EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC

REPERE TEORETICE I METODOLOGICE

IULIA CIORBEA

EVALUAREA PSIHOLOGIC CLINIC

REPERE TEORETICE I METODOLOGICE

EDITURA UNIVERSITAR
Bucureti, 2014
3

Colecia FILOLOGIE
Colecia PSIHOLOGIESIHOLOGIE
Refereni tiinifici: Conf. Dr. Ctlin Nedelcea
Conf. univ. dr. Diana Vasile
Redactor: Gheorghe Iovan
Tehnoredactor: Amelua Vian
Coperta: Angelica Mlescu
Editur recunoscut de Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice (C.N.C.S.) i inclus
de Consiliul Naional de Atestare a Titlurilor, Diplomelor i Certificatelor Universitare
(C.N.A.T.D.C.U.) n categoria editurilor de prestigiu recunoscut.
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
CIORBEA, IULIA
Evaluarea psihologic clinic : repere teoretice
i metodologice / Iulia Ciorbea. - Bucureti : Editura
Universitar, 2014
ISBN 978-606-591-931-0
159.9
DOI: (Digital Object Identifier): 10.5682/9786065919310
Toate drepturile asupra acestei lucrri sunt rezervate, nicio parte din aceast
lucrare nu poate fi copiat fr acordul Editurii Universitare
Copyright 2014
Editura Universitar
Editor: Vasile Muscalu
B-dul. N. Blcescu nr. 27-33, Sector 1, Bucureti
Tel.: 021 315.32.47 / 319.67.27
www.editurauniversitara.ro
e-mail: redactia@editurauniversitara.ro
Distribuie: tel.: 021-315.32.47 /319.67.27 / 0744 EDITOR / 07217 CARTE
comenzi@editurauniversitara.ro
O.P. 15, C.P. 35, Bucureti
www.editurauniversitara.ro

CUPRINS

PARTEA I: INTRODUCERE N PSIHOLOGIA CLINIC

1. Definirea si caracteristicile fundamentale ale
psihologiei clinice ........................................................
7
2. Rolurile i activitile psihologului clinician ............ 12
3. Abordri teoretice actuale utilizate n psihologia
clinic ........................................................................... 15
3.1. Modelul biopsihosocial ......................................... 15
3.2. Modelul rezilienei asistate .................................... 23
4. Conceptualizarea clinic ............................................ 30
4.1. Abordarea psihodinamic ...................................... 34
4.2. Abordarea cognitiv-comportamental ................... 48
4.3. Abordarea umanist-experienial .......................... 61
4.4. Alte sisteme teoretice ............................................ 78
4.5. Utilizarea eficient a abordrilor teoretice ............ 85
5. Clasificarea tulburrilor psihice ................................ 91
6. Aspecte etice n practica evalurii clinice ................. 110
PARTEA II. PROCESUL DE EVALUARE CLINIC
1. Definirea, etapele i caracteristicile procesului de
evaluare clinic ............................................................
2. Procesul de evaluare clinic din perspectiva
principalelor modele clinice .......................................
2.1. Evaluarea clinic n abordarea psihodinamic ......
2.2. Evaluarea clinic n abordarea cognitivcomportamental .........................................................
2.3. Evaluarea clinic n abordarea umanistexperienial ..........................................................
5

127
138
138
143
149

3.
4.

5.
6.

2.4. Evaluarea clinic din perspectiva modelului

biopsihosocial ........................................................
Aliana de lucru/raportul psihologic .........................
Metode de evaluare clinic .........................................
4.1. Interviul .................................................................
4.2. Observaiile comportamentului .............................
4.3. Instrumente psihometrice - inventare, scale i
checklist-uri ...........................................................
4.4. Instrumente psihometrice inventare clinice de
personalitate...........................................................
Raionamentul clinic. Judecata clinic .....................
Raportul de evaluare clinic ......................................

153
164
176
178
197
201
221
248
268

Bibliografie ........................................................................ 275

PARTEA I
INTRODUCERE N PSIHOLOGIE CLINIC
1.
Definirea i caracteristicile fundamentale ale
psihologiei clinice
Psihologia clinic s-a conturat ca domeniu particular al
psihologiei la sfritul secolului al XIX-lea att n Frana ct i
n Statele Unite ale Americii. n Frana, n 1897, a fost
dezvoltat de doi medici, Revista de Psihologie Clinic i
Terapeutic, iar n Statele Unite, n 1986, Lightner Witmer
introducea termenul de psihologie clinic (cf. Doron n Ionescu
& Blanchet, 2009). De atunci, psihologia clinic a cunoscut o
evoluie sinuoas, marcat de ntreruperi i dispute ideologice
sau pragmatice. Abordarea clinic a fost deseori contestat ca
tiin adevrat; cu toate acestea are o istorie lung
(Dafinoiu, 2002).
Principala disput legat de psihologia clinic a fost
legat de legitimitatea (validitatea) datelor obinute prin
metodele clinice clasice, de altfel o disput mai general a
teoreticienilor psihologiei, legat de abordarea nomotetic sau
idiografic n psihologie. Odat cu pretenia psihologilor de a
ncadra domeniul psihologiei n aria tiinelor exacte, prin
aplicarea riguroas a unor metode tiinifice, domeniul psihologiei clinice a cunoscut numeroase contestaii i, respectiv,
evoluii. Cea mai elegant mpcare ntre abordarea nomotetic
i cea idiografic a fost dat de Lamiell (1981, 1982, 1987, cf.
Zlate, 1996) care considera c descrierea personalitii trebuie
realizat n termeni idiografici (aadar, prin aplicarea meto7

delor clinice tradiionale n.a), iar evaluarea acesteia, n termeni

nomotetici (prin aplicarea preponderent a metodei experimentale, care decupeaz psihicul n uniti mici pe care apoi le
studiaz n condiii cvasicontrolate, n scopul realizrii unor
generalizri).
Dup ani ntregi de lupte ideologice ce preau nesfrite,
exist astzi un consens, i anume, c dei personalitatea
(psihicul) poart amprenta unicitii individului, exist legi care
guverneaz procesualitatea intern de organizare a acesteia
(idee accentuat nc din 1981 de Allport). Descoperirea
tuturor acestor legi este n continuare un obiectiv al psihologiei
n general, iar cercetrile din acest sens ajut psihologia clinic
n demersurile sale practice.
Descrierea i mai ales, nelegerea psihicului unei persoane devine o necesitate atunci cnd psihologul practician este
confruntat cu suferina persoanei care i se adreseaz i necesit
ajutor. Psihologia clinic este cu preponderen un domeniu
aplicativ al psihologiei, iar psihologii clinicieni trebuie s-i
foloseasc cunotinele pentru a realiza activitile principale:
evaluarea persoanei, urmat de realizarea unui plan de
intervenie personalizat.
Omul aflat n suferin este preocuparea principal a
psihologiei clinice, iar acest aspect reiese din orice definiie
mai veche sau mai nou dat acestui domeniu al psihologiei.
Astfel, psihologia clinic este o ramur a psihologiei de factur
integrativ care se focalizeaz pe studiul omului aflat sub
incidena bolii, abordndu-l ntr-o perspectiv dinamic i
comprehensiv, n istoria dezvoltrii lui psiho-individuale i
sociale (Blceanu i al., 1985, p. 10). Omul aflat n situaia
de boal intr pe trmul nesiguranei, al incertitudinii, al
necunoaterii, al semnelor de ntrebare care l angajeaz la un
nivel profund emoional. n aceast situaie existenial,
8

persoana dezvolt stri psihice care influeneaz aproape toate

componentele bolii etiologia, evoluia, terapia (Blceanu i
al., 1985, p.12).
Psihologia clinic este o ramur a psihologiei care studiaz, evalueaz i trateaz persoanele cu probleme sau tulburri psihologice (de ex., Colman, 2006; Corsini, 1999; Hayes &
Stratton, 2003; Myers, 2007 cf. Pomerantz, 2011).
Dup Plante (2005), psihologia clinic se focalizeaz pe
evaluarea, terapia i nelegerea problemelor i tulburrilor
psihice; este preocupat de interaciunile dintre psihic i aspectele fizice, emoionale i sociale ale sntii i bolii. Aceast
ramur a psihologiei utilizeaz principiile psihologice cunoscute pentru a ajuta oamenii s fac fa problemelor relaionale,
emoionale, fizice aprute de-a lungul vieii lor.
Conform APA (2009 cf. Pomerantz, 2011), domeniul
psihologiei clinice integreaz tiina, teoria i practica pentru a
nelege, a face predicii i a trata dezadaptarea, dizabilitatea i
disconfortul dar i pentru a promova adaptarea, i dezvoltarea
personal. Psihologia clinic se focalizeaz pe aspectele intelectuale, emoionale, biologice, psihologice, sociale i comportamentale ale funcionrii umane de-a lungul existenei sale,
n contexte culturale variate i la toate nivelurile socioeconomice.
Psihologia clinic este un aspect al tiinei i practicii
psihologice care se ocup de analiza, tratarea i prevenia
tulburrilor psihologice umane dar i cu mbuntirea adaptrii
i eficienei personale (Rodnick, 1985 cf. Plante, 2005).
Dup David (2006) psihologia clinic este tiina care
studiaz mecanismele psihologice implicate n starea de sntate (promovarea, optimizarea sntii i prevenirea patologiei) i boal (p.15).
9

Dup enumerarea ctorva definiii ale psihologiei clinice,

putem desprinde caracteristicile sale generale. Astfel, psihologia clinic are:
- un caracter integrativ necesit informaii aprofundate integrate din toate celelalte domenii ale psihologiei mai ales din psihopatologie, psihoterapie,
evaluare psihologic;
- un caracter holist vizeaz abordarea tuturor aspectelor unei persoane, de la cele biologice la cele sociale
i culturale, de la cele normale la cele patologice;
- un caracter aplicativ urmrete conceptualizarea
cazului individual pentru realizarea unui plan de
intervenie.
Esena psihologiei clinice este construirea cazului
individual sau studiul de caz. Lagache (1949 apud. Dafinoiu,
2002) considera c abordarea clinic vizeaz studiul
aprofundat al cazurilor individuale, studiul conduitei umane
individuale i al condiiilor sale (gndire, maturizare, condiii
fiziologice i patologice, istoria vieii), adic studiul persoanei
totale n situaie. Miezul psihologiei clinice este reprezentat
de studiul de caz: ntlnirea unui subiect considerat singular,
constituit de o istorie specific i perceput n totalitatea sa,
refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, importana
relaiei observator-observat, transferul (Guillaumin,1977;
Schauder, 2004; Emmanuelli, 2004, apud. Ionescu & Blanchet,
2009).
Studiul de caz este cu certitudine o construcie a
psihologului clinician, care n urma informaiilor culese din
multiple metode de la persoan, va da sens acestora prin
formularea unor explicaii, prin descrierea unor procese interne
i formularea unor posibile soluii. Subiectivismul de care au
fost acuzai abordarea clinic i respectiv, psihologii clinicieni
10

se datoreaz particularitilor studiului de caz pe care Pedinielli

(n Ionescu & Blanceht, 2009) le descrie astfel:
a) Singularitatea - cazul s fie tratat n unicitatea sa i s
nu fie redus la ceea ce ar putea s exemplifice (de ex. tipul de
patologie) iar acest lucru se poate ntmpla doar prin privirea
clinicianului care va urmri aspectele ce individualizeaz
persoana din faa sa i nu pe cele comune.
b) Totalitatea - persoana este o unitate indivizibil
(intrasubiectivitate) aflat n interaciune cu lumea exterioar
(intersubiectivitate). Informaiile culese (reprezentri, conflicte,
stri emoionale) nu pot fi nelese dect n contextul
persoanei i a vieii sale. Un simptom poate fi interpretat doar
n lumina istoriei subiectului, a funciei pe care acesta o
ndeplinete n psihicul persoanei, a consecinelor i a reprezentrilor aprute.
c) Istoria - discursul prezent al persoanei poate fi neles
doar prin raportare la o cronologie; omul nu se afl niciodat
nafara timpului, el vorbete la prezent, dar construiete un
trecut punctat de amintiri, cutri, semnificaii. Psihologul l
ajut pe om n aceast reconstrucie.
d) ntlnirea implic o relaie cu psihologul, care prin
prezena i ascultarea sa, este un catalizator al emoiilor,
reprezentrilor. Aceast ntlnire bazat pe construirea unei
relaii ntre persoan i psiholog este cea care poate facilita
construirea cazului individual sau studiul de caz.
Studiul de caz se bazeaz pe metode de evaluare diferite
dar integrarea informaiilor obinute trebuie s fie conform cu
principiile abordrii clinice.

11

2.
Rolurile i activitile psihologului clinician
Conform lui Plante (2005) principalele activiti ale
psihologului clinician sunt urmtoarele:
a. Cercetarea. Cercetarea este considerat baza oricrei
activiti psihologice clinice, este cea care orienteaz i fundamenteaz orice intervenie. Programele de cercetare pot urmri
mai multe obiective: determinarea eficienei evalurilor i
terapiilor pentru diferite probleme clinice precum depresia,
anxietatea, tulburrile alimentare, abuzul de substane, etc.;
identificarea riscului unor persoane de a dezvolta anumite
probleme psihologice; evaluarea metodelor cele mai bune de
diagnostic. Chiar dac nu toi clinicienii realizeaz cercetri
tiinifice, tuturor li se cere, prin coduri deontologice, s fie
pui la curent cu rezultatele studiilor actuale pentru a i
optimiza permanent activitatea profesional.
b. Evaluarea. Psihologii clinicieni folosesc diferite proceduri de evaluare psihologic a aspectelor intelectuale, emoionale, comportamentale, educaionale, de personalitate sau
neuropsihologic ale persoanelor, familiilor sau grupurilor.
Obiectivul evalurii psihologice este de a determina aspectele
subtile i adesea ascunse ale psihicului persoanei n contextul
factorilor biologici, psihologici i socioculturali.
c. Consilierea i psihoterapia. Abordrile terapeutice
actuale sunt numeroase i adreseaz toat gama de probleme
psihologice. De obicei, clinicienii sunt formai ntr-o anumit
perspectiv terapeutic pe care o aplic pentru evaluarea,
12

nelegerea i tratarea cazurilor individuale. n practica clinic

contemporan exist tendine de integrare de diferite tipuri.
d. Activiti de nvare. Psihologii clinicieni pot desfura activiti de predare n diferite universiti, de supervizare
a studenilor sau de training n diferite contexte (de exemplu,
workshopuri de management a stresului, de abordare a
problemelor de cuplu, de relaionare, etc.)
e. Consultan. Psihologii clinicieni pot realiza activiti
de consultan n diferite contexte. De exemplu, consultan
pentru medici care doresc s managerieze mai bine compliana
pacienilor la tratament; consultan pentru prevenia violenei
etc.
Dei majoritatea psihologilor i formeaz competene
clinice pentru o plaj larg de probleme clinice i populaii
clinice, unii i pot continua specializarea n cteva arii specifice
(Plante, 2005):
- Psihologia clinic a copilului i familiei axat pe
aprofundarea cunotinelor de psihologie a dezvoltrii, evalurii (de exemplu, tulburri comportamentale, de nvare,
ntrzieri n dezvoltare) i terapiei copilului. Clinicienii se pot
specializa pe abordarea copiilor abuzai fizic i/sau sexual, cu
deficit de atenie/hiperactivitate, tulburri de conduit, autism,
etc. Ei pot oferi consultaii profesorilor i prinilor pentru a-i
ajuta s managerieze mai bine copiii cu diferite probleme.
Psihologii clinicieni specializai n problematica copiilor pot
lucra cu cei care sufer de tulburri medicale severe (de exemplu, cancer, epilepsie, diabet, dizabiliti diferite etc.) pentru a
face fa consecinelor emoionale i comportamentale ale
bolilor respective. De asemenea, se pot specializa n abordarea
unei problematici psihice specifice a copilului (de exemplu,
tulburri de alimentaie, tulburri de anxietate, tulburri
depresive).
- Psihologia clinic a sntii a fost definit de Matarazzo (1982, cf. Plante, 2005) ca fiind un ansamblu de contri13

buii specifice educaionale, tiinifice i profesionale ale

psihologiei la promovarea i meninerea sntii, la prevenirea
i tratarea bolii, la identificarea corelatelor etiologice i diagnostice ale sntii, bolii i disfunciilor asociate acesteia, la
analizarea i optimizarea sistemului de sntate i politicii de
sntate. Psihologii specializai n aceast practic au ca obiective s ajute persoanele sntoase s rmn sntoase i s
asiste oamenii bolnavi sau cu factori de risc s fac fa mai
bine situaiei de boal. Tendina actual este de a nva
oamenii s aib un stil de via sntos.
- Neuropsihologia clinic. Neuropsihologia vizeaz identificarea relaiilor dintre creier i comportament. Clinicienii
specializai n acest domeniu evalueaz funcionarea creierului
i a comportamentului persoanelor care sufer de probleme
neurologice (de exemplu, demen, traumatisme craniene, tumori, accidente vasculare cerebrale, epilepsie, etc.). Psihologii
evalueaz abilitile cognitive, funcionarea senzorial i motorie, memoria, raionamentul.
- Psihologia judiciar vizeaz aplicarea psihologiei la
problemele legale. Psihologii specializai n acest domeniu
utilizeaz principiile comportamentului uman n sistemul judiciar i legal (Otto & Heilbrun, 2002 cf. Plante, 2005).
Principalele lor activiti vizeaz: evaluarea psihologic a deinuilor, oferirea de expertiz psihologic judectorilor, evaluarea psihologic n situaia de custodie a copiilor, n situaia de
divor, etc.
- Geropsihologia, prin specialitii si, ofer servicii
psihologice persoanelor vrstnice: evaluare psihologic i
neuropsihologic, terapie individual i de familie, dezvoltarea
de strategii de maximizare a independenei i self-care,
activiti de optimizare a stimei de sine, controlului, strategii de
diminuare a depresiei.
14

3.
Abordri teoretice actuale utilizate n psihologia
clinic
3.1. Modelul biopsihosocial
Tendina actual n psihologia clinic este de a utiliza o
abordare integrativ de nelegere a problemelor umane. n
general, majoritatea clinicienilor (mai ales cei care au o
specializare n domeniul psihoterapiei) ader preponderent la o
anumit orientare teoretic; cu toate acestea, n practic este
folosit o abordare integrativ care susine c factorii cauzali
interacioneaz i contribuie la problema respectiv.
Clinicienii care sunt specializai n psihoterapie folosesc
teoria la care ader pentru nelegerea comportamentului (normal i anormal) i pentru construirea strategiilor de evaluare i
intervenie. Practicienii care desfoar doar activiti de evaluare, cercetare, nvare i consultan i organizeaz munca
conform modelului actual al psihologiei clinice i a sntii
modelul biopsihosocial.
Mai multe teorii au influenat dezvoltarea perspectivei
biopsihosociale, iar principalele sunt: modelul diateza-stres,
perspectiva reciprocitii gene - mediu.
Modelul diateza stres (the Diathesis-Stress Perspective) subliniaz ideea c orice tip de vulnerabilitate n combinaie cu stresul psihologic sau de mediu creeaz condiiile
necesare pentru ca boala s apar (Bremner, 2002; Eisenberg,
1968; Meehl, 1962; Segal & Ingram, 1994; Zubin & Spring,
15

1977 cf. Plante, 2005). Aceast perspectiv teoretic afirm c

oamenii au tendine biologice, genetice, cognitive sau emoionale de a dezvolta anumite probleme sau comportamente.
Diateza se refer la vulnerabilitile motenite care fac persoana susceptibil s dezvolte o problem particular. Atunci
cnd apar anumii stresori sau cnd condiiile de mediu sunt
propice, problema se va manifesta. Acest model a fost
confirmat ulterior prin studiile de epigenetic.
Perspectiva reciprocitii genelor i a mediului (the
Reciprocal-Gene-Environment Perspective) sugereaz c exist
o legtur strns ntre vulnerabilitatea biologic sau genetic
i evenimentele de via n sensul c fiecare o influeneaz pe
cealalt. Astfel, anumite persoane au tendina genetic de a tri
sau cuta anumite situaii stresante. Aceast idee este conform
cu argumentele mai multor autori c influenele genetice cresc
probabilitatea ca individul s experimenteze anumite evenimente de via (Rende & Plomin, 1992 cf. Plante, 2005). De
exemplu, o persoan care are tendina genetic spre alcoolism
poate dezvolta aceast problem care va determina tulburarea
relaiilor, a comportamentului de munc i a aspectelor
financiare.
Engel (1977, 1980) a dezvoltat abordarea biopsihosocial
ca model de nelegere i tratare a bolii fizice i mentale.
Conform acestui model, toate bolile fizice i psihice au
componente biologice, psihologice i sociale care interacioneaz i impacteaz funcionarea uman i care trebuie luate n
considerare pentru o intervenie eficient. Autorul ofer o
perspectiv sistemic n sensul c, datorit interaciunii dintre
elemente, schimbrile aprute ntr-o arie a funcionrii vor
determina apariia unor consecine n celelalte. De exemplu,
simptomele depresive pot avea cauze multiple, pot afecta
diverse aspecte ale funcionrii biologice, psihologice, sociale
16

ale individului i pot fi asociate cu boli somatice etc. De altfel,

majoritatea clienilor care se adreseaz clinicianului prezint
multiple aspecte problematice din diferite arii ale funcionrii
n acelai timp. Perspectiva biopsihosocial este holist n
sensul c ia n considerare persoana ca ntreg n mediul su de
via i se refer n mod specific la interaciunea holist a
influenelor biologice, psihologice i sociale.
Astfel, fiecare tulburare psihic sau fizic este conceput
ca fiind rezultatul interaciunii dintre factorii biologici,
psihologici i sociali iar sarcina clinicienilor este de cntri
ponderea i relevana fiecrei categorii i a le adresa adecvat pe
fiecare pentru a putea realiza planuri de evaluare valide i a
formula planuri de intervenie eficiente.
Din ce n ce mai muli cercettori recunosc limitele
modelului medical tradiional n a explica sntatea i boala; pe
de alt parte, exist din ce n ce mai multe date de cercetare
care susin modelul biopsihosocial. Llewelyn i Kennedy
(2003) identific principalele argumente care pledeaz n
favoarea modelului biopsihosocial:
a. Factori psihologici secundari bolii somatice/rnilor
fizice/dizabilitii fizice (de exemplu, arsuri grave, amputri,
alte operaii chirurgicale; boli cronice etc.). Aproape toate
problemele de sntate se asociaz cu aspecte psihologice plasate pe un continuum, de la reacii normale de adaptare pn la
depresia major a individului sau a membrilor familiei. Factorii
psihologici pot complica recuperarea fizic (de exemplu,
depresia dup infarctul miocardic).
b. Acuzele somatice ale disfunciilor psihologice. Unele
probleme de sntate mental se prezint sub forma simptomelor fizice. De exemplu, muli pacieni care acuz dureri n
piept, au de fapt un atac de panic. Din aceeai categorie fac
parte tulburrile de somatizare.
17

c. Tulburrile psihofiziologice. O serie de probleme de

sntate au componente psihofiziologice semnificative, de
exemplu: migrenele, sindromul colonului iritabil.
d. Simptomele fizice care rspund la intervenii comportamentale. Exist o serie de condiii fizice care, indiferent de
etiologie, rspund la intervenii psihologice, de exemplu,
incontinena urinar, durerea, starea anticipatorie de vom
asociat cu chimioterapia.
e. Complicaiile somatice asociate cu factori comportamentali. Unele probleme de sntate sunt exacerbate de
factori comportamentali. De exemplu, eecul diabeticului de ai doza adecvat insulina are consecine negative; non-compliana de a lua medicamentele recomandate poate avea consecine grave.
f. Prezentarea unor acuze psihologice n cazul problemelor/bolilor organice. De exemplu, depresia este un simptom
al hipotiroidismului sau cancerului. De asemenea exist o serie
de tratamente medicale care au efecte secundare de ordin psihic
(de exemplu, depresia indus de tratamentul cu interferon n
cazurile de hepatit C, psihoza indus de steroizi).
g. Aspecte psihologice ale unor proceduri medicale
stresante, De exemplu, efectele psihologice ale procedurilor
chirurgicale, anesteziei, utilizrii RMN-ului (poate induce
comportamente claustrofobice).
h. Factori comportamentali de risc pentru bolile organice, de exemplu, fumatul, creterea n greutate, exerciiile
fizice, abuzul de substane, etc.
Plante (2005) a realizat o sintez a factorilor biologici i
sociali care, pe baza datelor de cercetare tiinific, s-au
dovedit a avea un impact asupra funcionrii umane n general,
i asupra funcionrii psihologice, n special. i prezentm n
continuare sintetic, cu cteva completri pe care le considerm
necesare:
18

Factori biologici
Cercetrile recente n medicin i tiinele biologice au
evideniat conexiunea puternic dintre dimensiunea fizic i
cea psihologic a fiinei umane (Institute of Medicine, 2001 cf.
Plante, 2005), astfel c o nelegere ct mai complet a unei
probleme emoionale sau comportamentale trebuie s ia n
considerare factorii biologici poteniali. Studiile au artat c:
- O serie de boli fizice (de exemplu, sindromul Down,
cancerul, retardul mental, boala cardiac etc.) dar i boli
psihiatrice (de exemplu, schizofrenia, alcoolismul, boala bipolar) au puternice influene biologice sau genetice (de exemplu,
Dykens & Hodapp, 1997; Gottesman, 1991 cf. Plante, 2005).
Aceste influene biologice sau genetice au o contribuie
semnificativ dar incomplet asupra dezvoltrii sau evoluiei
multor boli. Vulnerabilitile i predispoziiile biologice sau
genetice nu determin n mod automat apariia unei boli sau
trsturi, ci trebuie examinate n contextul social i psihologic
specific (Pinker, 2003 cf. Plante, 2005). Aici sunt de actualitate
studiile de epigenetic care au artat c exprimarea (activarea)
anumitor gene se face doar sub impactul anumitor evenimente
de via specifice.
- Alte influene biologice asupra comportamentului se
refer la funcionarea chimic a creierului. De exemplu,
serotonina este un neurotransmitor asociat cu o serie de
comportamente instinctuale (mncatul, sexualitatea sau schimbarea de dispoziie). Nivelurile sczute de serotonin se
asociaz cu comportament impulsiv i depresie (Institute of
Medicine, 2001; Spoont, 1992; Thase et al., 2002 cf. Plante,
2005). Dopamina, un alt neurotransmitor, a fost asociat cu
schizofrenia.
Cele mai noi tehnologii n studierea creierului CAT,
Computerized Axial Tomography; PET, Positron Emission
Tomography; MRI, Magnetic Resonance Imaging au contri19

buit la nelegerea mai rafinat a relaiilor dintre creier i

comportament. Astfel, studiile de epigenetic i studiile care au
demonstrat plasticitatea neuronal (creterea i diferenierea
creierului nu este determinat numai genetic ci i prin interaciunea continu cu mediul) contribuie decisiv la nelegerea mai
complex a interaciunii factorilor biologici cu cei psihologici
i sociali. Formarea creierului nu se ncheie n copilria
timpurie ci este un proces ce parcurge toat viaa individului;
astfel are loc o continu formare de paternuri corticale n
funcie de experiena individual, chiar i la nivelul neuronilor
din hipocampusul adult (Bjorklund i Lindvall, 2000 cf. Fuchs,
2004).
Factori sociali
Problemele individuale nu pot fi nelese n afara contextului de via al persoanei respective. Psihologii clinicieni iau
n considerare factorii sociali i culturali care influeneaz
comportamentul, conform celor mai recente studii tiinifice.
Astfel, cercetrile s-au focalizat pe aspectele care pot influena
comportamentul uman: cultura, factori socioeconomici, etnia,
orientarea sexual, religia, suportul social i resursele
comunitii.
- S-a demonstrat c prevalena schizofreniei, depresiei
i abuzului de substane n mediul urban este semnificativ mai
mare dect n mediul rural (G. Lewis, David, Andreasson, &
Allsbeck, 1992; van Os, Hanssen, Bijl, & Vollebergh, 2001;
Eaton et al., 1984; Regier et al., 1984 cf. Plante, 2005), i a
alcoolismului n mediul rural.
- S-a demonstrat importana relaiilor sociale pentru
protecia persoanelor de o serie de probleme fizice i psihice
(alcoolism, depresie, hipertensiune) (S. Brown, Nesse, Vinokur,
& Smith, 2003; J. S. House, Landis, & Umberson, 1988 cf.
Plante, 2005). Sistemul de suport social s-a demonstrat eficient
20

pentru longevitate (S. Brown et al., 2003; Berkman & Syme,

1979; J. A. House, Robbins, & Metzner, 1982 cf. Plante, 2005),
pentru abilitatea oamenilor de a face fa i a se recupera n
urma problemelor fizice i psihice (D. Mahoney & Restak,
1998; McLeod, Kessler, & Landis, 1992; T. Seeman, 2001 cf.
Plante, 2005).
- Factorii sociali au i efecte negative. De exemplu,
boala i moartea apar frecvent n urma morii unui partener sau
a divorului, mai ales la vrstnici (Arling, 1976 cf. Plante,
2005). De asemenea, srcia, violena, vagabondajul, se
asociaz cu efecte psihologice negative. APA sugereaz
clinicienilor s recunoasc cultura i etnia ca fiind parametrii
importani n nelegerea proceselor psihologice (APA, 1993 cf.
Plante, 2005).
- influenele psihosociale pot modifica circuitele hormonale i funcionarea neurotransmitorilor (Anisman, 1984;
Institute of Medicine, 2001 cf. Plante, 2005). Animalele
crescute cu exerciii fizice i stimulare au mai multe conexiuni
neuronale n pri variate ale creierului dect animalele
crescute fr (Greenough, Withers, & Wallace, 1990 cf. Plante,
2005). Statutul social are un impact asupra produciei hormonale (de ex., cortizolul) ceea ce influeneaz stresul (Institute of
Medicine, 2001 cf. Plante, 2005).
- ali factori psihosociali care par a influena funcionarea
biologic sunt: izolarea social, stresul interpersonal i de
mediu, pesimismul, depresia i furia, care s-au asociat puternic
cu tulburri fizice variate i chiar cu moartea (Bremner, 2002
cf. Plante, 2005). Aceste tulburri fizice sunt, de exemplu,
hipertensiunea sau infarctul miocardic dar i cancerul
(Goleman, 1995; Kiecolt-Glaser, McGuire, Robles, & Glaser,
2002; Shorter, 1994 cf. Plante, 2005).
Integrarea aspectelor biologice cu cele sociale i
psihologice n abordarea clinic a cazurilor dispune de cteva
implicaii teoretice i practice:
21

 nelegerea influenelor biologice i chimice ale medicamentelor (de exemplu, antidepresivele, anxioliticele, antipsihoticele). ntotdeauna tratamentul medicamentos al unor
aspecte psihice are efecte secundare diverse (ameeal,
creterea toleranei la substan, dependen fizic sau psihic
anxioliticele; insomnie, nervozitate antidepresivele; rigiditate
muscular, cretere n greutate, constipaie, uscarea mucoasei
bucale antipsihoticele) care, la rndul lor conduc la apariia
altor consecine emoionale, fizice i sociale, crend, de multe
ori un cerc vicios greu de explicat pacientului i dificil de
abordat de ctre clinician.
Un psiholog care cunoate aceste influene i consecine,
va folosi medicaia numai n cazuri speciale, n funcie de
gravitatea simptomelor (de exemplu, delir, halucinaii) sau a
situaiei n care se afl persoana (de exemplu, atac de panic
naintea unei intervenii chirurgicale urgente). Grawe (2007 cf.
Corsini & Wedding, 2010) susine c, din perspectiva neurotiinific, terapia psihofarmacologic care nu este coordonat
simultan cu alterarea experienelor personale (prin psihoterapie), nu este justificat i este iresponsabil.
Psihoterapia nu poate fi nlocuit cu medicaia pentru c
nu exist nc mijloace biochimice care s determine schimbarea dispoziiilor dezadaptative de interaciune i comportament care conduc la apariia unei tulburri. Aceste dispoziii
pot fi schimbate doar prin experiene noi i repetate, adic prin
procese de nvare emoionale, verbale i interpersonale care,
n timp devin noi reele n structurile creierului (Fuchs, 2002 cf.
Fuchs, 2004).
nelegerea impactului experienelor emoionale, (provocate de evenimentele trite sau de procesul psihoterapeutic)
asupra activrii genetice i asupra reelelor neuronale. Aspectele culturale, n general i cele familiale, n special funcioneaz ca activatori genetici. Efecte epigenetice pot fi pozitive
22

sau negative n funcie de calitatea experienelor. Astfel,

aceast complex matrice bio-cultural a organicului i
mediului social construiete modul n care omul funcioneaz
dar i potenialul su de cretere (Baltes, Reuter-Lorenz, &
Rsler, 2006 cf. Corsini & Wedding, 2010).
exist o transformare mutual reciproc ntre procesele
psihologice i cele biologice, activat de creier. Astfel, o
tulburare psihic este produsul unei cauzaliti circulare ntre
influenele psihologice, neurofiziologice, de mediu i sociale
care interacioneaz continuu unele cu celelalte. Creierul este
doar un factor mediator i nu cauza tulburrilor psihice.
Perspectiva biopsihosocial a fost larg acceptat att n
medicin ct i n psihologie i deine date de cercetare care i
susin puternic eficiena. Acest model a devenit extrem de
influent n psihologia clinic.
3.2. Modelul rezilienei asistate
Un model actual de teoretizare i practic clinic care se
situeaz n congruen cu modelul biopsihosocial este cel
propus de Ionescu (2009, 2013) modelul rezilienei asistate.
Acesta lrgete cadrul de nelegere a tulburrilor psihice i mai
ales subliniaz importana a dou obiective practice ale activitilor clinice, deseori uitate sau ignorate: recuperarea psihic i
prevenia apariiei patologiei psihice.
Sub presiunea obiectivului de diagnosticare psihic a
persoanelor, psihologii clinicieni pierd deseori din vedere
faptul c, etichetarea psihodiagnostic (chiar dac corect!) nu
are n sine o valoare pentru persoana evaluat. Punerea unui
diagnostic psihic se justific numai n msura n care este o
activitate prelungit cu identificarea unor modaliti de
ameliorare, mbuntire a funcionrii psihologice a persoanei.
Este vorba, pn la urm, de misiunea fundamental a
23

psihologului (cf. Codului deontologic al profesiei de psiholog,

2013, p.5) psihologul desfoar activiti (...) pentru
prevenirea tulburrilor emoionale i de personalitate, precum
i a fenomenelor de inadaptare la mediul social i profesional,
n vederea optimizrii funcionrii umane.
Modelul clinic al rezilienei asistate se aliniaz pe deplin
acestui deziderat i ofer modaliti concrete de nelegere a
tulburrilor psihice i aciune clinic. Iniiatorul acestei
perspective, Ionescu (2009, 2013) introduce noiunea de rezilien asistat pentru a muta accentul clinic de pe patologizarea
excesiv a persoanelor, pe accesarea resurselor naturale de
recuperare pe care acestea le au. Aceast nou form de analiz
a datelor clinice contribuie, pe de o parte, la nelegerea
faptului c factorii de risc nu conduc n mod automat la apariia
formelor de patologie psihic, ceea ce conteaz fiind balana
dinamic a elementelor de risc cu cele de protecie, iar, pe de
alt parte, schimb fundamental obiectivul practicii clinice
recuperarea i prevenia. Conceptul de rezilien asistat i
aciunile ce deriv din acesta vizeaz att nivelul individual
(centrat pe persoan) ct i cel grupal, comunitar sau societal.
Evenimentele potenial traumatizante acioneaz nu numai
asupra persoanei individuale ct i asupra grupurilor sociale,
determinnd rspunsuri i evoluii psihice diferite.
Ionescu & Jourdan-Ionescu (n Ionescu i Blanchet,
2009) contribuie la nelegerea apariiei i meninerii tulburrilor psihice, conceptualiznd psihopatologia ca un proces cu
doi piloni: vulnerabilitate i rezilien psihologic. Noiunea de
vulnerabilitate este considerat o form de fragilitate, o capacitate de rezisten mai redus, o sensibilitate mai mare la
adversitate (Ionescu, 2009, 2013, Nedelcea, 2012). Vulnerabilitatea este o trstur stabil nnscut sau dobndit; este
latent, greu de observat i nu se exprim n absena stresului
(vezi modelul diatez-stres). Vulnerabilitatea apare mai
24

degrab ca un teren fragilizat de aciunea factorilor de risc

prezeni sau care au acionat nainte (Ionescu, 2009, p. 195).
Factorii de risc pot fi diveri genetici, biologici,
psihologici, de mediu i sociali i pot forma lanuri cauzale
multiple. n dezvoltarea unei tulburri psihice conteaz:
numrul factorilor de risc, efectele specifice pe care fiecare
factor le determin i gradul de proximitate al persoanei cu
factorul de risc. Exist numeroase studii centrate pe identificarea factorilor de risc specifici unei tulburri psihice particulare. O trecere n revist a acestora este realizat n seciunea
dedicat modelului biopsihosocial n abordarea clinic. n
evaluarea psihologic clinic devin eseniale: identificarea
factorilor de risc pentru persoana evaluat i inferarea
potenialului de vulnerabilitate.
n plus, Ionescu & Jourdan-Ionescu (n Ionescu &
Blanchet, 2009) relev importana, deseori ignorat n evaluarea clinic, a rezilienei psihice a persoanei n dezvoltarea unor
tulburri psihice. Reziliena este definit ca (p. 204):
a) o capacitate de a se dezvolta bine pe plan psihic sau de
a se recupera rapid, de a se adapta la evenimente de
via dificile, cu potenial traumatizant;
b) un rezultat constnd n absena unor tulburri psihice
n i dup situaii care ar putea s le provoace;
c) procese de interaciune ntre persoan-mediu i factori
de protecie moderatori ai riscului.
Printr-o comparaie cu noiuni nrudite propuse de ali
teoreticieni anduran, simul coerenei, mplinire, adaptare
autorii specific o parte dintre atributele persoanelor
reziliente:
- sentimentul controlului propriei viei, a alegerilor proprii de aciune i influen evenimentelor adverse;
25