Profiluri atipice de dezvoltare

CURS 3
ADHD/ADD
 ADHD/ADD – acronim – Attention Defficit/Hiperactivity Disorder
 Un alt profil atipic, foarte frecvent întâlnit în practică
 Există, probabil și o creștere a incidenței, dar și a conștientizării condiției, o extindere a criteriilor DSM,
mai ales a vârstei de debut!
 5 – 10% în S.U.A.
 O SUPRADIAGNOSTICARE a acestei condiții (231)
 Sindrom hiperkinetic – denumirea utilizată în ICD
 Hiperkinetic – etimologie grecească
 Supraactiv – etimilogie latină
 Hiperactiv – hibrid, a început a fi folosit de părinți în anii 70
 Concepția cf căreia ADHD este de etiologie organică a avut la bază pandemia de gripă de după cel de al
doilea RM, apoi epidemia de encefalită apărută în urma ei.
 Copiii care au supraviețuit au avut apoi grave tulburări de comportament.
 Procesele afectate în această tulburare neurobiologică sunt – atenția, memoria, percepția – procese care
urmează o traiectorie simultană și sunt interdependente în decursul dezvoltării.
 Dezvoltarea ontogenetică a atenției
 - la nou născut – f.redusă
 - la o lună poate fixa un stimul luminos sau poate reacționa în plan motor
 - la 3 luni poate să se orienteze și să urmărească pt scurt timp deplasarea unor stimuli vizuali sau auditivi
 După 5 -6 luni putem vorbi despre apariția unei atitudini active față de obiecte – treptat, spre 1 an putem
vorbi despre o atenție voluntară, care nu depășește însă 30 de secunde.
 Treptat, se construiește atenția voluntară, dezvoltarea ei însemnând schimbări în următoarele dimensiuni:
 - explorarea – copilul devine interesat de tot ce se întâmplă în jur, dornic să exploreze sistematic
împrejurările.
 Dacă inițial sugarul are un comportament de explorare nedirecționat, treptat ajunge să scaneze mediul,
putându-se axa pe zona de interes.
 Distractibilitatea
 Copilul mic se caracterizează prin ușurința cu care i se poate deturna atenția
 El rămâne deschis la stimuli, întocând capul de câte ori apare ceva nou
 Pe măsură ce se dezvoltă, ajunge să ignore unii stimuli și poate rămâne atent pe perioade mai lungi de
timp.
 Aceste abilități implică mecanismele centrale ale atenției, aflate acum în plin proces de neurodezvoltare
 Concentrarea
 Proces de menținere a atenției, care implică și alte procese psihice, precum voința.
 Această abilitate se conturează pe tot parcursul micii copilării, pe măsură ce copilul beneficiază de
maturizarea intereselor, experienței și exercițiului în echilibrarea raportului dintre atenția
involuntară/voluntară.
ADHD/ADD - caz
 Pentru a treia oară în ultimele 5 minute, învățătoarea a trebuit să-i spună lui J să stea locului și să își
țină mâinile acasă. Băiatul se poartă de parcă ar avea arcuri la picioare. Nu merge, sare. Nu stă jos, se
agită pe scaun. Vorbește în permanență. Nu rezistă tetației de a-și împărtăși ideile, fie că sunt bune sau nu,
în momentulîn care îi vin, chiar dacă nu e cazul să se exprime atunci.
 J strigă răspunsurile la întrebări (chiar înainte ca acesteasă fie puse complet) , deranjează clasa și e un

Profiluri atipice de dezvoltare S. Marica

CURS 3
ADHD /ADD Page 1
factor de stress considerabil pt educatoare.
ADHD/ADD - caz
 Spre deosevire de J, R este foarte tăcut și participă arareori la discuțiile din clasă, doar atunci când
subiectul îl pasionează cu adevărat.
 R își petrece cea mai mare parte a timpuluiprivind fix pe fereastră sau în gol. Sintagma visare cu ochii
deschiși ise potrivește perfect.
 El pare întotdeauna să fie cel puțin cu un pas în urma tuturor celorlalți și de puține ori reușește să
urmeze
instrucțiunile.
 se întrerupe în mijlocul activității și adesea trebuie să ise atragă atenția spre a reveni cu picioarele pe
pământ.
 Rezultatele sale școlare sunt slabe.
O condiție care dispare la adult?
 C are 44 de ani și este deja la a treia căsătorie. Nu poate să-și țină angajamentele, nici chiar pe cele de
scurtă durată – uită că are o întâlnire, uită să returneze telefoanele care i s-au dat.
 Vorbește mult și gesticulează intens. Niciodată nu așteaptă să termini ceea ce ai de spus și deja trage
concluzii. Pare insensibil, nonempatic și narcisic (grandios).
 Este în continuă mișcare, dar la o atentă analiză, este total ineficient. Pleacă într-o direcție, începe ceva,
brusc își aduce aminte de o altă activitate, o începe și pe aceea și o lasă la jumătate pentru a începe altceva..
 Cu greu își respectă programul de lucru, nu pentru că e leneș, ci din cauza deficitului de planificare și
organizare.
Nu poate prioritiza, nu știe ce vine pe primul plan și ce trebuie să lase în plan secund.
ADHD - subtipuri
 Subtipul predominant neatent (ADD) în care sunt prezente 6 dintre cele 9 simptome de pe scala de
“Neatenţie”.
 Subtipul predominant hiperactiv/impulsiv (H/I) în care sunt prezente 6 dintre cele 9 simptome de pe scala
de “hiperactivitate/impulsivitate”.
 Subtipul combinat (CT) în care sunt prezente 6 dintre simptomele de pe ambele scale. Acest subtip este
cel mai asemănător cu clasificarea ADHD din DSM – IIIR.
ADHD - subtipuri
 Distribuţia celor trei subtipuri între copiii de şcoală primară este 50% pentru ADD (neatent), 20% pentru
H/I (hiperactiv) şi 30% pentru CT(mixt)
 ADHD este mai des diagnosticat la băieţi decât la fete, într-o proporţie de 4/ mergând până la 9/1 în
loturile clinice.
 Fetele sunt mai des diagnosticate cu ADD, în acest caz proporţia băieţi/fete fiind de doar 2/1 comparativ
cu subtipul H/I în care proporţia este de 4/1 (Smalley, 2000)
Criteriile DSM V
 A. Un pattern persistent de inatenție și/sau hiperactivitate / impulsivitate care interferă cu funcționarea
sau dezvoltarea, după cum urmează (1) sau (2).
 1. NEATENȚIE - Șase sau mai multe dintre următoarele simptome au persistat pentru cel puțin 6 luni
 a) adesea eșuează în a da atenție detaliilor sau face greșeli din neglijență la școală, în muncă sau alte
sarcini
Criteriile DSM V
 b) are adesea dificultăți în a susține atenția în sarcini sau activitatea de joc (nu poate rămâne focusat pe
lectură, instrucțiuni etc)
 c) adesea pare că nu ascultă atunci când i se vorbește direct

Profiluri atipice de dezvoltare S. Marica

CURS 3
ADHD /ADD Page 2
 d) adesea nu poate persevera în a urma instrucțiunile și eșuează în a duce la bun sfârșit diversele sarcini
(începe temele și le lasă nefăcute etc)
 e) adesea are dificultăți în a se organiza în sarcini și activități
Criteriile DSM V
 f) adesea evită sau refuză a se angaja în sarcini ce presupun efort mental susținu (sarcini școlare, teme)
 g) adesea pierde/uită lucruri legate de îndeplinirea
sacinilor – cărți, caiete, ochelari, etc
 h) este adesea distras de stimuli extreni
 i) adesea uită sarcini zilnice – întâlniri, apeluri de returnat etc.
Criteriile DSM V
 2. HIPERACTIVITATE/IMPULSIVITATE – cel puțin 6 dintre următoarele simptome au persistat pt cel
puțin 6 luni
 a) adesea se joacă cu degetele, mișșcă picioarele, se frământă în scaun
 b) adesea părăsește scaunul în situații în care a sta așezat este obligatoriu (școală, spectacole, conferințe
etc)
 c) adesea ajunge în situații inadecvate

 d) adesea incapabili de a se angaja în activități de joacă/relaxare într-un mod tăcut, liniștit (sunt
zgomotoși, agitați)
 e) este mereu pe picior de plecare, ca și cum ar avea un motor..
 f) adesea vorbește fără oprire
Criteriile DSM V
 g) adesea dă răspunsul la o întrebare care nu a fost pusă în întregime (nu așteaptă ca interlocutorul să
termine ceea ce are de spus)
 h) are dificultăți în a-și aștepta rândul (jocuri, coadă la bilete etc)
 i) adesea întrerupe sau dă buzna peste ceilalți (jocuri, conversații etc)
Criteriile DSM V
 B. Mai multe dintre aceste simptome trebuie să fi fost prezente înaintea împlinirii vârstei de 12 ani
 C. Mai multe dintre aceste simptome trebuie să fie evidențiabile în mai multe medii – acasă, la școală, la
joacă, timp liber petrecut cu familia etc
 D. Simtomele trebuie să interfere sau să perturbe serios funcționalitatea insului
 E. Simptomele nu sunt mai bine explicate de o altă condiție (tulburare de anxietate, intoxicație cu o
substanță, schizofrenie etc)
Diagnostic diferențial (cf DSM V)
 A. Tulburarea opoziționismului provocator – în acest caz rezistența lor în ceea ce privește sarcinile de
la școală, muncă sau cele zilnice, din familie, sunt o consecință a faptului că întreg comportamentul lor se
caracterizează prin negativism, ostilitate și sfidare. Ei refuză să se conformeze ordinelor/comenzilor altora.
 B. Alte tulburări de neurodezvoltare – activitatea motorie crescută trebuie diferențiată de patternurile
motorii repetitive care caracterizează conduitele stereotipe din cadrul TSA.
 Atenție! Deseori TSA se află în relație de comorbiditate cu ADHD
Diagnostic diferențial (cf DSM V)
 C. Tulburări specifice de învățare
 Copiii cu tulburări de învățare pot părea neatenți din cauza frustrării, lipsei de interes, sau abilităților
limitate.
Aceasta (inatenția) nu este însă evidentă și în alte contexte decât cele școlare.
 D. Tulburările de anxietate

Profiluri atipice de dezvoltare S. Marica

CURS 3
ADHD /ADD Page 3
 Inatenția este determinată de stimuli din extreior în cazul ADHD, pe când în tulburările de anxietate este
determinată de griji, ruminații etc.
Epidemiologie
 ADHD este considerată a fi o tulburare frecventă în populația școlară (30-50% dintre consultațiile
pedopsihiatrice din SUA sunt cerute pentru aceasta !!!).
 APA evaluează prezența ADHD la aproximativ 3 – 7% din populație, datele epidemiologice variind în
funcție de - instrumentele diagnostice, criteriile diagnostice, metodele de alcătuire a lotului, numărul de
informanți folosiți (părinți, profesori sau ambele categ), luarea în considerare sau excluderea
comorbidităților, grupa de vârstă, corelate culturale, etc.
 Corelate de gen
 Raportul băieți – fete este de 2:1

ETIOPATOGENIE

 ADHD este o tulburare neuropsihiatrică extrem de heterogenă, existând o bază genetică în

aproximativ 80% din cazuri, implicând numeroase gene, pentru restul de 20% din cazuri fiind vorba
de leziuni cerebrale dobândite prin acțiunea diverșilor factori de mediu.
Mecanisme implicate
 Există mai multe mecanisme neuropsihologice ale ADHD
 - deficitele funcțiilor inhibitorii prefrontale
 - disfuncția memoriei de lucru și a atenției selective
 - deficitul de percepere a timpului
 - trăsături particulare de personalitate

 Studiile neuropsihologice efectuate la copiii cu ADHD au relevat un pattern de deficite cognitive

legate de deficitele funcțiilor executive
prefrontale

inatenție, dificultăți în autoreglare,

deficite ale răspunsurilor inhibitorii (impulsivitate),
neliniște, hiperactivitate.

 Funcțiile executive cel mai frecvent afectate în ADHD sunt:

 - flexibilitatea – trecerea de la o idee/strategie la alta (Wisconsin – sortare de cartele, Stroop)
 - organizarea – anticiparea nevoilor și problemelor, a pașilor de făcut și a succesiunii acestora
 - planificarea – stabilirea scopurilor (turnul din Hanoi)
 - memoria de lucru (tipul de memorie necesara pentru a retine informatii in minte in timp ce se lucreaza
asupra lor)
 - inhibarea și reglarea acțiunilor motorii și verbale (tragerea pripită a concluziilor)

 La sarcinile de atenţie executivă indivizii cu ADHD au o performanţă diferită de loturile de control (după
Smaley, 2000).
 Inhibiţia este o altă funcţie ce a fost intens studiată în ADHD. S-a observat că în general, subiecţii cu
ADHD au dificultăţi în a-şi inhiba mişcările când primesc comanda de a o face ( cum sunt sarcinile Go/No-
go, Stopsignal)

Profiluri atipice de dezvoltare S. Marica

CURS 3
ADHD /ADD Page 4
 Sarcinile de tip Go/No-go presupun ca subiectul să execute un răspuns motor – de regulă apăsarea pe o
tastă – atunci când primeşte un semnal de “go” şi să-şi inhibe răspunsul când primeşte un semnal “no-go”.
Mecanisme implicate
 Shue şi Douglas concluzionează că în cazul ADHD este vorba de o disfuncţie frontală evidenţiată de un
slab control atenţional şi inhibitor, slabă performanţă în rezolvarea de probleme, folosirea strategiilor şi
sensibilitatea la feed-back.
 Spre deosebire de acest punct de vedere, Russel Barkley (1997) consideră că deficitul fundamental în
ADHD îl reprezintă inhibiţia comportamentală. Conform cu această ipoteză, inhibiţia comportamentală se
referă la trei procese inter-relaţionate: a) inhibarea unui răspuns iniţial prepotent faţă de un eveniment, b)
oprirea răspunsului aflat în desfăşurare, ceea ce alocă mai mult timp deciziei de a răspunde, şi c) protecţia
în această perioadă de întârziere faţă de interferenţe (Barkley, 1997).
Mecanisme implicate
 Jennifer, in varsta de opt ani, asculta cu atentie ce spune profesoara, “ Dupa ce ati completat lucrarea la
matematica, scoateti cartea de citire si terminati sa raspundeti la intrebarile de la pagina cincisprezece,
partea din josul paginii.”
 Alti copii au trecut repede la treaba dar Jennifer timida a ridicat mana si a a rugat-o pe profesoara sa
repete instructiunile. Desi este un copil destept, instructiunile orale de rutina ca aceasa sunt greu de urmarit
pentru Jennifer. Are oare Jennifer tulburari de atentie sau ea a uitat pur si simplu ce i s-a spus? Realitatea
este ca Jennifer este o fata desteapta care are probleme cu memoria de lucru. Aceasta face ca sarcinile de
rutina, cum este urmarirea instructiunilor orale foarte lungi, sa fie complicate si frustrante.
Mecanisme implicate
 Câteva date de neuroanatomie și neurobiochimie a ADHD
 - tulburare a mecanismelor de autoreglare, deci o disfuncție a sistemelor fronto-subcorticale, bogate în
noradrenalină și dopamină.
 -volum cerebral total sau volumul intracranial mai mic
 - lobul frontal este mai mic
 - diferite regiuni ale ganglionilor bazali (în special nucleul caudat) sunt mai mici
 - tulburare a funcției neurotransmițătorilor – dopamina, noradrenalina. (astfel, există un model
dopaminergic al alternanței între hipo și hiperfuncționare = deficitele cognitive asociate rezultă din
hipofuncția dopaminergică din cortexul prefrontal, iar hiperactivitatea/impulsivitatea
– din hiperfuncția dopaminergică striatală.)

Există semne precoce?

 ADHD este de cele mai multe ori diagnosticat după

vârsta de 7 ani (aceasta este şi cerinţa DSM), atunci
când copiii încep să aibă dificultăţi de adaptare la mediul
şcolar.
 Totuşi, copiii cu ADHD diferă de ceilalţi încă de la vârste fragede. De exemplu, ei prezintă întârzieri în
dezvoltarea mişcărilor fine, în special cele implicate în învăţarea procedurală (Karatekin, 2001).
 Sunt mult mai greu educabili față de tipici în ceea ce privește achiziționarea conduitei amânării.

Efecte în viața adultă

Profiluri atipice de dezvoltare S. Marica

CURS 3
ADHD /ADD Page 5
 Studii consacrate acestui fenomen au relevat ca persoanele afectate de ADHD tind:
 • să fie mult mai predispuse la repetenție sau abandon școlar: 32–40%
 • să aibă o rată mai redusă de acces la studiile universitare: 5–10%
 • să aibă numai câțiva prieteni / să aleagă izolarea socială: 50–70%
 • să aibă rezultate slabe profesionale: 70–80%

 să fie implicate în activități antisociale: 40–50%

 • să fie expusi bolilor cu transmitere sexuala: 16%
 • să fie depresivi: 20–30%
 • să aibă diferite tulburări de personalitate: 18–25%
 • să fumeze, consume alcool sau droguri
 • să încalce regulile de circulaţie, să fie implicați în accidente rutiere

Profiluri atipice de dezvoltare S. Marica

CURS 3
ADHD /ADD Page 6