Sunteți pe pagina 1din 184

CUPRINS

Introducere

 

3

Unitatea 1

9

Delimitări conceptuale ale psihologie clinice Unitatea 2

19

Normal şi patologic în viaţa psihică Unitatea 3

39

Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul Unitatea 4 Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi

78

psihoterapie Unitatea 5

103

Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient Unitatea 6 Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului

132

motivaţional (IM) Unitatea 7

164

Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic Unitatea 8

180

Pacienţii suicidari, o provocare pentru psihoterapeuţi Bibliografie

203

INTRODUCERE 1. SCOPUL Ş I OBIECTIVELE DISCIPLINEI Materialul de studiu este adresat studen ţ ilor

INTRODUCERE

1. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE DISCIPLINEI Materialul de studiu este adresat studenţilor care urmează cursurile ID ale Facultăţii de Psihologie.

Scopul cursului

este acela de a prezenta conceptele

de

bază

cu

care

operează psihologia clinica, precum şi problematica acesteia.

Obiective generale

1. Familiarizarea cu conceptele de bază ale psihologiei clinice.

2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice

1. Investigarea problematicii psihologiei clinice

2. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare normal şi patologic în viaţa psihică

3. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare la protagoniştii relaţiei terapeutice

4. Investigarea problematicii – comunicarea în psihologia clinică şi psihoterapie

5. Analiza dinamicii relaţiei psiholog clinician-pacient.

6. Investigarea strategiilor de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului motivaţional

7. Analiza rezistenţei pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic

8. Analiza procesului suicidar şi evidenţierea intervenţiilor terapeutice utilizate

2.CERINŢE PRELIMINARE Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu, conceptele de bază ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitivă, psihologia personalităţii, psihologia dezvoltării, psihologie socială, concepte precum procesele psihice, structura psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.

3. CONŢINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE UNITĂŢI DE STUDIU Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu al disciplinei, precum şi despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1:

Delimitări conceptuale ale psihologie clinice În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs îşi propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaţiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularităţilor sale si nu în ultimul rând, prin promovarea celui care îmbrăţisează această ştiinţă din punct de vedere profesional, psihologul clinician.

Unitate de studiu 2:

Normal şi patologic în viaţa psihică Normal şi patologic în viaţa psihică - două repere importante pentru psihologul clinician, de aici şi nevoia unei delimitări conceptuale clare între sănătate- boală, normal-patologic. Unitatea 2 este structurată pe marginea definiţiilor, criteriilor, particularităţilor legate de aceste concepte, la care sunt adăugate prezentări ale celor trei modele importante de sanogeneză şi patogeneză.

Unitate de studiu 3:

Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul Această prezentare face o analiză atentă a relaţiei terapeutice în general şi a protagoniştilor acestei relaţii în plan particular. Este dezvaluită pe de o parte imaginea terapeutului, plecând de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, până la capcanele în care poate fi prins, iar pe de altă parte, imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping şi dificultăţile pe care le poate ridica în practica clinică.

Unitate de studiu 4:

Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie Unitatea 4 de studiu prezintă terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficientă, se face necesară analiza axiomelor comunicării, a procesului de feedback, cât şi a structurii temporale a terapiei.

Unitate de studiu 5:

Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient Pornind de la axioma terapeutica “întotdeauna să tratăm usturoiul înaintea cepei!”, această prelegere „condimenteaza” limbajul terapeutic şi introduce conceptele de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi). Pentru claritate, sunt prezentate condiţiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra şi extrapunitiv.

Unitate de studiu 6:

Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului motivaţional (IM) Această prelegere are în centrul atenţiei interviul motivaţional ca metodă directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uşor tranziţia către structura teoretica, evaluarea în interviul motivaţional şi aplicare propriu-zisă a acestui demers terapeutic.

Unitate de studiu 7:

Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, clinicianul utilizează două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul este “aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.

Unitate de studiu 8:

Pacienţii suicidari, o provocare pentru terapeuţi Pentru a aplica intervenţii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul sî înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul suicidar. Această unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de particularizare a intervenţiilor, ţinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum şi de etapa procesului suicidar în care se găseşte pacientul.

4. RECOMANDĂRI DE STUDIU Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând timpul alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor de învăţare. Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea informaţiilor prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul să consulte bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii cunoştinţe preliminare. Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de parcurgere a unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de autoevaluare şi concluzii. Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat în text prin intermediul unei pictograme. În continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU REZUMAT CUVINTE CHEIE TESTE DE AUTOEVALUARE CONCLUZII 5.

EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE UNITATII DE STUDIU

REZUMAT

REZUMAT

CUVINTE CHEIE

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

CONCLUZII

5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE

După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de autoevaluare. Activităţile de evaluare condiţionează nivelul de dobandire a competenţelor specificate prin obiectivele disciplinei.

În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen scris, planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL 1. Identificaţi orientările teoretice reprezentative în psihologie. 2. Identificaţi principiile de bază ale următoarelor discipline: psihoterapie, psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

UNITATEA 1 DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective

2

Cunoştinte preliminarii

2

Resurse necesare si recomandari de studiu

2

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

2

1.1 Repere generale

3

1.2 Particularităţi ale psihologie clinice

5

1.3 Rolul psihologuliui clinician

6

Rezumat

9

Cuvinte cheie

9

Teste de autoevaluare

9

Concluzii

9

OBIECTIVE La sfârş itul acestei prelegeri, studentul va putea : şitul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte care ţin de domeniul psihologiei clinice

§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi raţionamente ce ţin de particularitatile psihologie clinice

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOŞ TINTE PRELIMINARII ŞTINTE PRELIMINARII

§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei personalităţii şi psihologiei dezvoltării

RESURSE NECESARE Ş I RECOMANDARI DE STUDIU ŞI RECOMANDARI DE STUDIU

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C. Favorit Print S.A., 1999.

§ David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006.

§ Hayes, N., Orrell, S., Introducere în psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL,

2007.

§ Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinică şi psihopatologie, Ed. Trei, 2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITĂŢ II DE STUDIU ĂŢII DE STUDIU

§ 2 ore

1.1 Repere generale Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la

1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si inceputul secolului XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap mental. Desigur premisele constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o boala determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului, asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si consultatiile care se ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W. J. Schraml, 1973, p. 91). Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului, care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala, toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea unui tratament" (J. Favez-Boutonier, 1961, p. 321). Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific" de a participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra "scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G. Chabalier, 1963, p. 496). Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea ce priveste reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte

si abilitati, orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate bolnavului imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita. Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1) Indiferent de sens, termenul “clinic” se refera la o abordare individuala a subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica, spital, context medical.

Intr-o definire contemporana, psihologia clinică este ştiinţa care studiază factorii psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia clinică are doua componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe aspectele de promovare şi optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri

§ Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre psihologia sanatatii

§ Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica, interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica

§ Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in psihologie :

1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori culturali este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor Mentale si de Comportament (DSM)

2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera doar la varsta adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si adolescentului :

o

Consultatia este rareori ceruta de copil

o

In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de dezvoltare al copilului.

o

In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si indirecte.

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :

o

Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea modificari marcante in arhitectura cognitiva.

o

Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.

§ Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :

o

Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a depresiilor severe creste la varsta inaintata.

o

Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)

o

Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale

3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica,

tinand cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele de sanatate si boala.

4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de promovare a sanatatii.

§ Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea bolii. Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.

§ Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat dupa aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii. (ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)

§ Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are urmatoarele competente generale:

a) Psihodiagnostic

factorilor

psihologici implicate in sanatate si boala):

§ investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice

§ evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a functionarilor publici etc.)

§ evaluare cognitiva si neuropsihologica

§ evaluare comportamentala

§ evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)

§ evaluare subiectiv-emotionala

§ evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare

§ evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri

§ evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care se manifesta problemele psihologice

§ evaluarea gradului de discernamant al persoanelor

§ evaluarea dezvoltarii psihologice

§ alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare de interes in consilierea vocationala etc.)

şi

evaluare

clinică

(vizeaza

identificarea

b) Intervenţie/asistenta psihologică (vizeaza

psihologici

implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si psihoterapie)

§ educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)

§ interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)

controlul

factorilor

§ consiliere si terapie suportiva

§ consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali

§ optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere

§ terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara, recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)

§ terapii standard de relaxare si sugestive

§ consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice etc.)

§ managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala)

§ poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de competentele sale

d) Educaţie şi formare profesională (vizeaza implicarea specialistilor formati in acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala

(pentru a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua.

§ poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:

psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom

§

psiholog specialist in psihologie clinica

§

psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie atestat la acel nivel. Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa- si desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale, asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte institutii si organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita, pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT§ In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei

§ In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIEpunct de vedere profesional, psihologul clinician. § Psihologie clinica § Particularitatile psihologiei

§ Psihologie clinica

§ Particularitatile psihologiei clinice

§ Psiholog clinician

TESTE DE AUTOEVALUAREParticularitatile psihologiei clinice § Psiholog clinician § Oferiti o definitie opera ţ ional ă a domeniului

§ Oferiti o definitie operaţională a domeniului psihologiei clinice.

§ Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului şi adolescentului, adultului şi vârstinicului .

§ Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

CONCLUZIICare sunt competentele generale ale psihologului clinician? § Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara,

§ Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul clinician activitatea, avand la baza competente specifice.

UNITATE 2 NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

Obiective

2

Cunoştinţe preliminarii

2

Resurse necesare si recomandari de studiu

2

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

2

2.1 Conceptul de sănătate

3

2.2 Conceptul de boală

4

2.3 Conceptul de normalitate psihica

7

2.3.1 Repere generale

7

2.3.2 Normalitatea ca sanatate

8

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie

9

2.3.4 Normalitatea ca utopie

9

2.3.5 Normalitatea ca proces

9

2.3.6 Normalitate si comunicare

10

2.3.7 Normalitate si adaptare

10

2.4. Conceptul de boala psihica

10

2.4.1 Repere generale

10

2.4.2 Comportamente anormale

12

2.4.3 Boala psihica si ecosistem

14

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice

14

2.5

Modele de sanogeneza si patogeneza

14

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic

14

2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential

15

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

16

Rezumat

17

Cuvinte cheie

17

Teste de autoevaluare

17

Concluzii

17

OBIECTIVE La sfârş itul acestei prelegeri, studentul va putea : şitul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala

§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi raţionamente ce ţin de boala psihica

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de sanogeneza si patogeneza

CUNOŞ TIN Ţ E PRELIMINARII Cuno ş tin ţ e în domeniul psihologiei generale, psihologiei ŞTINŢE PRELIMINARII Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psisopatologiei şi psihiatriei

§

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIUpersonalit ăţ ii, psisopatologiei ş i psihiatriei § § David, D., Psihologie clinic ă ş i

§ David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,

2006.

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C. Favorit Print S.A, 1999.

§ Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura

InfoMedica, 1997.

§ Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIUInfoMedica, 1997. § Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica, 2002. § 2 ore

§ 2 ore

2.1 Conceptul de s ă n ă tate Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos

2.1 Conceptul de sănătate

Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta a sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si voluntare pe care le promoveaza. Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare, precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca fiind o stare de bine fizic, psihic si social. Aşa cum reiese din definiţia OMS, modelul de abordare a sănătaţii este unul holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi determinismul complex.

Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari categori:

§ factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)

§ stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe, exerciţiu fizic)

§ factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)

§ factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire medicală şi politicile sanitare)

§ factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

Dimensiunile sănătăţii

§ biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);

§ psihologică (cognitivă, emoţională, comportamentală);

§ socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);

§ spirituală (valori, religie, experienţe non- cotidiene)

Componentele sănătăţii

§ absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii

§ rezistenţă fizică şi fiziologică

§ atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul şi semnificaţia vieţii)

§ asumarea controlului propriei vieţii

§ acceptarea de sine

§ relaţionare socială pozitivă

§ stare subiectivă de bine

Grade ale sănătăţii

§ sănătate optimă

§ sănătate

§ sănătate aparentă

§ sănătate precară

§ sănătate foarte precară

2.2 Conceptul de boală

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau

psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association). Asa cum este definita mai sus tulburarea psihică are mai multe componente:

a) manifestari – fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si simptome:

§ semnele – sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in comportament)

§ simptomele – sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv, putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)

§ unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame (de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck, Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali – acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:

§ dupa natura lor

o

agenti exogeni

fizici (mecanici, termici, electrici etc)

chimici (acizi, baze, saruri)

biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)

psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)

o

agenti endogeni (de ex.factorii genetici)

§ dupa functia lor o factori declansatori – produc in mod direct simptomatologia, sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie -discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si evenimentele propriu-zise care au loc – discrepanta mai mare – probleme psihologica mai severe) factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in mod direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza) factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza actiunea factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului clinic.

o

o

o factori predispozanti/de risc – au un caracter general, apartin pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic. o factori de mentinere – au rolul de a sustine simptomatologia. Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti, favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic, dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici

§ pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi locale sau cu caracter general

§ se pot manifesta

o

la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)

o

la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.

§ Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de zile).

§ Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul normal individului perfect sanatos.

Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si

imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de numeroase motive printre care mentionam:

§ calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de normalitate si sanatate

§ efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta a sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice

§ necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a metodelor de psihoterapie;

§ aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea drept criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1

Constiinta clara a eului personal

2

Capacitate de orientare in viata

3

Nivel inalt de toleranta la frustrare

4

Autoacceptare

5

Flexibilitate in gandire si actiune

6

Realism si gandire antiutopica

7

Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale

8

Angajarea in activitati creatoare

9

Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante

10

Constiinta clara a interesului social

11

Gandire realista

12

Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia

13

Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut. Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale. H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului, iar ambele extreme ca deviante. Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi considerat mai „normal”, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4

Normalitatea ca utopie

Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat prin „tipurile ideale” pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o anumita cultura si care se exprima in formulari normative, prescriptive.

Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces

Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele. Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare

Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor informationale care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare

Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind „criteriul cel mai generic” de raportare. Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari,

dureri, stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate, resursele, competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane. Conform Florin Tudose „adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu cultural, obiecte etc”.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele şi din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-biologică sau psihic-conştientă. Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi

subiective în prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualităţii sau deteriorării grave. Boala psihică este considerată o problemă de sănătate publică dintre cele mai importante datorită frecvenţei pe care tulburările psihice le au în populaţie şi costurilor extrem de ridicate pe care tratamentul şi incapacitatea temporară de muncă legenerează. În practica curentă statisticile arată că 20-25% din pacienţii medicului de familie au tulburări psihiatrice sau importante probleme psihologice. Există la oara actuală trei direcţii explicative în ceea ce priveşte boala psihică pe care le considerăm complementare. Acestea sunt:

§ modelul psihanalitic - pleacă de la coordonate antropologice şi culturale care prin aportul său teoretic a reuşit să găsească explicaţii plauzibile pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere terapeutic a eşuat în numeroase situaţii dovedindu-se complet ineficient în psihoze.

§ modelul biologic - consideră că boala mintală este un fenomen biologic având diverse cauze genetice şi mezologice. Acest model este cel mai apropiat de modelul medical şi pare să ofere o perspectivă optimistă datorită extraordinarelor progrese făcute de biologia moleculară, genetică şi neurochimie. Adepţii acestui model au credinţa că prin cercetare neorobiologică şi biochimică, cauzele bolii

mintale pot fi descoperite în totalitate şi, probabil liminate într-un timp relativ scurt. Din punct de vedere explicativ, acest model pare să fie însă o replică al celui psihanalitic.

§ modelul psiho–sociologic - pune în valoare influenţa factorilor sociali atât în determinarea cât şi în tratamentul bolilor. Acest model este interesat de impactul pe care boala psihică îl are nu doar asupra individului, ci şi asupra familiei şi grupului social dincare individul face parte. El insistă asupra terapiei consecinţelor bolii psihice atât în

planul descifrării patologiei cât şi planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.

Modelul cu adevărat operant este modelul biopsihosocial, care este un model integrativ în măsură să pună în acord cele trei orientări anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o serie de criterii si modele. In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri comportamentale anormale:

§ comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie (pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si reversibil

§ comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva, carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce creeaza dificultati de adaptare

§ comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic

§ comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa cuprinda:

§ criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie, anxietate

§ criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului dezadaptativ

§ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la un moment dat) in care se produce comportamentul

§ criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul

Sanatatea mintala

Comportamentul anormal

Psihiatric

Abilitatea de satisfacere a necesitatilor instinctuale in limitele impuse de societate

Dezvoltarea gresita sau exagerata a masurilor de aparare, insotite de anxietate

Comportamentalist

Adaptare deschisa la stimulii din mediu

Adaptare ineficienta prin invatarea unor comportamente inadecvate si incapacitate de corectare

Umanistic

Implinirea tendintelor naturale fata de orientarea si implinirea de sine

Incapacitate de dezvoltare pe depplin a personalitatii prin blocarea sau distorsionarea acestor tendinte catre automultumire

Existential

Libertatea de a decide constient

Incapacitatea realizarii identitatii adecvate de sine si a intelegerii sensului vietii

Interpersonal

Realizarea de relatii interpersonale

Rezistenta fata de relatii interpersonale si acomodare de tip patologic

2.4.3 Boala psihica si ecositem

Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale, epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala. Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om- natura. Relatiile ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational, comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o fiinta „alienata”, instrainata de viata socio-spirituala. Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si poate conduce la diverse forme si intensitati de „defect psihic”. (Lazarescu M.,

1995)

Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios, imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de sanogeneza si patogeneza:

1. Modelul dinamic-psihanalitic

2. Modelul umanist-existential-experiential

3. Modelul cognitiv-comportamental

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1) cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate:

§ Anxietate realista – rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv

§ Anxietate nevrotica – rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru comportamente inadecvate social)

§ Anxietate morala – rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune automat/inconstient mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de anxietatea generata de aceste conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat

astfel:

1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual 2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria pacientului, adesea din prima copilarie 3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal

4)

5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei de transfer

Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat

6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal

si in baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.

2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential

Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca

patologia psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata blocheaza „fortele pozitive” care stau la baza personalitatii noastre. Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.

§ Empatia – se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient ca si cum ar fi in locul sau, „ca si cum ar fi el”, fara a se identifica insa cu pacientul.

§ Acceptarea neconditionata – presupune acceptarea pacientului cu toate problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.

§ Congruenta – se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor pozitive. Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental

Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:

§ Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din psihopatologie este rezultatul gandirii disfunctionale

§ Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de

mediu

§ Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este modificarea cognitiilor disfunctionale

§ Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea

pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei componente principale:

A (activating event) – evenimentul activator

B (beliefs) – convingerile (cognitiile, credintele) persoanei

C (consequences) – consecintele procesarii cognitive a elementului activator,

si anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC in modelul ABCDE (Ellis, 1994):

D (disputing) – restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale

E (effective) – asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale

in locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectiv-afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv- afectiv, comportamental si al unor reactii fiziologice.

REZUMAT§ Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de

§ Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala, normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor, particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.

CUVINTE CHEIEcelor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza. § Sanatate § Boala § Normalitate § Boal

§ Sanatate

§ Boala

§ Normalitate

§ Boală/ afecţiune psihică

§ Sanogeneza

§ Patogeneza

TESTE DE AUTOEVALUAREă / afec ţ iune psihic ă § Sanogeneza § Patogeneza § Eviden ţ iati factorii

§ Evidenţiati factorii care influenteaza starea de sanatate.

§ Enumerati cele trei componente ale afecţiunii psihice.

§ Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZIICare sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza. § Limita normal-patologic este extrem de complicata,

§ Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenţele şi imixtiunile celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul

unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

UNITATE 3

PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI PACIENTUL

 

Obiective

2

Cunostinte preliminarii

2

Resurse necesare si recomandari de studiu

2

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu

2

3.1

Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul

3

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice

4

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică

7

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice

9

3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului

10

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian

14

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului

17

3.2

Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul

18

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului

21

3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

25

3.3

Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţa

29

3.3.1 Dropout-ul

29

3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa

31

3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie

33

 

Rezumat

37

Cuvinte cheie

37

Teste de autoevaluare

37

 

Concluzii

38

OBIECTIVELa sfâr ş itul acestei prelegeri, studentul va putea : § s ă aib ă

La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :

§ să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice

§ să dobândească abilitatea de a indentifica factorii de relaţie terapeutică

§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARIIin raport cu dificultatile aparute in practica clinica § Cuno ş tin ţ e în domeniul

§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii, psihologiei sociale şi a dezvoltării.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIUăţ ii, psihologiei sociale ş i a dezvolt ă rii. § Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie

§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei, 2009.

§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C. Favorit Print S.A., 1999.

§ Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

§ Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.

§ Dimitriu, Odette, Empatia în Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIUPsihoterapeutice, Editura Victor, 2004. § Dimitriu, Odette, Empatia în Psihoterapie, Editura Victor, 2004. § 2 ore

§ 2 ore

Atât psihologul clinician, cât ş i pacientul posed ă fiecare câte un statut social, o

Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o “colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului.

3.1

pacientul

Terapeutul

-

actor

şi regizor

al

relaţiei

interpersonale

cu

Profesiunea de terapeut poate fi definită ca reprezentând activitatea destinată cunoaşterii vieţii psihice a unui individ aflat în dificultate şi derulată prin tehnici terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dacă statutul profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare mobilitate. Se discută uneori despre o anumită atitudine cameleonică pe care psihoterapeutul o adoptă permanent în raport cu situaţiile care se ivesc în derularea terapiei şi cu tipul de personalitate al pacientului. Această atitudine apropie pacientul de terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprimă barierele dintre cei doi parteneri ai relaţiei.

În general, pentru psihoterapeuţi, diagnosticul, obiectivele şi planul de tratament servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manieră rigidă, precum ingredientele şi gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut experiementat priveşte psihoterapia ca pe o călătorie ce poate lua uneori întorsături neaşteptate. El deseori întâmpină obstacole pe parcursul acestei călătorii, care necesită alegerea unei rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de tratament detaliat impecabil şi nu-l poate urmări fără abatere. Mai degrabă, el elaborează un plan care serveşte ca ghid general, în timp ce îşi menţine flexibilitatea şi adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament în viaţa reală. De asemenea, el nu este o persoană care dezvoltă şi execută doar cele mai reuşite

intervenţii. Mai curând, terapeutul deţine abilitatea şi creativitatea de a face o schimbare de direcţie şi de a crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când o alta eşuează. Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca răspuns la reacţiile venite din partea pacientului său. El poate aştepta momentul cel mai potrivit pentru ca o intervenţie terapeutică să funcţioneze, înţelegând că sincronizarea înseamnă totul. Atunci când psihoterapeutul întâmpină rezistenţă din partea pacientului, el este capabil să decidă care este cea mai potrivită cale de a negocia cu rezistenţele acestuia la schimbare, astfel încât să rămână pe drumul cel bun şi să înainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice

O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de

comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o metaforă excelentă referitoare la

cultivarea disponibilităţii de a-l asculta pe celălalt: „Dacă ne-am închipui că trebuie

să vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut două guri şi o singură

ureche”.

Se

accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de a-l asculta şi

a-l

înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu (1999) consideră că

ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:

§ ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare

§ ca disponibilitate fizică a clinicianului

§ ca aptitudine profesională

Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă, cu atât se asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.

În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea timpului

necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării terapeutului cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie

să vizeze disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor, recomandărilor sau admonestărilor.

Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică, ascultarea se cere stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul elocvent al ascultării este resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie pentru el liantul relaţionării.

Terapeutul şi funcţia sa iniţială de ascultător - perspectiva psihoterapiei narative

Ca răspuns la întrebările pacienţilor şi ca răspuns la poveştile conflictuale pe care ei le relatează, un terapeut atent funcţionează iniţial ca un ascultător bun: unul care este pe deplin implicat, care ascultă şi observă într-un mod activ şi care ghidează dialogul. De asemenea, este un terapeut care manifestă respect, nu este deloc pasiv şi ştie să identifice pattern-urile.

Calitatea angajamentului

Să fii implicat înseamnă să te intereseze şi să fii pregătit să răspunzi, să participi şi să te angajezi. Este acelaşi gen de angajament pe care ni-l luăm atunci când ne uităm la un film şi ne transpunem în diversele situaţii din film. Cu excepţia faptului că - şi aceasta este cheia! - trebuie să fim imediat prezenţi la locul întregii secvenţe descrise de pacientul nostru, prezenţi într-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi prezenţi în acest mod înseamnă nu doar să fim atenţi la situaţia de faţă, ci să aducem experienţa şi învăţămintele de-o viaţă, pentru a fi pregătiţi să ne implicăm în această nouă experienţă de redactare-a-poveştilor. Sau, cu alte cuvinte, să ne angajăm şi să fim prezenţi înseamnă să ascultăm atât cu inima, cât şi cu capul.

Ascultând într-un mod activ

În ceea ce priveşte ascultarea, un terapeut trebuie să aducă cu sine toate elementele terapiei centrate pe persoană a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraţie pozitivă necondiţionată şi acceptare, atât a clienţilor, cât şi a lui însuşi. Terapeuţii care sunt obişnuiţi cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de atât, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar

înregistrează conţinutul a ceea ce a fost relatat şi emoţiile care însoţesc acest conţinut (ambele paliere), ci una care înregistrează şi o evaluare literară, oricât de neprelucrată ar fi aceasta, a poveştii spuse. Aceasta înseamnă că terapeuţii sunt atenţi la limbajul folosit de pacienţi, inclusiv la metafore, imagini şi pattern-uri de cuvinte incluse în acel limbaj şi că sunt atenţi şi la vocea pacienţilor atunci când ei narează evenimentele pe care tocmai le descriu. Vocea aici înseamnă atât stilul în care se narează, cât şi tonul folosit în narare. Fireşte, abilitatea de a asculta în acest mod necesită pregătire îndelungată.

Observaţii clinice pe baza interviurilor

Observaţiile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de aşteptare. Palma umedă a unui pacient poate să dezvăluie nivelul lui de anxietate. O strângere de mână mai mult sau mai puţin fermă poate să ne spună ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care însoţeşte de cele mai multe ori vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului şi modul în care intră în cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.

Odată ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie amănunţită modului iniţial în care ni se adresează. În fapt, acesta este adevăratul început al procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima replică dintr-un basm, unde “A fost odată…” e de natură să capteze imediat atenţia auditoriul. Modul iniţial de adresare este invitaţia deschisă a pacientului, oricât de ezitant este exprimată, să fie ascultat şi să-i asculte terapeutul povestea.

Echilibrul de forţe în dialogul terapeutic

Dialogul, ca gen de redactare a poveştilor, datează de la Platon şi de la Cartea lui Iov. Dialogul are o istorie lungă în care şi-a demonstrat eficacitatea în combaterea problemelor celor mai dificile ale vieţii. Dar ce inseamnă dialogul în sensul psihoterapeutic?

Termenul în sine este alcătuit din două părţi: prima dintre ele dia- , după cum spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine “din numărul grecesc doi, ci din prepoziţia grecească care înseamnă “prin” sau “de-a lungul”, în timp ce a doua parte - log înseamnă conversaţie sau discurs. Astfel, “dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a lungul”. Şi în psihoterapie, această “vorbire de-a lungul” descrie un proces de

redactare a poveştilor definitorii ale vieţii. Acest dialog ar putea fi gândit în termenii folosiţi de Martin Buber (1958) în studiul său “Ich und Du” (“Eu şi tu”). Relaţia Eu- Tu este o relaţie de dialog, de deschidere reciprocă, de sinceritate. În relaţia dintre Eu şi Tu se dezvoltă personalitatea fiecăruia, respectul reciproc, deschiderea fiecăruia pentru şi faţă de celălalt. În acest dinamism, graniţele înguste ale eului se desfiinţează, se dizolvă, rămânând numai autenticitatea dialogului, a comunicării, a creării împreună, a adevărului descoperit împreună. "Spiritul nu este în Eu, ci în relaţia dintre Eu şi Tu". Într-adevăr, când acest lucru se întâmplă, este un semn evident că terapia progreseaza în mod eficient.

Terapeutul trebuie să echilibreze raportul de forţe în relaţia terapeutică. Acest lucru înseamnă că, deşi iniţial terapeutul funcţionează pe post de auditoriu, iar pacientul funcţionează iniţial pe post de narator primar, vine un moment când se petrece o adevărată schimbare. În acel moment, se produce un transfer: acest transfer îi uneşte pe pacient şi pe terapeut, făcându-i parteneri care sunt acum desemnaţi cu sarcina de a reface o poveste. Cu toate că rolurile de narator şi auditoriu încă se mai aplică, acum există o dependenţă reciprocă, exact ca aceea care există între un scriitor şi un cititor sau între un interpret pe o scenă şi un public care îl observă. Existenţa unuia fără celălalt ar creea cu siguranţă un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică

S. Freud (1964) susţinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să se bazeze pe iubirea de adevăr şi să înlăture orice urmă de fals sau înşelătorie.

Dacă pacientul poate ierta greşelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele care au implicaţii etice nu poate fi iertată. Conform lui T. B. Karasu (2000), “psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului său, se află acum asediat din interior şi din exterior. Criza din interior se referă la supraestimarea de către psihiatri a diferitelor modele şi criterii de clasificare a bolilor mintale şi tratamentului lor, ceea ce este derutant, creând divergenţe de opinie în domeniu… Atacul din exterior se referă la confuzia publicului privind funcţiile, metodele şi puterile psihoterapeutului. Atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut, a survenit o

creştere a aşteptărilor şi a necesităţii unei responsabilităţi: pentru pacient - garantarea dreptului la îngrijiri medicale, cu o participare mai mare a acestuia în determinarea şi evaluarea tratamentului său, iar pentru terapeut - corespunzător creşterii presiunilor sociale şi politice, reconsiderarea naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra pacienţilor”.

Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite scopuri nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia de a imprima speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el însuşi şi/ sau de pacient) se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive se consideră a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi terapeutul pot rezolva orice. Aceasta poate perpetua aşteptări nerealiste şi scopuri care în final pot fi dăunătoare pentru pacient. Situaţia respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta, descrie sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frânare a progresului psihoterapeutic.

Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit depăşesc capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care nu poate fi realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai îndelungat). Pe de altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modifică apoi şi, astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau aspect al terapiei care face pacientul dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabilă.

După T. B. Karasu (2000), problemele etice în practica psihoterapiei nu sunt uşor de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul sunt variate şi complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor următoarele sugestii, în scopul exersării judecăţii lor etice:

§ O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihoterapiei;

§ O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în afara relaţiei terapeutice (autoconştientizare);

§ Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice” sau parteneriat, în care să existe puteri egale şi participarea ambelor părţi la îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;

§ O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în scopul de a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile lor atât pentru pacient, cât şi pentru psihoterapeut;

§ O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;

§ Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile exterioare în luarea deciziilor etice corecte de tratament;

§ O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot deriva alternative etice dinamice şi actuale.

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice

În general, se consideră că un psihoterapeut bun trebuie să dispună de un arsenal de tehnici diferite. Fireşte, acest lucru nu este suficient. A şti cum să utilizezi diferitele tehnici trebuie să meargă mână în mână cu a şti când să selectezi un anumit tip de proceduri şi cum anume sa le introduci în structura terapiei, astfel încât pacientul să le înţeleagă utilitatea. Un terapeut bun trebuie să fie un „consumator inteligent de literatură de specialitate”. De pildă, un terapeut care tratează o tulburare fobică prin tehnici rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitivă, este puţin probabil să obţină progrese clinice semnificative. Cercetările demonstrează faptul că, în asemenea cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo şi in vitro. De asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în tratamentul disfuncţiilor sexuale (Leiblum şi Pervin, 1980). Disfuncţiile maritale necesită de multe ori tehnici menite să-l determine pe pacient să-şi însuşească modele comportamentale interpersonale mai productive şi mai adaptative (Jacobson şi Margolin, 1986). Cu alte cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinentă referitoare la eficacitatea tratamentului, va sfârşi adeseori prin a risipi timpul şi banii pacientului său.

Pe de altă parte, practicarea riguroasă a unui set de tehnici nu garantează în mod obligatoriu succesul obţinut de psihoterapeut şi aceasta deoarece „psihoterapia, ca şi practica medicală, rămân încă în mare măsură o artă şi mai puţin o ştiinţă” (I. Holdevici, 2002).

3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului

În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire la motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. Unii autori consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni profesionale îl reprezintă tendinţa terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în intimitatea sufletească a fiinţei umane. În fapt, această tendinţă se referă la o “întâlnire interumană” a terapeutului şi pacientului prin care se realizează o comunicare de o factură specială. Această alegere profesională vizează două categorii de factori: factorul individual care ţine de structura caracterială a persoanei şi factorii sociali externi meniţi să configureze “oferta profesională” (nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen de profesiune).

Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998) remarcă existenţa unor trăsături particulare şi anume:

§ Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră energia şi timpul lor;

§ Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;

§ Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu şi ştiinţifice;

§ Neglijarea propriilor interese, printre care se notează şi căsătoria la o vârstă mai înaintată în raport cu cea obişnuită;

§ Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a înainta în cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul său Eu, fapte care adesea îi pot condamna la izolare.

O perspectivă psihanalitică privitoare la psihoterapeut

Psihanaliştii semnalează la terapeut prezenţa unui interes dezvoltat pentru persoana umană, ca o formă de “deturnare” a unor preocupări autoanalitice, o proiectare a problemelor personale asupra altor persoane şi intenţia inconştientă de a descoperi şi corecta. Terapeutul manifestă o nevoie de ordine, disciplină şi structurare a timpului considerate ca factori ai restabilirii şi menţinerii echilibrului său sufletesc.

Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce în discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă analistul,

flexibilitate specific „orientată după răspuns”, astfel ca terapeutul să poată fi capabil să evalueze şi să anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în câmpul analitic, în pacient şi în sine însuşi. Analistul furnizează de la început şi menţine conştient o acceptare deschisă a pacientului în ceea ce este el în prezent şi poate deveni potenţial

în

viitor.

O

perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut

Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele care asigură prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se stabileşte între psihoterapeut şi pacient.

În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o poziţie mai moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984) consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia, căldura, autenticitatea şi alte condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în obţinerea succesului în terapie, constituie o foarte mică minoritate. Cu toate acestea, fără o bună relaţie între pacient şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive în terapie”.

Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă a pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.

O perspectivă umanistă privitoare la psihoterapeut

Ideea priorităţii calităţilor personale ale terapeutului este recunoscută şi declarată de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale terapeutului fără de care nu ar putea să se erijeze în a fi “client-centered”. Aceste atribute sunt: capacitate empatică, congruenţă, maturitate emoţională.

Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia personală a cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor intelectual. I. Mitrofan (1999) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă, care este empatia, pare a fi determinată de convingeri, nevoi şi interese profund ancorate în organizarea personală a practicianului. Dobândirea sa cere o anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu ne putem arăta mai empatici decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi. Pentru a creşte puterea de empatie este necesară deci, într-o anumită măsură, reorganizarea sistemului de nevoi, interese şi valori”.

Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă şi comunicare. Am acordat conceptului de congruenţă o atenţie mai detaliată în cadrul capitolului referitor la modelele relaţiei psihoterapeutice.

În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să se comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina pe client să descopere treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic călduroase ale terapeutului nu trebuie să se transforme într-o capcană pentru unul sau celălalt sau pentru ambii parteneri ai relaţiei. Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca nevoile fundamentale ale terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie care dau sens şi valoare existenţei sale.

Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, am putea spune că există psihoterapeuţi buni şi psihoterapeuţi răi. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrată sintetic de M. Erickson (după J. Zeig, 2006):

”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui să fie formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra comportamentului uman”.

În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes. Termenul de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că terapeuţilor de succes le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie fermă în faţa unui pacient, o realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.

Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consideră că răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea unui profund respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.

În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm că o terapie soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu bune intenţii, dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care aplică în mod incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin nocive decât narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi nevoia de exploatare a pacientului.

Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive răspunsuri venite din partea terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care denotă dispreţ, dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor sentimente de vină. Iată câteva răspunsuri tipice:

Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de persoane ca tine!”

Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”

Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu să mai pot repara ceva”.

Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă de terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dacă vei

întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi nevoiţi să o luăm de la început”. La fel de nocive sunt întrebările irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurări venite din partea terapeutului.

În continuare, vom reda câteva capcane de evitat în procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeuţii se pot bloca de multe ori în anumite pattern-uri interacţionale deficitare. Cu cât aceste capcane vor apărea mai devreme în terapie, cu atât şansele de eşec vor fi mai mari.

Capcana întrebărilor închise

Terapeutul poate foarte uşor să intre într-un pattern în care pune mai multe întrebări la rând, la care pacientul răspunde foarte scurt, lacunar şi vag. Această situaţie apare atunci când terapetul are nevoie de multe informaţii preliminare care să permite formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate să apară atunci când terapeutul simte nevoia să controleze şedinţa sau când pacientul se simte inconfortabil în a discuta anumite subiecte. Această capcană este una problematică deoarece îi atribuie pacientului un rol pasiv în terapie. Soluţii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor preliminare de către pacienţi (înaintea şedinţei de terapie), folosirea întrebărilor deschise, utilizarea ascultării reflexive mai degrabă decât a întrebărilor adiţionale. În mod alternativ, terapeuţii îşi pot însuşi deprinderi de a obţine informaţii specifice (vârstă, statut marital, identificarea problemei), din răspunsurile narative ale pacienţilor la întrebările deschise.

Capcana - pacientul trebuie să se schimbe

Din raţiuni lesne de înţeles, terapeuţii înclină balanţa în favoarea pacienţilor

care se implică în terapie, a celor care sunt motivaţi pentru schimbare, conştiincioşi

în efectuarea temelor pentru acasă şi în defavoara celor care nu manifestă asemenea

caracteristici. Această distorsionare este în mod tipic bine intenţionată. Dar, să nu uităm că deseori, pacienţii manifestă ambivalenţă în ceea ce priveşte propria lor schimbare, iar atunci când terapeuţii o sus