indivizilor care au ADHD. Caracterul ereditar al ADHD este substanțial. Deși anumite gene au fost
corelate cu ADHD ele nu sunt nici necesare, nici suficiente ca factori cauzali. ADHD nu se asociază cu
trăsături fizice , deși unele anomalii fizice minore pot avea frecvenţă relativ crescută (e.g,,
hipertelorismul, bolta palatină ogivală, inserția joasă a urechilor).
Factori care modifică evoluția. Este improbabil ca modelele de interacțiune familială din copilăria
timpurie să cauzeze ADHD, dar ele pot influența evoluția tulburării sau pot contribui la apariţia
secundară a problemelor de conduită.
6
ADHD: Criteriile de diagnostic (DSM-5)

7
ADHD: Criteriile de diagnostic

8
 ADHD: Criteriile de diagnostic

Codificați în funcție de tip:

• Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, tip combinat: dacă, în
ultimele 6 luni, se îndeplinesc atât criteriul A1 cât și A2.
• Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, predominant de tip
inatențional: dacă, î n ultimele 6 luni, criteriul A1 a fost îndeplinit, dar
criteriul A2 – nu.
• Tulburare prin deficit atențional/hiperactivitate, predominant de tip
hiperactiv–impulsiv: dacă, în ultimele 6 luni, criteriul A2 a fost
îndeplinit, dar criteriul A1 – nu.

9
 ADHD: Diagnostic diferențial
Tulburarea de opoziție și comportament sfidător. Indivizii cu tulburare de opoziție și comportament
sfidător pot opune rezistență sarcinilor profesionale sau școlare deoarece se împotrivesc în a se conforma
solicitărilor persoanelor din jur. Comportamentul lor se caracterizează prin negativitate, ostilitate și sfidare.
Aceste simptome trebuie diferențiate de aversiunea fata de școală sau fată de sarcinile care presupun efort
psihic cauzată de dificultățile de susținere a efortului, de faptul că individul uită instrucțiunile, și de
impulsivitatea caracteristică persoanelor cu ADHD. Diagnosticul diferențial se complica prin faptul ca unii
indivizi cu ADHD pot să dezvolte atitudini opoziționale-secundare fata de astfel de sarcini si să le scadă
importanta.
Tulburarea explozivă intermitentă. Atât in ADHD, cât și in tulburarea explozivă intermitentă există
niveluri ridicate de comportament impulsiv. Totuși, indivizii cu tulburare explozivă intermitentă manifestă
o agresivitate severă fata de ceilalți, care nu caracterizează ADHD, și nu prezintă problemele de menținere
a atenției întâlnite în ADHD. În plus, tulburarea explozivă intermitentă este rară în copilărie. Tulburarea
exploziva intermitentă poate ti diagnosticată la un individ cu ADHD.
Tulburarea specifică de învățare. Copiii cu tulburarea specifică de învățare pot părea neatenți din cauza
frustrării, lipsei de interes sau abilităților limitate. Totuși, lipsa de atenție la indivizii cu tulburarea specifică
de învățare care nu au ADHD nu îi afectează in afara orelor de studiu.
10
 ADHD: Tratament
Abordarea terapeutică a ADHD s-a schimbat în ultimul
timp. În unele cazuri, doar restructurarea mediului și
terapia comportamentală au fost eficiente. De
asemenea, s-au dovedit utile evoluțiile în behavioral
parent training (BPT) and behavioral classroom
management (BCM).

Mai mult, psihoterapia comportamentală are adesea

succes atunci când este utilizată împreună cu un regim
de medicamente eficient. Medicamentele la alegere
sunt stimulente, iar pentru adulții ele reprezintă cea mai
bună opțiune terapeutică.
11
 ADHD: Stimulentele
În ceea ce privește medicația pentru ADHD, stimulentele sunt terapia de primă linie și probabil cel
mai eficient tratament.
Metilfenidat (Ritalin, Metilin) - Acestea sunt medicamente stimulante și sunt administrate sub
formă de tablete, capsule sau lichide. Ele vin în diferite formule care lucrează asupra corpului în
moduri diferite. Formulele cu acțiune scurtă sunt de obicei începute cu 1 doză pe zi. Ulterior,
acestea cresc până la 2 doze pe zi. Formulele cu acțiune îndelungată sunt luate de obicei o dată pe
zi. Un copil poate primi, de asemenea, un plasture de metilfenidat (Daytrana). Copilul poartă
plasturele pe piele timp de până la 9 ore pe zi.
Amfetamine (Dexedrine, Adderall, Vyvanse) - Acestea sunt diferite tipuri de medicamente
stimulante care vin, de asemenea, în formule cu acțiune scurtă și cu acțiune îndelungată.
Toți stimulenții au o eficacitate similară, dar diferă în funcție de dozare, durata acțiunii și
profilurile efectelor adverse la pacienții individuali. Trebuie acordată atenție pentru a începe cu
cea mai mică doză și a titra până eficacitatea clinică sau până la intoleranță.
Trebuie avut grijă să nu dozați prea aproape de culcare, deoarece stimulentele pot provoca
insomnie semnificativă.
Unele efecte adverse frecvente includ suprimarea apetitului și pierderea în greutate, dureri de cap
și efecte asupra dispoziției (depresie, iritabilitate).
12
Stimulanții pot exacerba ticurile la copiii cu tulburări ale ticului de bază.
 ADHD: Alte medicații
Atomoxetina (Strattera) a devenit un tratament de linia a doua și, în unele cazuri, de primă linie la
copii și adulți cu ADHD datorită eficacității și clasificării sale ca nonstimulant. Cu toate acestea,
studiile au raportat că efectul general al atomoxetinei nu a fost la fel de extins ca cel raportat la
stimulente.
Unele date sugerează că bupropionul sau venlafaxina pot fi eficiente. Dozele sunt similare cu cele
utilizate pentru tratarea depresiei.
Antidepresivele triciclice (imipramină, desipramină, nortriptilină) au fost găsite eficiente în
numeroase studii la copii cu ADHD; cu toate acestea, din cauza efectelor adverse potențiale, acestea
sunt rareori utilizate în acest scop.
Clonidina și guanfacina au fost utilizate cu rapoarte mixte de eficacitate. Au fost raportate decese
subite la copiii care iau clonidină cu metilfenidat la culcare. În septembrie 2010, FDA a aprobat
clonidina cu eliberare prelungită (Kapvay) pentru ADHD ca terapie adjuvantă pentru stimulente sau
ca monoterapie.
Modafinil (Provigil) are date recente controlate cu placebo care susțin eficacitatea acestuia la copiii
cu ADHD. Acest medicament poate fi utilizat în prezent ca tratament de linia a treia sau a patra.13
 ADHD: Trigeminal nerve stimulation
În aprilie 2019, FDA a aprobat primul dispozitiv
medical pentru tratarea ADHD în copilărie.
Dispozitivul numai pe bază de rețetă este indicat
pacienților cu vârste cuprinse între 7 și 12 ani
care nu iau în prezent medicamente ADHD.
Sistemul de stimulare a nervului trigemen (TNS)
are dimensiunea unui telefon mobil și generează
un impuls electric de nivel scăzut către ramurile
nervului trigemen. Aprobarea s-a bazat pe un
studiu clinic de 62 de copii care a arătat că
subiecții care utilizează dispozitivul au avut o
îmbunătățire semnificativă statistic a
simptomelor ADHD în comparație cu grupul
placebo.

14
 Tulburarea de conduită
Tulburările conduitei se încadrează în 4 grupe:

• F 91.0 - Tulburare de conduită limitată la contextul

familial
• F 91.1 - Tulburare de conduită nesocializată
• F 91.2 - Tulburare de conduită socializată
• F 91.3 - Tulburare defiantă opoziţionistă cu
provocare
• F 91.8 – Alte tulburări de conduită
• F 91.9 – Tulburări de conduită nespecificate
15
 Tulburare de conduită limitată la contextul
familial
Această categorie include tulburări de conduită ce implică un com­
portament agresiv şi asocial: sfadă, acţiuni dezorganizate,
nesupuneri limitate în familie, furturi de bani sau de bunuri din
casă. Pot avea loc acte agresive cu distrugerea jucăriilor, tăierea
hainelor, distrugerea mobilei sau a altor obiecte pe care persoana
din familie le preţuieşte. Reacţiile sociale ale copilului în afara
familiei sunt normale. In majoritatea cazu­rilor, aceste tulburări de
conduită speciilce pentru familie apar deseori în contextul unor
forme de perturbare marcată a relaţiilor conflictuale cu unii sau mai
mulţi membri din familie.
16
 Tulburare de conduită nesocializată
Este caracterizată de comportamente
agresive şi asociale cu alţi co­pii. Tulburarea
se manifestă în situaţii variate, dar mai
frecvent la şcoală. Clinic se observă
tiranizare, bătăi şi cu copii mai mari, jafuri
şi tâlhării, nesupuneri, rezistenţă la
autoritate, izbucniri intense de furie
necontro­lată, distrugeri de bunuri şi cruzime
faţă de animale şi oameni.
17
 Tulburare de conduită socializată
Această variantă implică
tulburări de conduită cu un
comportament asocial afectiv.
Copiii sunt implicaţi în diferite
grupe alcătuite din tineri cu
înclinaţii delincvente sau
asociale.
18
 Tulburare defiantă opoziţionistă cu provocare
Această tulburare se observă mai frecvent la copii de
9-10 ani. În familii, unde metodele de educare sunt
aspre, neadecvate sau neglijente. Tulburarea este
definită prin prezența unui comportament sfidător, ne­
gativist, de nesupunere și provocator, certuri cu
adulții, purtare rea. Pro­vocarea poate include
ignorarea ordinii şi ceartă. Manifestările de obicei
sunt constante, acasă sau la școală. Simptomele de
regulă sunt mai evi­dente în relațiile cu alţi copii. în
timpul aflării la şcoală, poate prezenta o stimă de
sine scăzută, labilitate afectivă, toleranță scăzută la
frustrare, consum de alcool ori de droguri.
19
 Criterii de diagnostic
A. Patern comportamental repetitiv și persistent în care sunt violate drepturile bazale ale
altora ori norme sau reguli societale majore potrivite cu vârsta, manifestându–se prin
prezența a trei (sau mai multe) din următoarele criterii în ultimele 12 luni, cel puțin un
criteriu fiind prezent în ultimele 6 luni:
Agresivitate față de oameni și animale
(1) adesea hărțuiește (bullies – persecută/intimidează pe cei mai slabi), amenință sau
intimidează pe alții;
(2) inițiază adeseori încăierări fizice;
(3) a folosit o armă care poate produce leziuni serioase altora (de ex., o bâtă, cărămidă, o
sticlă spartă, cuțit, armă de foc);
(4) a fost crud din punct de vedere fizic față de oameni;
(5) a fost crud din punct de vedere fizic față de animale;
(6) a furat în prezența victimei (de ex., tâlhărie, zmulgerea genții, extorcare, jaf armat);
(7) a forțat pe cineva să aibă activitate sexuală. 20
 Criterii de diagnostic
Distrugere a proprietății:
(8) s–a angajat deliberat în incendiere, cu intenția de a produce distrugeri serioase;
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (cu excepția punerii focului).
Înșelătorie sau furt calificat
(10) a spart casa, clădirea ori mașina altcuiva;
(11) adesea minte ca să obțină bunuri sau favoruri sau ca să evite obligații (cu alte cuvinte, înșeală,
escrochează);
(12) a furat lucruri a căror valoare nu era neglijabilă, fără să confrunte victima (de ex., furt din magazine, dar fără
spargerea magazinului; falsuri / uz de fals).
Violări grave ale unor reguli
(13) adesea nu stă acasă peste noapte, în pofida interdicțiilor parentale, cu începere dinaintea vârstei de 13 ani;
(14) a plecat [fugit] de acasă peste noapte fără permisiune de cel puțin două ori, în timp ce locuia în casa
parentală sau a surogaților parentali (sau o singură dată, dar fără să se întoarcă pentru o perioadă îndelungată);
(15) adesea chiulește de la școală, cu începere dinaintea vârstei de 13 ani.

21
 Criterii de diagnostic
B. Perturbarea comportamentală cauzează alterări clinic semnificative ale funcționării sociale, academice sau
ocupaționale.
C. Dacă este în vârstă de 18 ani sau mai mult, nu îndeplinește criteriile de tulburare antisocială a personalității.
Specificați tipul, în funcție de vârsta la debut:
Tip cu debut în copilărie: debutul cel puțin al unui criteriu caracteristic pentru Tulburarea de Conduită înaintea vârstei
de 10 ani.
Tip cu debut în adolescență: absența oricărui criteriu caracteristic pentru Tulburarea de Conduită înaintea vârstei de 10
ani.
Tip nespecificat: Vârsta de debut este necunoscută.
Specificați severitatea:
Ușoară: puține sau nici o problemă de conduită în exces față de cele necesare pentru diagnostic și problemele de
conduită cauzează altora numai un rău minor.
Moderată: numărul de probleme de conduită și efectul lor asupra celorlalți sunt intermediare între intensitatea „ușoară“
și cea „severă“.
Severă: număr mare de probleme de conduită în exces față de cele necesare pentru diagnostic sau problemele de
conduită cauzează altora un rău considerabil. 22
 Tulburarea de conduită: Prevalență
Prevalenta tulburării de conduită pare a fi crescut
mult în ultimele decade şi este mai mare în
mediul urban decât în mediul rural. Ratele
variază larg în funcţie de natura populației
eșantionate şi metodele de stabilire. Studiile pe
populaţia generală raportează rate mergând de la
mai puţin de 1% până la mai mult de 10%. Ratele
de prevalentă sunt mai mari la bărbaţi, decât la
femei. Tulburarea de conduită este una dintre
condițiile cele mai frecvent diagnosticate la
pacienţii internaţi şi ambulatori ai unităţilor de
sănătate mentală pentru copii.
23
 Tulburarea de conduită: Evoluție
Debutul tulburării de conduită poate surveni încă din anii preşcolari, dar primele
simptome semnificative survin de regulă în cursul perioadei dintre mijlocul
copilăriei şi mijlocul adolescenţei. Opoziţionisrnul provocator este unprecursor
comun al tipulude tulburare de conduită cu debut în copilărie. Debutul este rar
după etatea de 16 ani. Evoluţia tulburării de conduită este variabilă. La
majoritatea indivizilor, tulburarea se remite în perioada, adultă. Cu toate acestea
însă, o proporţie substanţială continuă să prezinte în perioada adultă
comportamente care satisfac criteriile pentru tulburarea de personalitate
antisocială. Mulţi indivizi cu tulburare de conduită, în special cei cu tipul cu
debut în adolescenţă şi cei cu simptome puţine şi mai uşoare, realizează o
adaptare profesională şi socială adecvată ca adulţi

24
 Diagnostic diferențial
Cu toate că tulburarea opoziționism si provocator include unele
din elementele observate în tulburarea de conduită (de ex.,
disobediență şi opoziţie faţă de persoanele reprezentând autoritatea),
ea nu include patternul persistent al formelor mai severe de
comportament în care, fie drepturile fundamentale ale altora, ori
normele sociale corespunzătoare etăţii sunt violate. Când patternul
comportamental al individului satisface, atât criteriile pentru
tulburarea de conduită, cât şi pentru tulburarea opoziţionismul
provocator, diagnosticul de tulburare de conduită are prioritate, iar
tulburarea opoziţionismul provocator nu se diagnostichează.
Deşi copiii cu tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie prezintă
adesea un comportament hiperactiv şi impulsiv care poate fi
disruptiv, acest comportament prin sine nu violează normele sociale
corespunzătoare etăţii şi prin urmare nu satisface, de regulă, criteriile
pentru tulburarea de conduită. Când sunt satisfăcute criteriile atât
pentru tulburarea hiperactivitate/deficit de atenţie, cât şi pentru
tulburarea de conduită, vor fi puse ambele diagnostice. 25
 Tratamentul nonfarmacologic
Managementul nonfarmacologic a constituit pilonul principal al tratamentului în
gestionarea TC-urilor.
În contextul clinic, intervențiile sunt direcționate către temperamentul copilului,
relațiile interumane în familie și creșterea eficienței părinților în abordarea
problemelor comportamentale ale copilului.
La copiii în vârstă de școală, ținta principală a intervenției este copilul, familia și
școala. Atât formarea abilităților parentale, cât și formarea copilului pentru
îmbunătățirea relațiilor dintre colegi, competența socială, performanța academică
și respectarea cerințelor părinților / profesorilor sunt eficiente pentru TC.
Deoarece în perioada adolescenței importanța relativă a colegilor este mai mare
decât cea a familiei, intervențiile ar trebui să fie, de asemenea, orientate către
grupul de colegi.
26
 Programe de gestionare a contingențelor
Această modalitate de tratament se bazează în principal pe ipoteza că copiii și
adolescenții cu TC aparțin unor familii în care nu au fost experimentați un mediu
contingent - o dezvoltare slabă a abilităților sociale, care are o contribuție importantă
în capacitatea lor redusă de a adapta comportamentul conform situația. Mai mult,
unii copii cu TC au o susceptibilitate temperamentală care îi face predispuși la un
mediu necontenit. De exemplu, se concentrează mai mult pe rezultatele pozitive
anticipate ale comportamentului lor, atât de mult încât încearcă să ignore posibilele
consecințe negative. Programele de gestionare a contingențelor implică:
(1) Stabilirea obiectivelor comportamentale care modelează încet comportamentul
copilului în domenii specifice de interes.
(2) Pentru a monitoriza în mod sistematic dacă copilul atinge aceste obiective,
(3) Întărirea pozitivă în luarea măsurilor în direcția atingerii acestor obiective și
(4) Pedeapsa pentru comportamentul nedorit. 27
 Training cognitiv comportamental
Studiile au constatat că copiii și adolescenții cu TC prezintă deficite în mecanismul de
procesare a informațiilor sociale. Prin urmare, acest antrenament cognitiv comportamental
a fost destinat să abordeze deficitul cognitiv social și să îmbunătățească abilitățile de
rezolvare a problemelor în contextul social la copii și adolescenți cu TC.
Majoritatea acestor programe învață abilitățile de a scădea impulsivitatea și de a răspunde
supărat. Aceasta constă în principal din pași de rezolvare a problemelor, de exemplu, cum
să recunoaștem problemele, cum să luăm în considerare răspunsurile alternative și cum
să-l selectăm pe cel adaptiv pentru a face față mai eficient problemelor în cauză.
În această abordare, terapeutul joacă un rol activ, modelând abilitățile predate, jucând
situația socială cu copilul, determinând utilizarea abilităților predate și oferind feedback și
laudă pentru dezvoltarea abilităților. Programul de gestionare a situațiilor de urgență poate
fi, de asemenea, utilizat în această modalitate. Această abilitate ar trebui să fie practicată
în mai multe setări pentru o posibilă generalizare și ar trebui să implice oamenii implicați
în mediul natural, adică părinții și profesorii. 28
 Bibliografie
• McGough JJ, Sturm A, Cowen J, Tung K, Salgari GC, Leuchter AF, Cook IA, Sugar CA, Loo SK. Double-
Blind, Sham-Controlled, Pilot Study of Trigeminal Nerve Stimulation for Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2019 Apr;58(4):403-411.e3. doi: 10.1016/j.jaac.2018.11.013.
Epub 2019 Jan 28. PMID: 30768393; PMCID: PMC6481187.
• Soreff, S. (2020, March 26). Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Treatment & Management:
Approach Considerations, Medical Care, Diet. Medscape.
https://emedicine.medscape.com/article/289350-treatment#d8
• Sagar, R., Patra, B. N., & Patil, V. (2019). Clinical Practice Guidelines for the management of conduct disorder.
Indian journal of psychiatry, 61(Suppl 2), 270–276.
https://doi.org/10.4103/psychiatry.IndianJPsychiatry_539_18
• Psihiatrie. Nicolae Oprea, Anatol Nacu, Valentin Oprea. Chisinau 2007. ISBN 978-9975-70-434-2
• Psihologie clinica si psihopatologie. Serban Ionescu, Alain Blanchet. ISBN 978-973-707-828-5
• Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5™. American Psychiatric Association. ISBN 978-0-
89042-556-5

29