CUPRINS

Introducere

Unitatea 1 Delimitri conceptuale ale psihologie clinice Unitatea 2 Normal i patologic n viaa psihic Unitatea 3 Protagonitii rela iei psihologul clinician i pacientul Unitatea 4 Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie Unitatea 5 Dinamica desfurrii rela iei psiholog clincian i pacient Unitatea 6 Strategii de cretere a motiva iei pacientului prin intermediul interviului motiva ional (IM) Unitatea 7 Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic Unitatea 8 Pacien ii suicidari, o provocare pentru psihoterapeui Bibliografie

19

39

78

103

132

164

180

203

INTRODUCERE

1. SCOPUL I OBIECTIVELE DISCIPLINEI Materialul de studiu este adresat studen ilor care urmeaz cursurile ID ale Facult ii de Psihologie. Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele opereaz psihologia clinica, precum i problematica acesteia. de baz cu care

Obiective generale 1. Familiarizarea cu conceptele de baz ale psihologiei clinice. 2. Analiza i explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice 1. Investigarea problematicii psihologiei clinice 2. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare normal i patologic n via a psihic 3. Evidenierea noiunilor fundamentale referitoare la terapeutice 4. Investigarea problematicii comunicarea n psihologia clinic i psihoterapie 5. Analiza dinamicii rela iei psiholog clinician-pacient. 6. Investigarea strategiilor de cretere a motiva iei pacientului prin intermediul interviului motivaional 7. Analiza rezistenei pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic 8. Analiza procesului suicidar i evidenierea interven iilor terapeutice utilizate protagonitii rela iei

2.CERINE PRELIMINARE Se impune ca studentul s-i fi nsuit, cel pu in la nivel mediu, conceptele de baz ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitiv, psihologia personalitii, psihologia dezvoltrii, psihologie social, concepte precum procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.

3. CONINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITI DE STUDIU Materialul de studiu cuprinde informa ii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum i despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1: Delimitri conceptuale ale psihologie clinice n sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs i propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularit ilor sale si nu n ultimul rnd, prin promovarea celui care mbr iseaz aceast tiin din punct de vedere profesional, psihologul clinician.

Unitate de studiu 2: Normal i patologic n viaa psihic Normal i patologic n viaa psihic - dou repere importante pentru psihologul clinician, de aici i nevoia unei delimit ri conceptuale clare ntre sntateboal, normal-patologic. Unitatea 2 este structurat pe marginea defini iilor, criteriilor, particularitilor legate de aceste concepte, la care sunt adugate prezentri ale celor trei modele importante de sanogenez i patogenez.

Unitate de studiu 3: Protagonitii relaiei psihologul clinician i pacientul Aceast prezentare face o analiz atent a rela iei terapeutice n general i a protagonitilor acestei rela ii n plan particular. Este dezvaluit pe de o parte imaginea terapeutului, plecnd de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pn la capcanele n care poate fi prins, iar pe de alt parte, imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping i dificult ile pe care le poate ridica n practica clinic.

Unitate de studiu 4: Relaia terapeut - pacient. Comunicarea n psihologie clinic i psihoterapie Unitatea 4 de studiu prezint terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficient, se face necesar analiza axiomelor comunicrii, a procesului de feedback, ct i a structurii temporale a terapiei.

Unitate de studiu 5: Dinamica desfurrii relaiei psiholog clincian i pacient Pornind de la axioma terapeutica ntotdeauna s tratm usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaza limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra i extrapunitiv.

Unitate de studiu 6: Strategii de cretere a motivaiei pacientului prin intermediul interviului motivaional (IM) Aceast prelegere are n centrul ateniei interviul motiva ional ca metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uor tranzi ia ctre structura teoretica, evaluarea n interviul motiva ional i aplicare propriu-zis a acestui demers terapeutic.

Unitate de studiu 7: Rezistena pacientului vzut ca aliat n actul terapeutic n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, clinicianul utilizeaz dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaional i cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s obin n urma tratamentului.

Unitate de studiu 8: Pacienii suicidari, o provocare pentru terapeui Pentru a aplica intervenii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceast unitate de studiu atrage atenia asupra criteriilor de particularizare a interven iilor, innd cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum i de etapa procesului suicidar n care se gsete pacientul.

4. RECOMANDRI DE STUDIU Se impune ca studentul s parcurg fiecare unitate de studiu respectnd timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor de nvare. Pentru nsuirea conceptelor de baz ale disciplinei i nelegerea informa iilor prezentate n fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul s consulte bibliografia i s respecte indica iile rubricii cunotine preliminare. Fiecare unitate de studiu atinge urmtoarele aspecte: obiective, cunotine preliminarii, resurse necesare i recomandri de studiu, durata medie de parcurgere a unit ii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare i concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat n text prin intermediul unei pictograme. n continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU REZUMAT

CUVINTE CHEIE TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDRI DE EVALUARE Dup parcurgerea fiecrei uniti de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de nvare, ce presupun studiu individual, dar i a celor de autoevaluare. Activit ile de evaluare condi ioneaz nivelul de dobandire a competenelor specificate prin obiectivele disciplinei. n ceea ce privete evaluarea final, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL 1. Identificai orientrile teoretice reprezentative n psihologie. 2. Identificai principiile de baz ale urmtoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1 DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 1.1 Repere generale 1.2 Particulariti ale psihologie clinice 1.3 Rolul psihologuliui clinician Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 5 6 9 9 9 9

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte care in de domeniul psihologiei clinice s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de particularitatile psihologie clinice s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOTINTE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei personalit ii i psihologiei dezvoltrii

RESURSE NECESARE I RECOMANDARI DE STUDIU Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Hayes, N., Orrell, S., Introducere n psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL, 2007. Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinic i psihopatologie, Ed. Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITII DE STUDIU 2 ore

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si

consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91). Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321). Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496). Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte 3

si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate

bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita. Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1) Indiferent de sens, termenul clinic se refera la o abordare individuala a subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica, spital, context medical. Intr-o definire contemporana, psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implica i n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia att pe aspectele de promovare i optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie. 4

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie : 1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori

culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM) 2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului : o Consultatia este rareori ceruta de copil o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului. o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte. Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului : 5

o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in arhitectura cognitiva. o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala. Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului : o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la varsta inaintata. o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc) o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori

obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale 3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala. 4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii. Preventia primara se refera la interventia care previne instalarea bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup. Preventia secundara se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora) Preventia tertiara se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile

bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are urmatoarele competente generale:

a) Psihodiagnostic

evaluare

clinic

(vizeaza

identificarea

factorilor

psihologici implicate in sanatate si boala): investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.) evaluare cognitiva si neuropsihologica evaluare comportamentala evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback) evaluare subiectiv-emotionala evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice evaluarea gradului de discernamant al persoanelor evaluarea dezvoltarii psihologice alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.) b) Intervenie/asistenta psihologic (vizeaza controlul factorilor psihologici implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie) educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara) interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria

psihopedagogiei speciale, ex. logopedie) consiliere si terapie suportiva consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie) terapii standard de relaxare si sugestive 7

 consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.) managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala) poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale d) Educaie i formare profesional (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua. poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie: psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom psiholog specialist in psihologie clinica psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie atestat la acel nivel. Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sasi desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE Psihologie clinica Particularitatile psihologiei clinice Psiholog clinician

TESTE DE AUTOEVALUARE Oferiti o definitie operaional a domeniului psihologiei clinice. Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului i adolescentului, adultului i vrstinicului . Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZII Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente specifice.

UNITATE 2 NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 2.1 Conceptul de sntate 2.2 Conceptul de boal 2.3 Conceptul de normalitate psihica 2.3.1 Repere generale 2.3.2 Normalitatea ca sanatate 2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 2.3.4 Normalitatea ca utopie 2.3.5 Normalitatea ca proces 2.3.6 Normalitate si comunicare 2.3.7 Normalitate si adaptare 2.4. Conceptul de boala psihica 2.4.1 Repere generale 2.4.2 Comportamente anormale 2.4.3 Boala psihica si ecosistem 2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 2.5.2 Modelul umanistexistentialexperiential 2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 4 7 7 8 9 9 9 10 10 10 10 12 14 14 14 14 15 16 17 17 17 17

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de boala psihica s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de sanogeneza si patogeneza

CUNOTINE PRELIMINARII

Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit ii, psisopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A, 1999. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, edi ia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

2.1 Conceptul de sntate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza. Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare,

independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social. Aa cum reiese din defini ia OMS, modelul de abordare a sntaii este unul holistic, ecologic, care are n vedere att dimensiunile sale multiple ct i determinismul complex. Factorii care influeneaz starea de sntate pot fi grupa i n patru mari categori: factori de mediu (ap, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali) stilul de via (comportament alimentar, sexual, abuz de substane, exerci iu fizic) factori psihici (cogni ii, emoii, percep ia i rspunsul la stres) factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de ngrijire medical i politicile sanitare) factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

 biologic (anatomic, fiziologic i Dimensiunile sntii biochimic); psihologic (cognitiv, emoional, comportamental); socio-profesional (roluri, rela ii, aspira ii); spiritual (valori, religie, experiene noncotidiene) Componentele sntii absena bolii, disfunc iei i dizabilit ii rezisten fizic i fiziologic atitudinea pozitiv fa de via (a percepe scopul i semnifica ia vie ii) asumarea controlului propriei vie ii acceptarea de sine rela ionare social pozitiv stare subiectiv de bine Grade ale sntii sntate optim sntate sntate aparent sntate precar sntate foarte precar 2.2 Conceptul de boal

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association). Asa cum este definita mai sus tulburarea psihic are mai multe componente: a) manifestari fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome: semnele sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in comportament)
4

 simptomele sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica) unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali acestia sunt clasificati dupa 2 criterii: dupa natura lor o agenti exogeni fizici (mecanici, termici, electrici etc) chimici (acizi, baze, saruri) biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc) psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)

o agenti endogeni (de ex.factorii genetici) dupa functia lor o factori declansatori produc in mod direct

simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc discrepanta mai mare probleme psihologica mai severe) o factori determinanti ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza) o factori favorizanti joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile chimice eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic.

o factori predispozanti/de risc au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic. o factori de mentinere au rolul de a sustine

simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter general se pot manifesta o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale) o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta. Incidenta se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile). Prevalenta se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos.

Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam: calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de normalitate si sanatate efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a metodelor de psihoterapie; aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 2 3 4 5 6 7

Constiinta clara a eului personal Capacitate de orientare in viata Nivel inalt de toleranta la frustrare Autoacceptare Flexibilitate in gandire si actiune Realism si gandire antiutopica Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale

8 9 10 11 12 13

Angajarea in activitati creatoare Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante Constiinta clara a interesului social Gandire realista Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut. Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale. H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante. Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai normal, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4 Normalitatea ca utopie Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat prin tipurile ideale pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive. Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele. Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind criteriul cel mai generic de raportare. Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari,

dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane. Conform Florin Tudose adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu cultural, obiecte etc.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale Boala uman se caracterizeaz, n general, prin perturbarea la diverse nivele i din variate incidente a structurilor func ionale ale individului n perspectiv corporal-biologic sau psihic-contient. Perturbarea indus de boal determin un minus i o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificult i obiective i subiective n prezena, adaptarea i eficiena n cadrul vie ii sociale, dezadaptarea, involu ia, moartea nefireasc (prin accident) ori evolu ia spre constituirea defectualit ii sau deteriorrii grave. Boala psihic este considerat o problem de sntate public dintre cele mai importante datorit frecvenei pe care tulburrile psihice le au n popula ie i costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul i incapacitatea temporar de munc legenereaz. n practica curent statisticile arat c 20-25% din pacien ii medicului de familie au tulburri psihiatrice sau importante probleme psihologice. Exist la oara actual trei direc ii explicative n ceea ce privete boala psihic pe care le considerm complementare. Acestea sunt: modelul psihanalitic - pleac de la coordonate antropologice i culturale care prin aportul su teoretic a reuit s gseasc explica ii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a euat n numeroase situa ii dovedindu-se complet ineficient n psihoze. modelul biologic - consider c boala mintal este un fenomen biologic avnd diverse cauze genetice i mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical i pare s ofere o perspectiv optimist datorit extraordinarelor progrese fcute de biologia molecular, genetic i neurochimie. Adepii acestui model au credina c prin cercetare neorobiologic i biochimic, cauzele bolii
10

mintale pot fi descoperite n totalitate i, probabil liminate ntr-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare s fie ns o replic al celui psihanalitic.

modelul psihosociologic - pune n valoare influena factorilor sociali att n determinarea ct i n tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihic l are nu doar asupra individului, ci i asupra familiei i grupului social dincare individul face parte. El insist asupra terapiei consecinelor bolii psihice att n planul descifrrii patologiei ct i planul terapiei propiu-zise, acest model
are numeroase lacune.

Modelul cu adevrat operant este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ n msur s pun n acord cele trei orientri anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele. In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri

comportamentale anormale: comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si reversibil comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

11

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa cuprinda: criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anxietate criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la un moment dat) in care se produce comportamentul criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul

Sanatatea mintala Abilitatea de satisfacere a

Comportamentul anormal

Dezvoltarea gresita sau exagerata a masurilor de aparare, insotite de anxietate

Psihiatric

necesitatilor instinctuale in limitele impuse de societate

Adaptare ineficienta prin Comportamentalist Adaptare deschisa la stimulii din mediu invatarea unor comportamente inadecvate si incapacitate de corectare Implinirea tendintelor Umanistic naturale fata de orientarea si implinirea de sine Incapacitate de dezvoltare pe depplin a personalitatii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinte catre automultumire Incapacitatea realizarii identitatii adecvate de sine si a intelegerii sensului vietii Rezistenta fata de relatii interpersonale si acomodare de tip patologic
12

Existential

Libertatea de a decide constient

Interpersonal

Realizarea de relatii interpersonale

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala. Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile omnatura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta alienata, instrainata de viata socio-spirituala. Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de defect psihic. (Lazarescu M., 1995) Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza: 1. Modelul dinamic-psihanalitic 2. Modelul umanist-existential-experiential 3. Modelul cognitiv-comportamental

13

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate: Anxietate realista rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv Anxietate nevrotica rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru comportamente inadecvate social) Anxietate morala rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat

dupa

aparitia

trairii

anxioase,

vor

fi

puse

in

actiune

automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat astfel: 1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual 2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, adesea din prima copilarie 3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal 4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat 5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer
14

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica. 2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza fortele pozitive care stau la baza personalitatii noastre. Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli. Empatia se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, ca si cum ar fi el, fara a se identifica insa cu pacientul. Acceptarea neconditionata presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste. Congruenta se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:

15

 Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din

psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de mediu Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea cognitiilor disfunctionale Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei componente principale: A (activating event) evenimentul activator B (beliefs) convingerile (cognitiile, credintele) persoanei C (consequences) consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994): D (disputing) restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale E (effective) asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectivafectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.

16

REZUMAT Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.

CUVINTE CHEIE Sanatate Boala Normalitate Boal/ afec iune psihic Sanogeneza Patogeneza

TESTE DE AUTOEVALUARE Evideniati factorii care influenteaza starea de sanatate. Enumerati cele trei componente ale afeciunii psihice. Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenele i imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul
17

unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

18

UNITATE 3 PROTAGONITII RELAIEI PSIHOLOGUL CLINICIAN I PACIENTUL

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul 3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice 3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic 3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice 3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului 3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian 3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 3.2 Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul 3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului 3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana 3.3.1 Dropout-ul 3.3.2 Reactana/ noncompliana 3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii 2 2 2 2 3 4 7 9 10 14 17 18 21 25 29 29 31 33 37 37 37 38

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice s dobndeasc abilitatea de a indentifica factorii de relaie terapeutic s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit ii, psihologiei sociale i a dezvoltrii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, edi ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Dimitriu, Odette, Empatia n Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colecie de drepturi i obliga ii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care al ii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor i regizor al relaiei interpersonale cu pacientul

Profesiunea de terapeut poate fi definit ca reprezentnd activitatea destinat cunoaterii vie ii psihice a unui individ aflat n dificultate i derulat prin tehnici terapeutice specifice, n scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dac statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discut uneori despre o anumit atitudine cameleonic pe care psihoterapeutul o adopt permanent n raport cu situaiile care se ivesc n derularea terapiei i cu tipul de personalitate al pacientului. Aceast atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprim barierele dintre cei doi parteneri ai rela iei. n general, pentru psihoterapeui, diagnosticul, obiectivele i planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite ntr-o manier rigid, precum ingredientele i gramajele cuprinse ntr-o carte de bucate. Un terapeut experiementat privete psihoterapia ca pe o cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. El deseori ntmpin obstacole pe parcursul acestei cltorii, care necesit alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil i nu-l poate urmri fr abatere. Mai degrab, el elaboreaz un plan care servete ca ghid general, n timp ce i menine flexibilitatea i adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament n viaa real. De asemenea, el nu este o persoan care dezvolt i execut doar cele mai reuite
3

interven ii. Mai curnd, terapeutul de ine abilitatea i creativitatea de a face o schimbare de direc ie i de a crea o nou interven ie terapeutic, atunci cnd o alta eueaz. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca rspuns la reaciile venite din partea pacientului su. El poate atepta momentul cel mai potrivit pentru ca o interven ie terapeutic s func ioneze, nelegnd c sincronizarea nseamn totul. Atunci cnd psihoterapeutul ntmpin rezisten din partea pacientului, el este capabil s decid care este cea mai potrivit cale de a negocia cu rezistenele acestuia la schimbare, astfel nct s rmn pe drumul cel bun i s nainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea condiie prim a relaiei terapeutice

O prim condi ie care trebuie respectat n cadrul unei rela ii autentice de comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizeaz o metafor excelent referitoare la cultivarea disponibilitii de a-l asculta pe cellalt: Dac ne-am nchipui c trebuie s vorbim mai mult dect s ascultm, atunci am fi avut dou guri i o singur ureche. Se accentueaza faptul c terapeutul trebuie s dispun de aptitudinea de a-l asculta i a-l nelege pe pacientul su. n aceast perspectiv, G. Ionescu (1999) consider c ascultarea poate fi analizat sub trei aspecte: ca solicitare a pacientului n nevoia lui de rela ionare ca disponibilitate fizic a clinicianului ca aptitudine profesional

Ascultarea ca solicitare a pacientului este n strns legtur cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu ct anamneza este mai puin directiv, cu att se asigur pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bun relaionare. n privina ascultrii ca disponibilitate fizic, se consider c limitarea timpului necesar ascultrii determin apari ia unor prejudicii n privina relaionrii terapeutului cu pacientul su. De altfel, elocvena i concizia clinicianului nu trebuie
4

vizeze

disponibilitatea

ascultrii,

ci

excesul

explicaiilor,

sfaturilor,

recomandrilor sau admonestrilor. Ca aptitudine profesional, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ i presupune capacitate de comprehensiune. n activitatea clinic, ascultarea se cere stimulat i cultivat ca o aptitudine profesional. Caracterul elocvent al ascultrii este resim it de pacient n momentul relatrii i constituie pentru el liantul rela ionrii.

Terapeutul i funcia sa ini ial de asculttor - perspectiva psihoterapiei narative Ca rspuns la ntrebrile pacien ilor i ca rspuns la povetile conflictuale pe care ei le relateaz, un terapeut atent func ioneaz ini ial ca un asculttor bun: unul care este pe deplin implicat, care ascult i observ ntr-un mod activ i care ghideaz dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifest respect, nu este deloc pasiv i tie s identifice pattern-urile. Calitatea angajamentului S fii implicat nseamn s te intereseze i s fii pregtit s rspunzi, s participi i s te angajezi. Este acelai gen de angajament pe care ni-l lum atunci cnd ne uitm la un film i ne transpunem n diversele situa ii din film. Cu excep ia faptului c - i aceasta este cheia! - trebuie s fim imediat prezeni la locul ntregii secvene descrise de pacientul nostru, prezeni ntr-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezeni n acest mod nseamn nu doar s fim aten i la situa ia de fa, ci s aducem experiena i nvmintele de-o via, pentru a fi pregti i s ne implic m n aceast nou experien de redactare-a-povetilor. Sau, cu alte cuvinte, s ne angajm i s fim prezen i nseamn s ascultm att cu inima, ct i cu capul. Ascultnd ntr-un mod activ n ceea ce privete ascultarea, un terapeut trebuie s aduc cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoan a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraie pozitiv necondi ionat i acceptare, att a clien ilor, ct i a lui nsui. Terapeuii care sunt obinui i cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de att, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar
5

nregistreaz con inutul a ceea ce a fost relatat i emo iile care nsoesc acest coninut (ambele paliere), ci una care nregistreaz i o evaluare literar, orict de neprelucrat ar fi aceasta, a povetii spuse. Aceasta nseamn c terapeuii sunt aten i la limbajul folosit de pacien i, inclusiv la metafore, imagini i pattern-uri de cuvinte incluse n acel limbaj i c sunt aten i i la vocea pacien ilor atunci cnd ei nareaz evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici nseamn att stilul n care se nareaz, ct i tonul folosit n narare. Firete, abilitatea de a asculta n acest mod necesit pregtire ndelungat. Observaii clinice pe baza interviurilor Observaiile ncep atunci cnd dai mna cu cineva n camera de ateptare. Palma umed a unui pacient poate s dezvluie nivelul lui de anxietate. O strngere de mn mai mult sau mai pu in ferm poate s ne spun ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care nsoete de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului i modul n care intr n cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format. Odat ce terapeutul a ntmpinat un pacient, trebuie s acorde o atenie amnunit modului ini ial n care ni se adreseaz. n fapt, acesta este adevratul nceput al procesului terapeutic. l putem compara cu prima replic dintr-un basm, unde A fost odat e de natur s capteze imediat atenia auditoriul. Modul ini ial de adresare este invita ia deschis a pacientului, orict de ezitant este exprimat, s fie ascultat i s-i asculte terapeutul povestea. Echilibrul de fore n dialogul terapeutic Dialogul, ca gen de redactare a povetilor, dateaz de la Platon i de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lung n care i-a demonstrat eficacitatea n combaterea problemelor celor mai dificile ale vieii. Dar ce inseamn dialogul n sensul psihoterapeutic? Termenul n sine este alctuit din dou pri: prima dintre ele dia- , dup cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine din numrul grecesc doi, ci din prepozi ia greceasc care nseamn prin sau de-a lungul, n timp ce a doua parte - log nseamn conversa ie sau discurs. Astfel, dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul. i n psihoterapie, aceast vorbire de-a lungul descrie un proces de
6

redactare a povetilor definitorii ale vie ii. Acest dialog ar putea fi gndit n termenii folosi i de Martin Buber (1958) n studiul su Ich und Du (Eu i tu). Relaia EuTu este o rela ie de dialog, de deschidere reciproc, de sinceritate. n rela ia dintre Eu i Tu se dezvolt personalitatea fiecruia, respectul reciproc, deschiderea fiecruia pentru i fa de cellalt. n acest dinamism, graniele nguste ale eului se desfiineaz, se dizolv, rmnnd numai autenticitatea dialogului, a comunicrii, a crerii mpreun, a adevrului descoperit mpreun. "Spiritul nu este n Eu, ci n rela ia dintre Eu i Tu". ntr-adevr, cnd acest lucru se ntmpl, este un semn evident c terapia progreseaza n mod eficient. Terapeutul trebuie s echilibreze raportul de fore n rela ia terapeutic. Acest lucru nseamn c, dei ini ial terapeutul func ioneaz pe post de auditoriu, iar pacientul func ioneaz ini ial pe post de narator primar, vine un moment cnd se petrece o adevrat schimbare. n acel moment, se produce un transfer: acest transfer i unete pe pacient i pe terapeut, fcndu-i parteneri care sunt acum desemna i cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate c rolurile de narator i auditoriu nc se mai aplic, acum exist o dependen reciproc, exact ca aceea care exist ntre un scriitor i un cititor sau ntre un interpret pe o scen i un public care l observ. Existena unuia fr cellalt ar creea cu siguran un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etic n relaia terapeutic

S. Freud (1964) susinea un ideal etic dominant al comportamentului

psihoterapeutului atunci cnd scria c rela ia dintre analist i pacient trebuie s se bazeze pe iubirea de adevr i s nlture orice urm de fals sau neltorie. Dac pacientul poate ierta greelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implica ii etice nu poate fi iertat. Conform lui T. B. Karasu (2000), psihoterapeutul, n trecut relativ netulburat n intimitatea biroului su, se afl acum asediat din interior i din exterior. Criza din interior se refer la supraestimarea de ctre psihiatri a diferitelor modele i criterii de clasificare a bolilor mintale i tratamentului lor, ceea ce este derutant, crend divergene de opinie n domeniu Atacul din exterior se refer la confuzia publicului privind funciile, metodele i puterile psihoterapeutului. Att pentru pacient, ct i pentru terapeut, a survenit o
7

cretere a ateptrilor i a necesit ii unei responsabilit i: pentru pacient - garantarea dreptului la ngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia n determinarea i evaluarea tratamentului su, iar pentru terapeut - corespunztor creterii presiunilor sociale i politice, reconsiderarea naturii practicilor sale i a efectelor acestora asupra pacien ilor. Probleme tehnice speciale cu implica ii etice apar cnd sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greite de ctre terapeut cnd nevoia de a imprima sperana n pacient i omnisciena cu care este nzestrat (de el nsui i/ sau de pacient) se ntreptrund. n timp ce un anumit grad de expectaii pozitive se consider a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic n toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greit c terapia i terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua ateptri nerealiste i scopuri care n final pot fi duntoare pentru pacient. Situaia respectiv este generat adeseori de eecul terapeutului n a discuta, descrie sau recunoate realitatea scopurilor n timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frnare a progresului psihoterapeutic. Pot apare dificult i i atunci cnd scopurile stabilite explicit sau implicit depesc capacitile pacientului, sus innd o apreciere fals a progresului care nu poate fi realizat (n realitate, pacientul avnd nevoie de un tratament mai ndelungat). Pe de alt parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modific apoi i, astfel, prelungete tratamentul. Orice form sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabil. Dup T. B. Karasu (2000), problemele etice n practica psihoterapiei nu sunt uor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confrunt psihoterapeutul sunt variate i complexe. Autorul mai sus men ionat ofer terapeuilor urmtoarele sugestii, n scopul exersrii judec ii lor etice: O explorare mai profund a bazelor filosofice ale psihoterapiei; O permanent examinare i analiz a atitudinilor sale n cadrul i n afara rela iei terapeutice (autocontientizare);

Dezvoltarea activ n timpul tratamentelor a unei aliane terapeutice sau parteneriat, n care s existe puteri egale i participarea ambelor pri la ndeplinirea scopurilor i responsabilit ilor comune;

O loialitate mai mare fa de un cod etic i dezvoltarea acestuia, n scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate i implica iile lor att pentru pacient, ct i pentru psihoterapeut;

O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru meninerea competenei profesionale personale i a confrailor si;

Deschiderea de a consulta i al i colegi i o receptivitate la opiniile exterioare n luarea deciziilor etice corecte de tratament;

O nelegere mai profund a naturii umane i a moralit ii, din care pot deriva alternative etice dinamice i actuale.

3.1.3 Tehnicile condiie de succes a relaiei psihoterapeutice

n general, se consider c un psihoterapeut bun trebuie s dispun de un arsenal de tehnici diferite. Firete, acest lucru nu este suficient. A ti cum s utilizezi diferitele tehnici trebuie s mearg mn n mn cu a ti cnd s selectezi un anumit tip de proceduri i cum anume sa le introduci n structura terapiei, astfel nct pacientul s le neleag utilitatea. Un terapeut bun trebuie s fie un consumator inteligent de literatur de specialitate. De pild, un terapeut care trateaz o tulburare fobic prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitiv, este puin probabil s ob in progrese clinice semnificative. Cercetrile demonstreaz faptul c, n asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo i in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate n tratamentul disfunciilor sexuale (Leiblum i Pervin, 1980). Disfunc iile maritale necesit de multe ori tehnici menite s-l determine pe pacient s-i nsueasc modele comportamentale interpersonale mai productive i mai adaptative (Jacobson i Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinent referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfri adeseori prin a risipi timpul i banii pacientului su.
9

Pe de alt parte, practicarea riguroas a unui set de tehnici nu garanteaz n mod obligatoriu succesul ob inut de psihoterapeut i aceasta deoarece psihoterapia, ca i practica medical, rmn nc n mare msur o art i mai pu in o tiin (I. Holdevici, 2002).

3.1.4 Ctre un profil psihomoral al terapeutului

n literatura de specialitate sunt prezente mai multe considera ii cu privire la motiva iile care l determin pe psihoterapeut s aleag aceast profesie. Unii autori consider c elementul esen ial n cazul acestei opiuni profesionale l reprezint tendina terapeutului de a transcende realitatea, de a intra n intimitatea sufleteasc a fiin ei umane. n fapt, aceast tendin se refer la o ntlnire interuman a terapeutului i pacientului prin care se realizeaz o comunicare de o factur special. Aceast alegere profesional vizeaz dou categorii de factori: factorul individual care ine de structura caracterial a persoanei i factorii sociali externi meni i s configureze oferta profesional (nevoile sociale i condi iile care reclam acest gen de profesiune). Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enchescu (1998) remarc existena unor trsturi particulare i anume: Curiozitate i pasiune deosebit de dezvoltat pentru problemele vie ii sufleteti, fenomenele psihologice etc., domenii crora le consacr energia i timpul lor; Dorina de a nelege, explica i manipula procesele psihice; Tendina de consacrare profesional, dedicarea problemelor de studiu i tiin ifice; Neglijarea propriilor interese, printre care se noteaz i cstoria la o vrst mai naintat n raport cu cea obinuit; Identificarea cu profesiunea aleas, dorina de a cunoate i de a nainta n cunoatere, de a descoperi i de a se remarca prin propriul su Eu, fapte care adesea i pot condamna la izolare.

10

O perspectiv psihanalitic privitoare la psihoterapeut Psihanalitii semnaleaz la terapeut prezena unui interes dezvoltat pentru persoana uman, ca o form de deturnare a unor preocupri autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane i inten ia incontient de a descoperi i corecta. Terapeutul manifest o nevoie de ordine, disciplin i structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii i men inerii echilibrului su sufletesc. Pe de alt parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce n discuie un tip special de flexibilitate de care trebuie s dea dovad analistul, flexibilitate specific orientat dup rspuns, astfel ca terapeutul s poat fi capabil s evalueze i s anticipeze intuitiv ceea ce se poate ntmpla n cmpul analitic, n pacient i n sine nsui. Analistul furnizeaz de la nceput i men ine contient o acceptare deschis a pacientului n ceea ce este el n prezent i poate deveni potenial n viitor. O perspectiva comportamentalist privitoare la psihoterapeut Comportamentalitii radicali au afirmat c tehnicile terapeutice sunt cele care asigur prin excelen progresul n psihoterapie i mai puin rela ia care se stabilete ntre psihoterapeut i pacient. n ultimele decenii, terapeuii proveni i din aceast coal au adoptat o pozi ie mai moderat. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consider c abilitatea tehnic a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizat, nici supraestimat. Cei pentru care empatia, cldura, autenticitatea i alte condi ii facilitatoare sunt necesare i suficiente n ob inerea succesului n terapie, constituie o foarte mic minoritate. Cu toate acestea, fr o bun relaie ntre pacient i terapeut, chiar i cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive n terapie. Din perspectiva behaviorist, exist cteva caracteristici comune ale

psihoterapeuilor de succes: gradul lor de toleran i de acceptare nonevaluativ a pacientului, asertivitate i nonagresivitate n acelai timp.

O perspectiv umanist privitoare la psihoterapeut

11

Ideea prioritii calit ilor personale ale terapeutului este recunoscut i declarat de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fr de care nu ar putea s se erijeze n a fi client-centered. Aceste atribute sunt: capacitate empatic, congruen, maturitate emoional. Rolul capacit ii empatice const n a capta i a reflecta semnifica ia personal a cuvintelor clientului, mai mult dect de a rspunde con inutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirm: Aceast sensibilitate alterocentrist, care este empatia, pare a fi determinat de convingeri, nevoi i interese profund ancorate n organizarea personal a practicianului. Dobndirea sa cere o anumit modificare a ntregii personalit i. Noi nu ne putem arta mai empatici dect suntem, aa cum nu ne putem arta mai inteligen i. Pentru a crete puterea de empatie este necesar deci, ntr-o anumit msur, reorganizarea sistemului de nevoi, interese i valori. Congruena se refer la starea de acord intern ntre experien, contiin i comunicare. Am acordat conceptului de congruen o atenie mai detaliat n cadrul capitolului referitor la modelele rela iei psihoterapeutice. n privina maturitii emo ionale, rogersienii subliniaz c terapeutul trebuie s se comporte ntr-o manier aseptic n stabilirea i men inerea legturilor afective strnse. Acestea se subordoneaz scopului de a-l determina pe client s descopere treptat satisfacia de a fi i de a se sim i autonom. Sentimentele autentic clduroase ale terapeutului nu trebuie s se transforme ntr-o capcan pentru unul sau cellalt sau pentru ambii parteneri ai rela iei. Pentru a fi ndeplinit, aceast condi ie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului s fie organizate n jurul unor surse de satisfac ie care dau sens i valoare existenei sale. Referitor la tipurile de psihoterapeui, am putea spune c exist psihoterapeui buni i psihoterapeui ri. Calitatea de a fi un bun psihoterapeut este ilustrat sintetic de M. Erickson (dup J. Zeig, 2006): Fiecare persoan este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui s fie formulat pentru a putea ntlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrab dect s croiasc persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman.

12

n general, exist cteva caracteristici comune ale terapeuilor de succes. Termenul de ostil nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contr, gradul de toleran, de acceptare nonevaluativ a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelereaz progresul n psihoterapie. Acest lucru nu nseamn c terapeuilor de succes le lipsete asertivitatea. Atunci cnd adopt o poziie ferm n faa unui pacient, o realizeaz ntr-o manier suportiv i nonagresiv. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consider c rspunsurile cele mai utile i mai eficiente ale terapeutului au n vedere urmtoarele trsturi comune: frazarea concis i acurat, capacitatea de a percepe con inuturi din discursul pacientului cu o mare ncrctur emoional, manifestarea unui profund respect fa de pacient, precum i comunicarea faptului c l nelege. n privina erorilor menite s conduc la insucces terapeutic, men ionm c o terapie soldat cu eec (bad therapy) este de cele mai multe ori pavat cu bune inten ii, dar este condus de practicieni mai pu in bine antrena i i/ sau care aplic n mod incorect tehnicile terapeutice. Dac ignorana i incompetena nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puin nocive dect narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorina de seduc ie i nevoia de exploatare a pacientului. Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive rspunsuri venite din partea terapeutului. n vrful listei cu rspunsuri destructive sunt atitudini care denot dispre, dezgust, nerbdare, critic, lips de respect, intoleran, inducere a unor sentimente de vin. Iat cteva rspunsuri tipice: Dispre: Da, tiu c ai dreptate n toate privin ele. Din pcate, sunt o groaz de persoane ca tine! Vin: De ce nu ai schimbat lucrurile nainte ca fiul tu s se apuce de droguri? Critic: Ai fcut o ncurctur din toat aceast situaie i acum te atepi ca eu s mai pot repara ceva. Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate i acuratee n modul n care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum i cultivarea dependenei pacientului fa de terapeut. De pild: Ai parcurs un drum lung n ultimele 18 luni, dar dac vei
13

ntrerupe terapia acum, te poi dezechilibra rapid i vom fi nevoii s o lum de la nceput. La fel de nocive sunt ntrebrile irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurri venite din partea terapeutului.

n continuare, vom reda cteva capcane de evitat n procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele n care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeuii se pot bloca de multe ori n anumite pattern-uri interac ionale deficitare. Cu ct aceste capcane vor aprea mai devreme n terapie, cu att ansele de eec vor fi mai mari.

Capcana ntrebrilor nchise Terapeutul poate foarte uor s intre ntr-un pattern n care pune mai multe ntrebri la rnd, la care pacientul rspunde foarte scurt, lacunar i vag. Aceast situaie apare atunci cnd terapetul are nevoie de multe informa ii preliminare care s permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate s apar atunci cnd terapeutul simte nevoia s controleze edin a sau cnd pacientul se simte inconfortabil n a discuta anumite subiecte. Aceast capcan este una problematic deoarece i atribuie pacientului un rol pasiv n terapie. Solu ii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de ctre pacien i (naintea edinei de terapie), folosirea ntrebrilor deschise, utilizarea ascultrii reflexive mai degrab dect a ntrebrilor adi ionale. n mod alternativ, terapeuii i pot nsui deprinderi de a ob ine informa ii specifice (vrst, statut marital, identificarea problemei), din rspunsurile narative ale pacienilor la ntrebrile deschise.

14

Capcana - pacientul trebuie s se schimbe Din ra iuni lesne de neles, terapeuii nclin balana n favoarea pacien ilor care se implic n terapie, a celor care sunt motivai pentru schimbare, contiincio i n efectuarea temelor pentru acas i n defavoara celor care nu manifest asemenea caracteristici. Aceast distorsionare este n mod tipic bine inten ionat. Dar, s nu uitm c deseori, pacien ii manifest ambivalen n ceea ce privete propria lor schimbare, iar atunci cnd terapeuii o sus in cu vehemen, pacienii vor rspunde prin a sus ine contrariul (fr schimbare!), avnd tendina de a se autoconvinge s nu se schimbe. Soluia de a iei dintr-o asemena capcan este aceea de a formula ntrebri specifice, ntrebri deschise, urmate de ascultare reflexiv, pentru a ajuta pacien ii s-i rezolve propria ambivalen n favoarea schimbrii.

Capcana cantonrii rigide n teorie O alt greeal este aceea c unii terapeui se cantoneaz strict i rigid n anumite proceduri terapeutice, dei nu exist nicio eviden a faptului c se poate produce schimbarea. De pild, aceast inflexibilitate o regsim frecvent la terapeuii cognitiviti. Acetia tind s argumenteze, s explice, s interpreteze sau s recurg la resemnificare, ignornd orice alte strategii noncognitive (de pild, tehnica imageriei). Din perspectiva terapeuilor cognitiviti, modificarea cogni iilor pacientului este singura cale menit s asigure schimbarea.

Capcana expertului Terapeuii de in multe informa ii despre comportamente simptomatice i despre diverse strategii care s duc la ameliorarea sau dispari ia simptomelor. Este de la sine neles c unii terapeui pot avea credin a c cel mai bun mod de a-i ajuta pacien ii este s le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problem i s le sugereze cum s fac schimbarea. Conform tendinelor actuale n psihoterapie, acest demers mpiedic pacien ii s-i identifice n mod activ propriile probleme, s decid singuri cnd va avea loc schimbarea i cnd s ntocmeasc un plan care s vizeze aceast schimbare n direc ia nsntoirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a
15

ghida, n loc de direc iona pacientul n procesul schimbrii. Doar n acest mod, terapeutul va face trecerea de la rolul de sftuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbrii.

Capcana etichetrii Din pcate, exist terapeui care sunt oricnd pregti i s arunce adevrate grenade n buncrele inamicului i care i trateaz pacien ii ca pe nite adversari. Ei utilizeaz etichetele diagnostice ca pe nite baionete: Doctorul mi-a spus c am o personalitate de tip borderline!; Mi s-a spus c sunt obsesiv i pasiv agresiv...; Terapeutul mi-a spus c am tendine schizoafective!. Terapeuii folosesc deseori etichete atunci cnd se refer la pacien ii lor sau la problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele orientri teoretice accentueaz acceptarea de ctre pacient a unor asemenea etichete, devenind un indicator important al motiva iei pentru schimbare. Cu toate acestea, pacien ii pot avea un istoric ndelungat de etichetare, sim indu-se judeca i i stigmatiza i de aceste etichete sau pur i simplu nu sunt pregti i i nu-i doresc s fie caracteriza i n acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacii negative la astfel de etichetri, pierzndu-se n cele din urm esena psihoterapiei. Cei care nu sunt pregti i s-i identifice o problem sau s fie etichetai, nu vor putea nici s porneasc un plan de schimbare n direc ia nsntoirii. n aceste condi ii, folosirea etichetelor este descurajat complet, demersurile terapeutice actuale ajutnd pacien ii s se concentreze pe comportamentele specifice pe care doresc s le schimbe.

Capcana grabei n terapie Se refer la tendina terapeutului de a sri n rezolvarea unei probleme specifice, distrgnd n acest mod atenia pacientului de la ngrijorrile sale cele mai pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declana rezistena pacientului la terapie sau la situa ia n care se lucreaz asupra unor probleme clinice mai pu in relevante, identificate ini ial de ctre terapeut. Prin intermediul ntrebrilor deschise menite s evalueze problemele pacien ilor, prin utilizarea cu miestrie a asultrii
16

reflexive care s duc la o bun nelegere a importanei acestor probleme, terapeuii pot evita aceast capcan a grabei. O greeal comun multor terapeui este aceea de a ncearca din rsputeri s produc schimbarea. n dorina de a-i demonstra ct de eficien i sunt n calitate de agen i ai schimbrii, ei tind, de cele mai multe ori n mod prematur, s-i grbeasc pe pacien i s treac la aciune.

Capcana dezaprobrii Pacien ii se simt de multe ori judeca i i condamnai greit pentru problemele lor comportamentale sau au credina c al ii sunt de vin pentru ce li se ntmpl. Uneori, terapeuii consider c aceti pacien i trebuie s-i asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacien ii se pot sim i dezaproba i de terapeuii lor i i vor activa rezistenele la terapie. n psihoterapie, vina pentru problemele pacientului nu este relevant. Mai degrab, ne intereseaz s stabilim ce comportamente consider pacientul c ar fi o problem i ce poate el s fac n direc ia schimbrii sale. Miller i Rolnick (2002) sugereaz stabilirea unei reguli far vin la nceputul derulrii interviului motiva ional, menit s sporeasc motiva ia de nsntoire a pacien ilor.

Capcana autodezvluirii excesive Unii terapeui se lanseaz n lungi destinuri cu privire la propriile lor limite i deficiene. De cele mai multe ori, aceast procedur terapeutic este utilizat n scopul demontrii perfec ionismului de care poate da dovad pacientul, artndu-i-se c omul poate fi supus oricnd greelilor. Dac autodezvluirea selectiv este adeseori o strategie eficient, este evident c un terapeut care se lanseaz n lungi destinuiri, mai degrab dorete s primeasc dect s ofere terapie. Firete, orice terapeut ar trebui s fie contient de propriile motive care l-au determinat s practice aceast profesiune. n caz contrar, exist posibilitatea apari iei unor erori la nesfrit n procesul terapiei.

17

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evalurile pacientului cu privire la stilul terapeutic

n general, personalitatea psihoterapeutului a fost nalt acreditat n ob inerea succesului psihoterapiei. Totui, nu exist studii care s evidenieze o corelaie ntre anumite caracteristici ale personalit ii terapeutului i eficiena demersului terapeutic. Cercetrile actuale sus in ideea c trsturile de personalitate, utile pentru activitatea terapeutic, sunt variabile n func ie de tipurile de pacien i sau de aspectul clinic al tulburrilor. Schaap i colab. (1996) au constatat c, luate separat, caracteristicile terapeutului i pacientului explic doar o mic parte din variana succesului terapeutic, n timp ce interac iunea specific din cadrul diadei terapeutice coreleaz semnificativ cu rezultatele. Unele studii care investigheaz stilul terapeutului, utilizeaz evalurile pacientului cu privire la progresul n terapie drept indicator al unui terapeut eficient. Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante i care stabilesc o rela ie pozitiv cu rezultatele terapiei sunt urmtoarele (dup Lankton, 1990; Llewellyn i Hume, 1979; Murphy, Cramer i Lillie, 1984, Wolf, Wolf i Spielberg, 1980): s fie o persoan cu care pacientul s poat discuta problemele sale personale i care s-l ajute s-i clarifice aceste probleme; s ofere cldur emoional i nelegere; s aib capacitatea de a percepe coninuturi din discursul pacientului care au o mare ncrctur emoional; s ofere suport i confort psihologic; s manifeste un profund respect fa de pacient; s fie fermector, simpatic i s-l stimuleze n plan psihologic; s nu eticheteze pacientul i s nu-i stabileasc criterii exterioare i artificiale de sntate i eficien; s aib simul umorului;
18

s ofere sfaturi utile.

Dei aceste caracteristici vizeaz psihoterapeui proveni i din coli terapeutice diferite, rezultatele sunt oarecum surprinztoare. De pild, Sloane i colab. (1987) au fcut o comparaie ntre evalurile pacien ilor care au urmat psihoterapie comportamental cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitic i nu au gsit nici o diferen semnificativ. Se confirm astfel importana rela iei psihoterapeutice, privit drept mijloc care faciliteaz schimbarea terapeutic.

3.2. Pacientul - fa n fa cu problema sa i cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat n general n situa ia unui om sntos, pacientul, nainte de a decide s apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja confruntat cu o problem existen ial. Analiznd situaia de pacient, putem delimita mai multe trsturi esen iale care au repercusiuni asupra personalit ii acestuia: situaia marginal (ntre lumea sntii i cea a tulburrii psihice, negnd cnd una, cnd cealalt), fapt care-l determin s fie instabil i dominat de stri conflictuale; restrngerea orizontului (de interese, de ambian); egocentrismul; sporirea anxietii de baz (ca urmare a perspectivei temporale ndelungate a afeciunii sale). Personalitatea pacientului trebuie neleas nu att n mod individual, ct sub aspectul rela iei sale cu terapeutul, cu ntreaga situaie terapeutic axat pe oferirea sprijinului psihologic. Educaia, nivelul de instrucie, vrsta, sexul, statutul profesional i cel marital i confer pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci i interiorizate. ntr-o situaie de boal, matricea social a individului influeneaz att rspunsul la tratament, ct i caracterul manifestrilor clinice, atitudinea fa de boal, modul n care i apreciaz propria simptomatologie. De pild, din perspectiva clinicii psihiatrice, unele studii evideniaz modul n care
19

contextul psihosocial al pacientului influeneaz tipul de tratament pe care acesta l solicit, l accept, precum i modul n care el interpreteaz efectele secundare. n general, fiecare fiin care sufer de ceva din punct de vedere al patologiei, i confer cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbete convins despre fobia sa, despre depresia sa. Aceast nuan de personalizare este imprimat nu att de tulburarea n sine, ct de rsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consider c n aceast trire a bolii unicat, pacientul reflect cadrul psihologic i familial, ca i traiectoria de moment a evolu iei sale n care l-a surprins apari ia tulburrii. Toate aceste elemente de context psihosocial se adaug celor care deriv din structura personalit ii pacientului, ca i din eventuale experiene ale unor mbolnviri anterioare.

Pacien ii vzu i ca naratori - n afara porilor cetii (perspectiva psihoterapiei narative) n procesul terapeutic, pacien ii notri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne dezvluie acele aspecte ale vie ii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care i rnesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvluit ceea ce este important pentru ei i, sperm noi ca terapeui, ceea ce ei ar vrea s schimbe. Sau dezvluie ceea ce ar vrea s spun i s povesteasc ntr-un alt mod. Ne dezvluie, de asemenea, percep iile lor asupra altora care i ajut sau i mpiedic n eforturile de a-i face propria poveste mai satisfctoare. Procednd astfel, i druiesc terapeutului cel mai mare dar pe care l poate face cineva cuiva adic o dezvluire a sufletului. Cu toate acestea, pacien ii sunt surprini atunci cnd, la sfritul unei edinte, un terapeut le spune: Mulumesc pentru ca ai venit! sau Mulumesc c a i mprtait asta cu mine! n adncul sufletului, tim cu toii ct de greu este s mprteti cuiva cele mai intime gnduri sau cum este s fii vulnerabil n faa altei persoane. Ca terapeui, este important s recunoatem faptul c pacien ii notri sunt aici datorit curajului lor sau din disperare, pentru a ne ncredina un cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personal, o poveste care momentan este una tumultoas. n povetile mitologiei antice, un personaj care se afla n afara porilor cetii era un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce s caute n interiorul
20

oraului. Aa este i povestea lui Oedip la Colonos. Tot aa este i povestea lui Procust. Dar, n timp ce despre Oedip, prin faptul c Sofocle i-a respus povestea, tim c a devenit n cele din urm foarte nelept, despre Procust tim c a rmas un proscris. Se tie c Procust i ademenea cltorii i le oferea ospitalitatea casei sale. Odat ajuni n cas, Procust i obliga s se culce pe un pat de aram. Atunci cnd cltorul era mai scurt dect patul, Procust i intindea corpul, trgndu-l de mini i de picioare, pn ce-l lungea pe dimensiunea patului. Dac oaspetele era mai lung dect patul, Procust i tia capul ori picioarele. Evident, n orice situa ie, deznodmntul era moartea cltorului ghinionist. Tezeu a pus capt vieii i practicilor sadice ale lui Procust, supunndu-l acelorai tratamente pe care le rezervase el oaspeilor si. Metaforic, patul lui Procust a devenit simbolul practicilor abuzive de ncadrarea a oamenilor, a gndirii i sentimentelor lor, n anumite tipare prestabilite. Ne putem ntrebarea, ct de important este ca povestea cuiva s fie spus sau respus? Sau, ci dintre pacienii notri se afl n ziua de astzi n afara porilor cetii? Redm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a adus contribuii importante n ceea ce privete adordarea narativ a psihoterapiei. Avea cel mai antrenant zmbet din cte vzusem vreodat, aa c eram curioas s aflu de ce venise la terapie. A rspuns spunnd c simea c nu-i gsete locul. Lam ntrebat cnd s-a sim it ultima dat n locul potrivit. A spus c a fost atunci cnd fcuse parte dintr-o gac. Inima mi-a tresrit, pentru c tiam cte ceva despre ceea ce li se ntmpl tinerilor atunci cnd vor s ias dintr-o band. Dar el i ddea zor, spunnd c tia unde ar fi acum dac nu ar fi ieit din banda respectiv, c acum ar fi la nchisoare cu prietenii lui. A mai spus c i dorea ca viaa lui s nsemne ceva mai mult, c i dorea s se nscrie la facultatea de medicin. A venit doar de cteva ori, dar ceva trebuie s se fi ntmplat n decursul acelei prime edine, dei nu mi-a fost niciodat clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul c mi se ntiprise n minte c un tnr att de promitor, putea sim i c nu i gsete locul n societatea de astzi.

21

Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studeneasc de decernare a unor premii. Stnd acolo nainte de nceperea ceremoniei, mi-am dat seama c cineva se afla n spatele meu. A pus minile pe umerii mei i m-a ntors cu faa spre el. nc o dat, m-am vzut fa n fa cu tnrul acela promitor. L-am ntrebat ce mai fcuse ntre timp. Mi-a spus c fusese n strintate. L-am ntrebat despre facultatea de medicin. A spus c nc mai lucra la acest lucru. Cu toate c nu l-a mai vzut niciodat, L. Parker ne spune c nc mai simte durerea acelui tnr i acel sentiment c nu-i gsete locul niciunde. Putem spera c scurta lor ntrevedere sau o alt convorbire terapeutic, l vor ajuta pe acel tnr s- i gseasc locul napoi n interiorul porilor cetii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

n literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacien i: aa-numi ii pacien i buni, care vor obine rezultate pozitive n psihoterapie, indiferent de psihoterapeutul lor; pacien i ri, care nu ob in rezultate, indiferent de ct de experimentat este terapeutul; i acei pacien i care rspund doar la anumite terapii i la anumi i terapeui. Uneori, apare evident faptul c un pacient se va rela iona mai bine cu un psihoterapeut care este mai tnr sau mai n vrst dect acesta, de acelai sex sau de sex diferit sau care este specializat s lucreze cu o anumit categorie social de popula ie. A. A. Lazarus (1987) ofer n acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezint dificult i legate de rela iile cu prin ii si. Dup primele trei edine, terapia prea c nu se ndreapt spre nimic. Pacienta a fost ndrumat spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vrst, putndu-se stabili premisele unei aliane terapeutice mai bune. Chiar din interviul ini ial, pacienta i-a mrturisit noului terapeut c obinuia s consume droguri. Atunci cnd a fost ntrebat de ce nu i-a mrturisit aceste lucruri primului su terapeut, pacienta a oferit urmtorul rspuns: Dr. Lazarus mi amintete foarte mult de tatl meu i nu am fost capabil s m deschid n faa lui, aa cum nu sunt capabil s discut asemenea lucruri cu mama sau cu tatl meu.

22

n literatura de specialitate sunt men ionai urmtorii factori meni i s contribuie la succesul n psihoterapie: Credina c schimbarea este posibil i c acesta se produce ncet i n pai mici, n sensul c schimbarea mic conduce la schimbri mai mari (Walter i Peller, 1992) - expectana; Acceptarea responsabilit ii propriei nsntoiri i participarea activ n psihoterapie motiva ia; Faptul de a fi pregtit s discute problemele sale n mod deschis, pe tot parcursul desfurrii psihoterapiei - autoexplorarea; Acordul de a participa la exerci ii (de exemplu, joc de rol) i acceptarea feedback-ului necesar receptivitatea; ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine, n ideea de a lucra n mod independent - transferul/ generalizarea. Expectana Avem n vedere dou aspecte diferite ale expectanei: pe de o parte, expectana vzut ca o caracteristic stabil cu care pacientului intr n terapie i care determin, n parte, rezultatele psihoterapiei; pe de alt parte, expectana vzut ca o variabil independent care poate fi indus prin intermediul instruciunilor terapeutului. Influena expectanei ini iale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de bine demonstrat (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rmne ns important este modul n care psihoterapeutul induce pacientului ateptri pozitive i faciliteaz progresul n psihoterapie.

Motivaia pentru psihoterapie Motiva ia pentru psihoterapie a fost definit n mai multe moduri: pregtire n vederea unei participri active, nevoie de schimbare, recunoaterea unor probleme de natur psihologic, nevoia de a se nelege pe sine. Neavnd un concept bine stabilit, ca urmare a problemelor metodologice ntmpinate, putem presupune c este necesar

23

cel puin un nivel minim de motivaie nc de la nceputul psihoterapiei. n caz contrar, exist riscul apari iei fenomenului de renunare la terapie (dropout). n literatura de specialitate sunt raportate urmtoarele elemente care ne pot releva, de fapt, ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990; Rosenbaum i Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984): gradul de suferin ini iativ proprie n cutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva) faptul de a fi pregtit s fac sacrificii loc al controlului intern acceptarea rolului de pacient recunoaterea problemei sale ca fiind de natur psihologic (vs. somatic) capacitatea de introspecie un anumit grad de for a Ego-ului expectaii realiste participare activ beneficii secundare sinceritate, onestitate, franchee curiozitate i nevoia de a se nelege pe sine atracie interpersonal ncredere n sine un anumit grad de dezvoltare cognitiv experiene timpurii legate de psihoterapie toleran la frustrare variabile demografice
24

Considerm c motiva ia pentru psihoterapie reflect, n fapt, nevoia de schimbare a pacientului, o nevoie care rezult dintr-un dezechilibru creat ntre starea lui actual i starea (de sntate) spre care acesta tinde. Prin urmare, ntrebarea nu trebuie pus n termenii existenei unei motiva ii pentru psihoterapie. Mai degrab, ea trebuie s vizeze ct de puternic este dorina de schimbare a pacientului. Numeroase contribu ii n legtur cu utilizarea unor strategii clinice menite s duc la creterea motiva iei pacientului n psihoterapie, au fost aduse de abordarea terapeutic a interviului motiva ional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), cruia i vom rezerva o discu ie detaliat n capitolul final al crii.

Autoexplorarea Autoexplorarea este considerat drept o condi ie esen ial n vederea producerii schimbrii n psihoterapiile nondirective. De pild, Orlinsky i Howard (1986) au trecut n revist mai multe studii care implic gradul de autoexplorare a pacientului i au ajuns la concluzia c nu exist o corela ie pozitiv ntre adncimea autoexplorrii i rezultatele terapiei. Cu alte cuvinte, aceast caracteristic comportamental a pacientului se manifest att n terapiile soldate cu succes, ct i n cele care eueaz.

Receptivitatea i transferul/ generalizarea Conform mai multor autori, receptivitatea (deschiderea) pacientului la psihoterapie stabilete o corela ie pozitiv cu rezultatele procesului terapeutic. n privina procesului de transfer/ generalizare (ndeplinirea sarcinilor terapeutice ntre edine), considerm c acesta reprezint un aspect esen ial al psihoterapiilor actuale. O discuie special n legtur cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom avea n capitoul final al crii. n mod deosebit, psihoterapiile de orientare comportamental pun accent pe procedurile de autocontrol, n scopul facilit rii i accelerrii procesului de generalizare. Dup I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezint o capacitate dobndit care se formeaz prin nvare, n urma unor contacte variate, iar repertoriul tehnicilor de autocontrol se construiete progresiv n

25

cursul interac iunii cu factori diveri din mediul nconjurtor. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici de relaxare, autosugestie i autoprogramare psihic.

3.2.2 Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interaciunii i comunicrii n etiologia i tratamentul diverselor tulburri psihopatologice. Oamenii tind s dezvolte propriul lor stil interacional care devine cu att mai clar, n msura n care este mai pu in variat i mai consistent. Schaap i colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaia pentru psihoterapie a pacien ilor, n contextul caracteristicilor personalit ii lor. Aceste dificulti se datoreaz n mare parte rigidit ii i inflexibilit ii pattern-ului lor interac ional. n aceast perspectiv, au fost definite urmtoarele tipuri dificile de pacien i: Pacienii dominatori Etichetai drept ncreztori n sine, dominan i i competitivi, autoritar-despotici, aceti pacien i con in trsturi ale personalit ii narcisice i obsesivo-compulsive stabilite n DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienii dominatori dovedesc o lips de empatie manifestat ntr-o mare varietate de contexte. Se caracterizeaz prin modul lor autoncreztor i coercitiv de interaciune cu ceilal i, fiind independeni, energici i, ntr-o anumit msur, atrgtori. n vederea motivrii acestor pacien i pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui s-i trateze ntr-o manier curtenitoare i plin de respect. Adeseori, apar dificult i n asumarea rolului lor de pacient i a poziiei lor (dependente) n psihoterapie. De aceea, terapeutul trebuie s-i asculte cu mare interes, s-i sftuiasc oarecum pu in i s respecte modul n care s-au descurcat pn n momentul de fa. Propunerile i sfaturile pentru schimbare vor fi prezentate ntr-o asemenea manier nct s li se ofere mereu posibilitatea de a face o alegere.

26

Pacienii paranoizi Etichetai drept reci, serioi, critici, rezerva i i defensivi, aceti pacien i con in trsturi ale personalit ii paranoide i antisociale stabilite n n DSM-IV-R (APA, 2000). Pentru acetia, lumea apare ca fiind amenintoare i ostil. Nu au ncredere n al ii pentru c se tem de faptul c informa iile vor fi folosite mpotriva lor. Hipervigilen i, iau msuri de protecie mpotriva oricrei ameninri percepute. Sinceritatea, loialitatea i fidelitatea altora sunt puse la ndoial. Manifest o dorin excesiv de a fi independen i, mergnd pn la culmea egocentrismului i a importanei de sine exagerate. Aceti pacien i trebuie s fie antrena i n terapie cu mare grij. Un terapeut care nu dovedete un bun autocontrol poate submina ncrederea pacientului n procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie s fie atent n alegerea cuvintelor, foarte clar n oferirea informa iilor, dar i tolerant, fr a adopta un comportament submisiv sau, dimpotriv, un aer de prea mare autoritare i prestigiu. Moralizarea pacien ilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuilor trebuie pe ct posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum i acceptarea lumii paranoide a pacien ilor lor reprezint un mijloc eficient de nrolare a acestora n terapie. Teama paranoidului de a nu-i pierde independena i puterea de a domina evenimentele trebuie manevrat cu mare abilitate de terapeut. Pacienii obstrucioniti Aceti pacieni, etichetai drept ostili i neimplica i, rebeli-nencreztori, conin trsturi ale urmtoarelor tulburri de personalitate descrise n n DSM-IV-R (APA, 2000): pasiv-agresiv, antisocial i schizotipal. Acetia au serioase probleme n conformarea la normele sociale i n ndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili i explozivi, adeseori creeaz o distan fa de ceilal i, sim ind o lips de apreciere din partea acestora. Avnd o autostim redus i abordnd o atitudine cinic, i exprim opozi ia fie deschis, fie prin continue uitri i amnri ale sarcinilor. Cu toate acestea, pacien ii obstrucioniti au nevoie de o abordare tolerant i plin de rbdare din partea psihoterapeutului. Dac terapeutul este criticat de pacientul su, este preferabil s abordeze serios acest lucru, exprimndu-i regretul, n locul
27

adoptrii unui comportament defensiv n faa acestuia. Abordarea acestor pacien i nu trebuie s fie coercitiv, ci trebuie s li se ofere posibilitatea de a-i formula propriile lor opinii. De-a lungul desfurrii psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul s le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca descrierile, exemplele i formulele sugestive oferite de terapeut s concorde cu ideile i nevoile reale ale pacientului. Numai n acest mod, pacientul obstrucionist va fi pregtit s coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey i Naring, 1989). Pacienii evitani Aceti pacieni, etichetai drept inhiba i, nesiguri i submisivi, con in trsturi ale tulburrilor de personalitate evitante i obsesivo-compulsive descrise n n DSM-IVR (APA, 2000). Rigizi, pasivi i egoiti, acetia consider c au probleme adnci i conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. n general, nu sunt dispu i s intre n rela ii dect dac li se d o garanie extrem de ferm de acceptare necritic. Comportamentul lor social este stngaci, nesigur i nonasertiv. Luarea de decizii este evitat, amnat, tergiversat din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o mare nevoie de a fi asertivi, dar i mpiedic inhibi iile, rumina iile i ndoielile lor. Extrem de perfec ioniti, propriile lor greeli sunt comparate cu idealuri nalte pe care i le fixeaz. Ca urmare, au tendina de a se sim i vinova i i de a se autopedepsi. n general, terapeuii pot deveni descurajai i iritai datorit pesimismului i modelului comportamental rigid adoptat de aceast categorie de pacien i. Este foarte important ca terapeutul s manifeste rbdare, nelegere, interes fa de pacient i s nu fixeze obiective terapeutice prea nalte. Experiena clinic demonstreaz c un pacient pesimist nu se simte neles de un terapeut optimist. Mai eficient ar putea fi o etichetare pozitiv a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui s se desfoare n pai mici i concre i. Terapeutul trebuie s rmn empatic, prietenos i nelegtor, s se ab in s insufle prea mult speran sau s adopte un comportament mult prea directiv fa de partenerul su de relaie. Dimpotriv, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv dect pacientul su. Important este s sugereze, ntr-o manier indirect, modul n care schimbarea terapeutic este posibil, chiar dac pacientul nu este nc pregtit pentru aceast schimbare.

28

Pacienii dependeni Aceti pacien i, etichetai drept submisivi i pasivi, conin trsturi ale tulburrii de personalitate dependente descrise de n DSM-IV-R (APA, 2000). Se gsesc ntr-o continu cutare de suport afectiv, manifestnd o dependen excesiv fa de alii. n general, au pu ine ambi ii i pretenii, pu in entuziasm n ceea ce ntreprind i tind s supraaprecieze calitile celorlal i. n contactele interpersonale manifest o atitudine critic i rejectant, dar, n acelai timp, sunt cuprini de teama de a nu fi abandona i. Prin comportamentul lor, stimuleaz hiperprotecie i dominare din partea persoanelor cu care intr n contact. Uor de lezat prin critic sau dezaprobare, au dificulti n a-i formula propriul lor punct de vedere sau n a fi asertivi. De asemenea, manifest o ncredere de sine sczut, precum i dificult i n luarea deciziilor sau n asumarea responsabilitii. Datorit faptului c sunt anxioi, aceti pacien i pot fi motivai n psihoterapie prin oferirea unui mediu ct mai cald i mai suportiv. ncrederea de sine poate fi ntrit prin ct mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui s puncteze n permanen aspectele care merg bine n terapie, dar i circumstanele care au dus la eecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitiv a comportamentului simptomatic. n mod alternativ, pot fi punctate dezavantajele i pericolele care atrag dup sine schimbarea, ntrindu-se, n acest mod, responsabilitatea pacien ilor pentru propria lor nsntoire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, avnd drept surs propriul stil interpersonal al pacientului, ar trebui alese de specialist nc din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse n beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun i cu adevrat abil n domeniul artei sale profesionale, s-i adapteze tehnica n funcie de tipul de personalitate i nevoile pacientului su. Parafrazndu-l pe H. Tellenbach, C. Enchescu (1998) a numit aceast atitudine mobil a terapeutului drept cameleonism. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat prin supleea adaptrii terapeutului la situa ii diverse, fiind concomitent i o form de a conduce pacientul ctre situaia dorit de echilibru psihic.
29

Cameleonismul apropie pacientul de terapeut, fcnd posibil mai uor intrarea pacientului n rela ia psihoterapeutic. i, nu n ultimul rnd, aceast flexibilitate atitudinal i va permite terapeutului s abordeze diversele dificulti care survin pe parcursul desfurrii terapiei (dropout-ul, reactatana i noncompliana pacientului la tratament), pe care le vom dezbate i noi n urmtorul subcapitol.

3.3 Dificulti aprute n practica clinic: dropout-ul, reactana i noncompliana

3.3.1 Dropout-ul

Dropout-ul a primit o varietate de defini ii i ridic numeroase probleme de ordin metodologic. Adeseori, este definit n termeni de durat a tratamentului, ilustrnd situaia n care pacientul nu a urmat un anumit numr (de edine) prestabilit la nceputul terapiei. Criteriul este ales n mod arbitrar, bazndu-se pe un numr mediu de edine. n acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizeaz un numr diferit de edine care s marcheze apari ia acestui fenomen de abandonare a terapiei. n plus, nu exist nici o rela ie ntre durata tratamentului i dropout. Experiena clinic ne demonstreaz faptul c, n general, pacien ii ntrerup procesul psihoterapeutic atunci cnd dispar problemele lor cele mai suprtoare. Cu alte cuvinte, ei fie i-au nsuit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili s triasc cu anumite dificult i reziduale. n general, nu descurajm aceti pacieni, chiar dac exist unele suspiciuni n legtur cu faptul c pot reapare anumite simptome. Al i pacien i prefer s treac prin diferite etape ale psihoterapiei i s-i rezolve anumite probleme, n diverse momente ale vieii lor (i, probabil, cu diferi i terapeui). De cele mai multe ori, sunt necesare edine de sprijinire i verificare la

30

trei luni sau la intervale de timp mai mici, aceast verificare realizndu-se pe parcursul a ctorva ani de zile. De asemenea, sunt unii pacieni n cazul crora psihoterapia se poate considera mai mult dect ncheiat, dar care i consult terapeutul ori de cte ori se confrunt cu diverse crize situaionale sau solicit diverse verificri anuale. La antipodul fenomenului de dropout se afl dependena exagerat pe care unii pacien i o pot dezvolta fa de terapeutul lor, ncheierea tratamentului devenind ea nsi o problem. Aceast situaie ar trebui s constituie mai degrab o excep ie dect o regul. Dup Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci cnd procesul terapeutic nu s-a ncheiat nc. Acest fenomen are loc atunci cnd scopurile tratamentului, asupra crora cei doi parteneri de rela ie au czut de comun acord, nu au fost atinse. n aceast situaie, terapeutul consider c mai sunt necesare edine n plus pentru a se produce schimbarea terapeutic. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din terapie mpotriva sfaturilor terapeutului su. Momentul ideal de ncheiere a terapiei depinde de metoda de tratament i de cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pild, n psihoterapiile de scurt durat, acest moment este uor de detectat, fiind stabilit o durat medie de 20 de edine. n privina legturii dintre dropout i rela ia psihoterapeutic, unii autori menioneaz c pacien ii care provin dintr-o clas social mai sczut renun mai uor la tratament (Backeland i Lundwall, 1975). Explicaia ar consta n neconcordana dintre propriile lor ateptri i valori, cu cele nsuite de psihoterapeutul lor. Mai mult, persoanele izolate din punct de vedere social tind s ntrerup tratamentul datorit inabilit ii lor de a se ataa fa de alte persoane, inclusiv fa de terapeut. Al i factori care au fost identifica i includ instabilitatea social a pacienilor, tendine de agresivitate, comportament antisocial, tendine anxioase ridicate, atitudine autocritic accentuat, nchistare n propriile credine iraionale i, firete, o insuficient motivaie pentru psihoterapie. Sintetiznd datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este rezultatul a trei seturi de variabile: variabile care in de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
31

variabile care in de psihoterapeut (de personalitate, atitudine fa de pacient i stil terapeutic adoptat);

variabile care in de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei pacientului fa de psihoterapie, transport).

n general, se semnaleaz urmtoarele momente critice n derularea terapiei i care ne pot indica apari ia fenomenului de dropout: dup prima edin, dup o lun i ntre a doua i a asea lun. ntr-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervieva i telefonic 46 de pacien i n legtur cu motivele pentru care au renunat la psihoterapie. Aproximativ jumtate dintre acetia au indicat o insatisfac ie n legtur cu ajutorul primit (respectiv, calitatea rela iei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacie n legtur cu terapeutul lor. Restul a invocat variabile care in de mediu, de fapt, invocarea acestora fiind o modalitate indirect de a critica tratamentul primit. Firete, nu trebuie pierdut din vedere nici slaba motiva ie de nsntoire a pacien ilor, care poate fi un predictor al apari iei acestui fenomen. Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun n legatur dropout-ul cu dificult ile pe care pacientul le ntmpin n rela ia sa cu terapeutul. Prin urmare, rela ia psihoterapeutic poate fi folosit drept un vehicul de mbuntire i ntrire a motiva iei pacientului pentru psihoterapie, ct i de reducere a fenomenelor de dropout i de uzur. Stabilirea unei relaii psihoterapeutice eficiente, nc din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni n unele situa ii apari ia fenomenului de dropout.

3.3.2 Reactana/ noncompliana Adeseori, pacien ii nu solicit ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome, ct pentru a se ac iona asupra consecinelor negative pe care le au aceste simptome (autostim sczut, izolare social, reducerea calit ii rela iilor cu persoanele apropiate, pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezint una din principalele surse care faciliteaz apari ia reactanei/ noncomplianei la terapie a pacien ilor. Modalit ile de manifestare clinic a acestor rezistene sunt:
32

men inerea unei conversa ii superficiale cu terapeutul; pacientul declar c nu are dispozi ie s vorbeasc; contradic ii n relatri, propozi ii neterminate; pacientul nu particip emoional la propriul su discurs; utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate; adoptarea unei anumite atitudini posturale n timpul edinei (crispare, rigiditate, tremur);

insisten asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate desprinde sau pe care nu le poate depi;

adoptarea unui limbaj evaziv, cu ntreruperi, ezitri; apari ia de noi simptome.

Termenul de complian este utilizat n medicin i se refer la msura n care pacientul urmeaz sfaturile doctorului su. n general, noncompliana deriv din natura interaciunii doctor-pacient. ansele noncomplianei la terapie sunt crescute atunci cnd terapeutul fie este n total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal, autoritar, rejectndu-i pacientul, fie ateptrile pacientului nu sunt ndeplinite de terapeut. n psihoterapie, termenul de noncomplian se refer la un comportament necooperant, reactant, rezistent, precum i la o neacomodare a pacientului la regimul psihoterapeutic. Reactana se poate manifesta att n interiorul situaiei terapeutice (refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), ct i n situaiile extraterapeutice (ntrzieri la terapie, absene, refuz de a plti edina, cererea de favoruri, oferirea de cadouri). O situaie frecvent ntlnit de comportament rezistent este aceea n care pacientul refuz sau ndeplinete doar parial sarcinile terapeutice. S-a pus ntrebarea dac acest comportament rezistent al pacientului constituie o secven negativ n derularea terapiei. Unii autori sugereaz c reactana aprut la mijlocul fazei de tratament poate fi asociat cu rezultate pozitive n terapie (Schaap,
33

Bennun, Schindler i Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul fa de pacient, n sensul c nu trebuie forat de terapeut s ndeplineasc anumite sarcini pe care pacientul le consider de nerealizat n acel moment. n schimb, terapeutul trebuie s-i genereze pacientului, n mod continuu, ateptri pozitive cu privire la rezultatele psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la terapie n continuare, vom prezenta cteva strategii de negociere cu rezistenele pacienilor la psihoterapie. Vacana O pacient se prezint drept o persoan extrem de singur i depresiv, dovedind puine ini iative n ncercarea de a-i mbunti propriul stil de via. n vederea combaterii depresiei de care sufer, terapeutul consider c cel mai bine pentru pacienta sa ar fi s plece ntr-o vacan. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit urmtoarea sugestie indirect: Firete, o vacan ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. n momentul de fa, oferindu-v o perspectiv mai corect asupra lucrurilor care v frmnt. Dar, sincer vorbind, nu cred c este momentul s pleca i undeva n situaia n care v gsi i acum. Poate peste cteva zile vei constata c suntei gata s pleca i, dar trebuie s mai ateptm un timp. Pacienta a rspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca ntr-o vacan, mai mult, a nceput s discute despre planurile sale de a pleca ntr-o cltorie. ntr-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sftuit din nou s rmn calm i realist cu privire la planurile sale de vacan, datorit strii psihice precare n care se afl. Imediat a devenit mai energic, iar planurile sale de a pleca ntr-o cltorie au nceput s se concretizeze. Bunul asculttor Pacientul se prezint drept o persoan foarte plicticoas i, printre altele, incapabil s conduc o discu ie interesant. Terapeutul accentueaz faptul c pentru o bun conversaie este nevoie de doi participan i: un vorbitor i un asculttor. n loc s ncerce s schimbe maniera de a discuta a pacientului su, terapeutul se concentrez
34

pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i urmtoarea sugestie: Nu este neaprat nevoie s depui eforturi pentru a face o conversa ie s devin interesant. Unii oameni sunt pur i simplu doar buni asculttori! n acest sens, terapeutul i-a sftuit pacientul s-i monitorizeze comportamentul de asculttor, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activ, contact vizual bun, parafrazare. Acest situa ie a dus la diminuarea ngrijorrii pacientului n legatur cu faptul c nu este un bun vorbitor i a avut drept rezultat o implicare mult mai vie i mai autentic a acestuia n situa iile de interaciune cu ceilal i.

Boala neurologic O pacienta a fost diagnosticat cu paralizie conversiv a picioarelor i cu atacuri de panic. ntr-o manier pasiv-agresiv, aceasta i-a spus soului ei c nu vrea s se mai implice n treburile casei i c dorete s sisteze contactele sexuale cu el, datorit bolii de care sufer. n general, pacienta manifest o atitudine critic fa de lume, fa de so i, n mod implicit, fa de terapeut. Pentru o perioad de timp, terapeutul a considerat c este important s-i men in pacienta pe postul de persoan bolnav, oferindu-i urmtoarea explica ie: Dvs. ave i o tulburare neurologic serioas i va trebui s v menaja i pe ct posibil. Nu trebuie s v surmena i n problemele gospodreti. Trebuie s v abine i de la orice contact sexual. Ave i nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul s v pierdei picioarele. Dar, mai mut dect orice, ave i nevioe de o supradoz de odihn n timpul zilei. Acest interven ie psihoterapeutic a condus la situaia n care atacurile de panic au disprut complet, mai mult, pacienta a fost capabil s mearg cteva sute de metri. n acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin mbuntirea rela iei psihoterapeutice.

Masajul terapeutic Un pacient diagnosticat cu depresie i atacuri de panic afirm c, n compara ie cu cei din jurul su, se comport ireproabil. Acesta i mrturisete terapeutului:

35

Superiorii mei sunt orbi, niciodat nu-mi ascult ideile bune, iar clien ii mei sunt cu adevrat stupizi!. Pacientul mrturisete c face fa cu bine senzaiei de hiperventila ie care apare n timpul atacurilor sale de panic, spunndu-i n gnd: Din moment ce zilele mele sunt numrate, atunci ar trebui s mor!. Atunci cnd terapeutul a rezumat problemele pacientului su, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul ncercnd totdeauna s gseasc aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea. n aceste condi ii, terapeutul s-a decis s-i modifice strategia terapeutic. Cnd pacientul i-a spus c i poate controla senza iile corporale, timp de 20 de minute, n timpul hiperventila iei, terapeutul i-a exprimat imediat surpriza, admirndu-i inventivitatea i sus innd c majoritatea pacien ilor nu pot realiza acest lucru. Cnd i-a mrturisit din nou c eful nu-l ascult niciodat, terapeutul i-a rspuns, n mod empatic, prin faptul c aa sunt micii efi care vor s se joace de-a Dumnezeu n micile lor firme. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului c, dei admir faptul c i stpnete ntr-o mare msur simptomele, ar putea s-i ofere totui cteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. n acelai timp, i-a sugerat c unii pacien i sunt ncpnai n privina sfaturilor, exact aa cum se comporta clien ii cu care intr n contact pacientul su. Terapia poate avea succes doar dac terapeutul i pacientul coopereaz n vederea gsirii celei mai bune solu ii. Apoi, terapeutul i-a oferit cteva sugestii practice i a continuat s-l ntrebe care este calea de schimbare pe care o socotete cea mai eficient n rezolvarea situa iei sale. n mod continuu, terapeutul ia spus c l socotete mai degrab un coleg dect un pacient i i-a sugerat c un numr mic de edine instructive nu ar avea de ce s i fac vreun ru. De-a lungul edinelor ulterioare, conduse n aceeai manier, terapeutul nu a mai ntmpinat probleme n relaia cu pacientul su.

Vorbind pe limba pacientului Un tat s-a prezentat la terapie mpreun cu fiul su de 16 ani, din cauza unor discu ii contradictorii repetate ntre cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut anterior, dar au renunat dup cteva edine. Motivul invocat era c rela iile dintre tat i fiu nu s-au mbuntit deloc, mai mult, s-au deteriorat n ultimul timp.
36

A fost clar nc de la nceput c tatl i fiul, dei ineau mult unul la cellalt, aveau tendina ca atunci cnd se simeau ofensa i, s contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid n certuri zgomotoase. i ddeau seama c nu este bine s spun de fiecare dat primul lucru care le venea n minte, dar nu tiau cum s se ab in de la ripostele impulsive. Cnd erau calmi i n prezena terapeutului, ei reueau s- i comunice, cu stngcie, propriile sentimente. Pe de alt parte, nu erau capabili s ntrein aceleai relaii i n viaa de zi cu zi. n cutarea excep iilor, terapeutul i-a ntrebat n legtur cu perioadele n care se nelegeau bine. Ambii au rspuns c puteau discuta despre sport, chiar n contradic ie, fr comentarii jignitoare sau vociferri. Ca urmare, terapeutul a dat fiecruia cte o batist galben, sugerndu-le s ia batistele acas i s le pstreze permanent n buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dat cnd ar fi sim it c cellalt face un comentariu rutcios, erau ndrepti i s scoat cartonaul galben. Att tatl, ct i fiul au rs, nelegnd aluzia sportiv. Vznd c pacien ii agreeaz ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaul galben nsemna o lovitur de pedeaps i n acest caz se impunea un timeout de cinci minute, interval n care juctorilor nu le era permis s vorbeasc, dar s se gndeasc la ce ar fi trebuit s spun pentru a calma situa ia, nu pentru a-i exprima mnia. Pentru a confirma nelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacien i s exerseze n timpul edinelor. Metoda s-a dovedit util pentru disiparea tensiunii nervoase i pentru ameliorarea comunicrii dintre tat i fiu. Avnd n vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul i-a dat seama c metode precum educarea abilitilor de comunicare (de pild, prin utilizarea vorbirii la persoana nti), ascultarea reflexiv ori alte tehnici recomandate, de regul, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotriv, tiind c sportul era una dintre puinele preocupri comune plcute ale tatlui i fiului su, terapeutul a conceput o tem compatibil cu obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Dect s ncerce s-i nvee lucruri noi, terapeutul a gsit o solu ie, bazndu-se pe un punct forte deja existent.

37

REZUMAT

Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si dificultatile pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

Conduita etica n activitatea psihologului clinician/ terapeutului Strategii de coping i stilul interpersonal al pacientului Dificultati aprute n practica clinica (dropout, reactana, noncomplian)

TESTE DE AUTOEVALUARE

Analiza i ascultarea, ca prim condi ie a actului terapeutic. Care sunt eventualele capcane n care pot fi prini terapeuii n activitatea lor clinic ? Enumerati i explica i cteva caracteristicile comportamentale ale pacientului. Oferi i o clasificare a pacien ilor n func ie de strategiile lor de coping i stilul lor interpersonal. Explicai conceptele de dropout-ul, reactana i noncomplian a pacien ilor la terapie.
38

CONCLUZII

Att psihologul clinician, ct i pacientul posed fiecare cte un statut social, o colec ie de drepturi i obliga ii (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care al ii l ateapt legitim de la o persoan, n virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizeaz prin intermediul rolului social care vizeaz aspectul dinamic al statutului. Din perspectiva unor orientri teoretice diverse (psihanalitic, comportamentalist, umanist), o bun nelegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi protagoniti de relaie ne vor permite un bun start n demararea procesului terapeutic.

39

UNITATE 4 RELAIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA N PSIHOLOGIE CLINIC I PSIHOTERAPIE

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 4.1 Terapia ca act de comunicare 4.2 Axiomele comunicrii n terapie 4.3 Feedback 4.4 Structura temporal a terapiei 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i a fiecrei edine 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i a fiecrei edine 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i a fiecrei edine 4.5 Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 8 10 12 16 17 18 18 19 22 22 22 22

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a terapiei ca act de comunicare s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce tin de axiomele comunicarii s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura temporala a terapiei

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotinele n domeniul psihologiei generale, psihologiei personalit ii, psihologiei sntii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. I.B.Iamandescu, Psihologie Medical, editia a II a , Editura Infomedica, Bucureti, 1997. Cosman, Doina, Psihologie Medical, Editura Polirom, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

4.1 Terapia ca act de comunicare Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica ie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activit i variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic (E. Gilliron (1992). Dac un context este determinat de circumstanele externe, cadrul este creat sau definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic definete psihoterapia i i delimiteaz frontierele. n plus, noiunea de cadru determin o nelegere mai aprofundat a urmtorilor doi factori: 1. tehnica psihoterapeutic utilizat; 2. dispozitivul terapeutic - datele prestabilite ale unei edine de psihoterapie (frecvena i durata edinelor, dispoziia locurilor etc). Tehnica psihoterapeutic implic faptul c, de-a lungul desfurrii edinelor de psihoterpie, terapeutul i pacientul respect un anumit numr de reguli specifice. n orice form de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor pacientului i terapeutului din timpul edinelor de cele care au loc n viaa curent. n fapt, este vorba de cadrul socio-cultural al tratamentului. Func ia primordial a cadrului este de a stabili un cmp psihoterapeutic n interiorul unei culturi date. Aceast func ie este dubl i complementar: a. confer o anumit semnifica ie actelor psihoterapeutului i pacientului: ceea ce se ntmpl n cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natur terapeutic; b. cadrul influeneaz pe ambii protagoniti ai rela iei n aa fel nct s devin posibil activitatea terapeutic ndreptat n direc ia nsntoirii pacientului. 3

Pentru a preciza mai bine noiunea de cadru, men ionm c terapeutul nu dirijeaz pacientul, ci procesul psihoterapeutic n ansamblul su. Regulile care regizeaz rela ia psihoterapeutic l priveaz pe pacient de referinele sale culturale obinuite, plasndu-l, ntr-o anumit msur, n centrul lumii, cu toate nelinitile i anxietile pe care existena i le provoac. A admite c terapeutul dirijeaz psihoterapia implic faptul c acesta devine garant al bunei desfurri a procesului, pentru care pacientul i d acordul. Dispozitivul terapeutic se refer la datele concrete i fixe oferite de dimensiunea spa ial i temporal. Putem distinge urmtoarele elemente: a. numrul de persoane prezente b. dispozi ia locurilor c. planificarea timpului a. n func ie de numrul de persoane, se disting dou forme de psihoterapie: individual i de grup. De pild, se cunoate faptul c situa ia de grup provoac micri regresive masive. n acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive, n cadrul cruia sentimentele comunit ii de scopuri i de alian predomin, favoriznd descrcri emo ionale i ac iuni de identificare ale participan ilor. n terapia de grup, coeziunea este analogul rela iei terapeut-pacient din terapia individual. n cele din urm, grupul de psihoterapie devine un microcosmos social, o reprezentare n miniatur a universului fiecrui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). n cadrul crii de fa se va realiza o analiz mai amnun it asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale. b. Toate procesele psihoterapeutice comport un joc interactiv ntre cei doi protagoniti ai rela iei. De aceea, n domeniul dinamicii interactive, modificarea dispozitivului terapeutic va cpta o mare importan. Dispozitivul curei analitice (canapeafotoliu) ntrete neutralitatea psihoterapeutului care evit privirea pacientului su. Dinamica interactiv este micorat, iar schimburile se realizeaz, n mod esen ial, prin cuvnt. Pacientul se supune vocii analistului su, nu-i rspunde dect cu o anumit ntrziere. Acest dispozitiv face ca ateptrile pacientului s fie canalizate spre cuvntul (bun sau ru) al analistului su. 4

n situa ia de fa n fa, punctele de interac iune vor crete, iar schimburile sunt imediate datorit importanei privirii. Privirea i, n general, ntregul comportament nonverbal pot susine sau contrazice cuvntul. Congruena terapeutului (acordul deplin ntre experien, contiin i comunicare, C. Rogers, 1968) capt o valoare maxim n psihoterapiile actuale. c. Temporalitatea vizeaz doi factori: frecvena edinelor i durata psihoterapiei. Se consider c o cretere a frecvenei edinelor unei psihoterapii favorizeaz dependena de psihoterapeut. Pacientul amn ceea ce poate face n ziua respectiv n vederea nsntoirii sale, tiind c viitoarea edin este foarte apropiat. Se impune o nuanare, n sensul c acest aspect nu este valabil dect n cazul structurile nevrotice de personalitate. n privina duratei psihoterapiei, n terapiile scurte se fixeaz cu pacientul un termen al terapiei. Psihoterapia scurt poate implica o singur edin (Bloom, 1981) sau poate merge pn la 40-50 de edine (n medie 20 de edine). n psihanaliz, cura poate dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele dou proceduri privind durata psihoterapiei au, n mod evident, un impact diferit asupra dinamicii rela iei. Astfel, fixarea unui termen i poate trezi pacientului o team de imperfec iune i i poate favoriza dezvoltarea unui comportament excesiv de dinamic. Absena termenului, dimpotriv, i trezete o atitudine autocontemplativ i se ateapt de cele mai multe ori ca psihoterapia s decurg perfect n cazul su. Terapiile de lung durat se concentreaz pe interpretare, unealta emiterii ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menit s produc modificri de durat la nivelul personalit ii pacien ilor. Necesitatea terapiei de lung durat este argumentat prin fragilitatea i nevoia de suport a pacientului n a face fa problemelor vie ii. Din perspectiva terapiilor de scurt durat, cele de lung durat sunt considerate a fi valoroase pentru oricine i nimeni nu ar trebui s fie respins, dac i-o permite din punct de vedere financiar (J. Haley, 1990). Terapeutul are imaginea unui filosof nelept, care ar putea s-i dea un sfat corect, dac i l-ai cere, dar nu face asta, pentru c pacien ii sunt cei care trebuie s decid pentru ei ni i (scaun confortabil, birou frumos decorat, emineu...), evit confruntarea sau o face ntr-o manier subtil, pentru ca pacientul s continue terapia. n general, terapeutul adept al terapiilor de lung durat este iubit de pacien ii si, pe cnd cei care practic 5

terapia de scurt durat, mai puin. S nu uitm, ns, c este dificil s men ii un pacient n terapie pe o perioad att de lung de timp. M. Erickson, printele terapiei strategice, descrie n maniera sa original, metoda prin care reuea s in pacien ii att de mult n terapie: Stiu ct de greu i este s vorbeti despre acest lucru. Dac ar trebui s o iei din nou de la nceput, s o povesteti din nou, ar fi i mai dureros! Ce le reproeaz terapeuii de scurt durat? Faptul c apar ca fiind ncrezu i i arogani. Unii dintre ei spun c terapia de lung durat a aprut pentru c terapeu ii nu sunt capabili s-i vindece mai repede pacien ii. Terapeutul nu are nevoie de abilit i speciale, pentru c el nva timp de luni i ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda ncercrii i erorii, cum s fac psihoterapie. Relaia transferen ial se poate prelungi foarte mult, unii pacieni devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transform ntr-o prietenie platit). Dac obiectivul terapiei de lung durat este ca pacientul s neleag n ce const problema sa, obiectivul terapiei de scurt durat este soluionarea problemei pacientului. n schimb, terapeuii de scurt durat se concentreaz pe interven ia terapeutic, pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurt durat tinde s rezolve problema sa i s se ntoarc la a fi ceea ce era n mod obinuit, ca ceilal i oameni, dect s fie cineva special, o elit, cum se propune n terapiile de lung durat. n terapiile de scurt durat este necesar cunoaterea mai multor metode i tehnici de interven ie, n timp ce terapia de lung durat are la baz doar o singur tehnic. n terapiile scurte se pleac de la premisa c toi pacien ii trebuie s devin normali n cteva edine pentru a rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat n demersuri scurte poate s refuze un pacient pentru c nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepii terapiilor de lung durat care afirm c terapia lor este valoroas pentru oricine. De aceea, ei manifest o nevoie constant de pacien i, aceast stare de fapt genernd o inconstan a veniturilor lor. Se vorbete despre o epuizare fizic i psihic, prin ncercarea constant a terapeutului de a gsi foarte repede solu ia la problema pacientului. Are imaginea unui om grbit, stresat, n timp ce adeptul terapiilor de lung durat are mai degrab o imagine plictisitoare, ascultnd att de mult de la att de puini pacien i. Ce le reproeaz terapeuii de lung durat? Faptul c nu sunt capabili s- i men in pacien ii pe o perioad mai lung de timp. n plus, terapiile de scurt durat 6

sunt considerate superficiale i lipsite de con inut. Ca replic, terapeuii de scurt durat spun c nu a fost gsit o corelaie ntre durata terapiei i succesul acesteia. Firete, sunt situaii n care avem nevoie de psihoterapie de lung durat. I. Holdevici (2000) le men ioneaz pe urmtoarele: pacien i relativ normali care doresc s se autoperfecioneze psihopai care au comis acte antisociale i care trebuie s se supun psihoterapiei prin hotrre judectoreasc stabilizarea unui cuplu sau a unei familii familii n care unul din membri este psihotic

J. Haley (1990) afirm c dac ne uitm la istoria psihoterapiei, observm c cea mai important decizie care a fost luat vreodat a fost taxa de terapie pe or. n viitor, ne ateptm ca terapeuii s adopte noi moduri de taxare a pacien ilor lor. Cea mai evident ar fi s taxezi pacientul dup ce acesta a fost eliberat de simptomul su. M. Erickson povestete c atunci cnd un copil a fost adus de ctre prin ii si la terapie, el le spune acestora: V voi trimite nota de plat atunci cnd copilul dvs. va depi problema! Firete, ca s aplici aceast modalitate de taxare, terapeutul trebuie s de in abilitatea de a rezolva problema pacientului su. Se pune ns ntrebarea, ct de mult s ceri pentru tratarea depresiei, anxietii, absenteismului la coal? Un lucru e sigur, terapeuii trebuie s devin din ce n ce mai competen i, pentru a putea rezolva ct mai multe cazuri. La toate aceste aspecte privind contextul i cadrul psihoterapeutic se adaug un mod specific de comunicare ntre psihoterapeut i pacient. Adoptnd modelul de comunicare prezentat de coala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson, 1972), regsim principalele repere ale unei abordri sistemice asupra comunicrii dintre psihoterapeut-pacient. Relaia psihoterapeutic se definete prin ceea ce se petrece ntre pacient i psihoterapeut, n interiorul unei reele de reguli foarte bine stabilite. Rela ia trebuie privit ntr-o manier sistemic, un ntreg n interaciune care se traduce printr-un ansamblu de fenomene de legtur ntre cei doi protagoniti. Att psihoterapeutul, ct si pacientul se influeneaz reciproc i, n plus, ambii parteneri de rela ie vor fi influenai de contextul i cadrul n care ac ioneaz. 7

4.2 Axiomele comunicrii n terapie

Paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm! Dou moduri de comunicare: n verbal-nonverbal n cuvinte-gesturi Dou componente ale comunicrii n coninutul: ceea ce spun - nivelul informa ional n rela ia: cum spun ceea ce spun - nivelul rela ional Interaciunea este o bucl retroactiv.

O interaciune depinde de contextul i cadrul psihoterapeutic.

O prim axiom enun paradoxul comunicrii: Nu putem s nu comunicm!. ntr-adevr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. nelegerea sensului i mprtirea semnifica iei sunt elementele esen iale ale rela ionrii. De altfel, fiinele umane sunt preocupate n permanen de nelegere i sunt conduse de un efort ntru semnificaie. Pentru a nu comunica, trebuie s o spunem i s o artm ntr-un anumit mod. Rezult c putem distinge dou moduri de comunicare: verbal i nonverbal sau, n al i termeni, digital i analogic. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocal. Componenta informa ional a comunicrii este transmis cu precdere pe cale digital, iar cea rela ional prin intermediul mijloacelor analogice.

De asemenea, putem distinge dou componente ale comunicrii: nivelul coninutului i nivelul rela iei. De pild, pacientul poate spune: M doare capul! n mai multe moduri. Coninutul rmne identic, dar rela ia cu terapeutul se va defini n func ie de modul n care o va spune: privindu-l n ochi i cu o voce grav sau evitndu-i privirea i pe un ton neutru. n psihoterapie, planul rela ional capt o valoare deosebit, iar rela ia va putea deveni prin ea nsi un instrument al schimbrii. Comunicarea dintre psihoterapeut i pacient este gndit n termenii unui sistem care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemic se prezint ca o transmitere de informaii ntre terapeut i pacient, cei doi fiind n acelai timp emitori i receptori. Feedback-ul pozitiv comunic sursei c poate continua la fel cum a nceput. Cel negativ anun sursa c este necesar o anumit schimbare, o ajustare n conduita sa comunicaional. Condi ia unei comunicri eficiente se refer la abilitatea celui care comunic de a rspunde ntr-un mod ct mai adecvat feedback-ului.

4.3 Feedback Aadar, o comunicare corect presupune o interaciune, nu o transmitere de informa ii. Orice comunicare trebuie s se organizeze i s se realizeze ca o interaciune, orice comunicare trebuie s fie bilateral. J.C. Abric (2002) afirm c retroaciunea, feedback-ul corespunde urmtoarelor patru func ii: func ia de control al nelegerii, al receptrii n bune condi ii a mesajelor; func ia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (n cazul de fa, terapeutul i pacientul); 9

func ia de reglare social prin flexibilitatea rolurilor i a func iilor ndeplinite de acetia, n msur s faciliteze nelegerea punctului de vedere al celuilalt i s favorizeze nvarea social;

func ia socioafectiv: existena feedback-ului sporete sigurana intern a actorilor, reduce aprehensiunea i mrete satisfacia.

Rmne ns o problem, cea a naturii feedback-ului, ca ntoarcere a comunicrii spre cellalt. Aadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutic? Att regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului i pacientului, ct i modul specific de comunicare, vin s diferen ieze relaia psihoterapeutic de o rela ie interpersonal convenional. Caracteristicile relaiei terapeut-pacient (E. Gilliron, 1992)

Comporta mente

Status: drepturi si indatoriri Mod de comunic

Procedee tehnice: regulile jocului

Verbal

Non-verbal

S nu uitm, psihoterapia este att o tiin, ct i o art ! A nelege contribuia celor dou elemente i a dobndi un echilibru adecvat al acestora de-a lungul desfurrii psihoterapiei, devine esen ial n optimizarea succesului terapeutic. De prea multe ori, specialitii n sntatea minal au accentuat cnd un element, cnd altul. S-au scris multe cr i despre dimensiunea tiin ific a activit ii psihoterapeutice. Totui, informa iile tiin ifice sunt incomplete atunci cnd vrem s 10

identificm factorii care mpiedic progresul n terapie sau care duc la eec terapeutic. Dac nu sunt recunoscute, aceste probleme pot submina terapia, chiar dac terapeutul utilizeaz un manual de tratament cu sus inere experimental riguroas. Din pcate, aceste dificult i nu sunt rare. Exemple ale lor sunt, de pild, cum s construim aliana terapeutic, cum s negociem cu rezistena la schimbare a pacientului, cum s construim o formulare a cazului, cum s finalizm procesul terapeutic. Pe de alt parte, informaiile tiin ifice nu acoper arta i miestria introducerii unor tehnici cu sus inere experimental (de exemplu, nuanele, momentul cnd s introduci tehnica respectiv i cum s-o introduci n programul de tratament, dexteritatea, strategiile de rezolvare de probleme atunci cnd apar dificulti). S lum, de pild, un exemplu. Cercetrile demonstreaz clar importana factorilor nonspecifici (aliana terapeutic) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas, Werner-Werner i Murphy, 2005, cit. din W. ODonohue, 2006). Cu toate acestea, n literatura de specialitate se vorbete puin despre arta stabilirii i men inerii acestor factori nonspecifici. tim c o sarcin esenial n terapie este crearea i men inerea unei rela ii terapeutice optime. Terapeuii nceptori ar putea s gndeasc c acest lucru implic pur i simplu s fii amabil. Firete, asta nu este totul! Rela ia terapeutic trebuie s implice empatie, acceptare pozitiv a pacientului, insuflarea speranei de vindecare, ajutarea pacientului s exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-uri folositoare i uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (n special n cazul pacienilor cu tulburare de personalitate de tip borderline). Ne propunem n cartea de fa s lum n discuie ambele elemente: psihoterapia ca tiin i art. Vom ncerca s redresm acest echilibru prin prezentarea att a specificit ii diverselor strategii i tehnicilor terapeutice, ct i natura rela iei terapeut-pacient, componentele acesteia i rolul pe care l ocup n accelerarea progresului terapeutic. n aceast perspectiv, capacitatea i conduita empatic a terapeutului sunt vzute drept factori predictivi importani ai succesului n terapie (O. Grlau-Dimitriu, 2004).

11

4.4 Structura temporal a terapiei Pacien ii vin n cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme i plngeri. Trebuie s avem abiliti, att conceptuale ct i tehnice, pentru a traversa cu succes terenul clinic al anxietii, singurtii, depresiei, conflictelor interpersonale, tulburrilor alimentare, problemelor dintre prin i i copii, disputelor maritale, disfunc iilor sexuale etc. Dei fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi de folos. Desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondi ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian terapeutic; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antreneaz discu ii cu privire la temele pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a clientului, precum i posibila lui ntoarcere la tratament. Pentru mul i terapeui, o rela ie colaborativ furnizeaz ncredere pacien ilor, deoarece practicianul depune eforturi s ctige o nelegere fenomenologic a experienelor individului. n plus, terapeutul evalueaz n mod empatic punctele tari i resursele pacientului i devine un partener activ n cutarea solu iilor i a schimbrii. n contextul unui model de terapie empatic de scurt durat, B.B. Seruya (1997) discut despre importana empatiei n activarea disponibilit ilor latente ale pacientului. Experiena de a te sim i neles n profunzime i n mod sus inut, i ofer acestuia un mai mare sens de coeziune, continuitate i vitalitate. Conform celor descrise de Budman, Hoyt i Friedman (1992) n Prima edin de terapie scurt, exist o serie de sarcini de ndeplinit n cadrul unei edin e ini iale: Stabilirea raportului. Definirea scopului edinei, orientarea pacientului (i a terapeutului) referitor la modul n care s foloseasc terapia. Stabilirea unei oportuniti pentru ca pacientul s-i exprime gndurile, sentimentele i comportamentele. 12

Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motiva iilor, ateptrilor i scopurilor acestuia. Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci cnd este cazul, inclusiv a factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid i a abuzului de alcool/ droguri.

Formularea de comun acord a unui tratament. Efectuarea primelor interven ii de tratament i evaluarea efectelor acestora. Sugerarea unor teme de cas (numite uneori sarcini, directive, oportuniti practice etc.), prin valorificarea pe ct posibil a timpului extraterapeutic.

Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la edine; estimarea, pe ct posibil, a duratei tratamentului sau cel puin sugernd luarea n considerare a duratei spunnd numai atta timp ct este necesar).

Efectuarea de programri viitoare, dup cum este necesar. Abordarea onorariului, plilor, politicii n caz de anulare etc.

De asemenea, exist un numr de elemente universale mprtite de majoritatea terapiilor care sunt proiectate n mod deliberat s fie succinte i de scurt durat (Budman, 1992). Aceste componente generice includ: O alian terapeutic rapid i n general pozitiv ntre terapeut i pacient. Focalizare, specificarea clar a scopurilor realizabile ale tratamentului. Definirea clar a responsabilit ilor pacientului i terapeutului. Expectaia cu privire la schimbare, convingerea c schimbarea se afl n mna pacientului. Orientare aici-i-acum (i apoi), o focalizare terapeutic asupra prezentului i viitorului apropiat, mai degrab dect asupra trecutului ndeprtat. Convingerea pacientului de a tri experiene noi. Sensibilitatea la durat, o contientizare a faptului c prezentul este un dar, nelegerea c viaa este limitat i c nu pot fi rezolvate toate problemele, dar c acum se pot face unele schimbri importante. 13

Exist o structur sau un model de baz care ne ajut s ne organiz m gndirea i rspunsurile terapeutice atunci cnd avem nevoie s ne dm seama unde ne aflm i ce trebuie s facem n procesul terapeutic. Dup M. Hoyt (2006), desfurarea fiecrei edine de terapie poate fi conceptualizat ca avnd cinci etape sau stadii. Aceste etape tind s apar n succesiune i fiecare decurge din cea anterioar, astfel nct urmtoarea este o precondi ie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia nainte de a forma o alian; aliana terapeutic stabilete baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de schimbare; atingerea scopurilor antreneaz discuii cu privire la sarcinile pentru acas, prevenirea recderilor i perioada de pauz; finalul se ndreapt ctre dezvoltarea continu a pacientului i posibila sa ntoarcere la tratament. Structura temporal a terapiei (M. Hoyt, 2006)

n plus, structura fiecrei edine de terapie tinde s reflecte sau s fie paralel cu mersul n ansamblu al tratamentului. Problemele aprute n mod tipic n primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale fiecrei edine; etapa de mijloc a tratamentului se aseamn cu etapa de mijloc a fiecrei edine; problemele ce caracterizeaz etapele de mai trziu din cursul terapiei tind s caracterizeze i etapele de mai trziu ale fiecrei edine. 14

Recunoaterea respectivelor stadii/ etape de tratament i a sarcinilor specifice n cadrul acestora, att pentru fiecare edin, ct i pe durata ntregului tratament, poate ajuta la mrirea eficacit ii i eficienei terapiei.

Din perspectiva terapiilor de scurt durat, exist o serie de ntrebri organizate n jurul dimensiunii timp. 4.4.1 Etapa anterioar tratamentului Schimbarea ncepe chiar nainte de contactul cu pacientul. Acesta a hotrt c exist o problem i ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iat cteva ntrebri pe care terapeutul le adreseaz la telefon sau le ob ine n urma aplicrii unui chestionar, atunci cnd face programarea ini ial: Care este problema? De ce ai sunat acum? Cum vede i sau cum nelege i situa ia dvs.? Ce credei c ar fi de ajutor? Cum a i ncercat s rezolva i problema pn acum? Cum a mers? Cnd problema nu este prezent (sau nu este att de rea), ce se ntmpl n mod diferit? V rog s fi i atent la intervalul de timp dintre momentul prezent i cel n care ne vom ntlni, astfel nct s mi putei descrie, cnd problema nu este att de grav (cnd dvs. i soul/ soia dvs. v nelegei, cnd nu v 15

sim i i deprimat, cnd nu be i att de mult etc.), ce facei n mod diferit atunci? Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui s face i mai mult. Identificarea excepiilor de la problema dvs. v-ar putea fi de folos. 4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului i etapa timpurie a fiecrei edine n momentul n care ncepem o edin i o terapie, trebuie s acordm atenie n special formrii unei bune aliane, interesndu-ne despre posibilele schimbri de la ultima discu ie i stabilind scopurile edinei i terapia. Cteva ntrebri folositoare ar putea include: De cnd am vorbit ultima dat (sau, de cnd a i fcut programarea), ce a i observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce a i fcut? Cnd problema dvs. nu constituie o problem? Cum numi i problema? Ce nume i-ai dat? Cnd (i n ce mod) v influeneaz (problema) dvs. i cnd (i n ce mod) o influenai dvs.? Care este ideea sau teoria dvs. n legtur cu ce v-ar ajuta s scpa i de problema dvs.? Cum v pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos? Dac ar fi s ne ntlnim doar o dat sau de cteva ori, asupra crei probleme ai dori s ne concentrm pentru a o rezolva mai nti? Ce trebuie s se ntmple aici, astzi, astfel nct n momentul n care pleca i s putei sim i c aceast edin a fost valoroas pentru dvs.? Ce suntei dispus s schimba i astzi? Avnd n vedere prin ce a i trecut, cum ai reuit s facei fa att de bine? Dac vom lucra din greu mpreun, care vor fi primele indicii c ne ndreptm n direc ia cea bun? Pe o scar de la unu la zece, unde se afl problema dvs. acum? Unde ar trebui s se afle pentru ca dvs. s v hotri c nu mai ave i nevoie s continua i terapia? 16

S presupunem c la noapte, n timp ce dormi i, are loc un miracol i problema care v-a adus aici se rezolv. Cnd v trezi i mine, cum ve i observa mai nti c a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu c lucrurile merg n direc ia cea bun? i alt indiciu? 4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului i etapa de mijloc a fiecrei

edine n aceast etap avem nevoie s urmrim dac am stabilit o bun alian terapeutic i dac mergem n direc ia dorit. Dac nu, pot fi realizate unele corecii. Este indicat o posibil redirec ionare n func ie de rspunsul pacientului la ntrebri de tipul: V este de ajutor ce am lucrat pn acum? Ce am putea face s fie i mai de ajutor? Ave i ntrebri pe care ai vrea s mi le pune i? Lucrm la ce dori i dvs. s lucrm? Se pare c mi-a scpat ceva din ce mi-a i spus. Ce pot face pentru a v fi mai de ajutor acum? 4.4.4 Etapa trzie a tratamentului i etapa trzie a fiecrei edine Finalizarea, care poate fi definit ca fiind extragerea terapeutului din ecua ia rela iei de succes (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine central. Exist unele probleme pe care ar trebui s le abordm, dup cum ne sugereaz urmtoarele ntrebri de ghidare (M. Hoyt, 2006): Atingerea scopurilor/ teme pentru acas V-a fost de ajutor acest lucru? n ce fel? Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-a i fcut credei c ar trebui s continua i s le face i? Cum putei face acest lucru? ntre momentul prezent i data viitoare cnd ne vom ntlni (sau, pentru a ne asigura c lucrurile merg n direcia corect), ai fi dispus s (face i asta)? Cine v poate fi de ajutor n a face ? Ce ar putea interveni i cum v putei pregti pentru a face fa acestor provocri? Meninerea scopurilor i prevenirea recderilor 17

Care ar fi semnalul c problema pe care o avea i s-ar putea ntoarce? S presupunem c a i dori s v ntoarcei la toate problemele pe care le aveai cnd a i intrat pentru prima dat n cabinet. Dac ar fi s v autosabotai, ce ar trebui s face i ca s se ntmple acest lucru?

Cum ar putea (problema dvs.) s ncerce s v pcleasc s o lsai s preia controlul asupra dvs.? Ce va trebui sa face i pentru a mri ansele ca lucrurile s mearg bine, chiar dac ar fi s nu veni i aici un timp? Cine va fi bucuros s aud despre progresele nregistrate de dvs.? Cine din prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar sus ine eforturile?

V trezii uneori gndindu-v la lucrurile pe care le discutm noi aici? A i dori s face i o alt programare acum sau s ateptai i s vede i cum decurg lucrurile i s m sunai, dac este necesar? A i dori s facem programarea peste trei sptmni, ase sptmni sau a i dori s mai ateptai un pic? Ct de mult timp v putei imagina c vei controla singur lucrurile?

Luarea unei pauze

4.5. Cteva reguli de aplicat ntr-o terapie eficient S nu subestimm niciodat punctele forte ale pacien ilor! S-i lsm pe ei s fac cea mai mare parte din treab. n cele din urm, puterea se afl n pacient. Nu schimbm pacienii n adevratul sens al cuvntului, generm doar contexte n care ei se pot schimba. De aceea, trebuie s subliniem responsabilitatea pacientului de a se schimba. Aadar, s ntrim punctele forte i abilit ile pacientului, nu slbiciunile i lipsurile sale. n aceasta const apelul recent la o psihologie pozitiv: Mesajul nostru este de a reaminti celor din domeniul nostru c psihologia nu este doar studiul patologiei, slbiciunii i prejudiciilor; este i studiul forei i virtuii. Tratament nu nseamn doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci i ngrijirea a ceea ce este mai bun (Seligman i Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006). S ajutm pacienii s se men in sntoi! Este important ca pacien ii notri s achizi ioneze noi deprinderi de via, pentru a se men ine sntoi. Aceste 18

deprinderi se pot realiza prin intermediul unor ntriri de natur intern i extern. Dac un anumit comportament este ntrit att de o motivaie intern puternic, dar i de societate, atunci respectivul comportament va avea tendina de a se stabiliza. ntrirea comportamentelor adaptative nou achiziioante trebuie realizat n func ie de patru niveluri de nevoi, aflate n interac iune reciproc (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare i dezvoltare psihic i biologic; ateptrile pacientului i automonitorizarea (imaginea de sine), autoadministrarea de ntriri pozitive i negative, lucrul asupra imaginii se sine; sanc iunile sociale (familiale i a celor venite din partea persoanelor de aceeai vrst); cerine sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale). S stabilim o bun direc ionare pentru fiecare edin i pentru terapie n ansamblul ei! Dac avem prea multe informa ii, nu ne ndreptm n nicio direc ie. S lum n considerare De ce acum? caut pacientul terapie. Care este teoria acestuia cu privire la comportamentul su problematic? S elaborm un plan i s conducem edina dup cum este necesar. S evitm ocoliurile care nu sunt necesare. Dac un pacient i expune faptele goale, umbl la sentimente; dac i expune sentimentele, umbl la faptele goale. S-i simpatizm pe pacienii notri! Un aspect cunoscut n psihoterapie este acela c dac nu- i plac pacien ii, nu poi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de cunoatere a pacientului su. Simpatia este o cale de rela ie. Dac nu i simpatizezi pacientul, acest lucru se va mpotrivi muncii tale i n mod sigur va fi observat de pacient. ntr-o manier defensiv, pacientul se va ngropa tot mai mult n problemele care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situa ia n care terapeutul simte c pacientul respectiv nu-i place sau nu-i inspir ncredere i atunci s-l direcioneze n alt parte (S.R. Lankton, 1990). Dac acest lucru se ntmpl prea frecvent, terapeutul nsui are nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000). S acordm o mare atenie capacitii i conduitei empatice a terapeutului! n aceast perspectiv, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia terapeutului are n vedere i punerea n balan a ambivalenei pacientului fa de schimbare. Recunoaterea problemei duce la explica ii, experiena duce la schimbare! nelegerea i insight-ul sunt rareori suficiente. S ajutm pacientul s experimenteze ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalit i: 19

Educaie (de exemplu, asigurnd informa ii despre tulburrile anxioase i despre diferite tipuri de tratamente); O interpretare psihodinamic oportun a transferului (de exemplu Cnd ai ezitat, m-am gndit c s-ar putea s v ateptai s v rspund la fel cum mi-a i relatat c obinuiau s v rspund prin ii dvs. Asta se potrivete cu ntmplarea dvs.?);

Reinterpretare (de exemplu, V-a i gndit c atunci cnd partenerul dvs. procedeaz astfel, dei pare c are o atitudine dominant i suprtoare, poate c acela este modul lui de a ncerca s-i arate grija fa de dvs. i s v fie de ajutor?);

ntrebri referitoare la excep iile de la comportamentul problematic (de exemplu, Ce ai fcut diferit atunci cnd v-ai simit oarecum nervos, dar nu ai avut un atac accentuat de panic ?);

Tehnici de imagerie mental, vizualizarea rezultatelor dorite; Tehnici de relaxare i jocuri de rol.

S-i nvm pe pacien ii notri s-i nsueasc noi abilit i! n cazul n care le vom prescrie sarcini pentru acas, valorificnd astfel timpul extraterapeutic, s ne asigurm c sarcinile sunt realiste. Tratm o fiin uman, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc realitatea! Dei diagnosticul este fr ndoial important n tratamentul unor tulburri cu substrat biologic (schizofrenie, tulburri bipolare, tulburri afective majore, epilepsie, cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv n psihoterapia de zi cu zi a pacien ilor cu tulburri mai pu in severe (Yalom, 2002). S evitm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuii plaseaz problemele pacien ilor n sfera patologicului din dorina de a-i nelege i a-i ajuta. n acest mod, terapeutul se plaseaz n situa ia iluzorie c tie care este cauza tulburrii. n acest mod, vor fi activate rezistenele pacien ilor la terapie. Pentru a evita etichetrile, terapeutul va trebui s obin informaii ntr-o manier subtil, indirect i metaforic. S.R. Lankton (1990) relateaz cazul unui tnr de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din motivul c i este fric s se ntlneasc cu fetele. El a venit la terapie, dei este o problem pe care mul i tineri o au, pentru c vroia s se cstoreasc, s fac copii i nu prea c acest lucru o s se ntmple curnd. n timpul terapiei nu a vorbit deloc despre nl imea lui. Problema trebuia abordat fr 20

a amplifica anxietatea deja existent. Dac l-ai fi ntrebat: i dai seama c femeile prefer brba ii nal i?, exist riscul s ntreti frica deja existent. Dar dac l ntrebi: Nu mi-ai spus cnd sau cum ai descoperit pentru prima oar c nl imea ta poate fi un avantaj n ceea ce privete ntlnirile?, pacientul rspunde c el, de fapt, nu consider nl imea lui un avantaj. Faptul c nl imea lui a fost privit contrar imaginii generale, i-a dat curaj s vorbeasc despre nl imea lui. n cazul n care un pacient nu face progrese, s lum n considerare dac trebuie abordate vreuna dintre urmtoarele aspecte: Stabilirea unui scop greit care nu poate fi atins; Alian terapeutic precar; pacientul nu este pregtit pentru schimbare/ terapeutul insisist prea mult pe ideea schimbrii ; Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool i/sau droguri, tulburare obsesiv-compulsiv). Cnd ne mpotmolim (i cu toii ne mpotmolim), s nu dm vina pe pacient. Consulta i-v! Mai nti, vede i dac respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar fi necesar pentru a merge mai departe n terapie. n cazul n care nu depi i acest impas, ncerca i s discutai situa ia cu un coleg. Dei de obicei este tentant s te consul i cu cineva din aceeai coal terapeutic, este adesea de ajutor s vorbim cu cineva care ader la o teorie diferit i are o instruire diferit. S-ar putea s poat vedea ceva ce lentilele noastre nu vd. S folosim o bun judecat clinic! Aa cum a fost ntrebat J. Haley cum tie s foloseasc o anumit interven ie terapeutic la un moment dat: Nu a folosi-o la cineva la care nu ar merge! S avem umor! n psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care circul n interiorul corpului, influennd dispoziia sau starea de spirit a persoanei respective. Astzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu, o toan, o fantezie. n psihoterapie, este cel mai bine cnd umorul iese la iveal n mod natural, nu ca o tehnic. Poate asigura confort i relaxare i poate ajuta la construirea alianei terapeutice.

21

REZUMAT Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat si a structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE Cadrul si contextul terapeutic Axiomele comunicarii Structura temporala a terapiei

TESTE DE AUTOEVALUARE La ce se refera conceptul de dispozitiv terapeutic? Enumerati axiomele comunicarii n psihoterapie Prezentai structura temporal a terapiei propus de M. Hoyt

CONCLUZII Orice comunicare este legat i dependent de contextul n care se desfoar. Cu alte cuvinte, comunicarea capt sens n raport cu contextul su. Contextul psihoterapeutic ofer o anumit semnifica ie evenimentelor din cursul psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui s fie considerate n calitate de factori organizatori ai cmpului psihoterapeutic, n aceeai msur n care, n societile organizate, activit i variate au loc n limite definite cultural: coala este locul unde studiezi, familia este locul unde creti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se solicit i se acord ajutor psihologic.

22

UNITATEA 5 DINAMICA DESFURRII RELAIEI PSIHOLOG CLINCIAN I PACIENT

Obiective Cunostinte preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 5.1 Reducerea culpabilit ii versus accentuarea anxietii 5.2 Axiom terapeutic (s tratm usturoiul naintea cepei!) 5.3 Condi ii analizabile de ceap (pacien ii intrapunitivi) 5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple 5.3.3 Depresia 5.3.4 Reaciile conversive 5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv 5.4 Condi ii analizabile de usturoi (pacienii extrapunitivi) 5.4.1 Dependenele 5.4.2 Stilurile de personalitate 5.4.3 Tulburrile de personalitate 5.4.4 Nevrozele impulsive 5.4.5 Hipomania 5.4.6 Personalitatea narcisic 5.4.7 Personalitatea de tip borderline 5.5 Condi ii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv 5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 5.6 Condi ii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv 5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai detaliat a diferitelor aspecte ale problematicii psihologiei clinice i psihoterapiei ; s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de aceast ramur a psihologiei ; s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, edi ia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

5.1. Reducerea culpabilitii versus accentuarea anxietii Exist dou categorii largi de pacien i i de aici putem schia punctele de intrare potrivite pentru diferitele intervenii psihoterapeutice. Dup N.A. Cummings i J.L. Cummings (2006), toate mecanismele de aprare pot fi mpr ite n doar dou tipuri: ceap i usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie util i uor de reinut, de nelegerea creia depinznd toate celelalte consideraii cu privire la punctul de intrare potrivit. Aa cum tim cu toii, dup ce mncm o ceap, ptimim din cauza gustului care struie cu fiecare eructaie i cu fiecare nghi itur. De cealalt parte, dup ce mncm usturoi, nu mai suntem contienti de miros, dar toi cei din apropierea noastr ndur mirosul. n mod asemntor, exist pacieni care sufer (ceap) i pacien i care i fac pe al ii s sufere (usturoi). Autorii mai sus men iona i ar fi putut s foloseasc termenii standard de intra i extrapunitiv, dar, aa dup cum men ioneaz, n zecile de ani de predare a punctelor de intrare, au nvat c practicienii pot beneficia de termeni plini de verv, memorabili i de impact. Intra i extrapunitiv nu i mpiedic pe psihoterapeui s i trateze pe toi pacien ii ca i cnd toi ar suferi, respectiv, ca i cum toi ar fi de tip ceap. Negarea st la baza comportamentului de tip usturoi i nu poate s fie ameliorat prin terapie de tip ceap, care se axeaz pe reducerea sentimentului de vinov ie. Diminuarea culpabilitii n cazul unui pacient de tip usturoi este asemntoare cu a turna benzin pe foc, ns psihoterapeuii procedeaz deseori astfel, deoarece formarea n psihoterapie se bazeaz n special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacien ii de tip ceap. Pacien ii de tip usturoi pot simula vinov ia. ns, ceea ce uneori apare ca sentiment de vin, este, de fapt, nemulumirea lor din cauza problemelor cu care se confrunt. n momentul n care un terapeut reduce anxietatea pacien ilor de tip usturoi, ei i pierd motiva ia pentru tratament i pleac spunnd "La revedere, de fapt, nu am avut nevoie de tine de la bun nceput!". Cu pacien ii de tip ceap, totui, este important s-i eliberm de suferina lor ct mai curnd posibil. Acest demers terapeutic le ofer sperana de a continua tratamentul, n timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea anxiet ii duce la ntreruperea prematur a tratamentului.

Psihodinamica cepei i a usturoiului

Pacieni care sufer (intrapunitivi)

Pacieni care i fac pe alii s sufere (extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutic caracteristic pacientului, menit s-l ghideze pe terapeut n selecia i sincronizarea unei interven ii specifice, astfel nct s ob in beneficii maxime n procesul terapeutic. Fr un punct de intrare potrivit, unele intervenii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar duntoare. n final, starea pacientului se poate nruti sau renun pur i simplu la terapie (Cummings, Cummings i Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak i Henke, 1993; Cummings, ODonohue i Ferguson, 2002; Cummings i Wiggins, 2001; Wiggins i Cummings, 1998). Panorama psihopatologiei cepei i a usturoiului este schiat n urmtorul tabel care con ine patru cadrane: ceap analizabil, ceap non-analizabil, usturoi analizabil i usturoi non-analizabil. n fiecare cadran se afl diverse condi ii psihologice care pot fi la rndul lor mprite n func ie de principalele defense utilizate de pacient. Se poate observa imediat c majoritatea diagnosticelor prezentate n manualele clasice de psihiatrie lipsesc n mod vdit. Acest lucru se ntmpl din cauz c majoritatea sindroamelor i tulburrilor, care au proliferat n ultimii ani, vor conine una sau mai multe din aceste condi ii psihologice. De exemplu, sindromul femeii btute descris de L.E. Walker, prezint o acumulare de frici, evitri i alte

comportamente dezadaptative, dar femeia btut poate avea o personalitate isteric, depresiv sau de tip borderline. Ceap (Reprimare) Anxietate Fobii Depresie Analizabil Isterie/ conversie Tulburarea obsesiv compulsiv Personalitate narcisic Personalitate de tip borderline Ceap (Retragere) Nonanalizabil Schizofrenii care provoac suferin individual Usturoi (Retragere) Schizofrenii care atac mediul nconjurtor Schizofrenie impulsiv

Usturoi (Negare) Dependene Stiluri de personalitate Tulburri de personalitate Nevroze impulsive Hipomanie

Pe lng dimensiunea ceap/ usturoi, mai exist o alta cu privire la condi ia analizabil, respectiv nonanalizabil. Condi iile analizabile se refer la faptul c este util s recurgem la o cercetare amnun it i la o nelegere a trecutului pacientului, pentru a nelege comportamentul su actual. n schimb, prin prisma condi iilor nonanalizabile, concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni duntoare. n acest ultim caz, poate s aib loc mai degrab o exacerbare dect o reducere a simptomelor acestor pacien i (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). n general, psihoterapeuii sunt pregti i n aplicarea tehnicilor de reducere a culpabilit ii, chiar dac acestea sunt potrivite doar pacien ilor de tip ceap, nu i celor de tip usturoi. Pacientii de tip ceap se simt vinova i, n schimb, pacienii de tip usturoi nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilit ii i destind i le insufl speran, astfel nct tratamentul continu n direc ia atingerii obiectivului terapeutic. S-l faci pe pacientul de tip usturoi s se simt mai bine, va conduce la o ncheiere prematur a tratamentului. Cu pacien ii de tip usturoi, terapia va fi accelerat i, n final, ncununat cu succes, doar dac terapeutul va fi capabil s men in suficient anxietate pentru a-l motiva pe pacient s continue terapia.

Oferim urmtorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). Maxine, o femeie n jurul vrstei de 50 de ani, a venit la terapie plngndu-se c prietenii i copiii ei au abandonat-o odat cu moartea soului ei, ca urmare a unui atac de cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresiv, abtut, lamentativ, prnd a fi rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a ncurajat-o pe Maxine s vorbeasc i s se afirme tot mai mult, rezonnd la faptul c i pierduse soul de curnd. Aceast direc ie terapeutic a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei n viaa de zi cu zi. Aadar, n afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ipa n mod repetat c nimeni nu o respect, cerea ca lucrurile s se nfptuiasc numai dup dorinele ei i insulta pe toi cei care nu i satisfceau dorinele egoiste. Atunci cnd terapeutul, care nu era contient de acest comportament n exterior al pacientei, a reuit s sporeasc acest comportament, absolut nimeni nu mai voia s aib de-a face cu ea, terapeutul rmnnd singura int a rutii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o ntreag edint, spunnd c terapia i-a nrutit viaa, dup care a ncheiat prematur edinele i nu a mai fost vzut niciodat la terapie. De fapt, ce s-a ntmplat? Terapeutul a acceptat ceapa fals prezentat de pacient la edinele de terapie i nu s-a ntrebat niciodat de ce aceast femeie era antipatizat de toat lumea. Copiii ei o toleraser pe Maxine de dragul tatlui lor, atta timp ct acesta era nc n via. 5.2 Axiom terapeutic s tratm usturoiul naintea cepei! Ca vindector plin de compasiune, un terapeut ar putea s fie tentat s uite c are de-a face cu un pacient de tip usturoi i s rspund n consecin la suferin a acestuia. Este situaia de care pacienii cu tulburri de personalitate profit din plin. S notm i faptul c pacienii de tip ceap pot cpta brusc valene temporare de usturoi, moment n care psihoterapeutul trebuie s ntrerup terapia cepei i s trateze usturoiul. De exemplu, o pacient care sufer de anxietate i atacuri de panic, descoper c panica poate s dispar dac consum mari cantiti de alcool, n combina ie cu medica ia sedativ. Peste noapte, ea s-a transformat ntr-o persoan dependent de alcool, o manifestare a usturoiului care trebuie s fie tratat imediat. Cele mai multe dintre ntreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate dac psihoterapeuii ar trata ntotdeauna usturoiul naintea cepei i ar continua terapia

usturoiului cu pacienii de tip usturoi, n ciuda manifestrilor ocazionale de tip ceap (N.A. Cummings i J.L. Cummings, 2006). Aadar, dac ne amintim s tratm usturoiul naintea cepei, putem reduce eecurile terapeutice n mod semnificativ. Din cauz c attea usturoaie au ceap dedesubtul lor, ei ne vor sim i vulnerabilitatea i ne vor percepe ca o persoan nelegtoare, empatic, gata s ne ispiteasc cu ceap (suferin) direct n fa. La aceti pacien i, trebuie s lucrm cu propriile lor mecanisme de aprare, nainte de a face terapie de tip ceap. Pacientul de tip usturoi ademenete terapeutul cu rspunsuri false de tip ceap, adeseori ducnd la o reducere prematur a terapiei de tip usturoi. Problema a devenit i mai complicat datorit actualului curent al victimologiei, care a aruncat n prpastie o mare parte a psihoterapiei. n acest sens, ilustrm dou exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C. Cummings (2006): Pierderea lui Ben Fratele mai mic al lui Ben a pierit n atacul terorist de la 11 septembrie asupra turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toat lumea, Ben a fost plin de suferin. Nu a fost capabil s aib o conversa ie mai mult de cteva minute, fr si aminteasc de moartea fratelui su i imediat izbucnea n lacrimi. A fost att de nnebunit de durere nct nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic. A fost furios pe guvernul american pentru c nu a prevzut atacul terorist, i pentru c era ruda cea mai apropiat a fratelui su, a refuzat s beneficieze de compensa ia care a fost stabilit pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocai proprii care au ntocmit plngeri mpotriva guvernului i a companiilor de zbor, urmrind o mul ime de alte compensa ii financiare consistente. Nu a lsat n pace presa i adeseori a aprut la televizor, vrsndu-i furia. A nceput psihoterapia numai pentru a concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenele avoca ilor si, a ncercat s intre n psihoterapie de dou ori, numai pentru a repeta secvena ini ial a concedierii. Toi cei trei psihoterapeui ai lui Ben au fost profund mica i de suferina lui Ben, l-au vzut ca o victim i, pe scurt, l-au tratat ca i cum ar fi fost un pacient de tip ceap. De fiecare dat i prsea psihoterapeuii, acuzndu-i c nu-l ajut. Dup o absen de mai multe luni, avocaii si au insistat s prezinte o sintez a rezultatelor terapiei, pentru a fi susinut cazul su n faa Curii Judectoreti. A fost trimis unui psiholog din New York care s-a consultat cu N. Cummings i care, cu ani n urm, fusese n supervizare la el.

Amndoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip usturoi, care i manipuleaz pe toi din jurul su. Dei pretinde suferin extrem, i face pe toi ceilal i s sufere, provocndu-le mil. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a ndoit de sinceritatea lui Ben, l-a convins n mod paradoxal s-i sporeasc suferina, pentru a o face mai credibil. A fost sftuit c nu a fost destul de sever cu autoritile i probabil c va primi doar nite compensa ii financiare derizorii. Ca rspuns, el i-a sporit suferina, pentru ca manipularea lui s devin vizibil pentru toat lumea, chiar i lui nsui. Treptat, plngerile lui Ben s-au micorat. S-a ntors la munc i s-a oprit din a sci mass-media. Personalitatea sa de baz a rmas cea de tip usturoi, ns mirosul a rmas mut, iar cei din jurul su au putut s se opreasc din suferina care le-o provoca. Armisti iul lui Bruce n schimb, o personalitate autentic de tip ceap poate s se transforme ntruna de tip usturoi. Terapeutul trebuie s-i aminteasc axioma aplicrii terapiei usturoiului naintea terapiei cepei, s suspende terapia de tip ceap i s o adopte pe cea de tip usturoi, indiferent ct de mult suferin exist. Un brbat de 42 de ani, contabil, era divorat de soia sa care a ob inut custodia celor 3 copii, refuzndu-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce i lipseau cu adevarat copiii si, intrnd ntr-o depresie profund, cu pierderea apetitului, a somnului i incapacitate de a se concentra la locul de munc. Era o persoan submisiv, care a lsat pe toat lumea s profite din plin de el. Cnd era rnit, se refugia n munca sa, iar comportamentul su din afara biroului a devenit chiar i mai submisiv. A spune c era obsesiv, ar fi un adevr spus doar pe jumatate, ntruct se tortura n legtu cu orice luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisit de acest mini-barbat, cum l numea soia sa, ea s-a ndrgostit de altcineva i n-a mai vrut sa mai aib de-a face cu Bruce. n terapie, Bruce se nvinovea profund. Se simea vinovat pentru ca i-a neglijat nevasta si copiii, i amplifica i mrturisea fiecare greeal, iar depresia sa a devenit i mai profund. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile asupra dispoziiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizat fa de soia sa, dar deviat spre sine, n modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa ndemna la idea ie suicidar, terapeutul a folosit interven ii menite sa exteriorizeze rapid aceast furie. S-a lucrat chiar prea bine n acest sens i, dintr-o dat, depresia lui Bruce s-a redus, mnia fa de soia sa a izbucnit i ajunsese s-i amenine nevasta cu btaia. Acest

brbat submisiv devenise un so btu de tip usturoi. Terapia cepei a fost suspendat imediat, odat cu tehnicile de reducere a culpabilitii, iar Bruce a fost stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat s accepte hotrrea Curii Judectoreti de a nu se apropia de nevasta i de copiii si. Depresia lui Bruce s-a accentuat, s-a ajuns la un armisti iu n ceea ce o privete pe soia sa i s-a stabilit drept obiectiv terapeutic, tratarea personalitii sale obsesive. 5.3 Condiii analizabile de ceap Vom analiza fiecare condi ie psihologic, plecnd att de la mecanismul primar prin intermediul cruia pacientul ncearc s contracareze anxietatea, precum i de la punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panic i anxietatea Pacien ii coplei i de anxietate sever sunt inaccesibili psihoterapiei. n acest caz, nu se manifest niciun mecanism de aprare mpotriva anxietii. Prin urmare, pacientul pare a fi nghi it de anxietate. Atunci cnd i vedem n cabinetele de psihoterapie, aceti pacien i pesc parc fr int, se joac cu inelele de la mn i cer ajutor. n zilele noastre, aceast condi ie psihologic este rareori vzut n forma sa pur, deoarece medicii prescriu medica ia anxiolitic cu repeziciune, deseori cu mult nainte ca pacientul s fie vzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient s devin accesibil psihoterapiei, medica ia este necesar, dar dac psihoterapia trebuie s aib un impact asupra motivelor psihologice ale anxietii, tratamentul anxiolitic nu trebuie vzut ca o solu ie permanent. Notm faptul c medica ia ar trebui folosit doar pentru a domoli anxietatea, innd astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odat ce pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat i, pe msur ce starea pacientului se mbuntete, medica ia ar trebui dozat i, n cele din urm, ntrerupt. Atacurile de panic pot prea similare, la suprafa, cu atacurile de anxietate, dar ele difer prin faptul c frica fundamental i nerecunoscut este aceea de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitiv este activat, fcnd pacientul s rspund cu panic n situa ii care amenin cu

singurtatea. Acest lucru ncepe devreme n copilrie i are un efect profund asupra organismului n dezvoltare. De pild, s lum n considerare o situa ie n care un copil a adormit pe bancheta din spate a mainii. Mama trebuie s opreasc la un magazin pentru a face cteva cumprturi. Nedorind s-i trezeasc copilul i gndindu-se c va fi plecat doar un minut sau dou, ncuie maina, lsnd copilul adormit. Este plecat mai mult timp dect se atepta. Copilul se trezete i, vznd c mama lipsete, ncepe s plng. Strini binevoitori se strng lng ferestrele mainii, ncercnd s-l liniteasc pe copil, dar acest lucru nu face altceva dect s sporeasc panica acestuia. Chiar atunci cnd copilul, care acum deja ip, este copleit de o panic extrem, mama sosete i i strnge copilul n brae. Copilul se linitete i nva (este condi ionat) c de fiecare dat cnd este ameninat cu prsirea, declanarea unui atac de panic va nltura posibilitatea de abandon. La maturitate, pacientul experimenteaz atacuri de panic de fiecare dat cnd survine o ameninare cu abandonul: despr irea de un iubit sau o iubit , ameninare de divor, prsirea casei printeti, frica fa de pierderea unui serviciu sau eecul la coal i, n cazuri grave, simpla ameninare a dezaprobrii din partea prietenilor sau colegilor. Condi ionarea timpurie este att de profund nct mul i profesioniti n sntatea mintal concluzioneaz c, din pcate, singura soluie este medica ia pe tot parcursul vieii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct i frontal atacurile de panic. Mai degrab, pacientul trebuie s fie ajutat s-i creeze un repertoriu de rspunsuri alternative la ameninrile de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.3.2 Agorafobia i fobiile multiple Punctul de intrare ini ial n tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii desensibilizrii sistematice, folosindu-se pentru nceput stimuli cat mai pu in anxiogeni. Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa rela iei ambivalente pe care pacientul agorafobic o stabilete cu partenerul/ partenera sau alt figur semnificativ din viaa sa. Dup cum spun autorii mai sus men iona i, dac nu abordm aceast rela ie ambivalent, pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de aprare n cazul agorafobiei este deplasarea i inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa furie fa de partener sau fa de alt persoan semnificativ. De aici, rezult deplasarea furiei i transformarea ei ntr-o neputin fobic. Cu ct o persoan devine mai furioas, cu att mai mult i va dori

s ias din cas, aa c fobia trebuie s devin din ce n ce mai sever, pentru a o mpiedica s plece de acas. Lumea pacientului se micoreaz, pe msur ce devine legat de cas i uneori chiar intuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot s-mi prsesc soul/ soia, cnd eu nu pot nici mcar s ies din cas fr ca el/ ea s m nsoeasc? De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuznd agorafobie i atacuri de panic. Era o femeie n jurul vrstei de 58 de ani, legat de cas timp de doi ani, iar n ultimul an prefera s-i petreac mai mult timpul n pat. Imediat s-a aplicat tehnica desensibilizrii sistematice, dar tulburarea a recidivat. Diana era cstorit cu un prosper om de afaceri care era nevoit s cltoreasc mult i chiar s-i schimbe domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vie ii, au achizi ionat 3 case, iar Diana le mobila i le decora de fiecare dat. De asemenea, ea trebuia s-i fac de fiecare dat noi prieteni i s se alture unui nou grup, modificndu-i n cele din urm viaa. Cnd termina cu toate acestea, soul ei i cerea ca secvena cu mutatul s se repete. Furia ei fa de partener cretea de fiecare dat, fobiile ei sporeau, iar soul ei a fost nevoit s renune la o parte din afacere deoarece, dup a patra mutare, Diana a devenit o agorafobic care nu mai ieea afar din cas. Abia dup ce i s-a linitit furia, mpreun cu asigurarea c nu va trebui s se mute din nou, pacienta a fost cu adevrat eliberat de fobiile sale. Nevoia de a reprima o rela ie ambivalent se afl n centrul tuturor fobiilor. Cu alte cuvinte, furia este deplasat n interiorul fobiei. Dou elemente sunt necesare pentru a se nate o fobie: o rela ie ambivalent inacceptabil i posibilitatea de a o deplasa. Oportunitatea se prezint singur, n mod accidental, precum n exemplul care urmeaz (N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Este vorba despre un brbat care nu-i poate recunoate sentimentul de furie fa de partenera sa de via, de team s nu fie nevoit s o prseasc. El se afl staionat ntr-un ambuteiaj pe autostrad. Pn acum, a reuit s-i reprime propria furie. De data aceasta, ns, fiind cu garda jos i stnd degeaba pe autostrad, mintea i cutreier ncoace i ncolo, iar sentimentele fa de soie ncep s ias la suprafa. O fric intens izbucnete n timp ce abia l ncearc gndul de a-i prsi soia. Aceast fric o va transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostrad. Sentimentul c este prins n csnicia sa se transform n sentimentul c este blocat pe autostrad. Panica este copleitoare i, de atunci, evit autostrzile, de fric s nu mai fie prins iari ntr-un ambuteiaj. Neputina de a conduce pe autostrad a nlocuit neputina de a iei din propria sa csnicie.

O fobie poate fi transferat n orice situaie n care rela ia ambivalent ncepe s ias la suprafa. De pild, atunci cnd stm la coad la supermarket, la oficiul potal sau ntr-o banc aglomerat. ncepem s devenim contien i de propriul nostru sentiment de furie reprimat i ne panicm. Astfel, putem cpta o fobie de supermarket, de oficiu potal sau de banc. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum nainte. Locul n care s-a produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaii ntmpltoare. Astfel, fobiile fa de banc, supermarket i oficiu potal sunt frecvente, deoarece aceste situaii sunt omniprezente pentru toi dintre noi. Pentru c exist oportunitatea, n Bucureti, una dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe cnd n alte localiti ale Romniei, poate fi prezent fobia de ap sau de nl ime.

5.3.3 Depresia Este considerat guturaiul psihiatriei, astfel nct orice tristee ce nsoete viaa cotidian are nevoie de un antidepresiv, exact aa cum persoanele cu o simpl rceal le cer medicilor antibiotice. Tristeea de luni dimineaa i alte asemenea sentimente, nu sunt considerate depresii. n discuia de fa, vor fi luate n considerare depresia reactiv i depresia cronic. n depresia reactiv, individul este prins ntr-o capcan. Incapabil s exprime ur fa de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direc ioneaz ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de aprare este introiecia, sau, n termeni comportamentali, internalizarea. Tratamentul const n eliminarea introiec iei, direc ionnd furia spre exterior i tratnd-o ntr-o manier adecvat. Punctul de intrare cel mai potrivit presupune ca terapeutul s nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa internalizat. Experiena clinic ne arat c aceast interven ie nu face altceva dect s duc la creterea rezistenei pacientului la terapie. S lum, de pild, cazul lui Ioan, student n anul al II-lea, care abia a nceput s se mpace cu sentimentele sale de furie fa de tatl su. Pe neateptate, printele su a murit din cauza unui atac de cord. Dei tatl su l-a neglijat nc de la natere, Ioan nu putea s-i recunoasc sentimentul de furie fa de tatl su. Toat viaa i-a imaginat c tatl su se va schimba i c l va accepta i, ntr-adevr, dup cte s-ar prea, acest lucru era pe cale s se ntmple atunci cnd printele su a murit. n loc s-i aminteasc de respingerile tatlui su de-a lungul vie ii, Ioan nu se raporta dect la calitile i virtuile acestuia, ignornd sau reprimnd faptul c acesta a lipsit de la

toate evenimentele importante din viaa sa. Tatl su nu a participat niciodat la ceremoniile de absolvire sau la recitalurile de muzic, toate acestea din cauz c juca fotbal. n tot acest timp, o favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodat. Ioan a devenit profund deprimat, a renunat la facultate i, n final, a cutat tratament psihoterapeutic. Ioan era att de refractar n a se confrunta cu sentimentele sale, nct s-a folosit n terapie o intervenie indirect. Dup o serie de edine, terapeutul ncepe s se poarte ca tatl pacientului. De exemplu, ntr-o edin n care Ioan se lansa ntro lung pledoarie legat de suferina produs de dispari ia printelui su i de ct de mult i lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat de pe scaun, s-a dus la fereastr i s-a ntrebat cu voce tare dac se va opri ploaia la timp pentru meciul de fotbal programat mai trziu, n aceeai zi. Alt dat i-a mrturisit lui Ioan c nu l-a auzit, deoarece se gndea la problemele unei alte paciente. Dup cteva astfel de respingeri, Ioan a izbucnit n faa terapeutului, l-a criticat i i-a spus: Nu eti mai bun dect tatl meu!. n sfrit, furia a ieit la suprafa i att el, ct i terapeutul, au fost capabili s pun n legtur aceast izbucnire, cu respingerile de-o via din partea tatlui su. Depresia lui Ioan s-a vindecat la pu in timp dup aceea i a fost capabil ca, folosindul pe terapeut drept surogat, s continue mpcarea cu tatl su, la care a renunat datorit morii timpurii a acestuia. Pentru un terapeut nenzestrat n arta dramatic, pacientului i pot fi date n mod repetat teme pentru acas, de tipul ntocmirii unor liste cu calit ile tatlui su, n special cu cele legate de afec iunea sa fa de pacient i s continue tema pn cnd reprimarea se clarific i sentimentul de furie iese la suprafa (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Exist i alte circumstane care contribuie la apariia unei depresii reactive: moartea unui copil, n care printele l nvinovete nerostit pe partenerul su, pe care, de altfel, l iubete; o retrogradare venit din partea unui ef autoritar care ar putea s nsemne sfritul carierei (n caz c angajatul i exprim deschis furia fa de pierderea statutului su profesional); alte pierderi n care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu poate sau nu vrea s-i recunoasc sau s-i exprime propriul sentiment de ostilitate. Din aceast cauz, pierderea sntii i suferina care o nsoete, se manifest sub forma unui tip de depresie reactiv. Pacientul este furios pe aceast pierdere, dar este incapabil s se exprime altfel dect prin depresie. Am ncetat s mai fim surprini de numrul mare de cazuri n care pacien i cu o boal cronic i-au internalizat furia, exprimnd-o astfel: Pentru mama mea, care mi-a

transmis gene pentru cancerul la sn!, sau un pacient cu probleme de inim, Pentru soia mea, pentru c mi-a gtit mese nesntoase n toi aceti ani!. Incorectitudinea unei asemenea furii o determin s fie internalizat, ntoars ctre sine, iar rezultatul este apari ia unei depresii reactive. Al i pacieni, care nu-i internalizeaz n acest mod sentimentele de nemulumire i ostilitate, par s accepte i s se adapteze la bolile cronice de care sufer, urmnd un regim medical adecvat i adoptnd o viziune optimist cu privire la propria lor afeciune. Aadar, noncompliana la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive i ar trebui s fie abordat n cazul fiecrei afec iuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Depresia cronic apare atunci cnd are loc o pierdere major, n special a unui printe, ntr-o etap critic din viaa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui printe sau dintr-un divor prematur, iar copilul internalizeaz furia pentru printele pierdut sau pentru o alt persoana semnificativ din viaa sa. O depresie cronic devine att de mult parte a personalit ii copilului, nct nu mai este recunoscut ca depresie. n schimb, persoana respectiv poate fi considerat ca avnd un nivel sczut de energie, nu i face prieteni cu uurin, i lipsete entuziasmul i are dificulti de a stabili relaii bazate pe ataament. Ultima reprezint frica de a se ataa de cineva, pentru a nu suporta o alt pierdere. Depresia este att de bine sdit n persoana respectiv, nct terapia cu greu o poate scoate la suprafa. Depresia cronic mai poate rezulta din abuzul incestuos n perioada copilriei, rezultatul fiind c respectivul copil i-a pierdut i tatl, i dragostea fa de el. Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacien i este s accepte cu sinceritate c depresia lor cronic nu poate fi eliminat, dar c pot nva s triasc vie i frumoase, n ciuda ei. Odat acceptat aceast perspectiv, se va porni o terapie migloas i de mai lung durat. 5.3.4 Reaciile conversive Principalul mecanism de aprare ntlnit n cazul isteriei i al isteriei de conversie este reprimarea. n mod eronat, mul i psihoterapeui consider c scopul psihoterapiei este acela de a aduce la suprafa materialul reprimat, cu mare ncrctur sexual. Deoarece simbolismul sexual este att de evident n simptomatologia pacientului, terapeuii sunt tentai s se grbeasc, punnd n legtur simptomele conversive cu simbolismul lor sexual. Considerm c acest punct de vedere este greit, determinndu-l pe pacient s fug, nicidecum s se

ndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s ignore materialul sexual reprimat i s se concentreze pe mecanismele defensive utilizate de pacient, ntrindu-le suficient, pentru ca, n cele din urm, pacientul s se poat confrunta cu propriile sale sentimente. S lum n considerare o tnra soie care, n prima noapte a lunii de miere, a observat c nu mai putea s citeasc. n cabinetul terapeutului, era n stare s-i scrie numele i adresa, iar contradic ia dintre a fi capabil s scrie, fr a fi capabil s citeasc, n mod inten ionat nu a fost scoas n eviden de terapeut. Tnrul so a fost att de rvit, nct a dus-o la camera de urgen, care ulterior a solicitat o consultaie psihologic. Melania a pus toat aceast poveste pe seama epuizrii din timpul ultimelor sptmni legate de pregtirea pentru nunt. De fapt, a fost att de obosit nct ea i mirele nu au avut o rela ie sexual n noaptea nun ii. Situa ia i-a suprat att de tare pe amndoi nct, proaspt cstori ii, nc nu-i consumaser csnicia. Dei stabiliser rela ii intime de mai multe ori nainte de mariaj, combina ia dintre angajamentul pe care l presupune csnicia i activitatea sexual, era greu de tolerat pentru aceast pacient. Gsind calea de intrare potrivit, psihoterapeutul a continuat s-i explice Melaniei de ce este extenuat i a prescris o tem pentru acas care interzicea exerci iile fizice, alcoolul i sexul. Primele dou sarcini fuseser adugate pentru a mpiedica recunoaterea faptului c punctul central l constituia activitatea sexual. A fost solicitat cooperarea soului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut c va avea grij ca soia lui s nu fac exerci ii fizice, s nu bea alcool i s nu fac sex, pn cnd Melania nu i revenea din epuizare. Aceast tem pentru acas a fost repetat i n urmtoarele dou edine, dup care Melania a relatat c n sptmna precedent a fost capabil s citeasc de dou ori, o dat pentru o perioad de 15 minute i alt dat pentru mai mult de o jumtate de or. Fr s-i dea seama, pacienta semnala din ce n ce mai mult c este pregtit s se confrunte cu propria sa problem. Totui, terapeutul tia c era prematur s schimbe regimul i a prescris aceeai tem pentru acas din nou. n timpul urmtoarei edine, ea a afirmat c i-a recptat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea ncepe tratamentul, abordndu-se teama pacientei de intimitate (caz preluat i adaptat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsiv Obsesiile sunt gnduri repetitive, pe cnd compulsiile sunt micri repetitive, iar mecanismul de aprare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gndului de emoie ntr-o situaie dificil. Aceast defens mpiedic pacientul s simt dificultatea respectivei situa ii, prezentndu-se lipsit de orice emoie. Emoiile sunt contientizate mai trziu i conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tat cu tulburare obsesiv-compulsiv care, n mod stoic, accept diagnosticul de leucemie al fetiei sale. Mai trziu, tatl va izbucni n plns n faa televizorului, atunci cnd va vedea c personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmeaz s se despart. Tatl se felicit apoi pentru c este o persoan att de sensibil, pierznd din vedere faptul c s-a dovedit aa sensibil n alt ipostaz dect n cea cu fiica sa, aflat ntr-un stadiu terminal. Dac i-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleit, deoarece pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv pur i simplu nu le poate face fa. Punctul de intrare cel mai potrivit n psihoterapie este conectarea gndului la emoie, astfel nct ambele s se produc n acelai timp. Cnd acest lucru se ntmpl, pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv nu va mai recurge la intelectualizare, sentimentele i nelesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei. Punctul de intrare cel mai potrivit este s se descopere ritualul magic al stilului de via pe care l are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsiv, dar care, din pcate, de cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual ncepe nc din copilrie i este considerat protector de ctre pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul trebuie s cerceteze atent i cu migal. Aducem n discu ie un brbat care se mbrca mereu n costume negre i cravate sobre, dar care purta mereu doar osete albe. Fiind o persoan meticuloas, prea destul de inadecvat s poarte aceste osete albe, stricnd imaginea persoanei sobre i distinse care se dorea a fi. La o analiz mai atent, s-a dovedit c brbatul respectiv credea c osetele albe l protejeaz de daune emoionale, pe cnd osetele nchise la culoare l fceau s se simt vulnerabil. Terapeutul a reuit s obin cooperarea pacientului, interzicnd acest ritual magic, iar pacientul a acceptat s poarte osete negre. Purtnd aceste osete negre, dup cteva ore, pacientul era la pmnt, spunnd c nu poate lucra, dormi, mnca sau face orice altceva era de fcut, deoarece se sim ea copleit de tensiune. A trebuit s fie primit imediat ntr-o edin

neprogramat. Pacientul se simea acum fr aprare. Era ca i cum pielea de pe minile sale fusese mirgheluit i cea mai mic atingere era dureroas. Pe ct de suprtor era acest lucru, de-abia acum putea ncepe psihoterapia cu adevrat. Dac ritualul nu ar fi fost interzis, edinele ar fi continuat cu intelectualizri interminabile (caz preluat dup N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Alte ritualuri menite s-l protejeze pe individ de emoiile sale sunt, de pild, ca la ridicarea din pat, piciorul drept s ating primul podeaua sau faptul c ziua trebuie s nceap neaprat cu rostirea unei rugciuni. 5.4 Condiii analizabile de usturoi Toate condiiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de aprare al negrii, cu anumite varia ii care sunt caracteristice fiecreia dintre ele i care le difereniaz unele de altele. 5.4.1 Dependenele n toate dependenele, fie ele de alcool, cocain sau jocuri de noroc, mecanismul de aprare este negarea cu N mare. Att de generalizat este negarea, nct pacientul poate s fie n etapa teriar a dependenei sale. nconjurat de o serie de probleme de natur somatic, ocupaional i social, pacientul respectiv poate s nege n continuare c are o asemenea problem. Dependenele au mai puin de a face cu ceea ce individul bea sau fumeaz, dect cu o ntreag constelaie de comportamente ce constituie un mod de via. Alturi de aceste comportamente, lum n discuie schimbrile celulare i chimice ale corpului care nsoesc ingestiile prelungite i repetate i care se altur aspectelor psihologice, perpetund i sporind dorinele pacientului dependent. Aceste schimbri organice sunt permanente, determinnd ca n stadii mai avansate, ntoarcerea la un consum controlat s fie pu in probabil, dac nu chiar imposibil. Atta timp ct pacientul consum, psihoterapia care i stabilete drept obiectiv recuperarea, este dificil, dac nu chiar imposibil. Pacien ii dependen i merg n centre de reabilitare atunci cnd circumstanele le ofer puine variante i transform aceast situaie ntr-o u turnant. Ei particip cu nerbdare la programele de psihoterapie care le ofer promisiunea de a deveni un consumator controlat. Intenia lor nerostit este aceea c spitalizarea, reabilitarea i psihoterapia vor face posibil reluarea comportamentului anterior dar, de data

aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare pentru un tratament de succes l constituie un angajament de abstinen din partea pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmeaz s i-l asume, va trebui sdit de terapeut prin intermediul unei serii de provocri, prezentate ntr-o manier abil i subtil. Odat ce pacientul este curat i treaz, negarea este micorat i continu s se micoreze cu timpul, dar niciodat nu dispare complet. Abstinena este mai mult dect s fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului i nu se obine cu uurin (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trsturi de usturoi ale unora dintre condi iile discutate la instanele cepei analizabile. De pild, exist depresii de tip usturoi, anxietate i atacuri de panic de tip usturoi, fobii i obsesii de tip usturoi i ele difer de corespondentele lor de tip ceap prin faptul c folosesc aceste condi ii psihologice tocmai pentru a provoca disconfort i suferin celor din jurul lor. Punctul de intrare cel mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi i nicidecum a celei de tip ceap. Aducem n discuie o pacient care sufer de agorafobie, dar i de alcoolism i care i folosete temerile legate de ieirea din cas, tocmai n scopul de a-i subjuga logodnicul. Agorafobia este aproape ntotdeauna de tip ceap, dar interven iile terapeutice menite s-i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este de tip usturoi. Doar dup ce tratamentul mpotriva dependenei de alcool conduce la abstinen, se poate aborda cu succes i agorafobia pacientei. 5.4.3 Tulburrile de personalitate Dac stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise, tulburrile de personalitate sunt pervazive, afectnd fiecare aspect al rela iilor interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale i pot trece de la abuzul verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se afl n deten ie manifest tulburri de personalitate antisociale de o gravitate considerabil. Aa cum am vzut anterior, o pesoan isteric de tip ceap este caracterizat printr-o intens reprimare sexual, pe cnd o tulburare de personalitate isteric (de tip usturoi) este exhibi ionist, centrat pe sine, hedonist i duce o via n promiscuitate. Acest situaie conduce la dificulti serioase n viaa de zi cu zi sau la o carier de succes n

muzica pop, n asemenea msur nct starurile pop care nu prezint tulburri de personalitate, se prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Cnd au probleme, persoanele cu tulburri de personalitate, caut o alinare rapid, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficient anxietate, nct s-i inem n terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive Este un termen impropriu s numim pacien ii impulsivi ca fiind compulsivi, precum n furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibi ionism etc. Mecanismul de aprare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. n cazul nevrozelor impulsive, discutm despre un numr de comportamente ce rspund unui impuls care necesit satisfacere imediat. Anxietatea crete pn cnd impulsul este satisfcut i se simte o uurare. Aceast secven este repetat la nesfrit n cleptomanie, exhibi ionism, voaierism, orgii alimentare i o serie de alte comportamente impulsive repetitive. ntre accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot prea normale i chiar binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea i atunci cnd au probleme, insist c acest comportament ofensiv este o ntmplare unic sau rar n viaa lor i c nu se va mai ntmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este s provoci pacientul s accepte, drept condi ie a tratamentului, faptul c acest comportament impulsiv repetitiv este interzis. Prin urmare, anxietatea va crete, deoarece eliberarea sa va fi blocat, iar pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie i se va angaja n programul terapeutic.

5.4.5 Hipomania Majoritatea celor care sufer de depresii sunt de tip ceap, pe cnd toate hipomaniile i maniile sunt de tip usturoi, cele din urm ducnd la atacuri imprevizibile asupra mediului, n situa ia n care cererile lor nu sunt satisfcute. Pacien ii maniacali sunt rareori vzu i n cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimii la camera de urgen, unde sunt supui tratamentului medicamentos adecvat. n schimb, un pacient hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi volubil, afabil i amuzant, dar atunci cnd este contrazis, poate deveni brusc neplcut i abuziv. Mecanismul de

aprare este negarea depresiei de baz, iar punctul de intrare cel mai potrivit este medica ia. Aceti pacien i hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori, pacien i cu tulburri bipolare care i-au ntrerupt cu de la sine putere medica ia. Curnd, vor vira spre manie i vor cuta disperai ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungnd la cabinet n mod neanunat. Terapeutul va trebui s cheme o ambulan care s-l transporte pe pacient la camera de urgen. Problema care rmne ntre timp este cum s controlezi energia debordant care i ocup cabinetul. Putem s-i oferim pacientului un teanc de coli de hrtie i s-l rugm s-i scrie autobiografia, subliniindu-i multele sale caliti i atuuri. Acest sarcin l va ine ocupat pn la sosirea ambulanei (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). 5.4.6 Personalitatea narcisic Personalitatea narcisic se diferen iaz de alte tulburri de personalitate prin prisma faptului c trstura principal este un narcisism pervaziv care trebuie hrnit i protejat n mod constant de lumea exterioar. Negarea este mecanismul defensiv utilizat de pacientul cu personalitate narcisic. Singura lui problem const n incapacitatea celorlal i de a-i recunoate calit ile superioare. Acest lucru l face pe pacient vulnerabil la adevrate rniri narcisice i tocmai acestea grbesc venirea lui la terapie. El trebuie s fie ntotdeauna cel care rupe o rela ie i dac cealalt persoan l prsete, va fi nghi it de anxietate, copleit, deseori aprndu-i erupii i alte forme de neurodermatit. Persoanele din jur sunt alese atta vreme ct acestea l venereaz i i hrnesc narcisismul. Cnd o persoan nu-i mai este de niciun folos, este dat la o parte i va fi nlocuit de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul s perpetueze suficient anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta s continue tratamentul, dndu-i seama c are nevoie de terapie. Atunci cnd devin furioi n timpul terapiei, cei cu personaliti narcisice l vor desconsidera pe terapeut. n contrast fa de cei cu personalit i de tip borderline, ei se vor opri nainte de a-l detrona complet, pentru c nc mai au nevoie de eroul lor ca s le hrneasc narcisismul. Aceast vulnerabilitate a pacientului narcisic poate fi folosit drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca nuntru i n afara psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic difer de adevrata psihoz

i poate fi asemnat cu scufundarea ntr-o piscin: personalitatea de tip borderline va iei la suprafa pe cealalt cealalt, dar pacientul cu schizofrenie rmne scufundat, lipsit de capacitatea de a se ridica la suprafa. Mul i pacien i cu personalitate de tip borderline au nvat s alunece n psihoz de fiecare dat cnd au probleme. Ei amenin cu sinuciderea i odat spitalizai (datorit faptului c sunt persoane cu potenial suicidar), ameninarea cu suicidul devine a viitoare manipulare. Mecanismele de aprare n cazul acestor pacien i sunt scindarea i identificarea proiectiv, ambele fiind variante ale negrii. Identificarea proiectiv atribuie mediului exterior sentimentele ostile ale pacientului i acesta i propune s demonstreze c nimeni nu este cu nimic mai bun dect proprii si prin i (abuzivi), cu care a ajuns s semene. Niciun terapeut nu este capabil s rspund tuturor solicitrilor pacien ilor, iar detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a fascina o jumtate a mediului din care face parte, n timp ce o nfurie i o ntoarce mpotriva sa pe cealalt. n final, cele dou tabere ajung s se certe fie n favoarea, fie n detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline. Scindarea i identificarea proiectiv necesit urmtoarele puncte de intrare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodat ntr-un program de terapie de grup cu pacien i care nu manifest tulburare de tip borderline. El va domina grupul, scindndu-l, i se va mpiedica att pe sine, ct i pe ceilal i membri ai grupului, s beneficieze de pe urma terapiei. Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniat nc de la nceputul tratamentului. Terapeutul va trebui s cear pacientului participarea la toate edinele programate i s impun restric ii telefoanelor pe timp de noapte sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia n considerare cererile pacientului de tip borderline i care, astfel, l mulumete, este permiterea doar a unei ntrevederi de urgen i a unui singur telefon, o dat la dou sptmni. Dac se ajunge la nelegere de la bun nceput i apoi este ntrit aceast nelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori s-l nving pe terapeut n propriul su domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care ncearc mai trziu s

ndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de comar din partea pacientului de tip borderline. Terapeutul nu trebuie s fie niciodat intimidat de ameninrile de suicid ale pacientului i s priveasc aceste comportamente psihotice ca ncercri temporare de manipulare. Odat ce terapeutul cedeaz sub ameninarea psihozei sau a sinuciderii, el devine o prad uoar pentru un pacient care, n continuare, va amenina necontenit cu suicidul. Pacien ilor nu li se permite s struie asupra istoriei lor trecute, deoarece aceast atitudine cultiv o atitudine de justificare menit s sporeasc propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie s-i inem concentrai asupra problemelor lor de zi cu zi i asupra solu iilor ntrezrite. 5.5 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv Pacien ii cu schizofrenie de tip ceap folosesc retragerea din mediu ca mecanism de aprare. Aceast detaare de mediul exterior are rol de protecie, fiind compus din indiferen afectiv, din restricie n rela iile sociale i activit i exterioare i din supunere pasiv n faa evenimentelor, permind astfel unei persoane s suporte o situaie foarte dificil (. Ionescu, M.M. Jacquet i Cl. Lhote, 2007). Putem delimita o schizofrenie latent, una evident i una deplin dezvoltat, la ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice (DSM). Persoana cu schizofrenie latent are o tulburare de gndire care nu este vizibil imediat, este vzut ca un singuratic i oarecum ciudat, dar nu deosebit de special. Tulburarea lui de gndire l ndeamn s se alture unor grupuri de ni, s ncerce mncruri ciudate i diverse capricii legate de sntate i alimentaie sau s devin membri ai unor culte. Nu prezint delir i halucina ii. Tulburarea de gndire a celui cu schizofrenie evident este mult mai vizibil i acesta poate fi vzut ca un excentric. Este evitat n majoritatea cercurilor sociale, tinde s fie inapt din punct de vedere social i ncearc s se stabilizeze prin alturarea la culte pe care, cea mai mare parte a societii, le-ar privi ca pe nite grupuri extremiste. Ar putea avea

fantezii legate de reconstruirea lumii, anumite gnduri cu privire la modul n care poate fi salvat lumea i, pe msur ce starea i se nrutete, acestea se transform n fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce reprezint, n fapt, prbuirea propriului Ego al pacientului. Mul i pacien i cu schizofrenie evident au alunecat ntr-o stare preiluzorie, mpiedicnd izbucnirea schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobndire de adep i. Delirul este o tulburare a gndurilor personale i, dac acest delir este mprtit de adepi obedien i, individul este scutit de o psihoz total (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Punctul important de intrare att pentru schizofrenia latent, ct i pentru cea evident, este recunoaterea de ctre terapeut a tulburrii de gndire i ab inerea de la developarea sentimentelor i a evenimentelor din trecut ale pacien ilor. Ego-urile acestor pacieni trebuie s fie ntrite n permanen, deoarece tulburarea lor de gndire amenin n mod constant s-i absoarb, avnd drept consecin, o retragere total a lor din lume. n cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifest delir i halucina ii totale, dar unele de tip ceap, n care sufer doar pacientul, nu i cei din jurul su. El poate fi deseori stabilizat cu medicaie antipsihotic. n alte situaii, spitalizarea poate fi necesar. Medicaia antipsihotic elimin, de obicei, halucina iile, iar delirul continu, dar, de aceast dat, delirul este benign. Acest lucru prezint un punct de intrare interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrnd n delirul su i lipsindu-l astfel de natura sa privat. ntr-un delir nu este loc dect pentru o singur persoan i, dac terapeutului i este permis s participe, delirul dispare (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Deoarece DSM recunoate doar ce este numit n aceast discu ie schizofrenie manifest (deplin dezvoltat), specialiltii n sntate mintal ar trebui s nvee s recunoasc tulburarea de gndire ntlnit n cazul schizofreniei latente i evidente. Acest lucru i va face mai aten i cu privire la administrarea unei medica ii antipsihotice, mai degrab dect una antidepresiv sau anxiolitic i va mpiedica alte erori terapeutice care, n mod inevitabil, vor duce la o nrutire a strii pacientului. Unii pacien i de tip ceap pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent pus pe trecutul pacientului sau medicaie antidepresiv i anxiolitic). Medica ia antipsihotic adecvat i psihoterapia adecvat pot s-l fac pe pacient s capete caracteristici comportamentale de tip de ceap. Al i pacien i, vor rmne ns pentru totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv Avem n vedere acei pacien i cu schizofrenie latent, evident i una deplin dezvoltat care i folosesc propria tulburare de gndire atacnd mediul nconjurtor. n timp ce catatonicul de tip ceap devine mut i imobil atunci cnd i dezarmezi ostilitatea, catatonicul de tip usturoi i elibereaz furia, fcnd chiar victime (schizofrenie impulsiv de tip usturoi). Al ii sunt criminali n serie, a cror alegere ritualic a victimelor este deseori o ncercare zadarnic de a-i controla i limita crimele (de ex., Nu pot ucide dect profesoare blonde, cu ochii albatri, atunci cnd este luna plin). Nu exist niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de pacien i, n afar de scoaterea lor n afara societii.

REZUMAT Pornind de la axioma terapeutic ntotdeauna s tratam usturoiul naintea cepei!, aceast prelegere condimenteaz limbajul terapeutic i introduce conceptele de pacient de tip intra i extrapunitiv. Pentru claritate sunt prezentate conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE Pacientul de tip intrapunitiv Pacientul de tip extrapunitiv Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversiv, tulburare obsesivocompulsiv, dependene, stiluri de personalitate, tulburri de personalitate, nevroze impulsive, hipomanie, personalitate narcisic, personalitate de tip borderline, schizofrenie

TESTE DE AUTOEVALUARE Prezentai clasificarea pacien ilor n funcie de mecanismele defensive utilizate cu preponderen reprimare versus negare Enumerai i analiza i cel pu in trei condi ii analizabile de tip intrapunitiv Enumerai i analiza i cel pu in trei condi ii analizabile de tip extrapunitiv Analiza i personalitatea de tip borderline Analiza i schizofrenia de tip intrapunitiv Analiza i schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII Utiliznd oportunitatea oferit de punctele de intrare potrivite pentru condi iile psihologice menionate mai sus, evitnd tratarea pacienilor de tip usturoi ca fiind pacien i de tip ceap, tiind cnd s se administreze i cnd s nu se administreze medica ia, tiind s ne facem un aliat din rezistena pacientului la schimbare, actul terapeutic devine un sistem util i eficient pentru toi aceti pacieni care prezint o mare varietate de comportamente problematice.

UNITATEA 6 STRATEGII DE CRETERE A MOTIVAIEI PACIENTULUI INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAIONAL (IM) PRIN

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitii de studiu 6.1 Defini ie 6.2 Creterea motiva iei pentru schimbare 6.3 Evaluarea n IM 6.4. Structura teoretic a IM 6.5 Aplicarea IM 6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motiva iei pentru schimbare 6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 5 12 13 14 14

21 27 27 28 28

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a conceptului de interviu motivational s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului motivational

CUNOTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei personalitii, a psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei.

RESURSE NECESARE I RECOMANDRI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

6.1 Definiie Pacien ii care urmeaz tratamentul, i iau medicaia i i realizeaz temele pentru acas au o caracteristic specific: sunt motiva i. Aceti pacien i sunt implica i n procesul terapeutic i nregistreaz progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006). Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeuii valorific capacit ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n rela ia terapeutic de colaborare, menit s creasc motiva ia i s faciliteze schimbarea. n sec iunea de fa vom avea n vedere o defini ie a motiva iei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interven iei IM, menite s ajute la creterea motiva iei pentru schimbare. Motiva ia este probabilitatea n care indivizii ncep, continu i ader la o strategie specific de schimbare sau la comportamente specifice care i direc ioneaz spre un anumit scop (Miller i Rollnick, 2002). Motiva ia poate presupune luarea unei decizii de a face o schimbare, precum i ac iuni i diverse strategii comportamentale care pot facilita o asemenea schimbare. Motiva ia este o stare dinamic ce poate fi influenat de factori interni i factori externi. Ea este puternic influenat att de mediul n care triete individul, ct i de persoana terapeutului. n plus, terapeuii devin extrem de eficien i atunci cnd vorbim despre o motiva ie intrinsec a pacientului de schimbare. Avnd n vedere acest cadrul teoretic de nelegere a motivaiei, Prochaska i diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul transteoretic care definete etapele prin care indivizii trec pe msur ce realizeaz schimbri. Aceste etape includ precontempla ia, contempla ia, pregtirea, aciunea, men inerea i recderea. Pe msur ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimenteaz fluctuaii n ceea ce privete recunoaterea problemei lor, ambivalen n privina schimbrii i a lurii deciziei.

Stadiile schimbrii (Prochaska i diClemente, 1982)

Pacientul aflat n stadiul precontempla iei nu are n vedere shimbarea. De i acest individ poate experimenta distres n legtur cu o anumit problem, el nu a identificat-o nc i nu este privit ca o problem care necesit atenie. De exemplu, o persoan poate experimenta un anumit numr de probleme legate de consumul de alcool, cum ar fi mahmureala, conflicte maritale, dificulti la locul de munc, fr a identifica butura ca o problem ce merit luarea unei decizii. Pe msura sporirii gradului de contientizare a problemei sale, individul intr n contempla ie, o etap caracterizat prin ambivalen. Ambivalena reflect experiena pacientului care vrea s se schimbe i n acelai timp s rmn n aceea i stare. Pacien ii contemplativi alterneaz ntre sublinierea motivelor pentru care ar trebui s se schimbe i sublinierea motivelor pentru a rmne lucrurile aa cum sunt. Atunci cnd balana nclin n favoarea schimbrii, pacientul trece n etapa deciziei (pregtirii). Un pacient aflat n etapa pregtirii este contient de faptul c ceva trebuie s se schimbe i face planuri de viitor in direc ia propriei sale schimbri. Indivizii afla i n faza pregtirii pot schia unele planuri de realizare a schimbrii. n momentul n care ei ncep s acioneze n direc ia schimbrii, vor intra n etapa aciunii. Cnd toate aciunile, chiar i cele mai mici, lucreaz mpreuna n direc ia schimbrii vie ii sale, persoana poate fi nvat s intre n stadiul men inerii. Men inerea poate varia

n stabilitatea sa i poate include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006). Reinem c este important s clarificm i s cultivm motiva ia pacientului cu privire la schimbare, explornd rspunsurile sale la ntrebri de tipul: Care este problema dvs.? Constituie aceasta o problem pentru dvs.? Vrei s lucra i asupra ei? Ct de greu/ ct de mult suntei dispus s lucrai asupra acestei probleme?

Combinnd terapia centrat pe soluie cu modelul transteoretic al lui Prochaska i diClemente (1982) privind etapele schimbrii, putem sugera cteva strategii de interven ie specifice: Precontempla ie: Sugerai pacientului s se gndeasc la problema sa i oferi i-i ct mai multe informa ii. Contempla ie: Administrai o sarcin de tip observa ional (pacientul s observe ce se ntmpl pentru a face ca lucrurile s mearg mai bine sau mai prost); sugerai pacientului s o ia mai ncet!, pentru a fi alturi de el, deoarece n aceast faz nu este nc gata de a aciona. Pregtire: Oferi i opiuni de tratament; invita i pacientul s aleag dintre mai multe alternative posibile. Ac iune: Ob inei detalii referitoare la succes i nt ri i succesele obinute. Meninere: Susine i succesul, prezicei nereuitele i face i planuri n cazul apari iei unor evenimente neprevzute. Finalizare: Lua i-v la revedere i lsa i o u deschis pentru o posibil ntoarcere, dac este necesar. 6.2 Creterea motivaiei pentru schimbare Interviul motivaional (IM) este o abordare directiv, orientat pe client, de cretere a motiva iei pentru schimbare, prin explorarea i clarificarea ambivalenei (Miller i Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de dou decenii, numeroase dovezi experimentale vin s ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz i Dunn, 2002; Burke, Arkowitz i Menchola, 2003). Este folosit ca o interven ie de scurt durat care se desfsoar pe parcursul a 1-4 edine. La ora actual, exist variante ale IM cu o durat de 5 pn la 15 minute, aplicabile n mediul medical (Rollnick, Heather i

Bell, 1992) i interven ii structurate de pn la 4 edine (Proiectul MATCH Research Group, 1997). IM este folosit att pentru a-i ajuta pe pacien i s se implice n terapie i pentru a produce schimbarea n contextul tratamentului, ct i ca o interven ie de sine stttoare. n ultimii ani, a fost utilizat ntr-o mai mare msur n tratamentul alcoolismului i n promovarea comportamentului sntos n abuzul de droguri, igri, riscul de contactare HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natur sexual, diabet i dureri cronice (Dunn, Deroo i Rivera, 2001). IM este sus inut de numeroase dovezi experiementale n multe aplica ii, incluznd terapia n probleme legate de alcoolism, consum de droguri, diabet, hipertensiune arterial, bulimie nervoas, schimbri n diet, participarea la tratament i creterea activit ii fizice (Burke, 2003). IM eviden iaz autonomia pacientului i responsabilitatea acestuia de a decide, a se implica i a urma programul terapeutic. Terapeuii faciliteaz procesul de schimbare a pacientului prin intermediul ascultrii empatice i a acceptrii, combinate cu tehnici mai directive i mai bine structurate. De remarcat este faptul c terapeutul evit folosirea autoritii, educa iei, confruntrii sau argumentrii pentru a convinge pacien ii s se schimbe. Din aceast perspectiv, terapeuii ncearc pe ct posibil s evite asumarea responsabilitii pentru una din prile ambivalenei pacientului, bazndu-se pe presupunerea c ncercarea de a susine schimbarea (de ctre terapeut), va avea ca rezultat susinerea non-shimbrii de ctre pacient. Dimpotriv, ei sunt ncurajai s se exprime clar i s-i asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezult din adoptarea ambelor pri ale propriei lor ambivalene cu privire la schimbare. Prin urmare, terapeutul va ncerca s accepte perspectiva pacientului su, n acelai timp asistndu-l n schimbarea acestei perspective. n cadrul acestui model scurt de intervenie, pacientul este vzut ca fiind primul agent al generrii strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute i resurse ce pot fi folosite n demersul su pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient s- i contientizeze calit ile i resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au descris cinci principii de baz ale IM: a fi empatic, crearea diferenelor/ discrepanelor, evitarea argumentrii, manipularea rezistenelor i ncurajarea eficienei personale.

A fi empatic n acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului i folosirea ascultrii reflexive. Totodat, empatia implic normalizarea ambivalenei pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie s se asigure c a neles ceea ce pacientul su tocmai i-a comunicat. El este acceptat aa cum este n momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbrile dorite sau necesare i se recomand ca terapeutul mai mult s asculte dect s vorbeasc. Prin intermediul utilizrii metaforelor i al reflectrii emo iilor care nu sunt n mod explicit exprimate de pacient, terapeutul va adnci experiena acestuia i-l va ndruma n propriul proces de schimbare. Crearea diferenelor/ discrepanelor Din acest punct de vedere, terapeutul urmrete s-i determine pe pacien ii s i s contientizeze deosebirile/ discrepanelele dintre comportamentul lor actual i valorile, scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care i le-au propus pentru un viitor apropiat. ntrebrile deschise, afirma iile i evalurile formale sunt instrumente folosite de terapeui pentru a-i ajuta pe pacien ii lor s devin contien i de propriile lor scopuri i valori. S nu uitm c motiva ia de schimbare apare atunci cnd oamenii percep o discrepan ntre ceea ce sunt n momentul actual i ceea ce vor s fie. IM se va focaliza tocmai pe aceast discrepan. Prezentarea ntr-un mod specific a consecinelor negative ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se eviden ia aceste discrepane i a se contura o motiva ie de schimbare. n cele din urm, pacientul va intra ntr-o conversa ie onest cu terapeutul su cu privire la opiunile sale de schimbare. Evitarea argumentrii Atunci cnd terapeuii aduc argumente i susin cu orice pre schimbarea, se constat o atitudine defensiv sau de opoziie a pacien ilor lor, care se vor gsi n situaia de a aduce argumente n defavoarea propriei lor schimbrii. n IM, rezistena i controversele indic o necesitate a schimbrii strategiilor terapeutice. Se recomand evitarea etichetrilor i forarea pacientului s admit formulri incomode pentru el. Un dicton de baz n IM este : Vocea pacientului i nu cea a terapeutului aduce argumentele pentru schimbare.

Manipularea rezistenelor n IM, terapeutul nu se opune niciodat direct rezistenelor pacientului. Din contr, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va ncerca s-l redirec ioneze subtil sau s-i atrag atenia ntr-o alt direc ie dect cea a rezistenei. Rezistenele nu sunt o caracteristic patologic a pacientului, ci rezultatul unei interpretri greite a terapeutului cu privire la pregtirea pentru schimbare a pacientului su. n urmtorul tabel vom reda diversele tehnici utilizate de un clinician atunci cnd pacientul manifest rezisten la schimbare (dup P. L. Wilbourune i E. R. Levensky, 2006). Afirma ia pacientului: Nu a putea niciodat s renun la butur. To i prietenii i colegii mei de munc beau. Nu a putea niciodat s m ab in i s-i refuz. Rspunsul terapeutului Tehnica utilizat

S-ar putea s ai dreptate. Poate vei Afirmare, punerea accentului pe alegere, decide c nu merit s renuni la butur. stabilirea responsabilit ii pentru luarea Pn la urm, tu va trebui s te decizi. S-ar putea s fie intolerabil. importante pentru tine, dac alegi s renun i la butur. Aceste rela ii sunt importante pentru Recadrare/ reinterpretare tine. Ar trebui s reevaluezi relaiile cu aceste persoane dac vei face anumite schimbri privind consumul de alcool. Spune-mi care sunt aspectele care-i Distragerea ateniei, ntrebare deschis plac atunci cnd consumi alcool. ncurajarea eficienei personale Acest ultim principiu subliniaz importana credinei pacientului n abilit ile personale de a finaliza cu succes procesul schimbrii sale. Pentru a dezvolta aceast credin i ncredere, terapeuii pot explora mpreun cu pacientul lor momentele n care acesta se simea mai bine sau atunci cnd problema lui nc nu era bine conturat i nu avea efectele de astzi (de exemplu: Cum era viaa ta atunci cnd aveai timp de mai multe exerci ii fizice?), s investigheze schimbrile dificile pe deciziei de schimbare. Reflectare simpl

S-ar putea s pierzi toate rela iile Reflectare amplificat

care pacientul le-a fcut deja n alte domenii (de exemplu: Ai men ionat c te-ai lsat de fumat cu civa ani n urm. Cum ai reuit s faci aceast schimbare?), s investigheze punctele tari ale pacientului (de exemplu: Ai men ionat c poi s opreti oricnd consumul de alcool. Ipotetic vorbind, spune-mi ce pai ar trebui s adopi, dac i-ai dori s faci aceast schimbare.) i s evidenieze calit ile individului aflat n terapie (de exemplu: Eti o persoan politicoas. Sunt convins c ai putea s gseti o modalitate prin care s refuzi un desert/ o butur, fr a jigni pe cineva.). De asemenea, terapeuii pot mprti istorii similare ale altor pacien i care au reuit s fac asemenea schimbri. n continuare, vom reda urmtorul tabel menit s ilustreze specificul demersului interviului motiva ional n compara ie cu alte trei metode comune de producere a modificrii comportamentului : confruntarea negrii de ctre pacient a problemei sale, tranining-ul abilit ilor i demersul nondirectiv (dup Miller si Rollnick, 2002). IM este prin defini ie o abordare nonconfruntaional, dar directiv, o abordare ce ncearc s produc o schimbare prin crearea i mobilizarea motivaiei intrinseci a pacientului pentru schimbare, fr a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al abilitilor.

Abordarea confruntrii negrii de ctre pacient a problemei sale Se pune un accent foarte mare pe acceptarea problemei sale de ctre pacient; acceptarea diagnosticului este esen ial pentru schimbare. Sublinierea personalit ii patologice, ce reduce astfel posibilitatea alegerii personale, a judecii i controlului. Terapeutul prezint dovezi ale existenei l convinge s-i accepte diagnosticul. Rezistena este vazut ca o negare, o

Abordarea IM

Nu se iau n considerare etichetele diagnostice; accceptarea alcoolismului sau al altor etichete este privit ca fiind inutil pentru ca schimbarea s aib loc. Se subliniaz alegera personal i asumarea responsabilit ii deciziilor viitoare. Terapeutul face o evaluare obiectiv, dar problemelor/ ngrijorrilor exprimate de pacientul su. Rezistena este vzut ca un pattern

problemei pacientului, n ncercarea de a- se concentreaz pe elucidarea

caracteristic comun ce necesit confruntare. Rezistena este abordat prin intermediul argumentrii i modificrii/ corectrii. Scopurile terapiei i strategiile de schimbare sunt prescrise pacientului de ctre terapeut; pacientul este vzut ca fiind n perioada de negare, incapabil s ia decizii corecte i ferme.

comportamental interpersonal influenat de comportamentul terapeutului. Rezistena este abordat prin interemediul reflectrii. Se realizeaz o negociere ntre terapeut i pacient privind scopurile terapiei i strategiile de schimbare, bazndu-se pe acord comun (acceptare); implicarea pacientului n terapie i acceptarea scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilitilor (skills training)

Abordarea IM

Se presupune c individul aflat n terapie Se iau n considerare principii i strategii este motivat; nu sunt folosite strategii directe de construire a motiva iei de schimbare. Caut s identifice i s modifice cogni iile disfunc ionale. Percepiile pacientului sunt reflectate i explorate de clinician, fr a le eticheta sau corecta. Prescrie strategii specifice de coping. Identific strategii posibile de schimbare care s fie specifice pacientului i persoanelor semnificative din jurul su. Prin intermediul instruirii, modelrii, al exerici iilor practice i al feedback-ului, pacientul este nvat s-i nsueasc comportamente mai adpatate i mai eficiente. Pacientul este nvat diverse strategii specifice de rezolvare a problemelor. Strategiile de rezolvare a probemelor sunt identificate din repertoriul pacientului i al apropia ilor si i nu impuse de terapeut. Responsabilitatea alegerii metodelor de schimbare cade n sarcina pacientului; fr training, modelare sau exerci ii practice. specifice de construire a motiva iei pacientului pentru schimbare.

Abordarea nondirectiv Permite pacientului s aleag direc ia i coninutul consilierii. Se evit introducerea de ctre terapeut a sfaturilor i feedback-ului. Reflectarea de tip empatic este utilizat n orice situa ie. Exploreaz conflictele i emoiile pacientului, aa cum sunt ele percepute n momentul respectiv.

Abordarea IM Direc ioneaz n mod sistematic pacientul spre motiva ia de schimbare. Terapeutul ofer sfatul i feedback-ul atunci cnd este necesar. Reflectarea de tip empatic este folosit selectiv, doar pentru a ntri anumite procese. ncearca s creeze i s amplifice discrepana ntre situaia actual i scopurile i valorile pacientului, n scopul creterii motiva iei pentru schimbare.

6.3 Evaluarea n IM La ora actual, exist un numr mare de instrumente de evaluare a motiva iei pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de pregtire pentru schimbare i a nevoii de tratament SOCRATES i Scala de pregtire pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein i Levenson, 1997; DiClemente, Carbonari, Montgomery i Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska i Velicer, 1983; Miller i Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentreaz asupra evalurii stadiului de schimbare al pacientului, n timp ce altele msoar dimensiunile ce sunt legate de stadiul schimbrii i de motiva ia pentru schimbare. Aceste dimensiuni includ nivelul de ambivalen al pacientului, gradul n care problema este identificat de ctre acesta i gradul n care individul face pai n direc ia schimbrii comportamentului su. Alte informa ii ob inute n evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a interven iei terapeutice, n scopul creterii motiva iei. Readiness Ruler poate fi folosit pentru a determina pregtirea pacientului pentru schimbare, importana pe care o acord schimbrii i ncrederea c este capabil s fac aceste schimbri. n mod obinuit, terapeutul poate ntreba : Pe o scal de la 1 la 10, 1 reprezentnd lipsa total de importan, iar 10 importan maxim, ct de important este pentru tine s

faci schimbri n comportamentul tu alimentar?. Atunci cnd pacientul ofer o cifr asociat importanei schimbrii, terapeutul va explora mai profund importana acordat de pacient acesteia. n acelai timp, o va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru schimbare ale pacientului. De pild, dac pacientul ar alege numrul 5, terapeutul ar putea rspunde n modul urmtor: De ce aceast cifr este 5 i nu 1?. Acest tip de ntrebare invers, determin n general pacien ii s explice dorina lor de schimbare, motivele i nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o ntrebare ctre viitor, cum ar fi: Ce condi ii ar fi necesare pentru a mri cifra de la 5 la 6 sau 7?, poate ajuta pacientul s nceap s-i imagineze i s descrie de ce ar avea nevoie s devin mai implicat n propria sa schimbare. Atunci cnd folosim acest instrument pentru a evalua ncrederea, pregtirea i importana shimbrii, este esen ial s evitm a ntreba pacien ii de ce nu au ales un numr mai mare, pentru c exist riscul de a le mri rezistena la terapie. 6.4 Structura teoretic a IM abordri sugereaz c

Autorii

acestei

IM

produce

schimbarea

comportamental prin crearea unei discrepane inconfortabile ntre viaa pe care i-o dorete pacientul (de exemplu, valori asumate i scopuri propuse) i viaa pe care acesta o triete n prezent (consecinele comportamentului problematic). Miller i Rollnick (2002) au n vedere motiva ia pacien ilor de a reduce aceast discrepan inconfortabil i, n contextul unei interven ii terapeutice directive, suportive i nonconflictuale, modificrile comportamentale vor fi n concordan cu valorile i scopurile pacien ilor. Aceast perspectiv are n vedere urmtoarele aspecte: Motiva ia pacientului trebuie s vin din interiorul su (opus forelor externe); Terapeutul are un rol foarte important n identificarea i dezvoltarea acestei motiva ii. IM pleac de la urmtoarele presupoziii: 1) pacien ii sunt ambivaleni n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i men ine ntr-o stare imobil ;

3) sarcina primordial a terapeutului este s ajute pacien ii s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier ce produce schimbarea comportamental. Ambivalena este vazut ca o stare n care pacienii au motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de exemplu este un individ care dorete s se opreasc din fumat pentru a-i mbunt i calitatea vie ii i rela ia cu partenerul i n acelai timp nu dorete s renune la acest obicei pentru c ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de exemplu, controlul greutii sau diminuarea nivelului de stres). Cercetrile arat c la baza IM se afl patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne i Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ). n primul rnd, IM a demonstrat reducerea rezistenelor pacien ilor n cadrul edinelor de terapie (manifestate prin ceart, ntreruperi, atitudini defensive). n al doilea rnd, rezistenele pacien ilor au o legatur foarte mare cu lipsa schimbrii. n al treilea rand, s-a demonstrat ca IM ncurajeaz discuiile pacientului cu privire la schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezint cheia dialogului motiva ional. Aceste angajamente verbale se refer la afirma iile fcute de pacient n legtur cu dorina sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru schimbare i nevoia de a face ceva diferit. n fine, cercetrile sugereaz c aceste discuii legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului n terapie. Cu ct numrul acestor afirma ii legate de schimbare va crete pe durata desfurrii terapiei, cu att ele vor duce la angajamente verbale de schimbare i, implicit, la modificri comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM Primii pai n aplicarea IM Cel mai important lucru n aplicarea IM este aderarea terapeutului la spiritul acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de baz. Ne propunem n continuare s descriem cele dou etape specifice IM: prima etap, care se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motiva iei pentru schimbare i etapa a doua, cu accent pe ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii.

6.5.1 Faza I: Strategii de cretere a motivaiei pentru schimbare Sarcina esen ial a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite s sporeasc motiva ia intrinsec a pacientului pentru schimbare i pentru a facilita, ntr-o etap ulterioar, trecerea de la motivaie la schimbarea comportamentului. Prima faz poate presupune i furnizarea de ctre terapeut a unui feedback personalizat i normativ cu privire la comportamentul pacientului i a consecinelor acestuia asupra altor paliere (gndire, sentimente, rela ii interpersonale etc). De-a lungul celor dou faze, terapeutul adopt comportamente specifice menite s ajute pacientul s identifice i s-i rezolve ambivalena fa de schimbare. Aceste comportamente implic, de obicei, sublinierea i ntrirea afimaiilor automotiva ionale, prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, prin ascultare reflexiv, sumarizare i ncurajri ale pacientului de a continua procesul de schimbare (Miller i Rollnick, 2002). ntrebri cu rspuns deschis n IM, terapeutul ajut pacientul s identifice motivele pro i contra schimbrii. Dac acest comportament nedorit produce distres semnificativ n viaa sa, motiva ia pentru schimbare va deveni mai convingtoare dect cea mpotriva schimbrii. Terapeutul nu rezolv ambivalena prin prezentarea unor argumente n favoarea existenei unei probleme sau n favoarea nevoii de schimbare. Din contr, terapeutul va asista pacientul n generarea i formularea acestor argumente. n acest sens, clinicianul va smulge din discursul pacientului su acele afirma ii automotiva ionale i va ncuraja un schimb de replici, menit s-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre comportamentul su problematic i despre consecinele acestui comportament asupra propriilor sale valori i scopuri asumate. Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis (ntrebri care nu au ca raspuns un simplu nu sau da), terapeutul extrage aceste afirma ii legate de comportamentul problematic i de consecinele acestuia asupra pacientului. Experiena clinic ne demonstreaz c este de preferat s ncepem cu ntrebri dezarmante ce se axeaz pe motiva ia de a pstra lucrurile aa cum sunt ele n momentul prezent (de exemplu: Ce i face plcere atunci cnd fumezi/ consumi bauturi alcoolice/ te izolezi?). ntrebarile cu rspuns deschis includ (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006): Ce i face placere atunci cnd consumi cocain? Care sunt elementele care nu- i plac atunci cnd consumi cocain?

Ce te ngrijoreaz la greutatea ta? Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului? Ai menionat c soia ta este ngrijorat cu privire la comportamentul tu de evitare, dar care sunt nelinitile tale? De ce crezi c ai nevoie de o schimbare n programul de exerci ii fizice? De ce crezi c o schimbare n comportamentul tu de juctor la jocurile de noroc ar fi important pentru tine? n ce mod consumul de alcool are impact asupra rela iilor tale interpersonale ? Ce altceva i mai place atunci cnd fumezi ?

Este de mare ajutor ca dup ntrebrile deschise, terapeutul s adauge reflec ii i s formuleze alte ntrebri deschise. n acest mod, putem dobndi o perspectiv empatic asupra problemei pacientului, deschiznd calea unui schimb de replici productiv ntre terapeut i pacient i oferind o direcie corect n demersul terapeutic. Feedback personalizat cu privire la rezultatele evalurii O alt metod de a extrage afirma ii automotiva ionale este s-i oferim pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului su problematic. Acest tip de feedback este foarte diferit de informaia educa ional cu privire la efectele comportamentului problem sau de feeback-ul cu privire la consecinele interpersonale ale comportamentului problem. n IM, feedback-ul nu include interpretri sau opinii ale terapeutului, ci compara ii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45 de ani, care afirm c obinuiete s consume 20 de buturi alcoolice pe sptmn, i se poate spune c, n compara ie cu al i oameni de vrsta lui, consum mai multe buturi alcoolice decat 90% dintre acetia (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). Acest tip de feedback poate fi folosit n legtur cu oricare dintre dimensiunile evaluate pentru care exist informaii cu privire la popula ia obinuit sau la popula ia clinic, incluznd greutatea corporal, glicemia, rata infec iilor etc. Atunci cnd este utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reaciile pacientului la acest feedback, prin intermediul ascultrii reflexive i al ntrebrilor deschise.

Ascultarea reflexiv Aceast tehnic include mai multe elemente: s ascul i cu aten ie con inutul i semnifica ia a ceea ce i comunic pacientul; prin intermediul refrazrii, parafrazrii sau sumarizrii, s repe i coninutul, emoia i semnifica ia celor spuse de pacient ; citirea gandurilor sau reflectarea gndurilor i sentimentelor implicite i necontientizate ale pacientului; ncurajarea pacientului i transmiterea clar a mesajului c sentimentele i gndurile sale (inclusiv ambivalena sa) sunt de neles. Primele func ii ale ascultrii reflexive sunt de a sublinia i ntri afirma iile automotiva ionale ale pacientului i de a reduce rezistena acestuia la schimbare. Ascultarea reflexiv exersat are n vedere atingerea urmtoarelor func ii: 1) a face pacientul s se simt respectat, ascultat i neles; 2) asigurarea c terapeutul ascult i nelege ceea ce-i comunic pacientul su; 3) ncurajarea pacientului de a discuta problemele cu privire la propria sa ambivalen; 4) l ajut pe terapeut s neleag tipul de ambivalen al pacientului. Reflectrile nu trebuie s fie distorsionate. Astfel, dac individul exprim att motivele pentru schimbare, ct i pe cele care pledeaz mpotriva schimbrii, ambele pri ale ambivalenei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate c terapeutul nu confrunt pacientul n privina schimbrii, acesta este directiv, utiliznd sistematic ntrebri deschise i folosindu-i abilit ile de ascultare empatic, pentru a sublinia costurile inac iunii i beneficiile schimbrii. n acest mod, i ncurajeaz pe pacien i s cntreasc argumentele pro i contra. Reflectrile trebuie s fie ct mai acurate, mai exacte. Pacienii ofer feedback aproape instantaneu cu privire la reflectrile terapetului. Un terapeut experimentat folosete ascultarea reflexiv ntr-o manier strategic. Reflectrile care amplific rezistena au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistene la schimbare. Reflectrile care atenueaz ngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la elaborri ulterioare. Exemplul urmtor eviden iaz aceste aspecte. Pacientul: Am ncercat s reduc numrul de igri i am fcut eforturi s m las de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar i plasturele cu nicotin. Poi smi spui orice metod, pe toate le-am ncercat.

Reflectare care atenueaz: Ai cptat destul de pu in experien n ncercarea de a te lsa de fumat. Reflectare care amplific: Ai ncercat toate metodele ! Nimic nu o s mai func ioneze n ncercarea de a te lsa de fumat. Sumarizarea Sumarizarea asigur terapeutul c nelege perspectiva pacientului su cu privire la comportamentul simptomatic. n acelai timp, i demostreaz pacientului c a fost ascultat cu atenie de partenerul su de rela ie. De importan major este includerea n sumarizare a afirma iilor automotivaionale ale pacientului su. n nici un caz, terapeutul nu trebuie s includ n sumarizare propriile sale opinii i interpretri.

ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului ncurajarile sunt afirmaii ce comunic acceptare, respect, apreciere i ncredere n abilit ile pacientului de a face posibil schimbarea. ncurajarile pot fi introduse n orice etap a terapiei, cu condi ia ca acestea s fie autentice. n tabelul urmtor vom oferi cteva exemple de astfel de ncurajri venite din partea terapeutului: Afirmaii care vizeaz suportul i aprecierea Ai idei extraordinare. Cred c eti pe cale s faci lucruri foarte importante. tiu c i este greu s discutm despre aceste lucruri i apreciez c eti dispus s faci asta. Cred c majoritatea oamenilor afla i n situaia ta s-ar sim i stresati. Pentru mine are relevan faptul c te ngrijoreaz acest lucru. Afirmaii care vizeaz punctele tari, atuurile pacientului Chiar ii la familia ta i vrei s te asiguri c le vei fi alaturi. Eti un tip foarte bun n rezolvarea de probleme. Ai abilit i de a gsi solu ii creative pentru a depi dificult ile. Ai stabilite valori personale importante i conteaz pentru tine s te ridici la nl imea ateptrilor tale. Este foarte important pentru tine s tratezi oamenii cu respect i amabilitate. Ai depit foarte multe obstacole n viaa ta i ai abilitatea de a face

schimbri n propria ta via. Dai dovad de o mare putere interioar ce te ajut s depeti momentele dificile. Strategii de a face fa rezistenelor Rezistena are n vedere comportamente care interfereaz cu schimbarea sau cu ntregul proces terapeutic. Poate include discuii n contradictoriu, refuzul de a- i face tema pentru acas, negarea nevoii de schimbare comportamental, minciuna, lipsa de aten ie i ntreruperea cursului discu iei (Miller i Rollnick, 2002). n IM, rezistenele nu sunt considerate a fi o caracteristic patologic a pacientului, ci un rezultat al interpretrii greite de ctre terapeutul a pregtirii pentru schimbare a pacientului, neadaptndu-se astfel la nevoile i ritmul acestuia. n mod firesc, pregtirea pentru schimbare a pacientului nregistrez fluctuaii n procesul schimbrii. Astfel, terapeutul trebuie s monitorizeze cu aten ie aceaste fluctuaii i s acioneze n consecin. Niciodat terapeutul nu trebuie s rspund rezistenelor pacientului prin confruntare (disput, coerci ie, persuasiune, patologizare, ameninare etc). Astfel de comportamente nu vor face altceva dect s ntreasc rezistenele pacientului su. n tabelul de mai jos, redm cteva rspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire la manifestarea rezistenelor la schimbare ale pacientului (Miller i Rolnick, 2002). Strategii de manipulare a rezistenelor pacientului: Reflectare simpl: Reflect afirma ia rezistent Pacient: Dieta mea alimentar este foarte bun aa cum este acum. Terapeut: Eti mulumit cu dieta ta aa cum este ea. Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirma iei rezistente Pacient: Nu cred c fumatul pentru mine reprezint o problem. Terapeut: Fumatul nu i-a cauzat nicio problem. Reflectare dubl, din ambele pri: Pune n eviden ambele pri ale ambivalenei, ca rspuns la rezisten Pacient: Dac m las de fumat, sunt sigur c am s m ngra foarte mult. Terapeut: Pe de o parte, i este team c dac te lai de fumat, vei crete n greutate,

iar pe de alta, eti ngrijorat c dac vei continua s fumezi, i vei periclita actuala ta rela ie. Comutarea ateniei: Schimbarea temei conversa iei n direcia opus afirma iei care conine rezisten Pacient: Viaa mea merge prea haotic n acest moment pentru a face o schimbare n propria mea diet. Terapeut: Hai s nu ne gndim acum la acele tipuri de schimbri pe care o persoan le poate face. Ai men ionat mai devreme c eti ngrijorat n privina sntii tale. Ai vrea s-mi spui mai multe despre acest lucru? Utilizarea paradoxului: A pstra discuia n direc ia rezistenei, pentru a se produce o schimbare la un moment dat Pacient: Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaa fr s beau. Terapeut: Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea s-i fie foarte greu s mai renun i acum la butur. Recadrarea: Returnarea afirma iilor care conin rezisten ntr-o manier ce favorizeaz schimbarea, fr a provoca coninutul afirma iei rezistente Pacient: Pot s controlez mult mai bine consumul de cocain n prezent. Foarte rar mai ajung n situa ia de pierdere total a controlului. Terapeut: Cnd persoanele consum cocain pe o perioad foarte lung de timp, ele dezvolt o toleran fa de aceast substan. Creterea controlului propriu: Comunicarea de ctre terapeut a mesajului c ine de pacient s decid dac se va schimba i ce schimbri ar urma s fac Pacient: Nu cred c trebuie s m las de fumat. Terapeut: Asta este n totalitate decizia ta. Tu trebuie s te decizi dac te vei lsa de fumat sau nu. 6.5.2 Faza II: ntrirea angajamentului/ implicrii i conceperea unui plan n vederea schimbrii Pe msur ce pacientul este tot mai motivat n ceea ce privete shimbarea sa comportamental, se va face o tranzi ie de la faza I (construirea motiva iei) la faza a II-a, care implic ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n aceast direc ie. Vor fi utilizate n continuare multe din tehnicile descrise n cadrul primei faze. Miller i Rollnick (2002) aduc n discu ie cteva strategii terapeutice care ne vor permite s facem aceast tranzi ie.

Evaluarea pregtirii pentru schimbare nainte de a face un plan de schimbare comportamental, terapeutul trebuie s se asigure c pacientul su este suficient de motivat n aceast privin. Subestimarea ambivalenei pacientului sau supraestimarea motiva iei/ angajamentului n privin a schimbrii, ar putea duce la apari ia rezistenelor sau imposibilitatea de a urma pn la capt planul schimbrii. De accea, ar fi bine s lum n calcul c iva factori meni i s ne indice pregtirea pentru schimbare a pacientului : pacientul nu mai opune atta rezisten (nu mai intr n disput, nu-i mai neag problema i nu mai ridic obiecii) ; are din ce n ce mai puine ntrebri legate de problema sa ; pare mai linitit, mai pu in ngrijorat ; are ntrebri sau comunic deschis n direcia propriei sale schimbri (recunoate nevoia unei schimbari, formuleaz ntrebri legate de cum se poate schimba) ; face ncercri n direc ia schimbrii sau se pregtete pentru acest moment (fumeaz mai pu ine igri, se intereseaz de un abonament la sal etc). Dei aceste comportamente pot indica pregtirea lui pentru faza de schimbare, este important s notm c aceast stare de pregtire nu este una fix, imobil, ci mai degrab fluctuant. Cu toate aceste informa ii, terapeutul va trebui s evalueze ct mai obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului su, s fie atent la rezistenele i ambivalena sa, utiliznd tehnici dein faza I. Discuii n legtur cu planul de schimbare n momentul n care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare, terapeutul faciliteaz angajamentul acestuia ntr-un set de aciuni specifice. n spiritul IM, este folositor s ncepem acest demers prin adresarea unor ntrebri cheie legate de tipul de ac iuni n care pacientul nostru ar dori s se angajeze. n mod continuu, terapeutul va rspunde utiliznd tehnicile reflectrii i ale ncurajrii. Ce ai vrea s faci n legtura cu aceast problem? Ce direc ie ai dori s abordezi de acum ncolo? Dac ai face o schimbare, de unde ai ncepe?

IM pleac de la premisa c fiecare individ posed multe abilit i i resurse ce pot fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie s valorifice orice oportunitate n scopul identificrii, extragerii, sublinierii i ncurajrii punctelor tari i resurselor latente de autonsntoire ale fiecruia.

Prin intermediul ntrebrilor cu rspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul s-i dea seama cum i-ar dori ca acest proces s se desfoare. Exemple de astfel de ntrebri sunt : Ce crezi c ar trebui s includ planul tu de schimbare? Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui s le lum n considerare atunci cnd planificm o astfel de schimbare? Cum ai fcut schimbri n trecut? Ce te-a ajutat n trecut s faci asemenea schimbri dificile? Acum c ai cteva idei despre cum ar trebui s procedezi, ce crezi c te-ar putea mpiedica? Ce te-a mpiedicat s te schimbi n trecut? Cum ai fcut fa acestor situaii? Ce crezi ca lipsete acestui plan de schimbare? Terapeutul va rspunde prin intermediul reflectrii, va eviden ia alegerile libere ale pacientului su i nu i va comunica acestuia ce schimbri trebuie s fac i cum s procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el nsui. Oferirea informa iilor i sfaturilor Terapeuii specializai n IM sunt foarte ateni atunci cnd ofer informa ii sau sfaturi. Vom men iona cteva strategii specifice care s ne permit s ac ionm n spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne i E. R. Levensky, 2006). n primul rnd, informa iile trebuie obinute de la pacient prin intermediul ntrebrilor deschise, prin utilizarea reflectrii, ncurajrii i, ulterior, prin adresarea altor ntrebri deschise. De exemplu, l putem ntreba pe pacient ce tie despre men inerea controlului glicemiei. Apoi, terapeutul ncurajeaz i subliniaz elementele pozitive coninute n discursul pacientului su i reinterpreteaz domeniile n care acesta deine insuficient informa ie. Firete, cunotinele pacientului nu vor fi explorate ntr-o manier investigatorie, ci dintr-un efort sincer de a obine expertiza acestuia n legtur cu problema pe care o are. Informaiile educaionale i sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului i la cererea acestuia i nu vor fi prezentate sub forma unor prescrip ii la care pacientul trebuie s se supun. De asemenea, atunci cnd este posibil, terapeutul trebuie s-i ofere pacientului posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potrivete cel mai bine.

Natura planului de schimbare Un eec des ntlnit n construirea unui plan de schimbare provine din insuficienta sa direc ionare i specificitate. De aceea, este important ca terapeutul s-l ajute pe pacient s aib bine stabilite urmtoarele elemente: 1) schimbarea pe care dorete s o adopte; 2) de ce i dorete schimbarea respectiv; 3) paii specifici pe care i va face ctre schimbare; 4) dificultile pe care le va ntmpina sau problemele care vor apare n urma schimbrii; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6) cum va ti c planul su de schimbare func ioneaz. De asemenea, de o maxim importan este stabilirea unor obiective tangibile i rezonabile, precum i identificarea i evaluarea opiunilor alternative de schimbare. O strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient s evalueze pe o scal de la 1 la 10 (1 nu are deloc ncredere, 10 manifest ncredere deplin) n viabilitatea planului su de schimbare. Nu n ultimul rnd, afirma iile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena schimbarea. n final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunndu-ne s eviden iem modul n care sunt utilizate strategiile i tehnicile specifice interviului motiva ional (caz preluat i adaptat dup P.L. Wilbourne i E.R. Levensky, 2006). Este vorba despre un brbat n vrst de 54 de ani, cstorit, care a fost trimis de Curtea Judecatoreasc la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma n mod obinuit aproximativ 20 de buturi pe sptmn, cu un maximum de 6 buturi pe zi. n privina motiva iei sale, nregistreaz scoruri sczute la ambivalen, la recunoaterea problemei sale i scoruri moderat nalte n a face pai n direcia ini ierii unei schimbri. Credina lui este c el nu are o problem cu butura i accentueaz ideea ct de puin bea n prezent, fa de situaiile trecute. n tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet?

Strategii clinice utilizate Terapetul ncepe cu ntrebri deschise i invit pacientul s-i spun povestea.

P.

Am

fost

trimis

de

Curtea Rspunsul pacientului este prudent.

Judecatoreasc.

T. Nu ai ales tu s vii aici i eti puin Terapeutul utilizeaz reflectarea pentru a furios pe faptul c te gseti aici. putea anticipa modul n care pacientul se simte n legatur cu venirea sa la cabinet. P. Nu neleg de ce toat lumea face atta caz. Cteva buturi consumate nu-mi pot schimba stilul de a conduce maina. T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunic faptul c aude ceea problem. i se pare c toata lumea face ce i spune pacientul su, fr a fi de mult prea mult caz din cauza acestei acord nsa cu formularea oferit de situaii. P. Nu e vorba doar de poli ie. i soia mea m tot bate la cap n legtura cu acest lucru. T. Este ntr-adevr ngrijorat de ceea ce Terapeutul se petrece cu tine. utilizeaz recadrarea, acesta.

sugerndu-i pacientului un mod mai pozitiv de a se gndi la reac ia partenerei sale.

P. Da, cred ca da. T. Spune-mi cteva lucruri care-i fac Terapeutul buturi aloolice. P. Beau ca s m relaxez i s m distrez cu prietenii mei. T. Te ajut sa te detensionezi i s petreci Prin intermediul reflectrii, terapeutul timpul n mod plcut. Altceva? puncteaz aspectele bune legate de consumul de alcool. Apoi, terapeutul cere informa ii supliementare. P. Este pur si simplu o parte din viaa ncepe cu o ntrebare plcere n legtur cu consumul de dezarmant n legtur cu concentrarea discuiei pe aspectele bune, plcute ale consumului de alcool.

mea de zi cu zi. T. Cu alte cuvinte, face parte din tine. T. Dar cealalt parte? Care sunt aspectele Terapeutul exploreaz cealalt latur a mai pu in bune legate de consumul de ambivalenei pacientului cu privire la alcool? P. Ei bine, este toat aceast problem cu legea. S fii vzut cum toi acei polititi s-au legat de acest lucru. Mai mult, soia mea spune c vin but acas ori de cate ori ies cu prietenii n ora. T. Toat lumea are o problem cu Terapeutul c aceasta ar fi o problem. utilizeaz reflectarea cu consumul tu de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, n scopul de a-l determina pe pacient s nu mai adopte o atitudine defensiv cu privire la consecinele negative ale consumului de alcool. P. Nu spun c nu sunt probleme. Obinuiam s intru n tot felul de scandaluri. Uneori, dimineaa m simt destul de prost. T. Te iei la ceart cnd consumi alcool i Terapeutul utilizeaza reflectarea i nu-i place starea de mahmureal din ntrebrile deschise pentru a explora timpul dimine ii. Ce alte lucruri ai mai cealalt latur a ambivalenei. observat? P. Ei bine, cel mai complicat lucru este c efului meu i place n weekend s ieim mpreun s bem. S-a nfuriat ultima oar pe mine c nu am ieit. T. Uneori cauzeaz pu in tensiune la Este locul de munc. utilizat o reflectare care diminueaz n scopul de a-l determina pe pacient s spun mai multe despre acest lucru. P. Cred c este mai mult dect o mic tensiune. Crciunul trecut m-a ameninat schimbare.

c m d afar dac lipsesc n urmtoarea smbt. T. Las-m s vd dac am neles bine Terapeutul sumarizeaz ceea ce pacientul ce mi-ai spus. Bei ca s te distrezi cu i-a comunicat, incluznd ambele laturi prietenii i ca s te relaxezi un pic. Ai ale ambivalenei sale. Terapeutul i spus mai devreme c acum bei mai puin comunic faptul c l ascult cu atenie i dect obinuiai s bei n trecut. Eti l asigur c i nelege ambivalena. destul de mirat de faptul c toat lumea face mult zgomot pentru nimic. Pe de alt parte, consumul de alcool genereaz o stare de tensiune n familia ta, dar i la locul de munc. n plus, nu-i place starea de mahmureal pe care o ai n cursul dimine ii. P. ntr-adevr, asa este. T. S ne imaginm c lucrurile rmn Prin ntrebarea pus, terapeutul ncepe s exact aa cum sunt ele acum n legtur construiasc vor evolua lucrurile n urmtorii ani? P. Ei bine, nu tiu ce s zic. Cred c mi vor lua permisul de conducere i nu-l voi mai putea recpta. n plus, soia mea nu m va lsa s-mi iau copiii nicieri n weekend. Asta ntr-adevr m supr. E ca i cum a fi avut un accident de main sau cam aa ceva. T. Nu-i prea place direc ia n care ar Terapeutul putea evolua lucrurile. P. Nu, ntr-adevr. Sunt un so bun i un angajat serios. Nu-mi place s fiu tratat ca un criminal. reflect ngrijorarea pacientului n legtur cu consecinele negative ale consumului de alcool. o discrepan ntre cu consumul tu de alcool. Cum crezi c consumul actual de alcool i ceea ce i dorete pacientul pe viitor.

T. Este important pentru tine s fii Terapeutul considerat un om de ncredere i valoros. suportive

utilizeaz pentru a

afirma iile valorile

puncta

fundamentale ale pacientului i continu s construiasc discrepana dintre aceste valori i actualul su stil de via. P. ntr-adevr. Am moduri mai bune prin care vreau s-mi petrec timpul. Timpul meu i banii mei. Vreau s cltoresc. Fiul meu cel mare va merge la facultate. Nu vreau s vad toate lucrurile astea. T. Sunt moduri mai importante pentru Prin intermediul reflectrii, terapeutul tine de a-i petrece timpul s fii un puncteaz exemplu bun pentru fiul tau, speranele de viitor ale s pacientului i folosete o ntrebare cheie

calatoreti. Spune-mi, spre ce direc ie se care va face tranzi ia de la faza 1 la faza vor ndrepta lucrurile procednd n acest 2. mod? P. Ei bine, trebuie s m stpnesc n privina consumului de alcool. Nu-mi pot permite s intru din nou n bucluc. T. Mi-ai spus c n trecut ai reuit la un Terapeutul moment dat s te lai de butur. Cum ai schimbare. fcut acest lucru? ini iaz ntr-o procesul prim faz, de se

concentreaz pe ceeea ce a func ionat nainte. Pe msur ce edinele vor continua, va lucra cu pacientul su pentru a fi sigur c planul de schimbare func ioneaz.

Interviul motiva ional este o metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune urmtoarele : 1) pacienii sunt ambivalen i n privina schimbrii comportamentului lor; 2) aceast ambivalen i men ine ntr-o stare imobil i 3) sarcina primordial a terapeutului este s-i ajute s neleag i s rezolve aceast ambivalen, ntr-o manier care s produc schimbarea. Ambivalena este vzut ca

o stare n care pacien ii au n acelai timp motive convingtoare pentru a-i schimba comportamentul i pentru a nu-l schimba deloc. IM const din dou faze de tratament. Prima faz se refer la aplicarea strategiilor specifice de cretere a motiva iei pentru schimbare, prin utilizarea ntrebrilor cu rspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele evalurii, ascultarea reflexiv, sumarizarea, ncurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului. Cea de-a doua faz se refer la ntrirea angajamentului i conceperea unui plan n vederea schimbrii, prin evaluarea pregtirii pentru schimbare, discu ii n legtur cu planul de schimbare, oferirea informa iilor i sfaturilor, natura planului de schimbare. Afirma iile terapeutului care exprim ncrederea n resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potena ntregul proces de schimbare.

REZUMAT Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motiva ional ca metod directiv, centrat pe client, menit s rezolve ambivalena i s ntreasc angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se face usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE Stadiile pregtirii pentru schimbare a pacientului Strategii clinice de cretere a motivaiei pentru schimbare a pacientului Conceperea planului de schimbare Angajamente verbale de schimbare Angajament de abstinen (n cazul dependenelor)

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumerai cele cinci stadii ale schimbrii din perspectiva interviului motiva ional - precontempla ie, contempla ie, pregtire, aciune, men inere Menionai strategiile clinice specifice de cretere a motiva iei pentru schimbare a pacien ilor propuse n cadrul interviului motiva inal Prezentai strategiile clinice specifice de ntrire a angajamentului i de concepere a planului n vederea schimbrii

CONCLUZII Caracteristica comun a terapiilor bazate pe succces este aceea c tereapeu ii valorific capacit ile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boal. Aceast abordare i are fundamentul n relaia terapeutic de colaborare, menit s creasc motiva ia i s faciliteze schimbarea. n sec iunea de fa vom avea n vedere o defini ie a motiva iei, o descriere a modului n care oamenii se schimb i o perspectiv asupra interven iei IM, menite s ajute la creterea motiva iei pentru schimbare.

UNITATEA 7 REZISTENA PACIENTULUI VZUT CA ALIAT N ACTUL TERAPEUTIC

Obiective Cunotine preliminarii Resurse necesare si recomandari de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 7.1 Pacien ii au dreptul la propria lor rezisten! 7.2 Cine se prezint la terapie i de ce? 7.3 Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de terapie? 7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la psihoterapie ? 7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistena Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

2 2 2 2 3 4

6 10 13 14 14 14

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai larg a conceptului de rezistenta in actul terapeutic s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite a pacientului s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in negocierea cu rezistena pacientului la schimbare

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihologiei personalit ii, psihologiei sntii, psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006 Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985 David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 4 ore

7.1 Pacienii au dreptul la propria lor rezisten Pentru un psihoterapeut epuizat care se lupt din rsputeri s nving rezistena pacientului la schimbare, ideea c aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util n grbirea progresului, ar putea s par absurd la prima vedere. Adeseori frustrat i obstrucionat de rezistena pacientului, este de neles faptul c psihoterapeutul o vede ca pe un inamic ce trebuie provocat i dobort. Aceast perspectiv a facut istorie mai mult de un secol de cugetare psihologic, ncepnd cu Morton Prince (1903), care a ncercat s o nving prin hipnoz i Sigmund Freud (1933), care a vzut n procesul psihanalitic prelungit i minu ios dezvoltat, o soluie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistena este privit ca un fenomen ce trebuie nimicit ntr-un mod sau altul. Behavioritii radicali nu au descoperit-o nc, iar postmodernitii o consider drept soluia la problem. n ultimii ani, unii autori adopt o pozi ie centrat pe pacient, n care rezistena este privit drept un posibil aliat n psihoterapie (W. ODonohue, N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006). Pacien ii se aga de comportamentele lor nedorite i indezirabile deoarece, necunoscnd alt cale, se simt ngrozii s renune la ele. Dei modul lor actual de via le-a cauzat diverse suferine, ei i imagineaz c orice schimbare poate fi i mai rea. S ne imaginm, de pild, pe cineva agndu-se de marginea prpastiei i modul n care o nfrunt. Salvatorii l impulsioneaz s sar pe cealalt margine, unde ar fi accesibil o scar de frnghie ce atrn dintr-un elicopter. Nefiind sigur de capacitatea sa de a face o sritur reuit, persoana respectiv nu va vedea dect propria sa cdere n abis. Va sta nfricoat pe margine i va fi ngrozit de sritur. Este neajutorat i paralizat din punct de vedere emo ional. Aceast analogie se potrivete foarte bine cu situaia pacien ilor notri. Ca terapeui, nu putem cere pacientului s fac ceva ngrozitor pentru el, pn ce nu demonstram c acea sritur (adic schimbarea) este sigur i merit s fie fcut. Sarcina noastr de a nvinge rezistena reprezint, de fapt, nvingerea temerii pacientului nostru de a face respectiva schimbare. n defini ia propus de N.A. Cummings (2006), rezistena nu include exemplele nenumrate n care psihoterapeutul interpreteaz greit nevoia actual de

schimbare a pacientului. ntr-o asemenea situa ie, pacientul i terapeutul merg n direc ii diferite, datorit fixrii unor scopuri incompatibile. Din pcate, terapeutul afirm prea uor c terapia nu func ioneaz datorit rezistenei pacientului i nu datorit interpretrii eronate cu privire la pregtirea lui pentru schimbare. Cteodat, rezistena poate s par manipulativ sau chiar prefctorie, mai ales la pacien ii cu tulburri de tip borderline sau alte tulburri de personalitate. Doar dac pacientul este mincinos i fals n mod deliberat, dup cum este cazul celor cu tulburri de personalitate antisociale, n majoritatea cazurilor, chiar i cea mai artificial sau forat rezisten, este oferit de pacient cu ncredere i sinceritate. Terapeutul nu trebuie s priveasc aceste manifestri cu superficialitate. Mai degrab, va trebui s neleag frica pacientului de schimbare, lund rezistena la schimbare drept un posibil aliat. 7.2 Cine se prezint la terapie i de ce? La nceputul i mijlocul secolului 20, ncercarea de a nelege pacientul a fost de orientare psihanalitic, subliniindu-se patologia psihologic. Totul trebuia neles n termenii dezvoltrii psihosexuale din copilrie. Apoi, a venit revolu ia cognitiv care a ignorat caracteristicile persoanei, dar a fcut apel la condi iile exterioare, propunnd interven ii de tipul formrii abilita ilor i restructurrii cognitive. n final, deconstructivitii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor, indiferent ct de aberante erau aceste comportamente. Trecnd de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezint la cabinetul de terapie. Probabilitatea ca un program de renunare la fumat s aib acelai rspuns, indiferent dac fumtorul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivocompulsiv, este o naivitate. Acelai lucru l putem spune despre toate tipurile de interven ie. Prin urmare, dac simpla educaie ar fi fost suficient, am fi renunat la fumat imediat cum am fi vzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe pachetele de igri: Fumatul duneaz grav sntii! nelegnd cine se prezint la psihoterapie i de ce se prezint acum, psihoterapeutul poate anticipa rezistena i o poate face benefic, accelerndu-i fora n procesul terapeutic.

n ecua ia rezistenei sunt sdite motivele reale pentru care pacientul vine la cabinet, precum i ateptrile sale reale cu privire la psihoterapie. Pacien ii doresc s fie pacien i buni, spunnd ceea ce i pune n cea mai bun lumin n faa terapeutului lor. Cu alte cuvinte, ei spun ceea ce consider c terapeutul dorete s aud. Majoritatea pot fi sinceri n ceea ce ofer, n timp ce al ii sunt mai mult sau mai pu in contieni de propriile lor manipulri. Experiena clinic ne demonstreaz c aceste motive declarate i explicite pentru care se prezint la psihoterapie, nu trebuie s fie niciodat acceptate ca atare. Mai degrab, trebuie s facem tot posibilul s stabilim diagnosticul operaional (de ce acum vine la psihoterapie) i s reuim s obinem acordul implicit (care sunt motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie). 7.3 Stabilirea diagnosticului operaional: de ce este pacientul acum, aici la cabinetul de psihoterapie? Diagnosticul operaional (D.Op. notat n rndurile urmtoare) dezvluie faptul de ce un pacient este aici chiar acum n cabinetul nostru i nu a aprut anul trecut, sptmna trecut sau luna viitoare. D. Op. este imperativ n nelegerea cazului i are legtur cu rezistena, deoarece reduce la zero cererea explicit a pacientului. A spune "Sunt un alcoolic !" nu rspunde la ntrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai mult de zece ani i nu a venit pn astzi. Diagnosticul operaional nu este foarte vizibil, ns este o fereastr deschis spre rezistena pacientului. Iat cteva exemple: Pacientul 1: Sunt dependent de sex. D.Op. : Soia sa l-a prins nelnd-o pentru a treia oar. Pacientul 2 : Sunt cleptoman i am nevoie de ajutor. D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine. Pacientul 3 : Sunt un alcoolic i doresc s renun la butur. D.Op. : eful su tocmai l-a dat afar pentru c a lipsit prea multe zile de la serviciu. Pacientul 4: Sunt dependent de cocain i trebuie s m las. D.Op. : A fost prins priznd cocain la serviciu. Pacientul 5: Am atacuri de panic. D.Op. : Este nsrcinat i religia i interzice s fac un avort.

Pacientul 6: Soul meu spune c nu m mai iubete. D.Op. : Aceasta s-a ntmplat dup ce s-a ngrat 20 de kilograme. Pacientul 7: Proprii mei copii m neglijeaz i nu pot dormi noaptea. D.Op. : Acum 20 de ani i-a abandonat familia i acum vrea s i-o recapete. Pacientul 8: Sunt n profund depresie dup moartea soului meu. Avea doar 52 de ani. D.Op.: Depresia sa este furie reprimat pentru c soul su nu a ncheiat o asigurare de via. Aa cum se observ din exemplele de mai sus, plngerile prezente ale pacien ilor nu se aseamn cu diagnosticul operaional. Mai mult, aceste plngeri sunt neclare i pot s mascheze total rezistena, astfel nct mesajul pacientului s duc la evitarea confruntrii cu adevrata problem. Experiena clinic ne arat c dac diagnosticul operaional vine prea rapid, ar trebui s fim sceptici i s caut m mai adnc, deoarece dac este o eroare, pn i cele mai calificate interven ii terapeutice pot da gre. 7.4 Stabilirea cererii implicite: ce dorete, de fapt, pacientul de la psihoterapie? Stabilirea a ceea ce dorete de fapt pacientul de la psihoterapie reprezint cealalt jumtate a ecuaiei rezistenei. Atunci cnd este asociat cu diagnosticul operaional, terapeutul i d seama de ce pacientul se gsete la cabinet i pentru ce. Pacientul va prezenta mereu o cerere explicit care cuprinde n mod aparent i superficial, ceea ce-i dorete de la psihoterapie. Terapeutul trebuie s asculte cererea explicit a pacientului, ns s nu aib ncredere n aceasta. Undeva ntr-o parte ini ial din prima edint, fiecare pacient va dezvlui cererea implicit - ceea ce dorete, de fapt, de la tratament. Aceast cerere apare tangen ial n discursul pacientului. Psihoterapeuii au tendina s asculte cu mare aten ie punctele principale men ionate de pacient i nu sunt obinui i s le asculte pe cele aparent lipsite de importan. n ceea ce privete diagnosticul operaional, cnd cererea implicit este gsit, trebuie s se discute n mod deschis cu pacientul i s se stabileasc un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu nelegere i empatie, deoarece n cele mai multe cazuri, pacientul nu este n mod contient manipulator, fiind sincer n rezistena sa.

Aa a fost cazul n care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, n scopul "salvrii cstoriei mele" (cerere explicit). i-a descris cu admira ie soia pe care pretindea c o iubete adnc i pe iubita sa de care nu se putea despri de ctiva ani, dei tia c ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa- i rezolve aceast dilem. Ca o remarc, a men ionat c att el, ct i cele dou femei din viaa lui, au realizat c rezolvarea unei asemenea situa ii necesit timp. Psihoterapeutul a urmat aceast direc ie i concluzia a fost c iubita lui s-a sturat sl tot atepte s-i prseasc soia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care dureaz de mult timp i acest lucru a precipitat criza. Dan se gsea n pericolul de a pierde ambele femei. A conceput un plan strlucit: psihoterapia pe termen lung, n timp ce ambele femei vor fi de acord s atepte cu rbdare procesul psihoterapeutic care s rezolve problema lui Dan. Aceasta era cererea implicit: psihoterapia i va permite lui Dan s continue la infinit rela ia att cu soia, ct i cu amanta sa. Dupa ce aceast cerere implicit a fost scoas la suprafa i recunoscut de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunnd c s-a gndit c aceasta ar fi cea mai bun solu ie. Fr s judece, terapeutul i-a cerut lui Dan s fac o alegere ntre csnicie i amant, n vederea conturrii unui scop bine definit n tratamentul psihoterapeutic. Atunci cnd a fost confruntat cu realitatea, rezistena a disprut i Dan a ales s-i salveze csnicia. n locul unei terapii false i de lung durat, scopul terapeutic a fost atins n numai cteva edine. Terapeutul trebuie s nvee s asculte i s aud cererea implicit a pacientului su. nc de la prima edin, fiecare pacient va scoate la iveal aceast cerere implicit. n acest mod, pacientul crede c terapeutul a fost informat i c a acceptat aceast cerere implicit a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie s o ignorm, ci s o aducem la suprafa. Dac nu vom proceda astfel, ne vom trezi n situaia n care noi stabilim nite scopuri n terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare c sunt attea situaii n care pacientul i terapeutul lucreaz n vederea atingerii unor scopuri terapeutice diferite. Important de reinut este faptul c pacientul nu induce terapeutul n eroare n mod contient. Tocmai aceasta este natura rezistenei! Privind diagnosticul operaional al celor 8 pacien i men iona i mai sus, s aruncm o privire asupra cererilor explicite i implicite ale lor. Dup primele remarci

spuse mai n oapt de pacien i nc din prima edin, vom contura cerererile lor implicite. Pacientul 1: Doresc s m vindec de dependena mea sexual. Remarc: Cu ajutorul tu, soia mea va realiza c sunt dependent i nu m pot ab ine. Implicit: Ea va ierta aceasta, precum i imprudenele viitoare. Pacientul 2: V rog s m vindeca i de cleptomanie. Remarc: Instanele judectoreti recunosc c aceasta este o boal. Implicit: V rog s convinge i judectorul s nu m pedepseasc pentru a patra oar. Pacientul 3: Diagnosticai-m i vindeca i-m de alcoolism. Remarc: eful are nevoie de asigurarea c ma voi face bine. Implicit: Convinge i-mi eful s m reangajeze i apoi ajutai-m s devin un butor social. Pacientul 4: Ajutai-m s scap de dependena de cocain, sunt disperat. Remarc: Vnd cocain doar pentru a-mi ntreine viciul. Implicit: Convinge i poli ia c sunt o victim i nu un furnizor de cocain. Pacientul 5: Ajutai-m, nu pot dormi i munci din cauza atacurilor de panic. Remarc: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical. Implicit: Prescriei-mi un avort, pentru a nu fi obligat s-mi ncalc religia. Pacientul 6: Ajutai-m s slbesc pentru a-mi rectiga soul. Remarc: Dac soul meu m-ar iubi ntr-adevr, greutatea nu ar conta. Implicit: Convinge i-l c este egoist, pentru a putea mnca i eu i el fr restric ii. Pacientul 7: Ajutai-m s nu m mai irosesc din cauza nervozitii mele i a lipsei de somn. Remarc: S uitm ce a fost ! Implicit: nvai-i pe copiii mei ce nseamn iertarea dup un abandon. La urma urmelor, rmn totui tatl lor. Pacientul 8: Depresia mea este att de grav nct nu m mai pot deplasa i aceast neputin se poate manifesta pe termen lung. Remarc: Soul meu nu a planificat niciodat viitorul i nu a fcut nicio asigurare de via.

Implicit: Pune i-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligat s merg la serviciu i pentru a putea s m pensionez. Prin stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite, terapeutul i pacientul vor fi scuti i de inutilitatea de a mai lucra mpreun, atunci cnd se ndreapt amndoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafa diagnosticul operaional i cererea implicit , rezistena pacientului va fi provocat ntr-un mod corespunztor. Fr team, pacientul are oportunitatea de a-i asuma obiective terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex i prin asumarea responsabilitii fa de infidelitile sale, va putea s adopte un stil de via diferit. Pacientul 2 nu a luat n serios terapiile solicitate de instanele judectoreti i va fi primit la tratament numai dup ce i asum obliga ia c nu va mai fura din magazine. Pacientul 3 trebuie s se confrunte cu jocul su de alcoolic, s accepte c este un alcoolic i s fac tot posibilul pentru a rmne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, ns este un furnizor important de cocain care ctig sume impresionante de bani. Poate s fac nchisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatar care se folosete de atacurile de panic pentru a face un avort. Trebuie s se confrunte att cu sarcina sa nedorit, ct i cu ipocrizia sa religioas. Obezitatea pacientului 6 i alung partenerul de via. Trebuie s aleag ntre csnicie i plcerea de a mnca. Este timpul ca pacientul 7 s i asume responsabilitatea de a-i fi abandonat copiii. Dac le va cere iertare, copiii si adul i vor dori o mpcare cu el. Pacientul 8 este furios pe partenerul su de via care a murit fr s i lase mijloace financiare. Este un caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani i vrea s-i refac viaa. Stabilirea diagnosticului operaional i a cererii implicite reprezint dou ci valoroase de virusare a rezistenei fireti a pacientului i de stabilire a unor obiective terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006). 7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistena 1. S nu tratm rezistena cu violen: o introducere n psihojudo Unele din principiile gsite n artele mariale japoneze judo se pot aplica procesului psihoterapeutic. Artele mariale sugereaz c folosirea oponenei adversarului i transformarea acesteia ntr-un impuls, poate fi o metod mai eficient dect nfruntarea direct a oponentului. Atunci cnd este pus fa n fa cu un atac violent din partea adversarului, practicantul de judo este nvat s-l men in pe

oponent n micare, dar s redirec ioneze uor acea micare, mai degrab dect s ncerce s opreasc atacul. Astfel, practican ii de judo pot nvinge un oponent mult mai mare i mai puternic, folosindu-se de avntul (impulsul) adversarului pentru a-l dezechilibra. Cnd se aplic n psihoterapie, principiile din judo sugereaz faptul c un pacient este ndreptit la rezistena sa i c ncercrile de a fora depirea acestei rezistene, l vor coplei pe terapeut. n final, progresul ctre atingerea obiectivului terapeutic va fi zdrnicit. n psihojudo, psihoterapeutul accept rezistena pacientului i o transform ntr-un impuls care s duc la schimbare i la atingerea obiectivului terapeutic. Principiul utilizrii rezistenei pacientului i alte principii de psihojudo sunt descrise n detaliu de Cummings i Sayama (1995), Cummings i Cummings (2000). 2. Prescrierea rezistenei Recomandarea rezistenei este o varia ie de psihojudo. ndrumnd pacientul s-i continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul de aprare al pacientului, implicndu-l ntr-o relaie pozitiv i de colaborare cu terapeutul su. Un terapeut ar putea s-i spun pacientului su depresiv, Se pare c ave i aceste probleme datorate depresiei de c iva ani buni i nu ai ajuns s v nelege i depresia pe deplin. Ar putea fi ceva valoros de nvat din ea, deseori nvm din problemele noastre. Aa c, dup micul dejun, n fiecare diminea, a vrea s v ducei n cea mai mic ncpere din casa dumneavoastr cu un caiet i s stai acolo timp de 30 de minute, comportndu-v ca un depresiv. n acest timp, fi i ct mai depresiv cu putin. Face i nite notri despre ce nvai, avnd n vedere c deseori perla este descoperit n noroi. Apoi, facei ceva cu notrile dvs., nainte s prsi i camera. Pe urm ajutai-v soul/ soia cu cteva sarcini mrunte de curenie. Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea fcut unui pacient cu disfunc ie erectil s nu aib erec ie n timpul actului sexual. Eliberat de teama performanei sale i, firete, dac paradoxul este continuat suficient, brbatul i va rezolva treptat tulburarea sa erectil.

3. Umorul i rezistena Foarte util n stabilirea rela iei terapeutice i n dezarmarea rezistenei, umorul devine un instrument eficient ndeosebi atunci cnd avem de-a face cu personalit i de tip borderline i al i pacien i afla i pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu abilitate, astfel nct pacientul s nu se simt batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor la adolesceni i la adul ii care nc se comport ca nite adolescen i ntrzia i.

4. Refuzul tratamentului Pentru o persoan care ajunge la terapie avnd alte scopuri dect cele terapeutice, cel mai bun lucru pe care l poate face un terapeut este s refuze tratamentul cu respectiva persoan. Dac aceast negare este fcut ntr-o manier abil, pacientul care se prezint fr nicio inten ie de schimbare, se poate ntoarce peste ceva timp, de data aceasta avnd ns scopuri specifice i bine definite. Plantnd o smn care va nflori mai trziu ntr-o motiva ie nou gsit, negarea tratamentului poate deveni o form util de psihojudo. Ilustrm n continuare cteva exemple i strategii utilizate. Refuzul tratamentului n scopul creterii motiva iei de schimbare a pacientului Un brbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate n mariaj, s-a prezentat la cabinet avnd remucri nesincere i o dorin fals de a fi ajutat. Era evident c dorea s-i conving soia c ar trebui s-l ierte, fcnd-o s cread c era sincer i c nu va mai avea niciodat vreo aventur. Terapeutul a felicitat brbatul pentru abilitatea sa ieit din comun de a-i pcli soia cu multe aventuri avute n ultimii zece ani. nvnd din ultima sa greeal, ar putea s-i pcleasc n continuare soia pentru urmtorii zece ani. Situaia nou creat nu era dect una temporar, sugerndu-i-se pacientului c nu avea nevoie de psihoterapeut. ntre timp, comportamentul brbatului s-a schimbat radical. Soia sa l-a dat afar din cas, iar pacientul a realizat c de data aceasta trebuia s-i vin n fire. A cerut s fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu condi ia ca pacientul s se re in de la legturi extraconjugale i chiar de la flirtul cu alte femei, pe toat durata tratamentului. Cea mai mic nclcare ar duce la ncheierea terapiei. Pacientul a fost de acord i s-a angajat ntr-o terapie surprinztor de intens i de productiv.

Refuzul tratamentului n scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet Unii pacien i, dei afirm sus i tare contrariul, sunt categorici n a refuza tratamentul i orice ncercare de a-i motiva conduce la un joc fr sfrit care, firete, nu conduce la niciun rezultat terapeutic. ntr-o asemenea situa ie, putem utiliza urmtoarea strategie terapeutic ilustrat n cazul de mai jos (exemplu preluat din cazuistica lui N.A. Cummings, 2006): O pacient de vrst mijlocie, cleptoman, a fost ndrumat spre cabinetul de psihoterapie, dup ce a fost prins ncercnd s fure o cantitate surprinztor de mare de haine scumpe. Acesta era cel de-al aptelea arest i cea de-a asea ndrumare ctre psihoterapie, cerin venit din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la edine de terapie numai n perioada de probaiune, dup care i-a reluat comportamentul de hoa. Nu va dura mai mult de dou sau trei zile pn va fi prins din nou. Terapeutul a refuzat s o trateze, i-a descris cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior i apoi a descris caracteristicile unui ho cu care ar fi bucuros s lucreze. I-a urat numai bine n jocul ei continuu cu tribunalul indulgent i a sperat ca ea s se sature de aceast arad, nainte c justi ia s o trimit ntr-un final la pucrie. A plecat nervoas, a nceput edine regulate cu un alt psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de cteva luni i, dup ce i-a finalizat edinele cu acesta, s-a rentors la terapeutul ini ial, de data aceasta cu inten ii serioase. Refuzul tratamentului cu persoane aflate n faza de negare a dependenei Refuzul tratamentului este eficient n mod special atunci cnd avem de a face cu un dependent care se afla n faza de negare a problemei sale. Este vorba despre acei dependen i care vin cu o aa zis determinare n a se lsa de consumul de alcool sau de droguri, n special dac se afl n conflicte serioase cu poli ia, tribunalul, un angajator, partenerul de via sau alte instituii i persoane importante din viaa lor. Fiecare dependent nutrete, de fapt, o convingere secret c ar putea, cu un minim ajutor din partea terapeutului, s treac peste criza actual din viaa sa i s devin un consumator capabil s se controleze. Exist multe cazuri de terapeui cognitiviti care cred cu sinceritate c este posibil ca pacientul dependent s controleze folosirea drogurilor sau alcoolului. i acest lucru cred ei c se ntmpl chiar dac pacientul a urmat deja una, dou sau trei etape ale unui tratament sau, i mai grav, a fost n unul

sau mai multe centre de reabilitare. n niciun caz, nu trebuie s lum parte la acest circuit nchis ( N.A. Cummings, 2006). ntr-o asemenea situa ie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate c pacientul nu este pregtit pentru abstinen sau c pacientul nu este chiar un dependent, dup care va descrie atitudinea, comportamentul i neltoriile la care se ded un dependent adevrat. De fapt, pacientul se afl deja acolo, iar descrierea i se potrivete ca o mnu. Aceast provocare este complicat i necesit abilit i considerabile. N.A. Cummings i J.L. Cummings (2000) au prezentat n cartea lor The first session with substance abusers: A step-by-step guide diverse strategii clinice utilizate n combaterea rezistenelor. Cercetrile lor demonstreaz modul n care un pacient dependent se ntoarce la terapeutul care l-a neles, men ionnd un motiv serios de data aceasta. La cei mai multi dintre pacieni se manifest o fric de schimbare, drept urmare, vor pune n ac iune propria rezisten. Este vorba despre o fric asemntoare cu cea de necunoscut. Din pcate, rezistena i incapacitatea terapeutului de a se folosi de ea ntrzie mult tratamentul i poate duce terapia n impas. Prin urmare, terapia poate fi n mod inutil amnat sau poate fi ntrerupt n mod prematur de pacient. Pn cnd psihoterapeutul nu va reui s-i conving pacientul c exist o cale mai bun de solu ionare a problemelor sale, acesta are un fel de dreptate n manifestarea propriei sale rezistene. Chiar i cele mai bine inten ionate eforturi ale terapeutului de a aborda rezistena pacientului n mod direct, sunt vzute ca o pornire la lupt. Rezuult un joc inutil ntre cei doi, pacientul ncpnndu-se s struie n comportmentul nedorit. Pacien ii vor ncearca ntotdeauna s fie pacien i buni. A accepta fricile verbalizate ale lor, dorinele i inten iile lor spuse n mod explicit, poate determina terapeutul s adopte metoda de tratament greit i s se opun rezistenei ntr-o manier necorespunztoare. Multe din eecurile terapeutice se datoreaz faptului c scopurilor pacientului i ale terapeutului nu sunt aceleai.

REZUMAT n vederea dezarmrii rezistenei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul utilizeaza dou instrumente terapeutice utile: diagnosticul opera ional i

cererea implicit a pacientului, care vor dezvlui care este motivul pentru care pacientul este aici i acum n cabinet i ce ateapt s ob in n urma tratamentului.

CUVINTE CHEIE Rezistenele pacien ilor Diagnostic operaional Cerere implicit Strategii clinice de combatere a rezistenelor pacien ilor (directe, indirecte, paradoxale prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, refuzul

tratamentului).

TESTE DE AUTOEVALUARE Analiza i enunul Rezistena pacientului, posibil aliat n actul terapeutic Ce este diagnosticul operaional ? La ce se refer cererea implicit a pacientului ? Prezentai n detaliu cteva strategii clinice de negociere cu rezistenele pacien ilor la terapie La ce se refera conceptul de psihojudo?

CONCLUZII Terapeutul trateaz de cele mai multe ori rezistenele pacien ilor ntr-o manier indirect i paradoxal, folosindu-le drept impuls n efortul lor de redresare i vindecare. Reinem faptul c rezistenele pacien ilor nu trebuie combtute n for. Dezarmarea rezistenei pacienilor necesit folosirea abil a urmtoarelor tehnici: prescrierea rezistenei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, n scopul creterii motiva iei de schimbare a pacientului.

UNITATEA 8 PACIENII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUI

Obiective Cunotinte preliminarii Resurse necesare i recomandri de studiu Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

2 2 2 2

8.1 Repere generale 8.2 Procesul suicidar 8.2.1 Indicatorii verbali 8.2.2 Indiacatorii nonverbali 8.2.3 Indicatorii tactili 8.2.4 Procesul suicidar n trei etape 8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacien ii cu potenial letal, afla i n faza de pilot automat 8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal 8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacien ii fr potenial letal

3 7 8 9 9 10

12

16

17

Rezumat Cuvinte cheie Teste de autoevaluare Concluzii

20 20 20 20

OBIECTIVE La sfritul acestei prelegeri, studentul va putea : s aib o nelegere mai prodund a diferitelor aspecte legate de procesul suicidar s dobndeasc abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte i raionamente ce in de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapele procesului suicidar s coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor cu/ fara potential letal

CUNOSTINTE PRELIMINARII Cunotine n domeniul psihopatologiei i psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985 Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU 2 ore

8.1 Repere generale n general, un terapeut experimentat privete psihoterapia ca pe o adevrat cltorie ce poate lua uneori ntorsturi neateptate. Sunt obstacole de ntmpinat care necesit alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvolt i nu introduce n planul de tratament doar cele mai reuite interven ii. Clinicianul experimentat deine, mai curnd, abilitatea de a face o schimbare de direc ie i de a crea o nou intervenie terapeutic, atunci cnd alta eueaz. Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocup de un pacient suicidar, nu beneficiaz de luxul de a elabora o alt interven ie, dup ce o interven ie eueaz. E posibil s nu poat s reevalueze diagnosticul i planul de tratament, deoarece nu exist o a doua ans dup sinuciderea unui pacient. Considerat ca singura problem filosofic serioas (A. Camus), suicidul rmne de multe ori cea mai impresionant enigm a psihologiei i psihopatologiei. Se vorbete despre etiologie plurifactorial a suicidului, care include condi iile favorizante i situa iile conjuncturale, personale i ambientale, n care el s-a consumat. La ora actual, devine tot mai pregnant ideea c suicidul are de cele mai multe ori o sorginte psihopatologic. Studiile idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor determina o deplasare a opiniilor de la explica iile socialeconomice la cele medical-psihopatologice (G. Ionescu, 1985). Majoritatea terapeuilor care doresc s trateze eficient pacienii suicidari au nevoie de pregtire suplimentar, deoarece a ncerca s nvee din ncercare i eroare poate fi duntor sau chiar letal pentru pacien i. O greeal n tratamentul unui pacient suicidar poate fi mortal pentru pacient, precum i devastatoare pentru persoanele dragi din anturajul pacientului i, firete, pentru terapeut. Aceast situaie genereaz o stare de nelinite i team n cazul majoritii psihoterapeuilor care, la rndul lor, deseori sfresc prin a-i gestiona greit pacien ii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor neliniti i anxieti. H.I. Kaplan i R.J. Sadock (1983) consider suicidul cea mai important condi ie psihopatologic i cea mai frecvent urgen psihiatric. Pe de alt parte, clinicienii cu experien au nvat s aib ncredere n propriile lor opinii medicale i n abilitatea lor de a stabili adevratul potenial de

letalitate al pacientului. Ei au renunat la concepiile eronate care i mpiedic pe mul i dintre colegii lor s i gestioneze eficient pe pacien ii suicidari. Iat cteva dintre aceste concepii eronate cu privire la pacien ii suicidari (dup J. Cummings, 1996): Concepia eronat nr. 1: Toi cei care amenin cu sinucidera necesit spitalizare psihiatric n ncercarea de a evita pierderea de vie i omeneti i devastarea care urmeaz, mul i terapeui greesc prin faptul c se bazeaz prea mult pe spitalizarea psihiatric atunci cnd au n terapie pacienii suicidari. Pentru unii terapeui, spitalul de psihiatrie este singura interven ie folosit pentru a preveni suicidul. Chiar dac doar 1 din 23 de pacien i care amenin cu sinuciderea recurge cu adevrat la acest gest (Cummings i Sayama, 1995), mul i clinicieni spitalizeaz toi pacien ii care amenin cu sinuciderea, din cauza propriei lor incapaciti de a diferen ia pacien ii suicidari care vor comite suicidul, de cei care nu-l vor comite. Alt cauz datorit creia recurg la spitalizare imediat ar fi aceea c nu au alt intervenie la dispozi ie. Prin urmare, mul i terapeui au spitalizat n mod inutil pacien i, tocmai pentru a-i ascunde propria incompeten i nesiguran cu privire la gestionarea pacien ilor suicidari. Mai degrab, ar trebui s fie obliga ia noastr, a terapeuilor, s ne lefuim abilit ile, astfel nct s fim capabili s diferen im pacientul suicidar care va comite suicidul de cel care nu-l va comite i pentru a-i trata pe fiecare n mod corespunztor. Pentru a ajunge la acest stadiu, firete, e nevoie de experien clinic i, cel mai probabil, de o pregtire continu n acest domeniu. Cu toate acestea, chiar i un terapeut care poate aprecia cu exactitate c 12 din 23 de pacien i care amenin cu sinuciderea nu vor comite gestul, va reduce internarea inutil ntr-un spital de psihiatrie pentru suicid cu mai mult de 50%. Pe msur ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferen ierii pacientului cu potenial letal versus potenial nonletal, el va putea fi n cele din urm capabil s indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul i s aib ncredere n opinia sa conform creia toi ceilal i 22 din 23 de pacien i, nu vor comite gestul suicidar. Aceast abilitate, mai mult dect oricare alta din repertoriul unui psihoterapeut, l calific pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).

Concepia eronat nr. 2: Spitalizarea inutil nu poate duna, aa c este mai bine s fim precau i Spitalizarea de rutin a pacien ilor care amenin cu suicidul este extrem de ineficient din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizri inutile pentru fiecare spitalizare util. Mai important, rmne faptul c spitalizrile inutile fac un imens deserviciu multor pacien i, n special din punct de vedere psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutil a pacien ilor histrionici i face pe acetia s se gndeasc la ei ni i ca fiind mult mai bolnavi dect sunt n realitate, fapt care, la rndul lui, poate chiar s creasc n viitor riscul de suicid, dect s l diminueze. Spitalizarea inutil a pacien ilor cu tulburri de personalitate de tip borderline i nva s continue s foloseasc ameninrile i gesturile de suicid, n scopul manipulrii terapeu ilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuii le dau pacien ilor un as n mnec pe care acetia l pot scoate i-l pot folosi pentru a-i manipula terapeuii n orice moment. Mul i pacien i cu tulburare de personalitate de tip borderline caut o modalitate de a intra n spital, ori de cte ori viaa devine stresant pentru ei. Prin spitalizri repetate, i pot pierde motiva ia de a nva cum s abordeze diversele situaii din afara spitalului. Din aceste motive, spitalizarea inutil poate fi duntoare tratamentului ulterior sau chiar s accentueze letalitatea, n cazul pacien ilor despre care, n prealabil, se credea c nu vor comite suicidul. Concepia eronat nr. 3: Cea mai bun interven ie este s-i asumi responsabilitatea pentru viaa pacientului suicidar Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe cineva. Prin asumarea responsabilit ii pentru viaa unui pacient suicidar, terapeutul se ofer voluntar s substituie persoana pe care acetia vor s o pedepseasc prin suicid. Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul su suicidar. Suicidul constituie o crim la 180, situa ie observat de S. Freud care manifesta rezerve asupra faptului c ar putea exista un suicid n afara dorinei precoce reprimat de a omor pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985) avanseaz un punct de vedere original conform cruia, alturi de o puternic ostilitate incontient, suicidarul prezint o neobinuit incapacitate de a iubi pe al ii. Un clinician experimentat i folosete abilit ile pentru a ajuta pacientul s- i gseasc propria voin de a tri, bazat pe motivele sale personale de a decide s reziste tentaiei de a se sinucide. Ac ionnd astfel, pacientul i asum

responsabilitatea pentru decizia sa de a nu se sinucide i, probabil, va continua s rezolve dificult ile vieii n moduri mult mai sntoase i mai eficiente. Concepia eronat nr. 4: Medica ia antidepresiv diminueaz riscul de suicid i-l ine pe pacient n siguran Aceasta este o presupunere greit, deoarece medica ia antidepresiv poate, de fapt, s creasc riscul de suicid n unele cazuri. De exemplu, pacien ii cu schizofrenie crora li se prescrie medica ie antidepresiv (n special inhibitori selectivi ai recaptrii serotoninei), fr medica ie antipsihotic, pot deveni mai violen i i mult mai expui riscului, att pentru omucidere, ct i pentru suicid. n depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (n special n absena medica iei de stabilizare a dispozi iei) poate avea rezultate nedorite, incluznd o trecere la delir i creterea nivelului de energie necesar pentru a-i pune n practic ideaia suicidar. Mul i pacieni depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul n timpul tratamentului timpuriu cu medica ie antidepresiv. Din punct de vedere psihopatologic, fenomenul se explic prin faptul c pulsiunea suicidar presupune att ini iativ, ct i un anumit fundal motivaional pentru a-i duce planul la bun sfrit. n multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluznd lentoare psihomotorie) se mbuntesc naintea simptomelor cognitive ale depresiei (de exemplu, dezndejdea). Rezultatul este o persoan care subiectiv se simte n permanen deprimat i dezndjduit, dar care brusc are energia i mijloacele necesare pentru a-i planifica i executa sinuciderea. Pentru a complica i mai mult problema, mul i psihiatri i psihoterapeui rsufl uurai atunci cnd un pacient este pus pe medicaie antidepresiv i ncepe s arate mbuntiri n semnele vegetative ale depresiei. n loc s devin mai vigilen i din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai pu in ateni, ca rezultat a opiniei eronate c medica ia l va ine pe pacient n siguran. n plus, suicidul poate fi ntlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic, dar i ca act final al acestuia sau ca un epilog tardiv al bolii (G. Ionescu, 1985). Riscul de suicid nu scade pe msura ameliorrii depresiei, ci dimpotriv, se manifest mai intens dup ce pacientul a traversat episodul depresiv. n consecin, terapeuii ar trebui s de in urmtoarele cunotine i abilit i:

1. neleg procesul suicidar n trei etape i pot recunoate semnele de avertizare asociate cu fiecare dintre cele trei etape. 2. tiu cum s intervin i s previn ceea ce n alte condi ii ar nsemna moartea iminent a pacien ilor cu potenial letal. 3. Sunt adepii dezvoltrii unor interven ii individualizate de tratament pentru pacienii cu potenial nonletal. Vom contura procesul suicidar n trei etape i semnele de avertizare asociate cu fiecare etap i vom aduce n discu ie un repertoriu limitat de strategii eficiente de tratament pentru pacienii pasibili de a comite suicidul. n final, vom oferi cteva strategii terapeutice utile n gestionarea pacien ilor paranoizi, precum i n aplicarea unui tratament eficient n cazul pacien ilor cu poten ial nonletal.

8.2 Procesul suicidar Majoritatea persoanelor suicidare urmeaz un proces n trei etape (Cummings i Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excep ia notabil de la aceast regul este pacientul paranoid, iar aceast excepie va fi discutat separat. Pe durata procesului suicidar, persoanele suicidare decid dac s-i sfreasc sau nu viaa. Dac decid n favoarea comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul i metoda propriei mori. Procesul suicidar poate fi ntrerupt n orice moment prin intervenie terapeutic sau poate fi pur i simplu abandonat, dac pacientul decide s nu se sinucid. Cu toate acestea, dac procesul i desfoar ntregul su curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul. Reinem faptul c pulsiunea suicidar se manifest numai n anumite i foarte scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului. Mai mult chiar, ca dovad a caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul c cel n cauz, mpiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins c n momentul respectiv a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985). Pe msur ce persoanele avanseaz n procesul suicidar, ele deseori afieaz urmtorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali i tactili (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali Majoritatea persoanelor suicidare au tendina de a fi mai deschise n a discuta posibilitatea de suicid la nceputul procesului suicidar. Ele se pot plnge de problemele lor de via i i pot exprima dorina de a muri fa de oricine i va asculta. Pe msura derulrii procesului suicidar, au tendina s discute tot mai pu in despre suicid. Este posibil ca ceilal i s le arate c s-au sturat s-i tot asculte. Sau persoanele suicidare simt c ceilal i nu-i neleg suficient i nu le mai pas, aa c nceteaz s mai abordeze problema suicidului. Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte i suicid n general, dar nu le spun ntotdeauna cu uurin celorlal i despre propriile lor gnduri sinucigae. Spre exemplu, la aflarea vetii c un avion s-a prbuit, i pot exprima prerea c moartea pasagerilor i a echipajului a fost mai degrab o binecuvntare menit s-i scuteasc de dificultile vie ii, dect o tragedie. Este important s observm c nu toate persoanele suicidare i exprim n mod deschis idea ia suicidar. De fapt, unii oameni comit suicidul fr s-i fi discutat vreodat gndurile sau inten iile sinucigae cu nimeni. Pe msur ce avanseaz n procesul suicidar, exprimarea verbal devine din ce n ce mai mult dominat de emisfera cerebral dreapt. Sarcinile atribuite n general emisferei stngi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul c sunt coplei i de sentimente i incapabili s se concentreze. Pot s par din ce n ce mai pu in logici, dar mai afectivi i creativi n discursul lor verbal sau n scriere. Nu este neobinuit ca ei s manifeste abiliti artistice pentru prima dat n viaa lor, pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzic sau pot scrie poveti i poezii pentru prima dat, iar exprimarea artistic poate conine teme de dezndejde i moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali Persoanele suicidare continu s asculte sau s interpreteze stilurile obinuite de muzic, deoarece gusturile n materie de muzic rareori se modific n mod dramatic pe msur ce avanseaz n procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori atenia lor diminueaz, pn cnd ascult sau interpreteaz doar foarte puine cntece sau poate chiar un singur cntec. Alegerea pentru melodia respectiv are un anumit neles i, n general, va spune ceva despre sursa suferinei lor sau despre modificarea percepiei lor cu privire la moarte, vzut ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.

Exprimarea artistic a persoanelor suicidare tinde s se concentreze asupra temelor de moarte, suicid, durere i dezndejde. n desene, mrimea corpului personajelor poate fi destul de redus, reflectnd un respect de sine sczut, iar gtul i ncheieturile pot fi omise sau tiate. Sunt utilizate deseori culori nchise sau linii groase n realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili Dei nu toate persoanele suicidare manifest indicatori tactili, acetia sunt destul de eviden i atunci cnd se manifest. Persoanele suicidare pot s ascund n mod selectiv indicatorii verbali i nonverbali fa de ceilal i, ns au mult mai pu in abilitate n a-i masca sau a-i face nevzu i indicatorii tactili. Persoanele suicidare deseori se ndeprteaz de ceilal i. Mai mult, ele nu mai suport atingerea i nu le mai permite altora s stabileasc un contact fizic direct. Evit s se ating pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu mai doresc s se uite la ele nsele. Dau la o parte fotografiile lor i ale membrilor familiei lor, pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc s se vad i nu mai vor s-i vad pe cei dragi. Ac ionnd astfel, persoana suicidar se poate desprinde de al ii (i chiar de sine), pentru a-i fi mai uor s prseasc viaa. Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm n pozi ia fetal. Devin tot mai pu in atente i mai predispuse la diverse accidentri. n unele cazuri, zona ncheieturilor i a gtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dac nu iau n considerare o modalitate de suicid care s implice aceste zone. Firete, aceti indicatori de suicid (verbali, nonverbali i tactili) difer mult de la persoan la persoan. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puine semne premergtoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul. n continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar n trei etape i care poate fi aplicat tuturor pacien ilor suicidari, cu excep ia pacienilor paranoizi care necesit o discuie separat.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape: Etapa 1: Ideaia Persoanele aflate n aceast prim etap a procesului suicidar consider suicidul o solu ie posibil pentru problemele lor i vd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele pot petrece mult timp gndindu-se la moarte i suicid, dar n general sunt foarte speriate de sinucidere i de propriile lor gnduri sinucigae. Datorit acestei frici, le este greu s-i planifice suicidul, dar probabil se gndesc la un numr de metode posibile. Deseori i imagineaz c mor datorit unor cauze naturale sau i doresc s fie ucise ntr-un accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere. n etapa de idea ie, de obicei, pacien ii i exprim propria ambivalen cu privire la suicid, vorbind att despre dorina de a muri, ct i despre frica de moarte. Discutnd cu aceti pacieni care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, n general, c frica de moarte a pacientului cntrete mult mai greu n acest moment. n etapa 1, indicatorii tactili sunt nc absen i sau foarte mici, pe cnd indicatorii nonverbali ncep s-i fac treptat simti i prezena. n general, etapa 1 dureaz cel pu in cteva luni i poate continua ani de zile (Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni i petrec cea mai mare parte a vie ii lor adulte cochetnd cu ideea de suicid i se afl n mod cronic n aceast etap. Persoanele aflate n etapa 1 pot s avanseze sau nu la etapele ulterioare, aa c etapa 1 nu este delimitat n timp.

Etapa 2: Planificarea n etapa planificrii, atracia suicidului devine mai proeminent dect frica de suicid, dei aceste persoane nc mai pstreaz aceast fric i nu s-au hotrt s moar. Ambivalena rmne, ns o persoan aflat n aceast etap este capabil s formuleze un plan foarte clar al sinuciderii, alegnd momentul, locul i modalitatea exact a propriei sale mori. Un clinician experimentat nelege c alegerea de ctre pacient a unei metode ofer indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoan care se gndete foarte serios la suicid va alege, n general, o metod mortal. Ea se va gndi la un moment i la un loc pentru moartea sa, astfel nct s existe anse minime ca cineva s o gseasc, s intervin i s zdrniceasc planul. De cealalt parte, persoana al crei

plan include mijloace mai pu in mortale i o probabilitate mai crescut de a fi salvat, poate face gesturi sinucigae, dar este puin probabil ca acestea s fie letale. Excep ia remarcabil de la aceast regul este personalitatea histrionic, care uneori calculeaz greit salvarea i moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit s fie doar un gest. Pe msur ce o persoan avanseaz n etapa planificrii, este probabil s se manifeste o diminuare a indicatorilor verbali i o cretere a celor nonverbali i tactili. Spre sfritul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi n ntregime. n general, etapa 2 dureaz cel pu in cteva sptmni i uneori chiar luni, dar rareori se ntinde pe mai mult de un an de zile. Odat ce persoana i-a fcut planuri concrete, ea simte o presiune extraordinar de a decide dac s moar sau nu. Explicat pe scurt, ambivalen manifestat n etapa planificrii este att de dureroas, nct persoana simte c trebuie, ntr-un fel sau altul, s ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat O persoan suicidar trece de la etapa planificrii la cea a pilotului automat exact n momentul n care decide s comit suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri, aceast decizie va fi reprimat, expulzat n afara contiinei, persoana trecnd pe pilot automat (Cummings i Sayama, 1995). Dei persoanele din etapele 1 i 2 ale procesului nu au potenial letal, cele care ajung n etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar dac nu mai sunt contiente c au luat decizia de a muri. n etapa pilotului automat exist, n general, o absen total sau cel pu in o descretere semnificativ a indicatorilor verbali, nonverbali i tactili. Persoana aflat pe pilot automat va manifesta n mod inevitabil o cretere brusc a dispozi iei, odat cu atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uurare pentru c a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalen cu privire la suicid caracteristic etapei planificrii a fost, iat, rezolvat! Cu toate c pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Aflat n psihoterapie, un pacient va oferi acest indiciu terapeutului su. Din pcate, aceste indicii sunt rareori identificate de persoanele semnificative din viaa pacientului sau chiar de ctre terapeut. Prietenii, familia i profesionitii n sntate mintal respir uurai atunci cnd vd diminuarea simptomelor depresive ce caracterizez faza de pilot automat.

Etapa 3 rareori dureaz mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J. Cummings, 2006). Odat ce decizia este luat, pacientul va duce la bun sfrit aceast decizie, n mod rapid i decisiv. 8.3 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii cu potenial letal, aflai n faza de pilot automat Dup cum am men ionat anterior, persoanele aflate n etapa de pilot automat, de obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul c au decis s se sinucid. n cazurile n care persoana suicidar a discutat despre gndurile i planurile sale cu un membru al familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea i va da n mod inevitabil acelei persoane un indiciu cu privire la faptul c a decis s moar. Voina uman de a tri este att de puternic nct, chiar dac decizia de a muri a fost luat, persoana d o ultima ans la interven ie. Din pcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea pn dup producerea suicidului. n studiile de specialitate este consemnat nc prezum ia conform creia, abordarea direct a problemei suicidului, rana deschis a pacientului cu potenial autolitic, i-ar accentua acestuia preocuprile i inten iile (G. Ionescu, 1985). Mult vreme s-a acreditat ideea conform creia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg la realizarea sa. Aceast aseriune nu corespunde realit ii, mul i suicidari urmrind, prin interogaiile lor, s sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plnuite. Beck, Rush i colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consider c dup evaluarea riscului suicidar i dup nelegerea motiva iei pacientului pentru acest tip de comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra n cadrul intern de referin al pacientului. Empatizarea cu starea de disperare a acestuia, afirmarea faptului c terapeutul i nelege motivele i convingerile ..., confer pacientului sentimentul c este neles i acceptat. Fiindc etapa 3 aduce o cretere a dispozi iei i o diminuare a simptomelor depresive, familia, prietenii i chiar terapeuii au tendina de a se sim i uurai i de a fi mai puin vigileni, n loc s-i sporasc atenia. Ei nu reuesc s ia n calcul posibilitatea c persoana suicidar este pe pilot automat. Totui, odat ce pacientul a comis suicidul, aceste indicii deseori devin extrem de evidente i servesc la accentuarea sentimentelor de vin ale supravieuitorilor.

Tipul de indiciu oferit are un caracter intim i personal, fcnd imposibil ntocmirea unei liste atotcuprinztoare. Cu toate acestea, oferim cteva caracteristici comune ale lor (dup J.L. Cummings, 2006): 1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorina lui de a-i lsa toate lucrurile n ordine. Ca o remarc ntmpltoare ce poate fi trecut uor cu vederea, el poate men iona planul su de a-i revizui testamentul sau de ai pune n ordine documentele personale. 2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarc ntmpltoare, la faptul c dispune de o anumit posesiune personal sau imobiliar (obinut prin cumprare sau dona ie), fr s men ioneze c nu va mai avea nevoie de respectiva posesiune. 3. Pacientul poate face o referire ntmpltoare la anularea unor planuri, fr s spun c nu are de gnd s mai fie n via la momentul respectiv. Indiciul poate fi o simpl afirmaie conform creia pacientul se simte mai bine i nu mai este nevoie s programeze o edin de continuare a psihoterapiei. De asemenea, poate s anuleze o ntlnire, fr men ionarea unei reprogramri. 4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarc ntmpltoare, c nu i-a mai rmas nicio resurs sau nicio speran. Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucreaz cu pacien i cu potenial letal s ia urmtoarele msuri (Cummings i Sayama, 1995): 1. S fie vigilen i atunci cnd, brusc, starea unui pacient care sufer de depresie ce nu d semne de ameliorare, se mbuntete considerabil, mai ales dac lipsete orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare brusc. Cu alte cuvinte, s recunoasc faptul c pacientul se gsete n faza de pilot automat. 2. n loc s se relaxeze atunci cnd un pacient care sufer de depresie pare, n cele din urm, c se simte mai bine, terapeutul ar trebui s devin mai vigilent ca niciodat i s caute orice cuvnt sau aciune care ar putea indica decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei remarci ntmpltoare i poate fi uor trecut cu vederea, dac este inserat ntr-o conversa ie mai interesant.

3. Dac exist orice bnuial c un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul ar trebui s utilizeze o confruntare frontal, de tipul: Cnd i cum ai decis s te sinucizi? ntrebarea ar trebui repetat ori de cte ori este necesar, pn cnd pacientul l convinge pe terapeut c nu s-a decis s moar (din trei pacieni, doi vor face mrturisirea c nu au luat aceast decizie). De asemenea, ntrebarea se va repeta pn cnd pacientul nu va mai putea rmne pe pilot automat i i va mrturisi planul i inten ia de a se sinucide. Este mai bine s le cerem iertare celor doi pacien i, pentru c i-am acuzat pe nedrept de inten ie suicidar, dect s riscm o sinucidere din cauz c am euat s facem acest pas al confruntrii. Ar trebui s se ia n calcul faptul c vorbim despre o confruntare ndrznea, agresiv i nu despre o examinare delicat. Un clinician experimentat tie cnd s fie delicat i cnd s fie viguros i ferm. Fr vigoarea potrivit, interven ia nu va reui s-l scoat pe pacient din etapa de pilot automat! 4. Dac un pacient aflat pe pilot automat i amintete i i mrturisete decizia de a se sinucide (ca urmare a utilizrii confruntrii descrise mai sus), terapeutul ar trebui s discute planul cu el. Aceast discu ie se impune s fie una detaliat i s acopere fiecare aspect al planului. Este bine s se repete aceast discuie ori ce cte ori este necesar, pentru ca terapeutul s fie sigur c planul nu mai este reprimat i situat la nivel subcontient. Poate fi util, n anumite cazuri, ca planul s fie demontat. Acest lucru se ob ine prin diverse ci, depinznd de detaliile planului, dar poate include i convingerea pacientului de a renuna la mijloacele pe care vrea s le utilizeze pentru a-i pune n act suicidul. De asemenea, terapeutul poate s-l determine pe pacient s-i alerteze pe ceilal i cu privire la propriul su plan, astfel nct acetia s nu l mai lase singur, diminund astfel oportunitatea de a-i curma viaa. Deoarece un clinician experimentat tie c nu-i poate asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, el nelege importana ncurajrii pacientului de a-i demonta i nrui planul, mai degrab dect s fac el nsui acest lucru. n sintez, este important s ne familiarizm cu procesul suicidar i s putem identifica pacien ii suicidari care sunt reticen i n a-i dezvlui intenia de suicid. De asemenea, ar trebui s fim capabili s recunoatem pacien ii care amenin cu

sinuciderea doar n scopuri manipulative (cazul pacien ilor cu tulburri de personalitate de tip borderline). 8.4 Gestionarea pacienilor paranoizi cu potenial letal Pacien ii paranoizi necesit o discu ie separat deoarece ei nu urmeaz acela i proces suicidar n trei etape, fiind necesare interven ii terapeutice mult mai diferite. Paranoidul folosete proiec ia ca principal mecanism de aprare, de aceea, el nu este contient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie s ajung n faza de pilot automat pentru a duce la ndeplinire actul suicidar. n plus, sar putea ca paranoidul s nu priveasc suicidul ca moarte, ci mai degrab ca obinerea libertii i invulnerabilit ii fa de problemele vie ii, vznd moartea ca o cale de acces spre un plan superior al existenei. Fiindc paranoizii cu potenial letal i exprim ideaia suicidar prin intermediul proiec iei, mai degrab dect n mod direct, mul i terapeui nu reuesc s identifice gradul lor de letalitate. Atunci cnd un paranoid spune c cineva (C.I.A.-ul, extrateretrii sau arhi-prezentul ei) planuiete s-l omoare, de fapt el plnuiete s se sinucid, dar proiecteaz acele gnduri i sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului, a extrateretrilor sau a oricui altcuiva. De asemenea, dac un paranoid spune c tie de un complot pentru uciderea altei persoane, nseamn c el nsui experimenteaz idea ie homicidar fa de respectiva persoan. Multe bilete de adio de la sinucideri reuite prezint o calitate paranoid (Cummings i Sayama, 1995). n plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred c se ajut pe sine i pe cei dragi s duc o existen superioar, unde pot fi mpreun fr amestecul celor care conspir mpotriva lor i fr problemele pe care le experimenteaz n aceast lume (Sattem, 1989, cit. din J.L. Cummings, 2006). Un posibil contract ncheiat ntre terapeut i pacient, prin care pacientul se angajeaz sa nu comit suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient n cazul paranoizilor. n primul rnd, aceti pacieni nu se recunosc pe sine ca fiind suicidari. n plus, ei nu cred n moarte, ci mai degrab n anumite niveluri superioare ale existenei. Mai mult, paranoizii pur i simplu nu respect contractele! Ar fi un exerci iu de zdrnicie dac am ncerca s-l convingem pe pacientul paranoid s renune la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva dect s-l

convingem c noi, ca terapeui, avem o nelegere secret cu o persoan care dorete s-l rneasc sau conspir ntr-un fel mpotriva lui. Dei terapeutul trebuie s pun ntrebri foarte concrete i specifice pentru a obine informa ii din partea pacientului paranoid, acestea pot fi obinute fr s-i provoace nencredere fa de terapeut. Un clinician experimentat se altur delirului pacientului i pune ntrebri n moduri n care doar cineva care crede cu adevrat n ele ar putea. Terapeutul folosete rspunsul pacientului pentru a evalua riscul de mortalitate. Poate formula ntrebri complice despre felul n care ei plnuiesc s-i fac ru pacientului sau altcuiva, precum i despre locul i timpul n care ar urma s aib loc tragicul eveniment . Pacien ii paranoizi afla i n pericol iminent de suicid sau omucidere necesit dou intevenii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatric ntr-o unitate cu supraveghere permanent) i (2) medica ia antipsihotic. Pacientul nu ar trebui s fie externat din spital pn cnd nu este stabilizat i nu mai reprezint un pericol pentru sine sau pentru al ii. El trebuie s continue tratamentul ambulatoriu (incluznd att medica ie antipsihotic, ct i psihoterapie suportiv). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni suicidare i/ sau homicidare ntr-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006). 8.5 Intervenii terapeutice utilizate la pacienii fr potenial letal Diversitatea interven iilor care pot fi eficiente asupra pacien ilor nonletali este practic nelimitat. Din acest motiv, clinicienii experimentai dispun de o mare flexibilitate n personalizarea interven iilor terapeutice, n func ie de fiecare pacient n parte. n structurarea unei intervenii, terapeutul poate lua n calcul dac pacientul se gsete n plin proces suicidar sau pur i simplu face doar ameninri manipulative. De asemenea, va lua n calcul stilul de personalitate al pacientului, diagnosticul i viziunea sa asupra lumii. Firete, antajul cu suicidul sau veleitatea suicidar nu pot fi minimalizate, deoarece, n aceste cazuri, dei nu este vorba despre o tendin autentic, suicidul se poate produce n mod incidental, prin subaprecierea posibilit ilor, mprejurrilor, eficacit ii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985). Dei crearea unei liste exhaustive de interven ii ar fi practic imposibil, vom prezenta cteva dintre ele mai frecvent utilizate n practica clinic. Contractul

Pe lng spitalizarea psihiatric, contractul ar putea s fie o intervenie folosit de terapeui. De obicei, terapeutul l roag pe pacient s promit c nu va comite suicidul pe toat durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat s semneze un document (de obicei un formular standard), ca parte a nelegerii. Nu exist dovezi tiin ifice n legtur cu eficiena acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este de prere c aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iat cteva probleme inerente ale acestei interven ii: 1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea i includ pe paranoizi (dup cum am discutat anterior) i pe cei care sufer de demen i alte probleme degenerative, care pur i simplu nu- i amintesc c se afl sub incidena unui contract. Al i pacien i pot alege, pur i simplu, s l ncalce, n timp ce se afl sub efectul drogurilor sau al alcoolului. 2. Persoanele aflate n etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite de contiina sinuciderii lor iminente. Este foarte puin probabil ca aceste contracte s aib vreun impact asupra acestor pacieni. 3. Un contract aflat n vigoare pe o lung perioad de timp poate fi foarte greu de respectat pentru mul i pacien i depresivi i suicidari. 4. Asemenea contracte i pot induce terapeutului un fals sim al securitii, mpiedicndu-l astfel s foloseasc n mod abil alte interven ii. Pentru a preveni asemenea dificulti, putem folosi n mod creativ o serie de contracte scurte ce pot fi rennoite la fiecare ntlnire cu pacientul. Psihoterapeutul l poate ntreba pe pacient la fiecare convorbire (fa n fa sau la telefon), ce perioad de timp ar fi potrivit pentru ncheierea urmtorului contract. n funcie de rspuns, programeaz urmtoarea ntlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi capabile s-i ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la nceput, iar terapeutul extinde lungimea contractului doar pe msur ce pacientul este capabil s respecte contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza n mod eficient acest tip de interven ie, recomandm ca terapeutul s programeze ntlniri mai scurte, dar mai frecvente cu pacien ii suicidari, n scopul cutrii indicatorilor de suicid nonverbali i tactili. edinele standard, o dat pe sptmn i cu durat de 50 de minute, nu pot s ne fie de prea mare folos n acest caz. De asemenea, contactele

telefonice pot fi folosite ntre ntlnirile fa n fa, atunci cnd sunt necesare discu ii mai dese.

Tehnica balonului spart n cazurile n care pacientul dorete s pedepseasc alte persoane prin suicidul su, psihoterapeutul i poate permite acestuia s-i exprime fanteziile cu privire la propriul su suicid. Acesta este ncurajat s descrie n detaliu cine l va gsi, cum vor afla al ii despre suicid i care va fi reacia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu aten ie pacientul su, pentru a descoperi pe cine inten ioneaz s pedepseasc prin sinucidere. Odat ce viitoarea victim a fost descoperit i pacientul i-a mprtit toate fanteziile cu privire la suicid, i vom explica faptul c pacientul nu va ob ine rezultatul dorit i c viitoarea victim nu va suferi, de fapt, att de mult pe ct ar spera el s o fac. Spre exemplu, unui pacient furios pe soia sa, i se poate spune c soia va trece, probabil, printr-o perioad de doliu, dar apoi i va continua viaa i este posibil s-i gseasc o nou pasiune romantic, odat cu dispari ia pacientului. O varia iune a acestui tip de intervenie poate fi foarte eficient la pacien ii histrionici. Acestor pacien i le este team de desfigurare mai mult dect le este fric de moarte (Cummings i Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). Dup ce l lsm pe pacient s discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul i explic faptul c, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dac metoda reuete sau nu. Din cauz c histrionicii aleg, n general, metode suicidare curate (pastilele), mai degrab dect metode murdare (focurile de arm), acest lucru poate constitui o provocare. J.L. Cummings (2006) relateaz cteva succese terapeutice avute cu aceti pacien i, descriindu-le dezavantajele care pot apare n cazul n care pacientul nu moare (incontinen, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se ngriji etc.). Mai mult, coma de durat anterioar decesului poate provoca desfigurri faciale pe care toi ceilal i le-ar vedea la nmormntare. Mai degrab dect s rite desfigurarea, mul i pacien i histrionici prefer s fac terapie, pentru a nva cum s triasc ntr-un mod mai sntos. Gsirea unei metode alternative de ob inere a rezultatului dorit prin comiterea suicidului

Aceast tehnic este asemntoare tipului anterior de interven ie n care terapeutul ascult cu aten ie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce sper acesta s obin prin sinucidere. Apoi, l va ajuta pe pacient s vad c ar putea obine acela i rezultat, fr s comit suicidul. n mod constant, pe parcursul derulrii terapiei, pacientul va fi ajutat s neleag c s-ar putea bucura de rezultat fiind n via. De exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate fa de partenerul su de via, poate decide s caute o rezolvare echitabil n instan, printr-un proces de divor, mai degrab dect s moar i s-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacien ii sunt ajutai s neleag c a duce o via fericit i mplinit poate furniza o rzbunare mai mare dect ar fi putut-o face vreodat suicidul lor. Utilizarea automonitorizrii Unii pacien i suicidari intr ntr-o stare de panic la fiecare gnd sinuciga. Ca urmare, i sun frenetic terapeuii de mai multe ori pe zi. n aceste cazuri, ar putea fi util s nvm pacientul cum s-i msoare gradul propriu de probabilitate a comiterii suicidiului. Pe o scal de la 0 la 10, pacientul va fi instruit s-i sune terapeutul doar dac gradul de probabilitate a comiterii suicidului depete un anumit nivel, spre exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, s ntocmeasc un grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel nct s poat vedea mbuntirile mai trziu. Folosind aceast tehnic, J.L. Cummings (2006) a redus apelurile telefonice de criz ale pacien ilor suicidari cu pn la 90% n doar cteva sptmni.

Utilizarea sprijinului social exterior Ar trebui s acordm o atenie sporit sprijinului social exterior de care poate beneficia pacientul suicidar cu potenial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica i alte instituii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mul i pacien i depresivi i suicidari nu sunt capabili s recunoasc i s foloseasc sprijinul care le este pus la dispozi ie. Prin urmare, terapeutul l poate ajuta pe pacient s recunoasc sprijinul social disponibil, putnd contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea familiei i a altor reele sociale. Dei poate prea un efort suplimentar din partea terapeutului, practica clinic ne demonstreaz c acest demers eficientizeaz tratamentul. n plus, se creeaz o situaie n care nu se va mai face apel

doar la resursele terapeutului, vzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. n finalul terapiei, pacientul nva cum s continue s identifice i s valorifice suportul social exterior aflat la dispozi ia sa.

REZUMAT Pentru a gestiona interven ii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul s nvee s identifice semnele de avertizare ale fiecrei etape din procesul suicidar. Aceasta unitate de studiu atrage aten ia asupra criteriilor de particularizare a interveniilor, tinnd cont de indicatorii prodromali ai suicidului i de etapa n care se gsete pacientul n procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar Etapele procesului suicidar Pacienti cu/ frapotenial letal

TESTE DE AUTOEVALUARE Enumerai ideile preconcepute cu privire la suicid. Oferi i exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului suicidar. Explicai n detaliu cele trei etape ale procesului suicidar idea ia, planificarea, pilotul automat Oferi i cteva strategii clinice utilizate n cazul pacien ilor paranoizi cu potenial letal

CONCLUZII Suicidul constituie o formidabil provocare pentru psihoterapeui. De cele mai multe ori, spitalizarea pacien ilor suicidari le confer terapeuilor un sentiment de siguran. Cu toate acestea, spitalizarea inutil sau ncercarea de

a-i asuma responsabilitatea pentru viaa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive sau chiar duntoare pacientului, crescnd riscul de suicid. Este important s facem diferena ntre pacien ii cu potenial letal sau nonletal i s procedm n mod corespunztor, pentru a preveni decesul n primul caz, dar i pentru a elimina ameninrile i ncercrile repetitive de suicid, n cel de-al doilea caz.

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master Psychotherapists, n ODonohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.), Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press, 2006, pp. 310-315. 2. David, D., Psihologie clinic i Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006, p. 140. 3. Enchescu, C., Tratat de psihanaliz i psihoterapie, Bucureti, Editura Didactic i Pedagogic R.A., 1998, p. 295. 4. Grlau-Dimitriu, Odette, Empatia n psihoterapie, Editura Victor, 2004. 5. Grlau-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004. 6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamental, Editura Trei, 2009. 7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders, 1978, p. 57. 8. Iamandescu, I.B., Psihologie medical, ediia a II-a, Bucureti, Editura InfoMedica, 1997, p. 132. 9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinic, Editura Academiei, Bucureti, 1985, pp. 224-226. 10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medical i psihoterapie, Bucureti, S.C. Favorit Print S.A., 1999, p. 199. 1

11. Manual de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000. 12. Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing people for change, Editura Guilford Press, 2002 13. Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura Fundatia Romania de Maine, 2006 14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002