SPITALUL CLINIC DE PSIHIATRIE PROF. DR. AL.

OBREGIA
CLINICA DE PSIHIATRIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI

PROTOCOL de TRATAMENT al ADHD

Protocolul de tratament al copiilor diagnosticati cu ADHD - Formarea unui plan de

interventie individualizat, ce va cuprinde:

A. INTERVENTIA PSIHOSOCIAL

1. FORMAREA SI IMPLICAREA PARINTILOR

Formarea parintilor si a persoanelor care il ingrijesc incepe cu 8-12 sesiuni de grup

saptamanale, cu un terapeut antrenat. Accentul se pune pe problemele de comportament ale copilului
i dificultile n relaiile de familie. Se va adopta un program tipic are ca scop mbuntirea
intelegerii comportamentului copilului i invatarea aptitudinile necesare pentru a face fa dificultilor
comportamentale generate de ADHD. Formarea mamei imbunatateste functionarea copilului si scade
comportamentul perturbator, diminuand experientele negative n relatia printe-copil.
Consiierea individuala sau terapia de familie poate fi utila in cazul in care in familie exista
suferinta emotionala.

2. IMPLICAREA PACIENTULUI IN ACTIVITATI EXTRACURICCUARE

Interveniile psihosociale ar trebui s ajute copilul in dobandirea abilitatilor sociale ctig i in

obtinerea unor interaciuni mai satisfctoare cu colegii i membrii familiei. De exemplu, copiii cu
ADHD pot fi incurajati sa participe la activiti recreative sportive in echipa, ce promoveaza respectul
de sine, imbunatatind relaiile cu copii de aceeasi varsta si adultii.

3. INTERVENTIILE COMPORTAMENTALE

Implementarea interventiilor comportamentale se realizeaz de ctre printi si profesori abilitai

prin sesiuni de formare si nvtare. Rolul prinilor si profesorilor este important n interventie
deoarece marea parte a strategiilor sunt aplicare acas sau n mediul scolar. Interventiile
comportamentale folosesc recompense pozitive pentru a ncuraja comportamentele adecvate i
reducerea comportamentelor problematice. Interveniile sunt eficiente atunci cnd prinii i
personalul colar se concentreaza pe un numr limitat de comportamente specifice, sunt de acord cu un
sistem de recompense i consecine, i se aplic consecinele rapid i n mod constant.

B. INTERVENTII EDUCATIONALE

Scopul interveniilor educaionale este de a maximiza probabilitatea de succes academic al copilului

prin cooperarea cu educatoarea/nvtatoarea. Se urmareste:
-mbuntirea relaiilor cu profesorii i colegii
- scderea comportamentelor disruptive
- mbuntirea performanele academice, n special cresterea volumul de munca, eficienta, finalizarea,
i precizia
- cresterea independenei pentru auto-ingrijire sau efectuarea temelor
- -mbuntirea stimei de sine
 La stabilirea obiectivelor vor participa: medicul, prinii, copiii, profesorii. Trebuie s se cad de
acord asupra cel puin 3 pn la 6 obiective-cheie pentru construirea planului de tratament. Obiectivele
trebuie s fie realiste, realizabile, i msurabile. In cazul n care ADHD are un impact semnificativ
asupra abilitilor educative ale copilului, se fac adaptri la clas pentru a ajuta copiii cu ADHD.
Strategii comportamentale la scoala
1.Mediu stabil, predictibil, structurat prin:
- comunicarea eficient a cerintelor, asteptrilor legate de cerinte, comunicarea eficient a
instructiunilor
- alctuirea orarului zilnic afisat la vedere cu activitti, sarcini, instrumente de lucru
- regulile clasei att reguli ct si penalizri n cazul nerespectrii lor
- Proximitate spatiala cu copilul cu ADHD contact vizual, apropiere de copil, atingerea umrului
- Formularea cerintelor simplu, la obiect
- Nu se dau mai multe instructiuni n acelasi timp
- Instruciuni secventiate: Deschide cartea la pagina 4 !; asteptm s rezolve cerinta; lauda
Bravo!, apoi urmtoarea cerin
- Oferirea de modele cnd se dau instructiuni: este mai eficient dac si educatorul execut sarcina n
timp ce o cere
2. Tranzitia n sarcin
- Copiii cu ADHD au dificultati n a trece de la o sarcina la alta sau de la pauza din nou la activitate
- Trecerile rapide sunt recompensate; Recompensele sunt alese dintre ceea ce este important pentru
copil si se acord la timp dup efectuarea comportamentului dorit.
3. Aranjarea clasei pentru a elimina distractorii prin:
- Eliminarea sau reducerea zgomotelor (numr mic de elevi, izolare fonic)
- Copilului cu ADHD i se pot oferi primele dou bnci din fat (se poate muta din una n alta cnd
simte s se miste)
- Banca cu margini ridicate nu se prezint ntr-o form negativ sau de pedeaps
- Copilului i se poate permite sa-si pun o plcut cu numele si s aduc unele obiecte personale,
4. Pozitia n clas a copilului cu ADHD:
- va sta n prima banc
- va sta singur n banc sau cu un coleg care s-l supravegheze
- va fi nconjurat de colegi cu comportamente model si care nu-i distrag atenia
5. Adaptarea sarcinilor n clas pentru copilul cu ADHD se face prin:
- Lungimea sarcinii - sarcini scurte, cu pauze ntre activitti
- Alternarea tipului de activitate
- Teme pentru acas scurte (nu se dau ca tem sarcinile neefectuate n clas)
Oferirea de feedback de la educator sau un coleg
- Copilul cu ADHD este nvtat s solicite ajutorul educatorului (ex cartonas am nevoie de ajutor)
6. Modificarea curriculei i modalitilor de predare
pentru a creste performanele copiilor cu ADHD adaptabilitatea curriculei este necesar. Este
important s nu pierdem din atentie stimularea elevilor si latura aplicativ a cunostinelo
7. Acordarea de profesor de sprijin,
8. Indrumarea catre scoli speciale

C. INTERVENTIA PSIHOTERAPEUTICA

1. Terapia comportamental se realizeaz printr-un program individualizat, prin colaborarea

medicului specialist de psihiatria copilului si adolescentului, psihologului, terapeutului
comportamental, pediatrului si educatorilor nvttori, profesori.
La copilul cu ADHD intervenia comportamental are ca obiectiv specific:
1. Dezvoltarea abilittilor de organizare si planificare
2. Dezvoltarea abilittilor de a actiona la stimuli distractori
3. Restructurare cognitiv
4. Managementul furiei
 5. Dezvoltarea de abilitti sociale si emotionale
Interventia n ADHD ncepe cu analiza functional. Comportamentele au un anumit scop si sunt
determinate de antecedente si mentinute de consecinte. Analiza functional presupune aflarea scopului
comportamentului pornind de la analiza antecedentelor si a consecinelor. Astfel se poate trece la
tehnici comportamentale de modificare a comportamentului nedorit.
Principiile de interventie presupun:
1. Redefinirea problemei copilului/adolescentului
2. Identificarea comportamentelor de modificat
3. Actiunea asupra comportamentelor
Se vor folosi urmatoarele modalitati de interventie:
1. ntrirea pozitiv si negativ
2. Time-out-ul
3. Sanctiunea
4. Economia cu jetoane (token economy)

2. Terapia cognitiv-comportamental, Terapia prin joc au drept scop modificarea unui

pattern cognitiv disfunctional sau a unor stri emotionale negative.

D. TRATAMENTUL FARMACOLOGIC

Clasa Generic (nume de Dozare

brand)
Stimulente (prima linie de
tratament)
Metilfenidatul
Scurta de actiune De dou ori pe zi (BID) la 3-5 ore 5-20 mg de dou ori de
(Ritalin, Metadate, 3 ori pe zi (TID) trei ori pe zi
Methylin)
Intermediar aciune O dat pe zi 3-8 20-40 mg zilnic sau 40
(Ritalin SR, Metadate ER, mg dimineaa i 20
Methylin ER) dup-amiaza devreme
Cu eliberare prelungit O dat pe zi 8-12 18-72 mg zilnic
(Concerta, Metadate CD,
Ritalin LA * )
Amfetamina
Scurta de actiune De dou ori pe zi (BID) la 4-6 ore 5-15 mg de dou ori sau
(Dexedrine, Dextrostat) 3 ori pe zi (TID) 5-10 mg TID
Intermediar aciune O dat pe zi 6-8 ore 5-30 mg zilnic sau 5-15
(Adderall, Dexedrine mg BID
spansule)
Cu eliberare prelungit O dat pe zi 12ORE 10-30 mg zilnic
(Adderall XR- * )
Atomoxetina
Strattera O dat pe zi 12 10-100mg/zi
Antidepresive (a doua
linie de tratament)
Triciclice (ATC) De dou ori pe zi (BID) la 2-5 mg / kg / zi
 3 ori pe zi (TID)
Imipramina, Desipramin
Bupropion

2. Inaintea instituirii unui tratament farmacologic este recomandata efectuarea urmatoarelor

investigatii si masuratori:

- examen fizic complet si evaluare amanuntita a istoricului medical, inclusiv:

evaluarea istoricului personal de sincope, dispnee si alte probleme cardio-vasculare
masurarea pulsului si a tensiunii arteriale
masurarea inaltimii si a greutatii copilului
evaluarea istoricului familial de boli cardiace

- efectuarea unei electrocardiograme (ECG) in cazul in care exista antecedente personale sau
familiale de boli cardiace grave, un istoric de moarte subita in randul membrilor tineri ai
familiei sau in cazul in care a fost identificata o anomalie in timpul examenului fizic al
aparatului cardiovascular

- evaluarea riscului de utilizare nociva a substantelor prescrise in scop terapeutic

RECOMANDARE: Medicul trebuie s ofere periodic o urmrire sistematic a copilului cu ADHD.

Monitorizarea ar trebui s fie direcionata pentru a viza rezultatele i efecte adverse prin
obinerea de informaii specifice de la prini, profesori, i copil.

E. STABILIREA UNUI PLAN DE MONITORIZARE PERIODIC A EFECTELOR

TRATAMENTULUI.

Frecvena de monitorizare depinde de gradul de disfuncie renal, complicaii, i aderen.

Odat ce copilul este stabil, reevaluarea se poate face la fiecare 3 pn la 6 luni.
Planurile ar trebui s includ obinerea de informaii periodic prin reevaluari , rapoarte scrise, i
apeluri telefonice. Planul de asemenea, ar trebui s includ un sistem de comunicare ntre printe,
copil, i clinician ntre vizite, precum i o metod de contacte periodice cu profesorul sau alte
personalul unitii de nvmnt, nainte de o vizit de follow-up.
Datele de monitorizare ar trebui s includ date despre tipul de medicament utilizat, doza,
frecvena, cantitatea, i rspunsurile la tratament (att medicaie i terapie). Aderarea la medicamente
i programul de terapie comportamentala ar trebui s fie revizuite la fiecare ntlnire. Planul de
monitorizare ar trebui s ia n considerare schimbrile normale de dezvoltare ale comportamentului de-
a lungul timpului, ateptrile educaionale care cresc cu fiecare grad, i natura dinamic de acas i de
la coal a unui copil, pentru c schimbrile oricaruia dintre aceti factori pot modifica
comportamentele int.
Dac vreuna dintre evalurile follow-up relev o scdere a rezultatelor vizate, clinicianul trebuie
s stabileasc mai nti c familia a aderat la planul de tratament.
Scoala/Gradinita frecventata si
clasa/grupa

Numele
Educatoarei/Invatatoarei

Numar de telefon

Intreruperi scolare/abandon
scolar/absente

Tipul de medicamente, doza, Initiere In ..

frecvena, cantitatea tratament perioada
cu

Efecte adverse (insomnie,

scaderea poftei de mancare,
dureri de stomac, dureri de
cap, apariia sau agravarea
ticurilor, scderea vitezei de
cretere, tahicardie, creterea
tensiunii arteriale, labilitate
emoional, iritabilitate, etc)

Tip de terapie efectuata/ unde

Numele terapeutului

Rspunsul la tratament (att

medicaie i terapie de
comportament)

Caracterizarea data de
educator/invatator

Raport de comportament
periodic i liste de verificare
 Recomandare: n cazul n care un copil cu ADHD nu a ajuns la rezultatele int, medicii trebuie s
evalueze diagnosticul iniial, sa schimbe tratamentul, asa evalueze aderarea la planul de tratament, i
prezena bolilor coexistente

Cei mai muli copii de vrst colar cu ADHD raspunde la un regim terapeutic care include
medicamente stimulante i / sau intervenii comportamentale / de mediu. Atunci cnd un medicament
stimulant apare ineficient, trebuie s se introduca un alt medicament stimulent. Continuarea lipsa de
raspuns la tratament poate reflecta:
1) simptomele int nerealiste;
2) lipsa de informaii cu privire la comportamentul copilului;
3) un diagnostic incorect;
4) o condiie coexistente ce afecteaz tratamentul ADHD;
5) lipsa de aderen la regimul de tratament;
6) un eec al tratamentului.
Evaluarea rezultatelor tratamentului necesit o colectie atent de informaii din mai multe surse,
inclusiv prini, cadre didactice, ali aduli din mediul nconjurtor al copilului (de exemplu,
antrenori), i copilul. Dac simptomele int sunt realiste i lipsa de eficacitate este clar, ar trebui s se
reevalueze acurateea diagnosticului de ADHD. Aceast reevaluare ar trebui s includ o revizuire a
datelor obinute iniial pentru a pune diagnosticul, conform protocolului de diagnostic. Reevaluarea va
necesita colectarea de noi informaii de la copil, coal, i familie despre simptomele de ADHD i
impactul acestora asupra funcionrii copilului. Medicii ar trebui s reconsidere alte conditii care pot
mima ADHD (vezi tabel).
Aceste condiii coexistente nu au fost evaluate complet iniial datorit severitii ADHD, sau copilul
poate sa fi dezvoltat o alt condiie cu timpul.
O cauza frecventa de non-raspuns la tratament este lipsa de aderen la planul terapeutic.
Monitorizarea continu a progresului unui copil ar trebui s evalueze punerea n aplicare a planului i
de a determina principalele probleme cu, i barierele n calea, punere n aplicare. Medicul trebuie s
evalueze aderarea la medicaie i terapie de comportament. Lipsa de aderen nu este echivalentul de
esec al tratamentului; medicii ar trebui s ajute familiile s gseasc soluii la probleme de aderenta
inainte de a examina un plan ca un eec.
Urmtoarele pot fi considerate adevrate eec de tratament:
1) lipsa de rspuns la 2 sau 3 medicamente stimulante la doza maxim fr efecte secundare sau la
orice doza, cu efecte secundare intolerabile;
2) incapacitatea de terapie comportamental sau terapie combinat pentru a controla comportamentul
copilului;
3) interferena cu o condiie coexistente.

ntrebriScreeningpentrudetectareacondiiilorcomorbidelacopilulcuADHD

Depresia

Arecopilulgrijisauplngeexcesiv?

Arecopilulgndurirecurentedemoartesausinucidere?

Tulburaridecomportament

Estecopilulviolentsaucrudfatadeoamenisauanimale?

Copiluladistrusdeliberatproprietateaaltora?
Copilulfura?

Afostimplicatcopilulncomportamentdelicvent?

Tulburriopoziionale

Arecopiluldisputecuaduliisausfideazfrecventregulile?

SindromulTourette

Arecopilulticurivocalesaumotorii?

Abuzsexualposibil

Copilulmanifestuncomportamentsexualnepotrivit?

Existentarspunsurilorpozitiveartrebuisdetermineoevaluaremaiamanuntitailuarean
considerareacriteriilordediagnosticpentruastfeldetulburri.

ASPECTE SPECIFICE IN MANAGEMENTUL ADHD LA ADOLESCENT

Simptomele tind s diminueze cu varsta. Criteriile de diagnostic pentru ADHD precizeaza c

pentru adolescenti sunt necesare cel puin cinci simptome n loc de ase (sau mai multe) la copiii mici.
Adolescentii pot prezenta semne si simptome mai subtile .Crete plictiseala ca o plngere subiectiva,
acest lucru putand duce la abandon colar.
Cercetarile au demonstrat ca hiperactivitatea scade la adolescenti, pacientul devenind
nervos sau nerbdtor. Impulsivitate asociat poate duce la implicarea in situatii riscante.

Stabilirea alianei terapeutice

Este necesar ca il lucrul cu adolescentii sa se asigure confidentialitatea. Medicii nu ar trebui s
se bazeze exclusiv pe prini ca un intermediar. Prin urmare, este esenial s se foloseasc un limbaj
pe care adolescenii il pot nelege. Un prim pas important este de a avea lista cu punctele forte ale
pacientului, domeniile in care exceleaza, dorintele sale. Acest lucru arat adolescentului ca
intervievatorul este interesat de atributele lor pozitive i nu doar concentrat pe punctele lor slabe. Se
va obine o istorie de factorilor de risc, cum ar fi activitile ilegale, fumatul, consumul de droguri,
activitatea sexual, probleme de intimidare, identitatea sexual i conflictele interpersonale.

Colectarea i monitorizarea datelor

Deoarece adolescentii cu ADHD au tendinta de a distorsiona realitatea datorita percepiile lor
egoiste i tendinei de a da vina pe alii, contactul direct cu consilierul de orientare scolara sau
psihologul scolar poate fi de ajutor, deoarece acestea pot fi n msur s coordoneze colectarea de
chestionare relevante i caracterizari de la ceilali profesori. Uneori, este necesar ca aceste rapoarte sa
fie completate de ctre toate cadrele didactice,

Complianta la tratament
Studiile arata ca 48 - 68% din adolescenti opresc medicatia.
Pacientul va trebui sa fie informat asupra diagnosticului, se va interveni prin masuri
psihosociale si terapiii pentru acceptarea diagnosticului si eliminarea rezistentei
 Ali factori importani care imbunatatesc complianta includ: stabilitatea familiei, cresterea
stimei de sine de sine, creterea motivaiei, regimuri simplificate i efecte secundare medicamentoase
reduse
O strategie util este de a avea medicamentele puse ntr-o cutie pentru toata sptmna,
adolescentul trebuind sa ia medicatia in prezenta parintilor. Este util sa se administreze medicamentele
zilnic, in doza unica.
Practica Point: n primul rnd se va stabili doza probabila de care adolescentul va avea
nevoie. (Cu excepia atomoxetinei, unde Administrarea se face pe kg/corp) Se recomand s se
nceap cu doze sczute , cresterea facandu-se pn la doza care amelioreaz simptomele i
funcionarea, fara efecte secundare. Se va aduce la cunostinta pacientului ca dozele vor trebui
ajustate, ca se porneste de la o doza minima, excluzand astfel oprirea tratamentului de teama
reactiilor adverse.
Probleme de siguran
Interactiunile medicamentoase
Combinnd medicamentele pentru ADHD cu drogurile ilegale sau alcool potentialul de
toxicitate poate fi crescut. Marijuana este asociat cu o scdere a motivaiei i creterea apatiei.
Folosirea excesiva de cafea, buturi energizante i cola poate crea, de asemenea, probleme, toate
actionand ca agenti inotropi pozitivi.
Risc Sexual
Adolescentii prezinta un risc semnificativ pentru sex neprotejat si sarcina Este important ca
acestea s fie educai pentru a nelege riscurile printr-un dialog deschis .Folosirea pilulelor
contraceptive poate fi necesara.
Probleme educaionale

Copiii, dar mai ales adolescentii cu ADHD au dificultti academice legate de tulburare. Scoala
devine mai solicitant, cresc asteptrile adultilor, iar atunci cnd predomin simptomele de inatentie,
mai dificil de identificat, este nevoie de o abordare special. Cele mai eficiente metode de support
pentru adolescent sunt strategiile cognitive
Aceste strategii presupun:
1. Utilizarea unui calendar
2. Realizarea sarcinilor dificile naintea celor usoare
3. Fragmentarea sarcinilor complexe
4. Utilizarea n loc de termene de predare a unor obiective intermediare
5. Controlul stimulilor prin minimalizarea distractorilor
6. Adaptarea sarcinilor si momentului de nvtare la stilul optim de nvtare si stilul de viat
7. Solicitarea sprijinului unui tutore n realizarea unor sarcini
Strategiile pentru simptomele de inatentie au ca scop schimbarea parametrilor unei sarcini,
redefinirea ei prin:
1. Fragmentarea sarcinilor complexe n sarcini mai mici si mai usor de realizat. Dup fiecare
sarcin realizat copilul va fi recompensat, va avea un calendar pentru structurarea sarcinilor, pe care l
construieste mpreun cu printele. Poate deasemenea avea o gril de automonitorizare.
2. Gruparea sarcinilor de lucru este o metod de a organiza coportamente. Se folosesc: alegerea
si realizarea sarcinii mai plcute imediat dup una neplcut, utilizarea punctelor sau simbolurilor
pentru transformarea unui comportament cu probabilitate crescut, (ex. 10 puncte pot fi transformate
n timp la calculator sau joc n functie de negocierea cu prinii).
3. Structurarea sarcinilor complexe - sarcina complex este mprtit n subsarcini si etape de
rezolvare. Este nevoie de repere temporare vizibile de ex. un afis n fata biroului cu sarcinile si
etapele rezolvate si cele care urmeaza sa fie rezolvate.
4. Suportul unui tutore - tutorele poate fi un alt elev, dintr-o clasa mai mare, un profesor
voluntar. Rolul lui este de a reaminti etapele pregatirii si de a ajuta la structurarea planului de nvatat.
5. Controlul stimulilor metoda este necesar pentru a reduce, minimaliza distractorii, de a
preveni ntreruperile frecvente. Implic si construirea unui mediu de nvtare cu ct mai putini
distractori fizici muzic, alte persoane,obiecte preferate. Dar, n acelasi timp, este important de
retinut c un mediu substimulant este la fel de perturbator ca unul prea stimulant.
 6. Restructurare cognitiva are ca scop nvtarea copilului si adolescentului a unui mod de
gndire adaptativ. Modul n care copilul si explic tulburarea si comportamentul cresc aderenta la
terapie, att medicamentoas ct si comportamental. Se pot oferi brosuri informative cu explicaii ale
comportamentelor si tulburrii si modalitti eficiente de actiune. Modul de gndire distorsionat pe care
copilul sau adolescentul cu ADHD si-l formeaz n interactiunea cu printii sau alti copii poate fi o
barier n functionarea optim.

Eec colar
Adolescenii cu ADHD sunt la risc semnificativ de abandon colar timpuriu, eec colar,
repetarea clasei. Ca urmare, ei pot opta pentru scolile de meserii.
Meditatii
Prinii nu ar trebui s fie implicai in efectuarea si corectarea temelor la adolescentii cu ADHD
deoarece asta duce la conflicte i resentimente. Tutorii (profesorii de sprijin) trebuie s fie angajati
pentru a ajuta la organizarea i finalizarea sarcinii

1.http://www.aafp.org/afp/2001/0901/p817.html
2.http://www.caddra.ca/en/practice-guidelines/download
3.http://www.help4adhd.org/treatment/behavioral/WWK7
4.Clinical Practice Guideline: Treatment of the School-Aged Child With Attention-Deficit/Hyperactivity
Disorder
5.AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS : Clinical Practice Guideline: Diagnosis and Evaluation of the
Child With Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder
6. Dobrescu, I. (2005)- Copilul neasculttor, agitat si neatent, Ed Medicala, Bucureti
7. Dopfner, M., Schurmann, S., Lehmkulh, G., (2004) Copilul hiperactiv si ncpnat, Ed. ASCR, Bucuresti.
8. Hall, A. S., Gushee, A.(2000) Diagnosis and TreatmentWith Attention Deficit Hyperactivity Youth:
Mental Health Consultation With School Counselors, JMental health Counseling, 22:295-305.
9. Miclea, M. (2004) Modificri cognitive-comportamentale, note de curs