Sunteți pe pagina 1din 193

UNIVERSITATEA TITU MAIORESCU

Facultatea de Psihologie
Departamentul de învăţământ la distanţă

MODUL:
PSIHOLOGIE CLINICA

Conf. univ. dr. Odette Dimitriu

1
CUPRINS

Introducere 3

Unitatea 1 9
Delimitări conceptuale ale psihologie clinice
Unitatea 2 19
Normal şi patologic în viaţa psihică
Unitatea 3 38
Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul
Unitatea 4 76
Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie
Unitatea 5 100
Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient
Unitatea 6 127
Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului
motivaţional (IM)
Unitatea 7 157
Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
Unitatea 8 172
Pacienţii suicidari, o provocare pentru psihoterapeuţi
Bibliografie 194

2
INTRODUCERE

1. SCOPUL ŞI OBIECTIVELE DISCIPLINEI

Materialul de studiu este adresat studenţilor care urmează cursurile ID ale


Facultăţii de Psihologie.
Scopul cursului este acela de a prezenta conceptele de bază cu care operează
psihologia clinica, precum şi problematica acesteia.

Obiective generale
1. Familiarizarea cu conceptele de bază ale psihologiei clinice.
2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.

Obiective specifice
1. Investigarea problematicii psihologiei clinice
2. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare normal şi patologic în viaţa
psihică
3. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare la protagoniştii relaţiei
terapeutice
4. Investigarea problematicii – comunicarea în psihologia clinică şi psihoterapie
5. Analiza dinamicii relaţiei psiholog clinician-pacient.
6. Investigarea strategiilor de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul
interviului motivaţional
7. Analiza rezistenţei pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
8. Analiza procesului suicidar şi evidenţierea intervenţiilor terapeutice utilizate

3
2.CERINŢE PRELIMINARE

Se impune ca studentul să-şi fi însuşit, cel puţin la nivel mediu, conceptele de


bază ale disciplinelor neuropsihologie, psihologie cognitivă, psihologia personalităţii,
psihologia dezvoltării, psihologie socială, concepte precum procesele psihice, structura
psihicului, individ, societate, teorii generale ale psihologiei.

3. CONŢINUTUL MATERIALULUI DE STUDIU. ORGANIZAREA PE


UNITĂŢI DE STUDIU
Materialul de studiu cuprinde informaţii referitoare la obiectul de studiu al
disciplinei, precum şi despre principalele concepte ale psihologiei clinice.

Unitatea de studiu 1:
Delimitări conceptuale ale psihologie clinice
În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs îşi propune
prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaţiilor cu alte
ramuri ale psihologie, a particularităţilor sale si nu în ultimul rând, prin promovarea
celui care îmbrăţisează această ştiinţă din punct de vedere profesional, psihologul
clinician.

Unitate de studiu 2:
Normal şi patologic în viaţa psihică
Normal şi patologic în viaţa psihică - două repere importante pentru psihologul
clinician, de aici şi nevoia unei delimitări conceptuale clare între sănătate-boală, normal-
patologic. Unitatea 2 este structurată pe marginea definiţiilor, criteriilor, particularităţilor
legate de aceste concepte, la care sunt adăugate prezentări ale celor trei modele
importante de sanogeneză şi patogeneză.

4
Unitate de studiu 3:
Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul
Această prezentare face o analiză atentă a relaţiei terapeutice în general şi a
protagoniştilor acestei relaţii în plan particular. Este dezvaluită pe de o parte imaginea
terapeutului, plecând de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, până la
capcanele în care poate fi prins, iar pe de altă parte, imaginea pacientului cu
caracteristicile sale, strategiile de coping şi dificultăţile pe care le poate ridica în practica
clinică.

Unitate de studiu 4:
Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie
Unitatea 4 de studiu prezintă terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita
identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficientă, se face
necesară analiza axiomelor comunicării, a procesului de feedback, cât şi a structurii
temporale a terapiei.

Unitate de studiu 5:
Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient
Pornind de la axioma terapeutica “întotdeauna să tratăm usturoiul înaintea
cepei!”, această prelegere „condimenteaza” limbajul terapeutic şi introduce conceptele
de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi).
Pentru claritate, sunt prezentate condiţiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra şi
extrapunitiv.

Unitate de studiu 6:
Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului
motivaţional (IM)
Această prelegere are în centrul atenţiei interviul motivaţional ca metodă

5
directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească angajamentul
de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uşor tranziţia către
structura teoretica, evaluarea în interviul motivaţional şi aplicare propriu-zisă a acestui
demers terapeutic.

Unitate de studiu 7:
Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, clinicianul
utilizează două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea
implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul este
“aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.

Unitate de studiu 8:
Pacienţii suicidari, o provocare pentru terapeuţi
Pentru a aplica intervenţii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul sî
înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul suicidar.
Această unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de particularizare a
intervenţiilor, ţinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum şi de etapa
procesului suicidar în care se găseşte pacientul.

4. RECOMANDĂRI DE STUDIU
Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând timpul
alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor
de învăţare.
Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea informaţiilor
prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul să consulte
bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii cunoştinţe preliminare.
Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe
preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de parcurgere a

6
unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de
autoevaluare şi concluzii.
Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat în text prin intermediul unei
pictograme. În continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:

OBIECTIVE

CUNOSTINTE PRELIMINARE

RESURSE BIBLIOGRAFICE

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A


UNITATII DE STUDIU
EXPUNEREA TEORIEI AFERENTE
UNITATII DE STUDIU
REZUMAT

CUVINTE CHEIE

TESTE DE AUTOEVALUARE

CONCLUZII

5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE
După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de
învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de autoevaluare.
Activităţile de evaluare condiţionează nivelul de dobandire a competenţelor
specificate prin obiectivele disciplinei.
7
În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen scris,
planificat conform calendarului disciplinei.

6. TEST DE EVALUARE INITIAL


1. Identificaţi orientările teoretice reprezentative în psihologie.
2. Identificaţi principiile de bază ale următoarelor discipline: psihoterapie,
psihologie clinica, psihologia sanatatii, psihiatrie.

8
UNITATEA 1
DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE

Obiective 10

Cunoştinte preliminarii 10

Resurse necesare si recomandari de studiu 10

Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 10

1.1 Repere generale 11

1.2 Particularităţi ale psihologie clinice 13

1.3 Rolul psihologuliui clinician 15

Rezumat 17

Cuvinte cheie 17

Teste de autoevaluare 18

Concluzii 18

9
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
§ să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte care ţin de domeniul
psihologiei clinice
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de particularitatile psihologie clinice
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile
aparute in practica clinica

CUNOŞTINTE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei
personalităţii şi psihologiei dezvoltării

RESURSE NECESARE ŞI RECOMANDARI DE STUDIU


§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.
Favorit Print S.A., 1999.
§ David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,
2006.
§ Hayes, N., Orrell, S., Introducere în psihologie, ed. a IIIa, Ed. BIC ALL, 2007.
§ Montreuil, M, Doron, J., Tratat de psihologie clinică şi psihopatologie, Ed. Trei,
2009.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITĂŢII DE STUDIU


§ 2 ore

10
1.1 Repere generale

Ramura a psihologiei, fundamentata pe dezvoltarile teoretico-experimentale ale


acesteia si avand la randul ei propria cercetare fundamentala si aplicata, psihologia
clinica isi face aparitia formala catre sfarsitul secolului al XIX lea si inceputul secolului
XX (Lightner Witmer a propus termenul de clinical psychology in 1908), fiind legata de
evaluarea intelectuala si de asistenta psihologica a subiectilor suferinzi cu handicap
mental. Desigur premisele constituirii formale a psihologiei clinice au aparut cu mult
timp in urma. De exemplu, Hippocrat definea epilepsia nu ca pe o boala sacra, ci ca pe o
boala determinata de tulburari ale creierului.

Continutul notiunii de psihologie clinica a fost extins, dincolo de ariile spitalului,


asupra tuturor situatiilor patologice sau disfunctionale, susceptibile de-a fi investigate
prin metoda clinica, "domeniul clinic inglobeaza toate institutiile si consultatiile care se
ocupa, in scop terapeutic sau profilactic, de subiecti bolnavi, fragili sau inadaptati" (W.
J. Schraml, 1973, p. 91).
Psihologia clinica este axata asupra "intelegerii cazului particular al bolnavului,
care-si traieste boala eu temperamentul sau propriu, eu trecutul si istoria sa individuala,
toate acestea conducand spre nuantarea unui diagnostic si instituirea unui tratament" (J.
Favez-Boutonier, 1961, p. 321).
Remarcandu-se prin cercetarea individualului si particularului, a unicitatiii
individului, psihologia clinica are in vedere si situatia sa reala, aria contextuala in care el
se dezvolta si care il determina. Tocmai de aceea, in afara "scopului stiintific" de a
participa la stabilirea unui diagnostic, psihologia clinica este orientata si asupra
"scopului practic, de a consilia, de a vindeca, de a educa sau de a reeduca" (G.
Chabalier, 1963, p. 496).
Psihologia clinica isi inscrie deci, printre dezideratele sale, nu numai cunoastere
a individului, confruntat cu boala, aflat intr-o situatie unica si particulara, ci si terapia
necesara, intr-o evaluare individuala, ca si orintarea lui ulterioara, in ceea ce priveste
reintegrarea socioprofesionala. Considerata ca "ramura a psihologiei" si analizata din

11
aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte si abilitati,
orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul
realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de
autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).

Atributul de "clinica" nu mai pastreaza decat o slaba si poate aparenta legatura eu


sensul sau etimologic (groklinikos sau lat. clinicus, bolnav la pat) intalnit initial la
Plinius cel Batran, care-l utiliza spre a desemna ingrijirile acordate bolnavului
imobilizat. Pe langa evolutia sa semantica din domeniul medical, notiunii de clinica ii
putem descifra si o sorginte filozofica. Astfel, constatam ca John Locke folosea notiunea
de "clinica" in argumentarea sistemului sau filozofic si o considera definitorie in
exprimarea "experientei sensibile". Pomind de aici, orientarea clinica ce a determinat
revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda
empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita.
Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al
cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in
viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea
unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea
si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la
inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si
in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel
tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor
individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1)
Indiferent de sens, termenul “clinic” se refera la o abordare individuala a
subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica,
spital, context medical.

Intr-o definire contemporana, psihologia clinică este ştiinţa care studiază factorii
psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia clinică are doua
componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe aspectele de promovare şi

12
optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se
refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.

Psihologia clinica si relatia cu alte ramuri


§ Cand in abordarea clinica domina prima componenta se vorbeste despre
psihologia sanatatii
§ Cand in cadrul celei de-a doua componente vorbim despre patologier somatica,
interesul cade in sfera psihologiei sanatatii clinice/psihosomatica
§ Cand vorbim despre patologie psihiatrica ne incadram in sfera psihologiei
medicale/psihopatologie

In sens larg, psihologia clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice


implicate in sanatate si boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice
implicate in sanatatea si patologia mentala (psihica).

1.2 Particularitati ale psihologiei clinice 

Psihologia clinica are cateva particularitati care o diferentiaza de alte abordari in


psihologie :
1. Sanatatea si boala sunt influentate de factori culturali, motiv pentru care sunt
luati in consideratie de catre psihologia clinica. Impactul acestor factori culturali
este explicit mentionat si in Manualul de Clasificare a Tulburarilor Mentale si de
Comportament (DSM)
2. Pe langa principiile generale implicate in sanatate si boala, psihologia clinica
pune mare accent si asupra particularitatilor de varsta. Alte ramuri ale psihologiei
nu au aceasta diversitate. De exemplu, psihologia muncii se refera doar la varsta
adulta, psihologia scolara se refera mai ales la varstele mai mici etc
§ Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si
adolescentului :
o Consultatia este rareori ceruta de copil

13
o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de
dezvoltare al copilului.
o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si
indirecte.
§ Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :
o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea
modificari marcante in arhitectura cognitiva.
o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile
majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor
mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.
§ Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :
o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a
depresiilor severe creste la varsta inaintata.
o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)
o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat
de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale
3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand
cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele
de sanatate si boala.
4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu
patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de
promovare a sanatatii.
§ Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea bolii.
Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se
realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.
§ Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat dupa
aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii.
(ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)
§ Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si
urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile

14
bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de
suicid)

1.3 Rolul psihologului clinician

Psihologul atestat in psihologia clinica (numit generic si psiholog clinician) are


urmatoarele competente generale:
a) Psihodiagnostic şi evaluare clinică (vizeaza identificarea factorilor psihologici
implicate in sanatate si boala):
§ investigarea si diagnosticul tulburarilor psihice si a altor conditii de patologie
care implica in etiopatogeneza mecanisme psihologice
§ evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor
activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a
functionarilor publici etc.)
§ evaluare cognitiva si neuropsihologica
§ evaluare comportamentala
§ evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)
§ evaluare subiectiv-emotionala
§ evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare
§ evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor
grupuri
§ evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care
se manifesta problemele psihologice
§ evaluarea gradului de discernamant al persoanelor
§ evaluarea dezvoltarii psihologice
§ alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare
de interes in consilierea vocationala etc.)

b) Intervenţie/asistenta psihologică (vizeaza controlul factorilor psihologici


implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si

15
psihoterapie)
§ educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata
sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)
§ interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria
psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)
§ consiliere si terapie suportiva
§ consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali
§ optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere
§ terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara,
recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)
§ terapii standard de relaxare si sugestive
§ consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor
medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de
viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice
etc.)
§ managementul conflictului si negociere

c) Cercetare (vizeaza investigarea rolului factorilor psihologici in sanatate si boala)


§ poate participa la sau initia activitati de cercetare in cadrul definit de
competentele sale

d) Educaţie şi formare profesională (vizeaza implicarea specialistilor formati in


acest domeniu, atat in pregatirea noilor profesionisti, deci formare initiala (pentru
a deveni psihologi clinicieni, consilieri psihologici, psihoterapeuti), cat si in
dezvoltarea lor profesionala, deci formare continua.
§ poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele
sale

Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia


clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:

16
· psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom
§ psiholog specialist in psihologie clinica
§ psiholog principal in psihologie clinica

Fiecare treapta profesionala de specializare este definita printr-o serie de


competente generale si specifice care se cer intrunite astfel incat un profesionist sa fie
atestat la acel nivel.
Intrunind aceste competente, psihologul atestat in psihologia clinica poate sa-si
desfasoare la parametrii performanti activitatile in clinici si spitale, cabinete individuale,
asociate si societati civile profesionale pe baza de libera practica, alte institutii si
organizatii publice si private, guvernamentale si non-guvernamentale, care necesita,
pentru buna lor functionare, competentele psihologului clinician.

REZUMAT
§ In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune
prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu
alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin
promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere
profesional, psihologul clinician.

CUVINTE CHEIE
§ Psihologie clinica
§ Particularitatile psihologiei clinice
§ Psiholog clinician

TESTE DE AUTOEVALUARE
§ Oferiti o definitie operaţională a domeniului psihologiei clinice.
§ Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului şi adolescentului,
adultului şi vârstinicului.
§ Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?

17
CONCLUZII
§ Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia
clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si
boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in
sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul
clinician activitatea, avand la baza competente specifice.

UNITATE 2
NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA

18
Obiective 20
Cunoştinţe preliminarii 20
Resurse necesare si recomandari de studiu 20
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 20
2.1 Conceptul de sănătate 21
2.2 Conceptul de boală 22
2.3 Conceptul de normalitate psihica 25
2.3.1 Repere generale 25
2.3.2 Normalitatea ca sanatate 26
2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 27
2.3.4 Normalitatea ca utopie 27
2.3.5 Normalitatea ca proces 28
2.3.6 Normalitate si comunicare 28
2.3.7 Normalitate si adaptare 28
2.4 Conceptul de boala psihica
2.4.1 Repere generale 30
2.4.2 Comportamente anormale 32
2.4.3 Boala psihica si ecosistem 32
2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 32
2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 33
2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 34
2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential 35
2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental 35
Rezumat 36
Cuvinte cheie 36
Teste de autoevaluare 36
Concluzii 37

OBIECTIVE

19
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
§ să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de boala psihica
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de
sanogeneza si patogeneza

CUNOŞTINŢE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,
psisopatologiei şi psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU

§ David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,


2006.
§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.
Favorit Print S.A, 1999.
§ Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura
InfoMedica, 1997.
§ Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica,
2002.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


§ 2 ore

2.1 Conceptul de sănătate

20
Cornutiu G.(1998) afirma ca un om sanatos psihic este acela care traieste si
afirma o stare de confort psihic, intr-o coerenta si globalitate care ne este sesizata niciun
moment uin mod fragmentar si intr-o continuitate care presupune o dominanta a
sentimentelor pozitive, constructive si optimiste fata de cele negative. Omul sanatos
psihic este activ si are placerea acestei activitati. El are un set de valori ierarhizate si
voluntare pe care le promoveaza.
Dupa Lazarescu M (1995), sanatatea presupune o perspectiva dinamica prin care
se precizeaza modalitatile normal-sanatoase de structurare si functionare a individului la
diverse varste, capacitatea sa de dezvoltare, maturare, independentizare, complexificare,
precum si capacitatea de a depasi sintetic diversele situatii reactive si stresante.

Starea de sanatate este definita de OMS (Organizatia Mondiala a Sanatatii) ca


fiind o stare de bine fizic, psihic si social.
Aşa cum reiese din definiţia OMS, modelul de abordare a sănătaţii este unul
holistic, ecologic, care are în vedere atât dimensiunile sale multiple cât şi determinismul
complex.

Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari categori:
§ factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)
§ stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe, exerciţiu
fizic)
§ factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)
§ factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire
medicală şi politicile sanitare)
§ factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)

§ biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);


Dimensiunile sănătăţii § psihologică (cognitivă, emoţională,
comportamentală);

21
§ socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
§ spirituală (valori, religie, experienţe non-
cotidiene)
Componentele sănătăţii § absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
§ rezistenţă fizică şi fiziologică
§ atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul
şi semnificaţia vieţii)
§ asumarea controlului propriei vieţii
§ acceptarea de sine
§ relaţionare socială pozitivă
§ stare subiectivă de bine
Grade ale sănătăţii § sănătate optimă
§ sănătate
§ sănătate aparentă
§ sănătate precară
§ sănătate foarte precară

2.2 Conceptul de boală

Boala pe de alta parte este definita ca o serie de modificari biologice si/sau


psiho-comportamentale care genereaza o stare de distres si/sau dizabilitate sau un risc
crescut spre distres si/sau dizabilitate (American Psychiatric Association).
Asa cum este definita mai sus tulburarea psihică are mai multe componente:
a) manifestari – fiecare boala presupune anumite modalitati de manifestare, un
anumit tablou clinic. Tablou clinic/simptomatologia pacientului contine semne si
simptome:
§ semnele – sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de
clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea
ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in
comportament)

22
§ simptomele – sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in
sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv,
putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul
declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)
§ unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame
(de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent
si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck,
Rush, Shaw si Emery, 1979)

b) factori etiologici/cauzali – acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:


§ dupa natura lor
o agenti exogeni
ð fizici (mecanici, termici, electrici etc)
ð chimici (acizi, baze, saruri)
ð biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)
ð psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)
o agenti endogeni (de ex.factorii genetici)
§ dupa functia lor
o factori declansatori – produc in mod direct simptomatologia,
sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt
suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie -
discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si
evenimentele propriu-zise care au loc – discrepanta mai mare
– probleme psihologica mai severe)
o factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in mod
direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit
tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza)
o factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il
joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza actiunea
factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului

23
clinic.
o factori predispozanti/de risc – au un caracter general, apartin
pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului
clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti
si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic.
o factori de mentinere – au rolul de a sustine simptomatologia.
Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti,
favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic,
dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului
clinic.

c) Reactii de raspuns al organismului la actiunea agentilor etiologici


§ pot fi specifice sau nespecifice, fiecare dintre ele, la randul lor, putand fi
locale sau cu caracter general
§ se pot manifesta
o la nivel biologic (de ex.modificarea tensiunii arteriale)
o la nivel psihologic (de ex.deficiente la nivelul memoriei implicite)

Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales
din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.
§ Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-
o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de
zile).
§ Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un
moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).

2.3 Conceptul de normalitate psihica

2.3.1 Repere generale


Dictionarul Larousse precizeaza ca normalitatea este o notiune relativa, variabila

24
de la un mediu socio-cultural la altul, in medicina existand tendinta de a se asimila omul
normal individului perfect sanatos.
Cu toate ca studiile de psihologie si de psihopatologie nu au putut stabili o
delimitare a normalului de patologic, intre cele doua stari existand o insidoasa si
imperceptibila modificare, cercetarea normalitatii psihice este invocata actualmente de
numeroase motive printre care mentionam:
§ calitatea vietii presupune in primul rand o buna cunoastere a starii de
normalitate si sanatate
§ efortul nosografiei psihiatrice de a delimita entitati psihice dupa modelul
patologiei somatice, a ilustrat ca intre normal si patologic exista o zona vasta a
sociopatiilor (respectiv a dizarmoniiIor) care nu pot fi considerate boli psihice
§ necesitatea de a aprecia cat mai exact eficienta actiunii numeroaselor substante
psihotrope intrate in terapia psihiatrica in ultimul sfert de secol, precum si a
metodelor de psihoterapie;
§ aprecierea capacitatii de munca si a gradului de invaIiditate psihica in vederea
acordarii asistentei sociale si medicale adecvate este imposibila fara a avea drept
criteriu de referinta starea de normalitate.

Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia
de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite
deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci
paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile
propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg
impartasita social.

Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)

1 Constiinta clara a eului personal


2 Capacitate de orientare in viata
3 Nivel inalt de toleranta la frustrare

25
4 Autoacceptare
5 Flexibilitate in gandire si actiune
6 Realism si gandire antiutopica
7 Asumarea responsabilitatii pentru propriile tulburari emotionale
8 Angajarea in activitati creatoare
9 Angajarea moderata si prudenta in activitati riscante
10 Constiinta clara a interesului social
11 Gandire realista
12 Acceptarea incertitudinii si capacitatea de ajustare a acesteia
13 Imbinarea placerilor imediate cu cele de perspectiva

2.3.2 Normalitatea ca sanatate


Desigur, limita normal-patologic este extrem de complicata, interferentele si
imixtiunile celor doua domenii fiind un imprevizibil labirint.
Normalitatea, sanatatea mintala in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a
interactiunii dintre parametri ai vietii organice si sociale, parametri aflati in echilibru
dinamic, ce se proiecteaza pe modelul genetic al existentei individuale.
Patologic implica "patos", sentiment direct si concret al suferintei si neputintei,
sentimentul unei vieti nemultumitoare. Semnul patologic este totdeauna diferential
marcand o ruptura sincronica intre bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre
prezent si trecut.
Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie
textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate
constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale.
H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de
cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand
boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.

2.3.3 Normalitatea ca valoare medie


Normalitatea ca valoare medie se bazeaza pe descrierea statistica a fenomenelor

26
biologice, psihologice si sociale conform repartitiei gaussiene a curbei in forma de
clopot. Aceasta abordare concepe portiunea mediana drept corespunzatoare normalului,
iar ambele extreme ca deviante.
Conform acestei abordari, un fenomen cu cat este mai frecvent cu atat poate fi
considerat mai „normal”, iar cu cat este mai rar, mai indepartat de media statistica, cu
atat apare ca fiind mai anormal.

2.3.4 Normalitatea ca utopie


Normalitatea ca utopie stabileste o norma ideala, stabilind un ideal de
normalitate atat din punct de vedere individual, cat si social. Acesta poate fi exemplificat
prin „tipurile ideale” pe care le descrie, le invoca sau promoveaza o anumita cultura si
care se exprima in formulari normative, prescriptive.
Din perspectiva psihologica, normalitatea este perceputa ca o imbinare
echilibrata, armonioasa si optimala a aparatului mintal, avand drept rezultanta o
functionalitate optima.

2.3.5 Normalitatea ca proces


Normalitatea ca proces pune accent pe faptul ca un comportament normal este o
rezultanta finala a subsistemelor care interactioneaza intre ele.
Cercetatorii care subscriu acestei abordari pot fi recunoscuti printre
reprezentantii stiintelor comportamentale si sociale. Cel mai tipic dintre conceptele
acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele
opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.

2.3.6 Normalitate si comunicare


Normalitatea presupune o capacitate de comunicare si elaborare continua a
informatiei care sa asigure armonia la nivelul subsistemului individual, familial, social
sau grupal. Homeostazia realizata de fluxul input-urilor si output-urilor informationale
care oscileaza si interactioneaza dinamic si permanent ar fi, in opinia lui Enatescu
V.(1987), chiar normalitatea sau sanatatea, in opozitie cu boala care este dezechilibrul ce

27
produce dezordinea si dezorganizarea sistemului. Acelasi autor considera ca exista
tipologii ale normalitatii, modelele de comunicare individuale fiind influentate de factori
constitutionali, temperamentali, psiho-socio-culturali etc

2.3.7 Normalitate si adaptare


Adaptarea este un reper important in evaluarea comportamentului uman, fiind
„criteriul cel mai generic” de raportare.
Adaptarea ofera celor care evalueaza starea de sanatate un nou si contrastant
aspect al conceptualizarii starii de sanatate si a bolii. Focalizandu-se pe tulburari, dureri,
stres, destabilizari, adaptarea ne permite sa cautam starea de sanatate, resursele,
competentele si alte aspecte ale succesului functionarii umane.
Conform Florin Tudose „adaptarea este un echilibru ce se stabileste intre
personalitate si lumea inconjuratoare, lume constituita din persoane, situatii, spatiu
cultural, obiecte etc”.

2.4 Conceptul de boala psihica

2.4.1 Repere generale


Boala umană se caracterizează, în general, prin perturbarea la diverse nivele şi
din variate incidente a structurilor funcţionale ale individului în perspectivă corporal-
biologică sau psihic-conştientă. Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o
dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective în
prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea
nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualităţii sau deteriorării
grave.
Boala psihică este considerată o problemă de sănătate publică dintre cele mai
importante datorită frecvenţei pe care tulburările psihice le au în populaţie şi costurilor
extrem de ridicate pe care tratamentul şi incapacitatea temporară de muncă legenerează.
În practica curentă statisticile arată că 20-25% din pacienţii medicului de familie au

28
tulburări psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Există la oara actuală trei direcţii explicative în ceea ce priveşte boala psihică pe
care le considerăm complementare. Acestea sunt:
§ modelul psihanalitic - pleacă de la coordonate antropologice şi culturale
care prin aportul său teoretic a reuşit să găsească explicaţii plauzibile
pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere
terapeutic a eşuat în numeroase situaţii dovedindu-se complet ineficient
în psihoze.
§ modelul biologic - consideră că boala mintală este un fenomen biologic
având diverse cauze genetice şi mezologice. Acest model este cel mai
apropiat de modelul medical şi pare să ofere o perspectivă optimistă
datorită extraordinarelor progrese făcute de biologia moleculară, genetică
şi neurochimie. Adepţii acestui model au credinţa că prin cercetare
neorobiologică şi biochimică, cauzele bolii mintale pot fi descoperite în
totalitate şi, probabil liminate într-un timp relativ scurt. Din punct de
vedere explicativ, acest model pare să fie însă o replică al celui
psihanalitic.
§ modelul psiho–sociologic - pune în valoare influenţa factorilor sociali atât
în determinarea cât şi în tratamentul bolilor. Acest model este interesat de
impactul pe care boala psihică îl are nu doar asupra individului, ci şi
asupra familiei şi grupului social dincare individul face parte. El insistă
asupra terapiei consecinţelor bolii psihice atât în planul descifrării
patologiei cât şi planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.

Modelul cu adevărat operant este modelul biopsihosocial, care este un model


integrativ în măsură să pună în acord cele trei orientări anterioare.

2.4.2 Comportamente anormale


Coleman si Broen stabilesc o serie de termeni care se refera la comportamente
anormale ca: boala psihica, comportament inadecvat, tulburari emotionale, tulburari

29
comportamentale, tulburari psihice, aratand ca niciunul dintre acestia nu este suficient de
clar pentru delimitarea sferei unui asemenea comportament, care variaza in functie de o
serie de criterii si modele.
In modelul propus de C. Enachescu se deosebesc patru tipuri comportamentale
anormale:
§ comportamentul de tip criza biopsihologica de dezvoltare sau involutie
(pubertate, adolescenta, andropauza) cu caracter pasager si reversibil
§ comportamentul de tip carential (legat de stari de frustrare afectiva,
carente educationale, disfunctii familiale si in modul de viata), ce creeaza
dificultati de adaptare
§ comportamentul de tip sociopatic, ce consta in conduite delictuale
agresive, toxicomanice sau de furie, cu caracter recurect sau episodic
§ comportamentul de tip patologic, partial sau deloc reversibil, de natura
exogena, endogena sau mixta, cu intensitati si forme variabile (stari
reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii, endogenii).

Dupa Purushtov, un model pluriaxial de definire a anormalitatii ar trebui sa


cuprinda:
§ criteriul existei la individ a unor stari de insecuritate, teama, apatie,
anxietate
§ criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului
dezadaptativ
§ criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la
un moment dat) in care se produce comportamentul
§ criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.

Alte modele de definire a anormalitatii:

Modelul Sanatatea mintala Comportamentul anormal


Psihiatric Abilitatea de satisfacere Dezvoltarea gresita sau

30
a necesitatilor exagerata a masurilor de
instinctuale in limitele aparare, insotite de anxietate
impuse de societate
Comportamentalist Adaptare deschisa la Adaptare ineficienta prin
stimulii din mediu invatarea unor comportamente
inadecvate si incapacitate de
corectare
Umanistic Implinirea tendintelor Incapacitate de dezvoltare pe
naturale fata de depplin a personalitatii prin
orientarea si implinirea blocarea sau distorsionarea
de sine acestor tendinte catre
automultumire
Existential Libertatea de a decide Incapacitatea realizarii
constient identitatii adecvate de sine si a
intelegerii sensului vietii
Interpersonal Realizarea de relatii Rezistenta fata de relatii
interpersonale interpersonale si acomodare
de tip patologic

2.4.3 Boala psihica si ecositem


Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale,
epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta
umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala.
Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici
static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au
complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si
de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-natura. Relatiile
ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea

31
contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.

2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice


In contextul bolii psihice, capacitatea pacientului de a se autoadministra rational,
comunicarea interpersonala, intersubiectivitatea, capacitatea de integrare in pla socio-
cultural sunt grav afectate, iar in formele severe ale bolii psihice individul apare ca o
fiinta „alienata”, instrainata de viata socio-spirituala.
Boala psihica anuleaza capacitatea de autodepasire si de creatie a subiectului si
poate conduce la diverse forme si intensitati de „defect psihic”. (Lazarescu M., 1995)
Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si
absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios,
imposibilitatea de a crea.

2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza

In continuare se va face o prezentare a mecanismelor psihologice implicate in


sanatate si boala, asa cum sunt ele surprinse de cele 3 modele/abordari psihologice de
sanogeneza si patogeneza:
1. Modelul dinamic-psihanalitic
2. Modelul umanist-existential-experiential
3. Modelul cognitiv-comportamental

2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic


Abordarea dinamic-psihanalitica a fost primul model de sanogeneza si
patogeneza bine structurat in domeniul psihologic. El a vizat impactul inconstientului
asupra tabloului clinic, accentuand rolul Eului ca fiind acela de a media intre (1)
cerintele realitatii; (2) nevoia de satisfacere a impulsurilor sexuale si agresive, localizate
la nivelui Id-ului; (3) valorile sociale si morale internalizate sub forma SupraEului. In
consecinta, conform acestei abordari, exista 3 tipuri de anxietate:

32
§ Anxietate realista – rezulta din perceperea unor pericole reale sau posibile din
realitatea incojuratoare, cum ar fi posibilitatea de a fi muscat de un caine agresiv
§ Anxietate nevrotica – rezulta din teama inconstienta ca instinctele primare din Id
vor prelua controlul asupra comportamentului persoanei, ceea ce ar putea atrage
repercursiuni negative asupra individului (cum ar fi pedepse pentru
comportamente inadecvate social)
§ Anxietate morala – rezulta din frica de a nu incalca normele morale si religioase
interiorizate sub forma SupraEului; acest tip de anxietate se manifesta adesea sub
forma emotiilor de rusine si vinovatie.

Imediat dupa aparitia trairii anxioase, vor fi puse in actiune automat/inconstient


mecanismele de aparare cu ajutorul carora Eul incearca sa rezolve conflictele aparute
intre Id, SupraEu si realitate, protejand persoana de anxietatea generata de aceste
conflicte. Eficienta acestor mecanisme este data de momentul si durata folosirii lor.

Demersul aplicativ al abordarii dinamic-psihanalitice poate fi sumarizat astfel:


1) Simptomatologia pacientului este determinata de un conflict actual
2) Conflictul actual isi are radacinile intr-un conflict mai vechi, bazal, din istoria
pacientului, adesea din prima copilarie
3) Pentru arezolva conflictul actual, trebuie rezolvat conflictul bazal
4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat
5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei
de transfer
6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in
baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste
conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.
2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential
Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia
psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata
blocheaza „fortele pozitive” care stau la baza personalitatii noastre.

33
Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate
si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context
psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si
congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.
§ Empatia – se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient
ca si cum ar fi in locul sau, „ca si cum ar fi el”, fara a se identifica insa cu
pacientul.
§ Acceptarea neconditionata – presupune acceptarea pacientului cu toate
problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca
suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.
§ Congruenta – se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul
manifest al terapeutului si trairile sale interioare.

Asadar, prin reflectarile empatice structurate, pe care le face pe fondul acceptarii


neconditionate a pacientului si a congruentei, terapeutul ajuta pacientul sa descopere
mecanismele tulburarilor sale, exprimate mai ales prin blocaje si inhibitii ale tendintelor
pozitive.
Odata clarificate aceste mecanisme, pacientul descopera si poate elabora
modalitatea eficace de rezolvare a problemelor pe care le are. Adesea, acest tip de
abordare ofera indirect pacientului conceptualizarea (explicatia) clinica., dandu-i
impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare
a conceptualizarii clinice de catre client.

2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental


Modelul cognitiv-comportamental este fundamentat pe cateva principii:
§ Problemele psihice sunt raspunsuri dezadaptative invatate, sustinute de cognitii
disfunctionale (dezadaptative/irationale); o mare parte din psihopatologie este
rezultatul gandirii disfunctionale
§ Factorii generatori ai gandirii disfunctionale sunt influentele genetice si de mediu

34
§ Modalitatea optima de a reduce distresul si comportamentele dezadaptative este
modificarea cognitiilor disfunctionale
§ Cognitiile disfunctionale care genereaza psihopatologia pot fi identificate si
schimbate; modificarea acestora implica efort si perseverenta din partea
pacientului

Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a


dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei
componente principale:
A (activating event) – evenimentul activator
B (beliefs) – convingerile (cognitiile, credintele) persoanei
C (consequences) – consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si
anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.

La aceste componente de baza se mai adauga doua, transformand modelul ABC


in modelul ABCDE (Ellis, 1994):
D (disputing) – restructurarea cognitiilor disfuntionale si irationale
E (effective) – asimilarea unuo noi cognitii eficiente, funcytionale si rationale in
locul celor disfunctionale

In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din


consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente
cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectiv-
afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea
descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-afectiv,
comportamental si al unor reactii fiziologice.

REZUMAT
§ Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul
clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala,

35
normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor,
particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale
celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.

CUVINTE CHEIE
§ Sanatate
§ Boala
§ Normalitate
§ Boală/ afecţiune psihică
§ Sanogeneza
§ Patogeneza

TESTE DE AUTOEVALUARE
§ Evidenţiati factorii care influenteaza starea de sanatate.
§ Enumerati cele trei componente ale afecţiunii psihice.
§ Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.

CONCLUZII
§ Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenţele şi imixtiunile
celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala
in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii
organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe
modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment
direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare.
Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre
bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.

36
UNITATE 3
PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI
PACIENTUL

Obiective 39
Cunostinte preliminarii 39
Resurse necesare si recomandari de studiu 39
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 39
3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul 40
3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice 41
37
3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică 44
3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice 46
3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului 47

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian 51

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 54

3.2 Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul 55


3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 58
3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului 62
3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţa 66
3.3.1 Dropout-ul 66
3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa 68
3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie 70
Rezumat 74
Cuvinte cheie 74
Teste de autoevaluare 74
Concluzii 75

OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
§ să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice
§ să dobândească abilitatea de a indentifica factorii de relaţie terapeutică
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile
aparute in practica clinica

CUNOSTINTE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,

38
psihologiei sociale şi a dezvoltării.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU

§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,


2009.
§ Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.
Favorit Print S.A., 1999.
§ Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM
IV-R, American Psychiatric Association, 2000.
§ Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
§ Dimitriu, Odette, Empatia în Psihoterapie, Editura Victor, 2004.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


§ 2 ore

Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o
“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de
comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui anume
statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin intermediul rolului
social care vizează aspectul dinamic al statutului.

3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul

39
Profesiunea de terapeut poate fi definită ca reprezentând activitatea destinată
cunoaşterii vieţii psihice a unui individ aflat în dificultate şi derulată prin tehnici
terapeutice specifice, în scopul restabilirii echilibrului psihic al pacientului. Dacă statutul
profesional al terapeutului este bine precizat, rolurile acestuia se definesc printr-o mare
mobilitate. Se discută uneori despre o anumită atitudine cameleonică pe care
psihoterapeutul o adoptă permanent în raport cu situaţiile care se ivesc în derularea
terapiei şi cu tipul de personalitate al pacientului. Această atitudine apropie pacientul de
terapeut, fiind vorba despre o deschidere care suprimă barierele dintre cei doi parteneri
ai relaţiei.
În general, pentru psihoterapeuţi, diagnosticul, obiectivele şi planul de tratament
servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manieră rigidă, precum
ingredientele şi gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut experiementat
priveşte psihoterapia ca pe o călătorie ce poate lua uneori întorsături neaşteptate. El
deseori întâmpină obstacole pe parcursul acestei călătorii, care necesită alegerea unei
rute alternative. Cu alte cuvinte, un psihoterapeut experimentat nu poate crea un plan de
tratament detaliat impecabil şi nu-l poate urmări fără abatere. Mai degrabă, el elaborează
un plan care serveşte ca ghid general, în timp ce îşi menţine flexibilitatea şi
adaptabilitatea necesare introducerii unui plan de tratament în viaţa reală. De asemenea,
el nu este o persoană care dezvoltă şi execută doar cele mai reuşite intervenţii. Mai
curând, terapeutul deţine abilitatea şi creativitatea de a face o schimbare de direcţie şi de
a crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când o alta eşuează. Expertul psihoterapeut
poate varia ritmul tratamentului ca răspuns la reacţiile venite din partea pacientului său.
El poate aştepta momentul cel mai potrivit pentru ca o intervenţie terapeutică să
funcţioneze, înţelegând că sincronizarea înseamnă totul. Atunci când psihoterapeutul
întâmpină rezistenţă din partea pacientului, el este capabil să decidă care este cea mai
potrivită cale de a negocia cu rezistenţele acestuia la schimbare, astfel încât să rămână pe
drumul cel bun şi să înainteze spre obiectivul terapeutic propus.

3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice


O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de

40
comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o metaforă excelentă referitoare la
cultivarea disponibilităţii de a-l asculta pe celălalt: „Dacă ne-am închipui că trebuie să
vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut două guri şi o singură ureche”.
Se accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de a-l
asculta şi a-l înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu (1999)
consideră că ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:
§ ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare
§ ca disponibilitate fizică a clinicianului
§ ca aptitudine profesională
Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul
directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă, cu atât
se asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare,
nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.
În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea timpului
necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării terapeutului
cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie să vizeze
disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor, recomandărilor sau
admonestărilor.
Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ
şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică, ascultarea se cere
stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul elocvent al ascultării este
resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie pentru el liantul relaţionării.

Terapeutul şi funcţia sa iniţială de ascultător - perspectiva psihoterapiei narative


Ca răspuns la întrebările pacienţilor şi ca răspuns la poveştile conflictuale pe care
ei le relatează, un terapeut atent funcţionează iniţial ca un ascultător bun: unul care este
pe deplin implicat, care ascultă şi observă într-un mod activ şi care ghidează dialogul.
De asemenea, este un terapeut care manifestă respect, nu este deloc pasiv şi ştie să
identifice pattern-urile.
Calitatea angajamentului

41
Să fii implicat înseamnă să te intereseze şi să fii pregătit să răspunzi, să participi
şi să te angajezi. Este acelaşi gen de angajament pe care ni-l luăm atunci când ne uităm
la un film şi ne transpunem în diversele situaţii din film. Cu excepţia faptului că - şi
aceasta este cheia! - trebuie să fim imediat prezenţi la locul întregii secvenţe descrise de
pacientul nostru, prezenţi într-un mod pe care niciun film nu l-ar putea pretinde. A fi
prezenţi în acest mod înseamnă nu doar să fim atenţi la situaţia de faţă, ci să aducem
experienţa şi învăţămintele de-o viaţă, pentru a fi pregătiţi să ne implicăm în această
nouă experienţă de redactare-a-poveştilor. Sau, cu alte cuvinte, să ne angajăm şi să fim
prezenţi înseamnă să ascultăm atât cu inima, cât şi cu capul.
Ascultând într-un mod activ
În ceea ce priveşte ascultarea, un terapeut trebuie să aducă cu sine toate
elementele terapiei centrate pe persoană a lui C.Rogers (1968): empatie, o consideraţie
pozitivă necondiţionată şi acceptare, atât a clienţilor, cât şi a lui însuşi. Terapeuţii care
sunt obişnuiţi cu acest tip de proces narativ oral-auditiv, aduc cu sine ceva mai mult de
atât, aduc abilitatea de a asculta cu cea de-a treia ureche: una care nu doar înregistrează
conţinutul a ceea ce a fost relatat şi emoţiile care însoţesc acest conţinut (ambele
paliere), ci una care înregistrează şi o evaluare literară, oricât de neprelucrată ar fi
aceasta, a poveştii spuse. Aceasta înseamnă că terapeuţii sunt atenţi la limbajul folosit de
pacienţi, inclusiv la metafore, imagini şi pattern-uri de cuvinte incluse în acel limbaj şi
că sunt atenţi şi la vocea pacienţilor atunci când ei narează evenimentele pe care tocmai
le descriu. Vocea aici înseamnă atât stilul în care se narează, cât şi tonul folosit în narare.
Fireşte, abilitatea de a asculta în acest mod necesită pregătire îndelungată.
Observaţii clinice pe baza interviurilor
Observaţiile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de aşteptare. Palma
umedă a unui pacient poate să dezvăluie nivelul lui de anxietate. O strângere de mână
mai mult sau mai puţin fermă poate să ne spună ceva despre gradul de vulnerabilitate al
pacientului nostru, vulnerabilitate care însoţeşte de cele mai multe ori vizita la cabinetul
de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului şi modul în care intră în
cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.
Odată ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie

42
amănunţită modului iniţial în care ni se adresează. În fapt, acesta este adevăratul început
al procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima replică dintr-un basm, unde “A fost
odată…” e de natură să capteze imediat atenţia auditoriul. Modul iniţial de adresare este
invitaţia deschisă a pacientului, oricât de ezitant este exprimată, să fie ascultat şi să-i
asculte terapeutul povestea.
Echilibrul de forţe în dialogul terapeutic
Dialogul, ca gen de redactare a poveştilor, datează de la Platon şi de la Cartea lui
Iov. Dialogul are o istorie lungă în care şi-a demonstrat eficacitatea în combaterea
problemelor celor mai dificile ale vieţii. Dar ce inseamnă dialogul în sensul
psihoterapeutic?
Termenul în sine este alcătuit din două părţi: prima dintre ele dia- , după cum
spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine “din numărul grecesc doi, ci din
prepoziţia grecească care înseamnă “prin” sau “de-a lungul”, în timp ce a doua parte -
log înseamnă conversaţie sau discurs. Astfel, “dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a
lungul”. Şi în psihoterapie, această “vorbire de-a lungul” descrie un proces de redactare
a poveştilor definitorii ale vieţii. Acest dialog ar putea fi gândit în termenii folosiţi de
Martin Buber (1958) în studiul său “Ich und Du” (“Eu şi tu”). Relaţia Eu-Tu este o
relaţie de dialog, de deschidere reciprocă, de sinceritate. În relaţia dintre Eu şi Tu se
dezvoltă personalitatea fiecăruia, respectul reciproc, deschiderea fiecăruia pentru şi faţă
de celălalt. În acest dinamism, graniţele înguste ale eului se desfiinţează, se dizolvă,
rămânând numai autenticitatea dialogului, a comunicării, a creării împreună, a
adevărului descoperit împreună. "Spiritul nu este în Eu, ci în relaţia dintre Eu şi Tu".
Într-adevăr, când acest lucru se întâmplă, este un semn evident că terapia progreseaza în
mod eficient.
Terapeutul trebuie să echilibreze raportul de forţe în relaţia terapeutică. Acest
lucru înseamnă că, deşi iniţial terapeutul funcţionează pe post de auditoriu, iar pacientul
funcţionează iniţial pe post de narator primar, vine un moment când se petrece o
adevărată schimbare. În acel moment, se produce un transfer: acest transfer îi uneşte pe
pacient şi pe terapeut, făcându-i parteneri care sunt acum desemnaţi cu sarcina de a
reface o poveste. Cu toate că rolurile de narator şi auditoriu încă se mai aplică, acum

43
există o dependenţă reciprocă, exact ca aceea care există între un scriitor şi un cititor sau
între un interpret pe o scenă şi un public care îl observă. Existenţa unuia fără celălalt ar
creea cu siguranţă un vid (L. Parker, 2006).

3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică


S. Freud (1964) susţinea un ideal etic dominant al comportamentului
psihoterapeutului atunci când scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să se bazeze
pe iubirea de adevăr şi să înlăture orice urmă de fals sau înşelătorie.
Dacă pacientul poate ierta greşelile tehnice ale unui terapeut, nici una din cele
care au implicaţii etice nu poate fi iertată. Conform lui T. B. Karasu (2000),
“psihoterapeutul, în trecut relativ netulburat în intimitatea biroului său, se află acum
asediat din interior şi din exterior. Criza din interior se referă la supraestimarea de către
psihiatri a diferitelor modele şi criterii de clasificare a bolilor mintale şi tratamentului
lor, ceea ce este derutant, creând divergenţe de opinie în domeniu… Atacul din exterior
se referă la confuzia publicului privind funcţiile, metodele şi puterile psihoterapeutului.
Atât pentru pacient, cât şi pentru terapeut, a survenit o creştere a aşteptărilor şi a
necesităţii unei responsabilităţi: pentru pacient - garantarea dreptului la îngrijiri
medicale, cu o participare mai mare a acestuia în determinarea şi evaluarea tratamentului
său, iar pentru terapeut - corespunzător creşterii presiunilor sociale şi politice,
reconsiderarea naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra pacienţilor”.
Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite scopuri
nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia de a imprima
speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el însuşi şi/ sau de pacient)
se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive se consideră a fi un
element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate tipurile de psihoterapie,
pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi terapeutul pot rezolva orice. Aceasta
poate perpetua aşteptări nerealiste şi scopuri care în final pot fi dăunătoare pentru
pacient. Situaţia respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta,
descrie sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea,
stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frânare a

44
progresului psihoterapeutic.
Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit
depăşesc capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care nu poate
fi realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai îndelungat). Pe de
altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modifică apoi şi,
astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau aspect al terapiei care face pacientul
dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabilă.
După T. B. Karasu (2000), problemele etice în practica psihoterapiei nu sunt uşor
de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul sunt variate şi
complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor următoarele sugestii, în scopul
exersării judecăţii lor etice:
§ O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihoterapiei;
§ O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în afara
relaţiei terapeutice (autoconştientizare);
§ Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice” sau
parteneriat, în care să existe puteri egale şi participarea ambelor părţi la
îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;
§ O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în scopul de
a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile lor atât pentru
pacient, cât şi pentru psihoterapeut;
§ O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea
competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;
§ Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile exterioare
în luarea deciziilor etice corecte de tratament;
§ O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot deriva
alternative etice dinamice şi actuale.

3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice


În general, se consideră că un psihoterapeut bun trebuie să dispună de un arsenal
de tehnici diferite. Fireşte, acest lucru nu este suficient. A şti cum să utilizezi diferitele

45
tehnici trebuie să meargă mână în mână cu a şti când să selectezi un anumit tip de
proceduri şi cum anume sa le introduci în structura terapiei, astfel încât pacientul să le
înţeleagă utilitatea. Un terapeut bun trebuie să fie un „consumator inteligent de literatură
de specialitate”. De pildă, un terapeut care tratează o tulburare fobică prin tehnici
rogersiene sau prin insight psihodinamic sau disputare cognitivă, este puţin probabil să
obţină progrese clinice semnificative. Cercetările demonstrează faptul că, în asemenea
cazuri, se impun tehnicile comportamentale de expunere in vivo şi in vitro. De
asemenea, numeroase tehnici comportamentale specifice pot fi utilizate în tratamentul
disfuncţiilor sexuale (Leiblum şi Pervin, 1980). Disfuncţiile maritale necesită de multe
ori tehnici menite să-l determine pe pacient să-şi însuşească modele comportamentale
interpersonale mai productive şi mai adaptative (Jacobson şi Margolin, 1986). Cu alte
cuvinte, un terapeut care nu este la curent cu literatura pertinentă referitoare la
eficacitatea tratamentului, va sfârşi adeseori prin a risipi timpul şi banii pacientului său.
Pe de altă parte, practicarea riguroasă a unui set de tehnici nu garantează în mod
obligatoriu succesul obţinut de psihoterapeut şi aceasta deoarece „psihoterapia, ca şi
practica medicală, rămân încă în mare măsură o artă şi mai puţin o ştiinţă” (I. Holdevici,
2002).
3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului
În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire la
motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. Unii autori
consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni profesionale îl reprezintă tendinţa
terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în intimitatea sufletească a fiinţei
umane. În fapt, această tendinţă se referă la o “întâlnire interumană” a terapeutului şi
pacientului prin care se realizează o comunicare de o factură specială. Această alegere
profesională vizează două categorii de factori: factorul individual care ţine de structura
caracterială a persoanei şi factorii sociali externi meniţi să configureze “oferta
profesională” (nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen de profesiune).
Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998) remarcă
existenţa unor trăsături particulare şi anume:
§ Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii

46
sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră energia şi
timpul lor;
§ Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;
§ Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu şi
ştiinţifice;
§ Neglijarea propriilor interese, printre care se notează şi căsătoria la o vârstă
mai înaintată în raport cu cea obişnuită;
§ Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a înainta în
cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul său Eu, fapte care
adesea îi pot condamna la izolare.

O perspectivă psihanalitică privitoare la psihoterapeut


Psihanaliştii semnalează la terapeut prezenţa unui interes dezvoltat pentru
persoana umană, ca o formă de “deturnare” a unor preocupări autoanalitice, o proiectare
a problemelor personale asupra altor persoane şi intenţia inconştientă de a descoperi şi
corecta. Terapeutul manifestă o nevoie de ordine, disciplină şi structurare a timpului
considerate ca factori ai restabilirii şi menţinerii echilibrului său sufletesc.
Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce în
discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă analistul, flexibilitate
specific „orientată după răspuns”, astfel ca terapeutul să poată fi capabil să evalueze şi să
anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în câmpul analitic, în pacient şi în sine
însuşi. Analistul furnizează de la început şi menţine conştient o acceptare deschisă a
pacientului în ceea ce este el în prezent şi poate deveni potenţial în viitor.
O perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut
Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele care
asigură prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se stabileşte
între psihoterapeut şi pacient.
În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o poziţie
mai moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984)
consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici

47
minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia, căldura, autenticitatea şi alte
condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în obţinerea succesului în terapie,
constituie o foarte mică minoritate. Cu toate acestea, fără o bună relaţie între pacient şi
terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive în terapie”.
Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale
psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă a
pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.

O perspectivă umanistă privitoare la psihoterapeut


Ideea priorităţii calităţilor personale ale terapeutului este recunoscută şi declarată
de rogersieni. Din punctul de vedere al lui C. Rogers sunt necesare anumite atribute ale
terapeutului fără de care nu ar putea să se erijeze în a fi “client-centered”. Aceste
atribute sunt: capacitate empatică, congruenţă, maturitate emoţională.
Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia personală a
cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor intelectual. I.
Mitrofan (1999) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă, care este empatia, pare a fi
determinată de convingeri, nevoi şi interese profund ancorate în organizarea personală a
practicianului. Dobândirea sa cere o anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu
ne putem arăta mai empatici decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi.
Pentru a creşte puterea de empatie este necesară deci, într-o anumită măsură,
reorganizarea sistemului de nevoi, interese şi valori”.
Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă şi
comunicare. Am acordat conceptului de congruenţă o atenţie mai detaliată în cadrul
capitolului referitor la modelele relaţiei psihoterapeutice.
În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să
se comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective
strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina pe client să descopere treptat
satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic călduroase ale
terapeutului nu trebuie să se transforme într-o capcană pentru unul sau celălalt sau
pentru ambii parteneri ai relaţiei. Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca

48
nevoile fundamentale ale terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie
care dau sens şi valoare existenţei sale.
Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, am putea spune că există psihoterapeuţi
buni şi psihoterapeuţi răi. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrată sintetic
de M. Erickson (după J. Zeig, 2006):
”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui să fie
formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să
croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra
comportamentului uman”.
În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes.
Termenul de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de
toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care
accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că terapeuţilor de succes
le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie fermă în faţa unui pacient, o
realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.
Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consideră că
răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele
trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a percepe conţinuturi din
discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea unui profund
respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.
În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm că o
terapie soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu bune intenţii,
dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care aplică în mod
incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici
dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin nocive decât
narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi nevoia de exploatare a
pacientului.
Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive răspunsuri venite din partea
terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care denotă dispreţ,
dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor sentimente de

49
vină. Iată câteva răspunsuri tipice:
Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de
persoane ca tine!”
Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”
Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu
să mai pot repara ceva”.
Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt
apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă de
terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dacă vei întrerupe
terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi nevoiţi să o luăm de la început”. La fel
de nocive sunt întrebările irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurări venite din
partea terapeutului.

În continuare, vom reda câteva capcane de evitat în procesul terapeutic.

3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian

Terapeuţii se pot bloca de multe ori în anumite pattern-uri interacţionale


deficitare. Cu cât aceste capcane vor apărea mai devreme în terapie, cu atât şansele de
eşec vor fi mai mari.

Capcana întrebărilor închise


Terapeutul poate foarte uşor să intre într-un pattern în care pune mai multe
întrebări la rând, la care pacientul răspunde foarte scurt, lacunar şi vag. Această situaţie
apare atunci când terapetul are nevoie de multe informaţii preliminare care să permite
formularea cadrului problemei pacientului. Sau poate să apară atunci când terapeutul
simte nevoia să controleze şedinţa sau când pacientul se simte inconfortabil în a discuta

50
anumite subiecte. Această capcană este una problematică deoarece îi atribuie pacientului
un rol pasiv în terapie. Soluţii pentru a o evita sunt completarea chestionarelor
preliminare de către pacienţi (înaintea şedinţei de terapie), folosirea întrebărilor
deschise, utilizarea ascultării reflexive mai degrabă decât a întrebărilor adiţionale. În
mod alternativ, terapeuţii îşi pot însuşi deprinderi de a obţine informaţii specifice
(vârstă, statut marital, identificarea problemei), din răspunsurile narative ale pacienţilor
la întrebările deschise.

Capcana - pacientul trebuie să se schimbe


Din raţiuni lesne de înţeles, terapeuţii înclină balanţa în favoarea pacienţilor care
se implică în terapie, a celor care sunt motivaţi pentru schimbare, conştiincioşi în
efectuarea temelor pentru acasă şi în defavoara celor care nu manifestă asemenea
caracteristici. Această distorsionare este în mod tipic bine intenţionată. Dar, să nu uităm
că deseori, pacienţii manifestă ambivalenţă în ceea ce priveşte propria lor schimbare, iar
atunci când terapeuţii o susţin cu vehemenţă, pacienţii vor răspunde prin a susţine
contrariul (fără schimbare!), având tendinţa de a se autoconvinge să nu se schimbe.
Soluţia de a ieşi dintr-o asemena capcană este aceea de a formula întrebări specifice,
întrebări deschise, urmate de ascultare reflexivă, pentru a ajuta pacienţii să-şi rezolve
propria ambivalenţă în favoarea schimbării.

Capcana cantonării rigide în teorie


O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în anumite
proceduri terapeutice, deşi nu există nicio evidenţă a faptului că se poate produce
schimbarea. De pildă, această inflexibilitate o regăsim frecvent la terapeuţii cognitivişti.
Aceştia tind să argumenteze, să explice, să interpreteze sau să recurgă la resemnificare,
ignorând orice alte strategii noncognitive (de pildă, tehnica imageriei). Din perspectiva
terapeuţilor cognitivişti, modificarea cogniţiilor pacientului este singura cale menită să
asigure schimbarea.

Capcana expertului

51
Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi despre
diverse strategii care să ducă la ameliorarea sau dispariţia simptomelor. Este de la sine
înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că cel mai bun mod de a-şi ajuta pacienţii este
să le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problemă şi să le sugereze cum să
facă schimbarea. Conform tendinţelor actuale în psihoterapie, acest demers împiedică
pacienţii să-şi identifice în mod activ propriile probleme, să decidă singuri când va avea
loc schimbarea şi când să întocmească un plan care să vizeze această schimbare în
direcţia însănătoşirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, în loc de direcţiona
pacientul în procesul schimbării. Doar în acest mod, terapeutul va face trecerea de la
rolul de sfătuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbării.

Capcana etichetării
Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce adevărate
grenade în buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte adversari. Ei
utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete: “Doctorul mi-a spus că am o
personalitate de tip borderline!”; “Mi s-a spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”;
“Terapeutul mi-a spus că am tendinţe schizoafective!”.
Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci când se referă la pacienţii lor sau la
problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele
orientări teoretice accentuează acceptarea de către pacient a unor asemenea etichete,
devenind un indicator important al motivaţiei pentru schimbare. Cu toate acestea,
pacienţii pot avea un istoric îndelungat de etichetare, simţindu-se judecaţi şi stigmatizaţi
de aceste etichete sau pur şi simplu nu sunt pregătiţi şi nu-şi doresc să fie caracterizaţi în
acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacţii negative la astfel de etichetări,
pierzându-se în cele din urmă esenţa psihoterapiei. Cei care nu sunt pregătiţi să-şi
identifice o problemă sau să fie etichetaţi, nu vor putea nici să pornească un plan de
schimbare în direcţia însănătoşirii. În aceste condiţii, folosirea etichetelor este
descurajată complet, demersurile terapeutice actuale ajutând pacienţii să se concentreze
pe comportamentele specifice pe care doresc să le schimbe.

52
Capcana grabei în terapie
Se referă la tendinţa terapeutului de a „sări” în rezolvarea unei probleme
specifice, distrăgând în acest mod atenţia pacientului de la îngrijorările sale cele mai
pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declanşa rezistenţa pacientului la
terapie sau la situaţia în care se lucrează asupra unor probleme clinice mai puţin
relevante, identificate iniţial de către terapeut. Prin intermediul întrebărilor deschise
menite să evalueze problemele pacienţilor, prin utilizarea cu măiestrie a asultării
reflexive care să ducă la o bună înţelegere a importanţei acestor probleme, terapeuţii pot
evita această capcană a grabei.
O greşeală comună multor terapeuţi este aceea de a încearca din răsputeri să
producă schimbarea. În dorinţa de a-şi demonstra cât de eficienţi sunt în calitate de
„agenţi ai schimbării”, ei tind, de cele mai multe ori în mod prematur, să-i grăbească pe
pacienţi să treacă la acţiune.
Capcana dezaprobării
Pacienţii se simt de multe ori judecaţi şi condamnaţi greşit pentru problemele lor
comportamentale sau au credinţa că alţii sunt de vină pentru ce li se întâmplă. Uneori,
terapeuţii consideră că aceşti pacienţi trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru
propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienţii se pot simţi dezaprobaţi de terapeuţii lor şi
îşi vor activa rezistenţele la terapie. În psihoterapie, „vina” pentru problemele
pacientului nu este relevantă. Mai degrabă, ne interesează să stabilim ce comportamente
consideră pacientul că ar fi o problemă şi ce poate el să facă în direcţia schimbării sale.
Miller şi Rolnick (2002) sugerează stabilirea unei reguli „fară vină” la începutul
derulării interviului motivaţional, menit să sporească motivaţia de însănătoşire a
pacienţilor.

Capcana autodezvăluirii excesive


Unii terapeuţi se lansează în lungi destăinuri cu privire la propriile lor limite şi
deficienţe. De cele mai multe ori, această procedură terapeutică este utilizată în scopul
demontării perfecţionismului de care poate da dovadă pacientul, arătându-i-se că omul
poate fi supus oricând greşelilor. Dacă autodezvăluirea selectivă este adeseori o strategie

53
eficientă, este evident că un terapeut care se lansează în lungi destăinuiri, mai degrabă
doreşte să primească decât să ofere terapie. Fireşte, orice terapeut ar trebui să fie
conştient de propriile motive care l-au determinat să practice această profesiune. În caz
contrar, există posibilitatea apariţiei unor erori la nesfârşit în procesul terapiei.

3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului - evaluările


pacientului cu privire la stilul terapeutic

În general, personalitatea psihoterapeutului a fost înalt acreditată în obţinerea


succesului psihoterapiei. Totuşi, nu există studii care să evidenţieze o corelaţie între
anumite caracteristici ale personalităţii terapeutului şi eficienţa demersului terapeutic.
Cercetările actuale susţin ideea că trăsăturile de personalitate, utile pentru activitatea
terapeutică, sunt variabile în funcţie de tipurile de pacienţi sau de aspectul clinic al
tulburărilor. Schaap şi colab. (1996) au constatat că, luate separat, caracteristicile
terapeutului şi pacientului explică doar o mică parte din varianţa succesului terapeutic, în
timp ce interacţiunea specifică din cadrul diadei terapeutice corelează semnificativ cu
rezultatele.
Unele studii care investighează stilul terapeutului, utilizează evaluările
pacientului cu privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut eficient.
Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante şi care stabilesc o relaţie
pozitivă cu rezultatele terapiei sunt următoarele (după Lankton, 1990; Llewellyn şi
Hume, 1979; Murphy, Cramer şi Lillie, 1984, Wolf, Wolf şi Spielberg, 1980):
§ să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale personale
şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;
§ să ofere căldură emoţională şi înţelegere;
§ să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului care au
o mare încărcătură emoţională;
§ să ofere suport şi confort psihologic;
§ să manifeste un profund respect faţă de pacient;
§ să fie fermecător, simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;

54
§ să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi artificiale
de sănătate şi eficienţă;
§ să aibă simţul umorului;
§ să ofere sfaturi utile.
Deşi aceste caracteristici vizează psihoterapeuţi proveniţi din şcoli terapeutice
diferite, rezultatele sunt oarecum surprinzătoare. De pildă, Sloane şi colab. (1987) au
făcut o comparaţie între evaluările pacienţilor care au urmat psihoterapie
comportamentală cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitică şi nu au găsit nici
o diferenţă semnificativă. Se confirmă astfel importanţa relaţiei psihoterapeutice, privită
drept mijloc care facilitează schimbarea terapeutică.

3.2. Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul

Spre deosebire de psihoterapeut, aflat în general în situaţia unui om sănătos,


pacientul, înainte de a decide să apeleze la un cabinet de psihoterapie, este deja
confruntat cu o problemă existenţială. Analizând situaţia de pacient, putem delimita mai
multe trăsături esenţiale care au repercusiuni asupra personalităţii acestuia:
§ situaţia marginală (între lumea sănătăţii şi cea a tulburării psihice, negând
când una, când cealaltă), fapt care-l determină să fie instabil şi dominat de
stări conflictuale;
§ restrângerea orizontului (de interese, de ambianţă);
§ egocentrismul;
§ sporirea anxietăţii de bază (ca urmare a perspectivei temporale îndelungate a
afecţiunii sale).
Personalitatea pacientului trebuie înţeleasă nu atât în mod individual, cât sub
aspectul relaţiei sale cu terapeutul, cu întreaga situaţie terapeutică axată pe oferirea
sprijinului psihologic. Educaţia, nivelul de instrucţie, vârsta, sexul, statutul profesional şi
cel marital îi conferă pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci şi
interiorizate. Într-o situaţie de boală, matricea socială a individului influenţează atât
răspunsul la tratament, cât şi caracterul manifestărilor clinice, atitudinea faţă de boală,

55
modul în care îşi apreciază propria simptomatologie. De pildă, din perspectiva clinicii
psihiatrice, unele studii evidenţiază modul în care contextul psihosocial al pacientului
influenţează tipul de tratament pe care acesta îl solicită, îl acceptă, precum şi modul în
care el interpretează efectele secundare.
În general, fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere al patologiei, îşi
conferă cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbeşte convins despre
“fobia sa”, despre “depresia sa”. Această nuanţă de personalizare este imprimată nu atât
de tulburarea în sine, cât de răsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consideră
că “în această trăire a bolii unicat, pacientul reflectă cadrul psihologic şi familial, ca şi
traiectoria de moment a evoluţiei sale în care l-a surprins apariţia tulburării”. Toate
aceste elemente de context psihosocial se adaugă celor care derivă din structura
personalităţii pacientului, ca şi din eventuale experienţe ale unor îmbolnăviri anterioare.

Pacienţii văzuţi ca naratori - în afara porţilor cetăţii (perspectiva psihoterapiei


narative)
În procesul terapeutic, pacienţii noştri sunt naratorii principali. Astfel, ei ne
dezvăluie acele aspecte ale vieţii lor pe care le percep ca fiind conflictuale, aspecte care
îi rănesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvăluit ceea ce este important pentru ei şi,
sperăm noi ca terapeuţi, ceea ce ei ar vrea să schimbe. Sau dezvăluie ceea ce ar vrea să
spună şi să povestească într-un alt mod. Ne dezvăluie, de asemenea, percepţiile lor
asupra altora care îi ajută sau îi împiedică în eforturile de a-şi face propria poveste mai
satisfăcătoare. Procedând astfel, îi dăruiesc terapeutului cel mai mare dar pe care îl poate
face cineva cuiva – adică o dezvăluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienţii sunt
surprinşi atunci când, la sfârşitul unei şedinte, un terapeut le spune: “Mulţumesc pentru
ca aţi venit!” sau “Mulţumesc că aţi împărtaşit asta cu mine!” În adâncul sufletului, ştim
cu toţii cât de greu este să împărtăşeşti cuiva cele mai intime gânduri sau cum este să fii
vulnerabil în faţa altei persoane. Ca terapeuţi, este important să recunoaştem faptul că
pacienţii noştri sunt aici datorită curajului lor sau din disperare, pentru a ne încredinţa un
cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personală, o poveste care momentan este
una tumultoasă.

56
În poveştile mitologiei antice, un personaj care se afla în afara porţilor cetăţii era
un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce să caute în interiorul
oraşului. Aşa este şi povestea lui Oedip la Colonos. Tot aşa este şi povestea lui Procust.
Dar, în timp ce despre Oedip, prin faptul că Sofocle i-a respus povestea, ştim că a
devenit în cele din urmă foarte înţelept, despre Procust ştim că a rămas un proscris. Se
ştie că Procust îşi ademenea călătorii şi le oferea ospitalitatea casei sale. Odată ajunşi în
casă, Procust îi obliga să se culce pe un pat de aramă. Atunci când călătorul era mai scurt
decât patul, Procust îi intindea corpul, trăgându-l de mâini şi de picioare, până ce-l
lungea pe dimensiunea patului. Dacă oaspetele era mai lung decât patul, Procust îi tăia
capul ori picioarele. Evident, în orice situaţie, deznodământul era moartea călătorului
ghinionist. Tezeu a pus capăt vieţii şi practicilor sadice ale lui Procust, supunându-l
aceloraşi tratamente pe care le rezervase el „oaspeţilor” săi. Metaforic, „patul lui
Procust” a devenit simbolul practicilor abuzive de încadrarea a oamenilor, a gândirii şi
sentimentelor lor, în anumite tipare prestabilite.
Ne putem întrebarea, cât de important este ca povestea cuiva să fie spusă sau
respusă? Sau, câţi dintre pacienţii noştri se află în ziua de astăzi în afara porţilor cetăţii?
Redăm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a
adus contribuţii importante în ceea ce priveşte adordarea narativă a psihoterapiei.
Avea cel mai antrenant zâmbet din câte văzusem vreodată, aşa că eram curioasă
să aflu de ce venise la terapie. A răspuns spunând că “ simţea că nu-şi găseşte locul”. L-
am întrebat când s-a simţit ultima dată în locul potrivit. A spus că a fost atunci când
“făcuse parte dintr-o gaşcă”. Inima mi-a tresărit, pentru că ştiam câte ceva despre ceea
ce li se întâmplă tinerilor atunci când vor să iasă dintr-o bandă. Dar el îi dădea zor,
spunând că ştia unde ar fi acum dacă nu ar fi ieşit din banda respectivă, că “acum ar fi la
închisoare cu prietenii lui”. A mai spus că îşi dorea ca viaţa lui să însemne ceva mai
mult, că îşi dorea să se înscrie la facultatea de medicină.
A venit doar de câteva ori, dar ceva trebuie să se fi întâmplat în decursul acelei
prime şedinţe, deşi nu mi-a fost niciodată clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul
că mi se întipărise în minte că un tânăr atât de promiţător, putea simţi că nu îşi găseşte
“locul” în societatea de astăzi.

57
Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studenţească de decernare a unor
premii. Stând acolo înainte de începerea ceremoniei, mi-am dat seama că cineva se afla
în spatele meu. A pus mâinile pe umerii mei şi m-a întors cu faţa spre el. Încă o dată, m-
am văzut faţă în faţă cu tânărul acela promiţător. L-am întrebat ce mai făcuse între timp.
Mi-a spus că fusese în străinătate. L-am întrebat despre facultatea de medicină. A spus
că încă mai lucra la acest lucru.
Cu toate că nu l-a mai văzut niciodată, L. Parker ne spune că încă mai simte
durerea acelui tânăr şi acel sentiment că nu-şi găseşte locul niciunde. Putem spera că
scurta lor întrevedere sau o altă convorbire terapeutică, îl vor ajuta pe acel tânăr să-şi
găsească locul înapoi în interiorul porţilor cetăţii.

3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului


În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi: aşa-numiţii
pacienţi buni, care vor obţine rezultate pozitive în psihoterapie, indiferent de
psihoterapeutul lor; pacienţi răi, care nu obţin rezultate, indiferent de cât de experimentat
este terapeutul; şi acei pacienţi care răspund doar la anumite terapii şi la anumiţi
terapeuţi. Uneori, apare evident faptul că un pacient se va relaţiona mai bine cu un
psihoterapeut care este mai tânăr sau mai în vârstă decât acesta, de acelaşi sex sau de sex
diferit sau care este specializat să lucreze cu o anumită categorie socială de populaţie.
A. A. Lazarus (1987) oferă în acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care
prezintă dificultăţi legate de relaţiile cu părinţii săi. După primele trei şedinţe, terapia
părea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată spre un coleg terapeut
care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se stabili premisele unei alianţe
terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a mărturisit noului terapeut că
obişnuia să consume droguri. Atunci când a fost întrebată de ce nu i-a mărturisit aceste
lucruri primului său terapeut, pacienta a oferit următorul răspuns:
“Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă
deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau cu
tatăl meu”.
În literatura de specialitate sunt menţionaţi următorii factori meniţi să contribuie

58
la succesul în psihoterapie:
§ Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi în paşi
mici, în sensul că “schimbarea mică conduce la schimbări mai mari” (Walter
şi Peller, 1992) - expectanţa;
§ Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă în
psihoterapie – motivaţia;
§ Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot
parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;
§ Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea
feedback-ului necesar – receptivitatea;
§ Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în mod
independent - transferul/ generalizarea.
Expectanţa
Avem în vedere două aspecte diferite ale expectanţei: pe de o parte, expectanţa
văzută ca o caracteristică stabilă cu care pacientului intră în terapie şi care determină, în
parte, rezultatele psihoterapiei; pe de altă parte, expectanţa văzută ca o variabilă
independentă care poate fi indusă prin intermediul instrucţiunilor terapeutului. Influenţa
expectanţei iniţiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de
bine demonstrată (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rămâne însă
important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului aşteptări pozitive şi
facilitează progresul în psihoterapie.

Motivaţia pentru psihoterapie


Motivaţia pentru psihoterapie a fost definită în mai multe moduri: pregătire în
vederea unei participări active, nevoie de schimbare, recunoaşterea unor probleme de
natură psihologică, nevoia de a se înţelege pe sine. Neavând un concept bine stabilit, ca
urmare a problemelor metodologice întâmpinate, putem presupune că este necesar cel
puţin un nivel minim de motivaţie încă de la începutul psihoterapiei. În caz contrar,
există riscul apariţiei fenomenului de renunţare la terapie („dropout”).
În literatura de specialitate sunt raportate următoarele elemente care ne pot

59
releva, de fapt, cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului (Ionescu, 1990;
Rosenbaum şi Horowitz, 1983; Schaap, 1996; Weber, 1984):
§ gradul de suferinţă
§ iniţiativă proprie în căutarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)
§ faptul de a fi pregătit să facă sacrificii
§ loc al controlului intern
§ acceptarea rolului de pacient
§ recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs. somatică)
§ capacitatea de introspecţie
§ un anumit grad de forţă a Ego-ului
§ expectaţii realiste
§ participare activă
§ beneficii secundare
§ sinceritate, onestitate, francheţe
§ curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe sine
§ atracţie interpersonală
§ încredere în sine
§ un anumit grad de dezvoltare cognitivă
§ experienţe timpurii legate de psihoterapie
§ toleranţă la frustrare
§ variabile demografice
Considerăm că motivaţia pentru psihoterapie reflectă, în fapt, nevoia de
schimbare a pacientului, o nevoie care rezultă dintr-un dezechilibru creat între starea lui
actuală şi starea (de sănătate) spre care acesta tinde. Prin urmare, întrebarea nu trebuie
pusă în termenii existenţei unei motivaţii pentru psihoterapie. Mai degrabă, ea trebuie să
vizeze cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului.
Numeroase contribuţii în legătură cu utilizarea unor strategii clinice menite să
ducă la creşterea motivaţiei pacientului în psihoterapie, au fost aduse de abordarea
terapeutică a interviului motivaţional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), căruia îi vom
rezerva o discuţie detaliată în capitolul final al cărţii.

60
Autoexplorarea
Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea producerii
schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard (1986) au trecut
în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a pacientului şi au ajuns
la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între adâncimea autoexplorării şi rezultatele
terapiei. Cu alte cuvinte, această caracteristică comportamentală a pacientului se
manifestă atât în terapiile soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează.

Receptivitatea şi transferul/ generalizarea


Conform mai multor autori, receptivitatea („deschiderea”) pacientului la
psihoterapie stabileşte o corelaţie pozitivă cu rezultatele procesului terapeutic.
În privinţa procesului de transfer/ generalizare (îndeplinirea sarcinilor terapeutice
între şedinţe), considerăm că acesta reprezintă un aspect esenţial al psihoterapiilor
actuale. O discuţie specială în legătură cu valorificarea timpului extraterapeutic o vom
avea în capitoul final al cărţii. În mod deosebit, psihoterapiile de orientare
comportamentală pun accent pe procedurile de autocontrol, în scopul facilitării şi
accelerării procesului de generalizare. După I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezintă
o capacitate dobândită care se formează prin învăţare, în urma unor contacte variate, iar
repertoriul tehnicilor de autocontrol se construieşte progresiv în cursul interacţiunii cu
factori diverşi din mediul înconjurător. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici
de relaxare, autosugestie şi autoprogramare psihică.

3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul
important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor tulburări
psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional care devine cu
atât mai clar, în măsura în care este mai puţin variat şi mai consistent. Schaap şi colab.
(1996) au analizat problemele legate de motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în

61
contextul caracteristicilor personalităţii lor. Aceste dificultăţi se datorează în mare parte
rigidităţii şi inflexibilităţii pattern-ului lor interacţional. În această perspectivă, au fost
definite următoarele tipuri “dificile” de pacienţi:
Pacienţii dominatori
Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi,
„autoritar-despotici”, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisice şi
obsesivo-compulsive stabilite în DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienţii dominatori dovedesc
o lipsă de empatie manifestată într-o mare varietate de contexte. Se caracterizează prin
modul lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi,
energici şi, într-o anumită măsură, atrăgători.
În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i
trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect. Adeseori, apar dificultăţi în
asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în psihoterapie. De aceea,
terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i sfătuiască oarecum puţin şi să
respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile
pentru schimbare vor fi prezentate într-o asemenea manieră încât să li se ofere mereu
posibilitatea de a face o alegere.
Pacienţii paranoizi
Etichetaţi drept “reci”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi conţin
trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în în DSM-IV-R (APA, 2000).
Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au încredere în alţii
pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva lor. Hipervigilenţi, iau
măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute. Sinceritatea, loialitatea şi
fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o dorinţă excesivă de a fi independenţi,
mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei de sine exagerate.
Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut care
nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în procesul
psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în
oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau,
dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau

62
expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie pe cât posibil evitate.
Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii “paranoide” a pacienţilor lor
reprezintă un mijloc eficient de “înrolare” a acestora în terapie. Teama paranoidului de a
nu-şi pierde independenţa şi puterea de a domina evenimentele trebuie manevrată cu
mare abilitate de terapeut.
Pacienţii obstrucţionişti
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători, conţin
trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în în DSM-IV-R (APA,
2000): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase probleme în
conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi
explozivi, adeseori creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din
partea acestora. Având o autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, îşi exprimă
opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale sarcinilor.
Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o abordare tolerantă şi
plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de pacientul
său, este preferabil să abordeze serios acest lucru, exprimându-şi regretul, în locul
adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu
trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile lor
opinii. De-a lungul desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere
sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca
descrierile, exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi
nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi pregătit
să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).
Pacienţii evitanţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin trăsături ale
tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-compulsive descrise în în DSM-IV-R
(APA, 2000). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au probleme adânci şi
conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să
intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare necritică.
Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este

63
evitată, amânată, tergiversată din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o
mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile lor.
Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi
le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.
În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi
modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este foarte
important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu
fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient
pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare
pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui să se
desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să rămână empatic, prietenos şi
înţelegător, să se abţină să insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament
mult prea directiv faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate
adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o
manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă
pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.
Pacienţii dependenţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale tulburării
de personalitate dependente descrise de în DSM-IV-R (APA, 2000). Se găsesc într-o
continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. În
general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să
supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine
critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi.
Prin comportamentul lor, stimulează hiperprotecţie şi dominare din partea persoanelor
cu care intră în contact. Uşor de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi
formula propriul lor punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o
încredere de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea
responsabilităţii.
Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie
prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de sine poate fi întărită

64
prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul
ar trebui să puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi
circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii
paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod
alternativ, pot fi punctate “dezavantajele” şi “pericolele” care atrag după sine
schimbarea, întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor
însănătoşire.

Strategiile psihoterapeutice descrise, având drept sursă propriul stil interpersonal


al pacientului, ar trebui alese de specialist încă din fazele timpurii ale terapiei, pentru a
putea fi puse în beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun şi cu
adevărat abil în domeniul artei sale profesionale, să-şi adapteze tehnica în funcţie de
tipul de personalitate şi nevoile pacientului său.
Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această atitudine
mobilă a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat
prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind concomitent şi o formă de a
conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru psihic. Cameleonismul apropie
pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor “intrarea” pacientului în relaţia
psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această flexibilitate atitudinală îi va permite
terapeutului să abordeze diversele dificultăţi care survin pe parcursul desfăşurării
terapiei (dropout-ul, reactatanţa şi noncomplianţa pacientului la tratament), pe care le
vom dezbate şi noi în următorul subcapitol.

3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi


noncomplianţa

3.3.1 Dropout-ul

65
Dropout-ul a primit o varietate de definiţii şi ridică numeroase probleme de ordin
metodologic. Adeseori, este definit în termeni de durată a tratamentului, ilustrând
situaţia în care pacientul nu a urmat un anumit număr (de şedinţe) prestabilit la începutul
terapiei. Criteriul este ales în mod arbitrar, bazându-se pe un număr mediu de şedinţe. În
acest mod, se nasc numeroase confuzii, deoarece majoritatea studiilor utilizează un
număr diferit de şedinţe care să marcheze apariţia acestui fenomen de abandonare a
terapiei. În plus, nu există nici o relaţie între durata tratamentului şi dropout.
Experienţa clinică ne demonstrează faptul că, în general, pacienţii întrerup
procesul psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai supărătoare. Cu alte
cuvinte, ei fie şi-au însuşit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili să
trăiască cu anumite dificultăţi reziduale. În general, nu descurajăm aceşti pacienţi, chiar
dacă există unele suspiciuni în legătură cu faptul că pot reapare anumite simptome.
Alţi pacienţi preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei şi să-şi rezolve
anumite probleme, în diverse momente ale vieţii lor (şi, probabil, cu diferiţi terapeuţi).
De cele mai multe ori, sunt necesare şedinţe de sprijinire şi verificare la trei luni sau la
intervale de timp mai mici, această verificare realizându-se pe parcursul a câtorva ani de
zile.
De asemenea, sunt unii pacienţi în cazul cărora psihoterapia se poate considera
mai mult decât încheiată, dar care îşi consultă terapeutul ori de câte ori se confruntă cu
diverse crize situaţionale sau solicită diverse “verificări anuale”. La antipodul
fenomenului de dropout se află dependenţa exagerată pe care unii pacienţi o pot dezvolta
faţă de terapeutul lor, încheierea tratamentului devenind ea însăşi o problemă. Această
situaţie ar trebui să constituie mai degrabă o excepţie decât o regulă.
După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când
procesul terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când scopurile
tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relaţie au căzut de comun acord, nu au
fost atinse. În această situaţie, terapeutul consideră că mai sunt necesare şedinţe în plus
pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din
terapie împotriva sfaturilor terapeutului său.
Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament şi de

66
cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de scurtă
durată, acest moment este uşor de detectat, fiind stabilită o durată medie de 20 de
şedinţe.
În privinţa legăturii dintre dropout şi relaţia psihoterapeutică, unii autori
menţionează că pacienţii care provin dintr-o clasă socială mai scăzută renunţă mai uşor
la tratament (Backeland şi Lundwall, 1975). Explicaţia ar consta în neconcordanţa dintre
propriile lor aşteptări şi valori, cu cele însuşite de psihoterapeutul lor. Mai mult,
persoanele izolate din punct de vedere social tind să întrerupă tratamentul datorită
inabilităţii lor de a se ataşa faţă de alte persoane, inclusiv faţă de terapeut. Alţi factori
care au fost identificaţi includ instabilitatea socială a pacienţilor, tendinţe de agresivitate,
comportament antisocial, tendinţe anxioase ridicate, atitudine autocritică accentuată,
închistare în propriile credinţe iraţionale şi, fireşte, o insuficientă motivaţie pentru
psihoterapie.
Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este
rezultatul a trei seturi de variabile:
§ variabile care ţin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
§ variabile care ţin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine faţă de pacient
şi stil terapeutic adoptat);
§ variabile care ţin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei
pacientului faţă de psihoterapie, transport).
În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea terapiei şi
care ne pot indica apariţia fenomenului de dropout: după prima şedinţă, după o lună şi
între a doua şi a şasea lună.
Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de
pacienţi în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie. Aproximativ
jumătate dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu ajutorul primit (respectiv,
calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacţie în legătură cu
terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de mediu, de fapt, invocarea acestora
fiind o modalitate indirectă de a critica tratamentul primit. Fireşte, nu trebuie pierdută
din vedere nici slaba motivaţie de însănătoşire a pacienţilor, care poate fi un predictor al

67
apariţiei acestui fenomen.
Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun în
legatură dropout-ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia sa cu
terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un vehicul de
îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât şi de reducere a
fenomenelor de dropout şi de uzură. Stabilirea unei relaţii psihoterapeutice eficiente,
încă din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în unele situaţii apariţia fenomenului
de dropout.

3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa


Adeseori, pacienţii nu solicită ajutor psihologic pentru a se elibera de simptome,
cât pentru a se acţiona asupra consecinţelor negative pe care le au aceste simptome
(autostimă scăzută, izolare socială, reducerea calităţii relaţiilor cu persoanele apropiate,
pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezintă una din principalele
surse care facilitează apariţia reactanţei/ noncomplianţei la terapie a pacienţilor.
Modalităţile de manifestare clinică a acestor rezistenţe sunt:
§ menţinerea unei conversaţii superficiale cu terapeutul;
§ pacientul declară că nu are dispoziţie să vorbească;
§ contradicţii în relatări, propoziţii neterminate;
§ pacientul nu participă emoţional la propriul său discurs;
§ utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;
§ adoptarea unei anumite atitudini posturale în timpul şedinţei (crispare,
rigiditate, tremur);
§ insistenţă asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate
desprinde sau pe care nu le poate depăşi;
§ adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezitări;
§ apariţia de noi simptome.
Termenul de complianţă este utilizat în medicină şi se referă la măsura în care
pacientul urmează sfaturile doctorului său. În general, noncomplianţa derivă din natura
interacţiunii doctor-pacient. Şansele noncomplianţei la terapie sunt crescute atunci când

68
terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal,
autoritar, rejectându-şi pacientul, fie aşteptările pacientului nu sunt îndeplinite de
terapeut.
În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament
necooperant, reactant, rezistent, precum şi la o neacomodare a pacientului la regimul
psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei terapeutice
(refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), cât şi în
situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de a plăti şedinţa, cererea
de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent întâlnită de comportament rezistent
este aceea în care pacientul refuză sau îndeplineşte doar parţial sarcinile terapeutice.
S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului constituie o
secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că reactanţa apărută la
mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate pozitive în terapie (Schaap,
Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul
faţă de pacient, în sensul că nu trebuie forţat de terapeut să îndeplinească anumite sarcini
pe care pacientul le consideră de nerealizat în acel moment. În schimb, terapeutul trebuie
să-i genereze pacientului, în mod continuu, aşteptări pozitive cu privire la rezultatele
psihoterapiei.

3.3.3. Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie


În continuare, vom prezenta câteva strategii de negociere cu rezistenţele
pacienţilor la psihoterapie.
“Vacanţa”
O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă, dovedind
puţine iniţiative în încercarea de a-şi îmbunătăţi propriul stil de viaţă. În vederea
combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră că cel mai bine pentru pacienta
sa ar fi să plece într-o vacanţă. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit următoarea
sugestie indirectă: “Fireşte, o vacanţă ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. în
momentul de faţă, oferindu-vă o perspectivă mai corectă asupra lucrurilor care vă
frământă. Dar, sincer vorbind, nu cred că este momentul să plecaţi undeva în situaţia în

69
care vă găsiţi acum. Poate peste câteva zile veţi constata că sunteţi gata să plecaţi, dar
trebuie să mai aşteptăm un timp”.
Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o vacanţă, mai
mult, a început să discute despre planurile sale de a pleca într-o călătorie. Într-un stadiu
mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din nou să rămână calmă şi realistă cu privire la
planurile sale de vacanţă, datorită stării psihice precare în care se află. Imediat a devenit
mai energică, iar planurile sale de a pleca într-o călătorie au început să se concretizeze.
“Bunul ascultător”
Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele,
incapabilă să conducă o discuţie interesantă. Terapeutul accentuează faptul că pentru o
bună conversaţie este nevoie de doi participanţi: un vorbitor şi un ascultător. În loc să
încerce să schimbe maniera de a discuta a pacientului său, terapeutul se concentreză pe
deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i următoarea sugestie: “Nu este neapărat
nevoie să depui eforturi pentru a face o conversaţie să devină interesantă. Unii oameni
sunt pur şi simplu doar buni ascultători!”
În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze comportamentul
de ascultător, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activă, contact vizual bun,
parafrazare. Acestă situaţie a dus la diminuarea îngrijorării pacientului în legatură cu
faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut drept rezultat o implicare mult mai vie şi mai
autentică a acestuia în situaţiile de interacţiune cu ceilalţi.

“Boala neurologică”
O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu atacuri
de panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu vrea să se mai
implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele sexuale cu el, datorită bolii
de care suferă. În general, pacienta manifestă o atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ
şi, în mod implicit, faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că
este important să-şi menţină pacienta pe postul de persoană bolnavă, oferindu-i
următoarea explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui să vă
menajaţi pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie

70
să vă abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista
riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o supradoză de
odihnă în timpul zilei”.
Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile de panică
au dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă câteva sute de metri.
În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei
psihoterapeutice.

“Masajul terapeutic”
Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în comparaţie
cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte terapeutului:
”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar clienţii mei sunt cu
adevărat stupizi!”.
Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie care apare
în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment ce zilele mele
sunt numărate, atunci ar trebui să mor!”. Atunci când terapeutul a rezumat problemele
pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul încercând totdeauna să
găsească aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.
În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică. Când
pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de minute, în
timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i
inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza acest lucru. Când i-a
mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul i-a răspuns, în mod empatic,
prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se joace de-a Dumnezeu în micile lor firme.
Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într-o mare
măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti
utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor,
exact aşa cum se comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate
avea succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai
bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat să-l întrebe

71
care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în rezolvarea situaţiei
sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus că îl socoteşte mai degrabă un coleg decât un
pacient şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe instructive nu ar avea de ce să îi facă
vreun rău. De-a lungul şedinţelor ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a
mai întâmpinat probleme în relaţia cu pacientul său.

“Vorbind pe limba pacientului”


Un tată s-a prezentat la terapie împreună cu fiul său de 16 ani, din cauza unor
discuţii contradictorii repetate între cei doi. Au mai avut un contact cu un psihoterapeut
anterior, dar au renunţat după câteva şedinţe. Motivul invocat era că relaţiile dintre tată
şi fiu nu s-au îmbunătăţit deloc, mai mult, s-au deteriorat în ultimul timp.
A fost clar încă de la început că tatăl şi fiul, deşi ţineau mult unul la celălalt,
aveau tendinţa ca atunci când se simţeau ofensaţi, să contraatace prin replici aprinse,
care degenerau rapid în certuri zgomotoase. Îşi dădeau seama că nu este bine să spună de
fiecare dată primul lucru care le venea în minte, dar nu ştiau cum să se abţină de la
ripostele impulsive. Când erau calmi şi în prezenţa terapeutului, ei reuşeau să-şi
comunice, cu stângăcie, propriile sentimente. Pe de altă parte, nu erau capabili să
întreţină aceleaşi relaţii şi în viaţa de zi cu zi.
În căutarea excepţiilor, terapeutul i-a întrebat în legătură cu perioadele în care se
înţelegeau bine. Ambii au răspuns că puteau discuta despre sport, chiar în contradicţie,
fără comentarii jignitoare sau vociferări. Ca urmare, terapeutul a dat fiecăruia câte o
batistă galbenă, sugerându-le să ia batistele acasă şi să le păstreze permanent în
buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dată când ar fi simţit că celălalt face un
comentariu răutăcios, erau îndreptăţiţi să scoată „cartonaşul galben”. Atât tatăl, cât şi fiul
au râs, înţelegând aluzia sportivă. Văzând că pacienţii agreează ideea, terapeutul a mers
mai departe. „Cartonaşul galben” însemna o lovitură de pedeapsă şi în acest caz se
impunea un „timeout” de cinci minute, interval în care „jucătorilor” nu le era permis să
vorbească, dar să se gândească la ce ar fi trebuit să spună pentru a calma situaţia, nu
pentru a-şi exprima mânia. Pentru a confirma înţelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe
pacienţi să exerseze în timpul şedinţelor. Metoda s-a dovedit utilă pentru disiparea

72
tensiunii nervoase şi pentru ameliorarea comunicării dintre tată şi fiu.
Având în vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul şi-a dat
seama că metode precum educarea abilităţilor de comunicare (de pildă, prin utilizarea
vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexivă ori alte tehnici recomandate, de regulă,
pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotrivă,
ştiind că sportul era una dintre puţinele preocupări comune plăcute ale tatălui şi fiului
său, terapeutul a conceput o temă compatibilă cu obiectivele pe care ei le considerau
rezonabile. Decât să încerce să-i înveţe lucruri noi, terapeutul a găsit o soluţie, bazându-
se pe un punct forte deja existent.

REZUMAT

§ Aceasta prezentare face o analiza atenta a relatiei terapeutice in general, si a


protagonistilor acestei relatii in plan particular. Este dezvaluita pe de o parte
imaginea terapeutului, plecand de la profilul psihomoral, caracteristicile
comportamentale, pana la capcanele in care poate fi prins, iar pe de alta parte
imaginea pacientului cu caracteristicile sale, strategiile de coping si dificultatile
pe care le poate ridica in practica clinica.

CUVINTE CHEIE

§ Conduita etica în activitatea psihologului clinician/ terapeutului


§ Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului
§ Dificultati apărute în practica clinica (dropout, reactanţa, noncomplianţă)

TESTE DE AUTOEVALUARE

73
§ Analizaţi ascultarea, ca primă condiţie a actului terapeutic.
§ Care sunt eventualele « capcane » în care pot fi prinşi terapeuţii în activitatea lor
clinică ?
§ Enumerati şi explicaţi câteva caracteristicile comportamentale ale pacientului.
§ Oferiţi o clasificare a pacienţilor în funcţie de strategiile lor de coping şi stilul lor
interpersonal.
§ Explicaţi conceptele de dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţă a pacienţilor la
terapie.

CONCLUZII

§ Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o
“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu
de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea
unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin
intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului. Din
perspectiva unor orientări teoretice diverse (psihanalitică, comportamentalistă,
umanistă), o bună înţelegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi
protagonişti de relaţie ne vor permite un bun start în demararea procesului
terapeutic.

74
UNITATE 4
RELAŢIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA ÎN
PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE

Obiective 77
Cunostinte preliminarii 77
Resurse necesare si recomandari de studiu 77
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 77
4.1 Terapia ca act de comunicare 78
4.2 Axiomele comunicării în terapie 83
4.3 Feedback 85

4.4 Structura temporală a terapiei 87


4.4.1 Etapa anterioară tratamentului 91
4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 92

75
4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 93
4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 93
4.5 Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă 94
Rezumat 98
Cuvinte cheie 98
Teste de autoevaluare 98
Concluzii 98

OBIECTIVE

La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :


§ să aibă o înţelegere mai largă a terapiei ca act de comunicare
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce tin de axiomele comunicarii
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in relatie cu structura
temporala a terapiei

CUNOSTINTE PRELIMINARII

§ Cunoştinţele în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,


psihologiei sănătăţii.

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU

76
§ Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.
§ Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
2009.
§ I.B.Iamandescu, Psihologie Medicală, editia a II a , Editura Infomedica,
Bucureşti, 1997.
§ Cosman, Doina, Psihologie Medicală, Editura Polirom, 2010.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU

§ 2 ore

4.1 Terapia ca act de comunicare


Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară. Cu
alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său. Contextul
psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul psihoterapiei.
Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în calitate de factori
organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în care, în societăţile
organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural: şcoala este locul unde
studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se
solicită şi se acordă ajutor psihologic (E. Gilliéron (1992).
Dacă un context este determinat de circumstanţele externe, cadrul este creat sau
definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic defineşte psihoterapia şi îi
delimitează frontierele. În plus, noţiunea de cadru determină o înţelegere mai
aprofundată a următorilor doi factori:
1. tehnica psihoterapeutică utilizată;
2. “dispozitivul terapeutic” - datele prestabilite ale unei şedinţe de psihoterapie

77
(frecvenţa şi durata şedinţelor, dispoziţia locurilor etc).

Tehnica psihoterapeutică implică faptul că, de-a lungul desfăşurării şedinţelor de


psihoterpie, terapeutul şi pacientul respectă un anumit număr de reguli specifice. În orice
formă de psihoterapie se emit reguli care permit distingerea comportamentelor
pacientului şi terapeutului din timpul şedinţelor de cele care au loc în viaţa curentă. În
fapt, este vorba de “cadrul socio-cultural” al tratamentului.
Funcţia primordială a cadrului este de a stabili un câmp psihoterapeutic în
interiorul unei culturi date. Această funcţie este dublă şi complementară:
a. conferă o anumită semnificaţie actelor psihoterapeutului şi pacientului: ceea ce
se întâmplă în cabinet, de-a lungul unei perioade de timp, este de natură terapeutică;
b. cadrul influenţează pe ambii protagonişti ai relaţiei în aşa fel încât să devină
posibilă activitatea terapeutică îndreptată în direcţia însănătoşirii pacientului.

Pentru a preciza mai bine noţiunea de cadru, menţionăm că terapeutul nu


dirijează pacientul, ci procesul psihoterapeutic în ansamblul său. Regulile care regizează
relaţia psihoterapeutică îl privează pe pacient de referinţele sale culturale obişnuite,
plasându-l, într-o anumită măsură, în centrul lumii, cu toate neliniştile şi anxietăţile pe
care existenţa i le provoacă. A admite că terapeutul dirijează psihoterapia implică faptul
că acesta devine garant al bunei desfăşurări a procesului, pentru care pacientul îşi dă
acordul.
“Dispozitivul terapeutic” se referă la datele concrete şi fixe oferite de
dimensiunea spaţială şi temporală. Putem distinge următoarele elemente:
a. numărul de persoane prezente
b. dispoziţia locurilor
c. planificarea timpului

a. În funcţie de numărul de persoane, se disting două forme de psihoterapie:


individuală şi de grup. De pildă, se cunoaşte faptul că situaţia de grup provoacă mişcări
regresive masive. În acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive,

78
în cadrul căruia sentimentele comunităţii de scopuri şi de alianţă predomină, favorizând
descărcări emoţionale şi acţiuni de identificare ale participanţilor. În terapia de grup,
coeziunea este analogul relaţiei terapeut-pacient din terapia individuală. În cele din
urmă, grupul de psihoterapie devine un microcosmos social, o reprezentare în miniatură
a universului fiecărui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). În cadrul cărţii de faţă se
va realiza o analiză mai amănunţită asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale.
b. Toate procesele psihoterapeutice comportă un joc interactiv între cei doi
protagonişti ai relaţiei. De aceea, în domeniul dinamicii interactive, modificarea
dispozitivului terapeutic va căpăta o mare importanţă.
Dispozitivul curei analitice (canapea–fotoliu) întăreşte neutralitatea
psihoterapeutului care evită privirea pacientului său. Dinamica interactivă este
micşorată, iar schimburile se realizează, în mod esenţial, prin cuvânt. Pacientul se
supune vocii analistului său, nu-i răspunde decât cu o anumită întârziere. Acest
dispozitiv face ca aşteptările pacientului să fie canalizate spre cuvântul (bun sau rău) al
analistului său.
În situaţia de faţă în faţă, punctele de interacţiune vor creşte, iar schimburile sunt
imediate datorită importanţei privirii. Privirea şi, în general, întregul comportament
nonverbal pot susţine sau contrazice cuvântul. Congruenţa terapeutului (“acordul deplin
între experienţă, conştiinţă şi comunicare”, C. Rogers, 1968) capătă o valoare maximă în
psihoterapiile actuale.

c. Temporalitatea vizează doi factori: frecvenţa şedinţelor şi durata psihoterapiei.


Se consideră că o creştere a frecvenţei şedinţelor unei psihoterapii favorizează
dependenţa de psihoterapeut. Pacientul amână ceea ce poate face în ziua respectivă în
vederea însănătoşirii sale, ştiind că viitoarea şedinţă este foarte apropiată. Se impune o
nuanţare, în sensul că acest aspect nu este valabil decât în cazul structurile nevrotice de
personalitate.
În privinţa duratei psihoterapiei, în terapiile scurte se fixează cu pacientul un
termen al terapiei. Psihoterapia scurtă poate implica o singură şedinţă (Bloom, 1981) sau
poate merge până la 40-50 de şedinţe (în medie 20 de şedinţe). În psihanaliză, cura poate

79
dura 8 ani sau poate chiar mai mult. Cele două proceduri privind durata psihoterapiei au,
în mod evident, un impact diferit asupra dinamicii relaţiei. Astfel, fixarea unui termen îi
poate trezi pacientului o teamă de imperfecţiune şi îi poate favoriza dezvoltarea unui
comportament excesiv de dinamic. Absenţa termenului, dimpotrivă, îi trezeşte o
atitudine autocontemplativă şi se aşteaptă de cele mai multe ori ca psihoterapia să
decurgă perfect în cazul său.
Terapiile de lungă durată se concentrează pe interpretare, unealta emiterii
ipotezelor. Fiind o terapie de profunzime, ea este menită să producă modificări de durată
la nivelul personalităţii pacienţilor. Necesitatea terapiei de lungă durată este argumentată
prin fragilitatea şi nevoia de suport a pacientului în a face faţă problemelor vieţii. Din
perspectiva terapiilor de scurtă durată, cele de lungă durată sunt considerate a fi
valoroase pentru oricine şi „nimeni nu ar trebui să fie respins, dacă şi-o permite din
punct de vedere financiar” (J. Haley, 1990). Terapeutul are imaginea unui filosof
înţelept, care ar putea să-ţi dea un sfat corect, dacă i l-ai cere, dar nu face asta, pentru că
pacienţii sunt cei care trebuie să decidă pentru ei înşişi (scaun confortabil, birou frumos
decorat, şemineu...), evită confruntarea sau o face într-o manieră subtilă, pentru ca
pacientul să continue terapia. În general, terapeutul adept al terapiilor de lungă durată
este iubit de pacienţii săi, pe când cei care practică terapia de scurtă durată, mai puţin. Să
nu uităm, însă, că este dificil să menţii un pacient în terapie pe o perioadă atât de lungă
de timp. M. Erickson, părintele terapiei strategice, descrie în maniera sa originală,
metoda prin care reuşea să ţină pacienţii atât de mult în terapie: „Stiu cât de greu îţi este
să vorbeşti despre acest lucru. Dacă ar trebui să o iei din nou de la început, să o
povesteşti din nou, ar fi şi mai dureros!”
Ce le reproşează terapeuţii de scurtă durată? Faptul că apar ca fiind încrezuţi şi
aroganţi. Unii dintre ei spun că terapia de lungă durată a apărut pentru că terapeuţii nu
sunt capabili să-şi vindece mai repede pacienţii. Terapeutul nu are nevoie de abilităţi
speciale, pentru că el învaţă timp de luni şi ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda
încercării şi erorii, cum să facă psihoterapie. Relaţia transferenţială se poate prelungi
foarte mult, unii pacienţi devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transformă
într-o prietenie platită). Dacă obiectivul terapiei de lungă durată este ca pacientul să

80
înţeleagă în ce constă problema sa, obiectivul terapiei de scurtă durată este soluţionarea
problemei pacientului.
În schimb, terapeuţii de scurtă durată se concentrează pe intervenţia terapeutică,
pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurtă durată tinde să rezolve
problema sa şi să se întoarcă la a fi ceea ce era în mod obişnuit, ca ceilalţi oameni, decât
să fie cineva special, o elită, cum se propune în terapiile de lungă durată. În terapiile de
scurtă durată este necesară cunoaşterea mai multor metode şi tehnici de intervenţie, în
timp ce terapia de lungă durată are la bază doar o singură tehnică. În terapiile scurte se
pleacă de la premisa că toţi pacienţii trebuie să devină normali în câteva şedinţe pentru a
rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat în demersuri scurte poate să refuze un
pacient pentru că nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepţii terapiilor de lungă
durată care afirmă că terapia lor este valoroasă pentru oricine. De aceea, ei manifestă o
nevoie constantă de pacienţi, această stare de fapt generând o inconstanţă a veniturilor
lor. Se vorbeşte despre o epuizare fizică şi psihică, prin încercarea constantă a
terapeutului de a găsi foarte repede soluţia la problema pacientului. Are imaginea unui
om grăbit, stresat, în timp ce adeptul terapiilor de lungă durată are mai degrabă o
imagine plictisitoare, ascultând atât de mult de la atât de puţini pacienţi.
Ce le reproşează terapeuţii de lungă durată? Faptul că nu sunt capabili să-şi
menţină pacienţii pe o perioadă mai lungă de timp. În plus, terapiile de scurtă durată sunt
considerate superficiale şi lipsite de conţinut. Ca replică, terapeuţii de scurtă durată spun
că nu a fost găsită o corelaţie între durata terapiei şi succesul acesteia.
Fireşte, sunt situaţii în care avem nevoie de psihoterapie de lungă durată. I.
Holdevici (2000) le menţionează pe următoarele:
§ pacienţi relativ normali care doresc să se autoperfecţioneze
§ psihopaţi care au comis acte antisociale şi care trebuie să se supună
psihoterapiei prin hotărâre judecătorească
§ stabilizarea unui cuplu sau a unei familii
§ familii în care unul din membri este psihotic
J. Haley (1990) afirmă că dacă ne uităm la istoria psihoterapiei, observăm că cea
mai importantă decizie care a fost luată vreodată a fost taxa de terapie pe oră. În viitor,

81
ne aşteptăm ca terapeuţii să adopte noi moduri de taxare a pacienţilor lor. Cea mai
evidentă ar fi să taxezi pacientul după ce acesta a fost eliberat de simptomul său. M.
Erickson povesteşte că atunci când un copil a fost adus de către părinţii săi la terapie, el
le spune acestora: „Vă voi trimite nota de plată atunci când copilul dvs. va depăşi
problema!”
Fireşte, ca să aplici această modalitate de taxare, terapeutul trebuie să deţină
abilitatea de a rezolva problema pacientului său. Se pune însă întrebarea, cât de mult să
ceri pentru tratarea depresiei, anxietăţii, absenteismului la şcoală?
Un lucru e sigur, terapeuţii trebuie să devină din ce în ce mai competenţi, pentru
a putea rezolva cât mai multe cazuri.

La toate aceste aspecte privind contextul şi cadrul psihoterapeutic se adaugă un


mod specific de comunicare între psihoterapeut şi pacient. Adoptând modelul de
comunicare prezentat de şcoala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson,
1972), regăsim principalele repere ale unei abordări sistemice asupra comunicării dintre
psihoterapeut-pacient.
Relaţia psihoterapeutică se defineşte prin ceea ce se petrece între pacient şi
psihoterapeut, în interiorul unei reţele de reguli foarte bine stabilite. Relaţia trebuie
privită într-o manieră sistemică, “un întreg în interacţiune” care se traduce printr-un
ansamblu de fenomene de legătură între cei doi protagonişti. Atât psihoterapeutul, cât si
pacientul se influenţează reciproc şi, în plus, ambii parteneri de relaţie vor fi influenţaţi
de contextul şi cadrul în care acţionează.

4.2 Axiomele comunicării în terapie

n putem
Două
Paradoxul
“Nu verbală-nonverbală
moduri

comunicării:
nu
de comunicăm!”
comunicare:
n cuvinte-gesturi
n componente
Două conţinutul:
aleceea ce spun - nivelul informaţional
comunicării
n relaţia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaţional
O interacţiune
Interacţiunea
T depinde
este
Pdeocontextul
buclă retroactivă.
şi cadrul psihoterapeutic.

82
O primă axiomă enunţă paradoxul comunicării: “Nu putem să nu comunicăm!”.
Într-adevăr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. Înţelegerea sensului şi
împărtăşirea semnificaţiei sunt elementele esenţiale ale relaţionării. De altfel, fiinţele
umane sunt preocupate în permanenţă de înţelegere şi sunt conduse de un “efort întru
semnificaţie”.
Pentru a nu comunica, trebuie să o spunem şi să o arătăm într-un anumit mod.
Rezultă că putem distinge două moduri de comunicare: verbală şi nonverbală sau, în alţi
termeni, digitală şi analogică. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul
analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocală. Componenta
informaţională a comunicării este transmisă cu precădere pe cale digitală, iar cea
relaţională prin intermediul mijloacelor analogice.
De asemenea, putem distinge două componente ale comunicării: nivelul
conţinutului şi nivelul relaţiei. De pildă, pacientul poate spune: ”Mă doare capul!” în mai
multe moduri.
Conţinutul rămâne identic, dar relaţia cu terapeutul se va defini în funcţie de
modul în care o va spune: privindu-l în ochi şi cu o voce gravă sau evitându-i privirea şi
pe un ton neutru. În psihoterapie, planul relaţional capătă o valoare deosebită, iar relaţia
va putea deveni prin ea însăşi un instrument al schimbării.
Comunicarea dintre psihoterapeut şi pacient este gândită în termenii unui sistem
care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemică se prezintă ca o transmitere de
informaţii între terapeut şi pacient, cei doi fiind în acelaşi timp emiţători şi receptori.
Feedback-ul pozitiv comunică sursei că poate continua la fel cum a început. Cel negativ
anunţă sursa că este necesară o anumită schimbare, o ajustare în conduita sa
comunicaţională. Condiţia unei comunicări eficiente se referă la abilitatea celui care
comunică de a răspunde într-un mod cât mai adecvat feedback-ului.

83
4.3 Feedback

Aşadar, o comunicare corectă presupune o interacţiune, nu o transmitere de


informaţii.
Orice comunicare trebuie să se organizeze şi să se realizeze ca o interacţiune,
orice comunicare trebuie să fie bilaterală. J.C. Abric (2002) afirmă că retroacţiunea,
feedback-ul corespunde următoarelor patru funcţii:
§ funcţia de control al înţelegerii, al receptării în bune condiţii a mesajelor;
§ funcţia de adaptare a mesajului la caractersiticile actorilor (în cazul de faţă,
terapeutul şi pacientul);
§ funcţia de reglare socială prin flexibilitatea rolurilor şi a funcţiilor îndeplinite
de aceştia, în măsură să faciliteze înţelegerea punctului de vedere al celuilalt
şi să favorizeze învăţarea socială;
§ funcţia socioafectivă: existenţa feedback-ului sporeşte “siguranţa internă” a
actorilor, reduce aprehensiunea şi măreşte satisfacţia.
Rămâne însă o problemă, cea a naturii feedback-ului, ca întoarcere a comunicării
spre celălalt.
Aşadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutică?
Atât regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului şi
pacientului, cât şi modul specific de comunicare, vin să diferenţieze relaţia
psihoterapeutică de o relaţie interpersonală convenţională.

84
Caracteristicile relaţiei terapeut-pacient (E. Gilliéron, 1992)

Procedee tehnice:
“regulile jocului”

Non-verbal

Să nu uităm, psihoterapia este atât o ştiinţă, cât şi o artă ! A înţelege contribuţia


celor două elemente şi a dobândi un echilibru adecvat al acestora de-a lungul
desfăşurării psihoterapiei, devine esenţial în optimizarea succesului terapeutic. De prea
multe ori, specialiştii în sănătatea minală au accentuat când un element, când altul. S-au
scris multe cărţi despre dimensiunea ştiinţifică a activităţii psihoterapeutice. Totuşi,
informaţiile ştiinţifice sunt incomplete atunci când vrem să identificăm factorii care
împiedică progresul în terapie sau care duc la eşec terapeutic. Dacă nu sunt recunoscute,
aceste probleme pot submina terapia, chiar dacă terapeutul utilizează un manual de
tratament cu susţinere experimentală riguroasă. Din păcate, aceste dificultăţi nu sunt
rare. Exemple ale lor sunt, de pildă, cum să construim alianţa terapeutică, cum să
negociem cu rezistenţa la schimbare a pacientului, cum să construim o formulare a
cazului, cum să finalizăm procesul terapeutic.
Pe de altă parte, informaţiile ştiinţifice nu acoperă arta şi măiestria introducerii

85
unor tehnici cu susţinere experimentală (de exemplu, nuanţele, momentul când să
introduci tehnica respectivă şi cum s-o introduci în programul de tratament, dexteritatea,
strategiile de rezolvare de probleme atunci când apar dificultăţi).
Să luăm, de pildă, un exemplu. Cercetările demonstrează clar importanţa
factorilor nonspecifici (alianţa terapeutică) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas,
Werner-Werner şi Murphy, 2005, cit. din W. O’Donohue, 2006). Cu toate acestea, în
literatura de specialitate se vorbeşte puţin despre arta stabilirii şi menţinerii acestor
factori nonspecifici. Ştim că o sarcină esenţială în terapie este crearea şi menţinerea unei
relaţii terapeutice optime. Terapeuţii începători ar putea să gândească că acest lucru
implică pur şi simplu „să fii amabil”. Fireşte, asta nu este totul! Relaţia terapeutică
trebuie să implice empatie, acceptare pozitivă a pacientului, insuflarea speranţei de
vindecare, ajutarea pacientului să exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-
uri folositoare şi uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (în special în cazul
pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip borderline).
Ne propunem în cartea de faţă să luăm în discuţie ambele elemente: psihoterapia
ca ştiinţă şi artă. Vom încerca să redresăm acest echilibru prin prezentarea atât a
specificităţii diverselor strategii şi tehnicilor terapeutice, cât şi natura relaţiei terapeut-
pacient, componentele acesteia şi rolul pe care îl ocupă în accelerarea progresului
terapeutic. În această perspectivă, capacitatea şi conduita empatică a terapeutului sunt
văzute drept factori predictivi importanţi ai succesului în terapie (O. Gîrlaşu-Dimitriu,
2004).

4.4 Structura temporală a terapiei

Pacienţii vin în cabinetele noastre cu o mare varietate de probleme şi plângeri.


Trebuie să avem abilităţi, atât conceptuale cât şi tehnice, pentru a traversa cu succes
terenul clinic al anxietăţii, singurătăţii, depresiei, conflictelor interpersonale, tulburărilor
alimentare, problemelor dintre părinţi şi copii, disputelor maritale, disfuncţiilor sexuale
etc. Deşi fiecare caz este unic, unele indicii de ghidare ne pot fi de folos.
Desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi conceptualizată ca având cinci

86
etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind să apară în succesiune şi fiecare
decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o precondiţie a parcurgerii cu
succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte de a forma o alianţă terapeutică;
alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce
la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antrenează
discuţii cu privire la temele pentru acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză;
finalul se îndreaptă către dezvoltarea continuă a clientului, precum şi posibila lui
întoarcere la tratament.
Pentru mulţi terapeuţi, o relaţie colaborativă furnizează încredere pacienţilor,
deoarece practicianul depune eforturi să câştige o înţelegere fenomenologică a
experienţelor individului. În plus, terapeutul evaluează în mod empatic punctele tari şi
resursele pacientului şi devine un partener activ în căutarea soluţiilor şi a schimbării. În
contextul unui model de terapie empatică de scurtă durată, B.B. Seruya (1997) discută
despre importanţa empatiei în activarea disponibilităţilor latente ale pacientului.
Experienţa de a te simţi înţeles în profunzime şi în mod susţinut, îi oferă acestuia un mai
mare sens de coeziune, continuitate şi vitalitate.
Conform celor descrise de Budman, Hoyt şi Friedman (1992) în Prima şedinţă de
terapie scurtă, există o serie de sarcini de îndeplinit în cadrul unei şedinţe iniţiale:
§ Stabilirea raportului.
§ Definirea scopului şedinţei, orientarea pacientului (şi a terapeutului) referitor
la modul în care să folosească terapia.
§ Stabilirea unei oportunităţi pentru ca pacientul să-şi exprime gândurile,
sentimentele şi comportamentele.
§ Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaţiilor,
aşteptărilor şi scopurilor acestuia.
§ Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci când este cazul, inclusiv a
factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid şi a abuzului de alcool/
droguri.
§ Formularea de comun acord a unui tratament.
§ Efectuarea primelor intervenţii de tratament şi evaluarea efectelor acestora.

87
§ Sugerarea unor „teme de casă” (numite uneori sarcini, directive, oportunităţi
practice etc.), prin valorificarea pe cât posibil a timpului extraterapeutic.
§ Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la şedinţe; estimarea,
pe cât posibil, a duratei tratamentului sau cel puţin sugerând luarea în
considerare a duratei spunând „numai atâta timp cât este necesar”).
§ Efectuarea de programări viitoare, după cum este necesar.
§ Abordarea onorariului, plăţilor, politicii în caz de anulare etc.
De asemenea, există un număr de elemente universale împărtăşite de majoritatea
terapiilor care sunt proiectate în mod deliberat să fie succinte şi de scurtă durată
(Budman, 1992). Aceste componente generice includ:
§ O alianţă terapeutică rapidă şi în general pozitivă între terapeut şi pacient.
§ Focalizare, specificarea clară a scopurilor realizabile ale tratamentului.
§ Definirea clară a responsabilităţilor pacientului şi terapeutului.
§ Expectaţia cu privire la schimbare, convingerea că schimbarea se află în
mâna pacientului.
§ Orientare aici-şi-acum (şi apoi), o focalizare terapeutică asupra prezentului şi
viitorului apropiat, mai degrabă decât asupra trecutului îndepărtat.
§ Convingerea pacientului de a trăi experienţe noi.
§ Sensibilitatea la durată, o conştientizare a faptului că „prezentul este un dar”,
înţelegerea că viaţa este limitată şi că nu pot fi rezolvate toate problemele,
dar că acum se pot face unele schimbări importante.
Există o structură sau un model de bază care ne ajută să ne organizăm
gândirea şi răspunsurile terapeutice atunci când avem nevoie să ne dăm seama unde
ne aflăm şi ce trebuie să facem în procesul terapeutic.
După M. Hoyt (2006), desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi
conceptualizată ca având cinci etape sau stadii. Aceste etape tind să apară în
succesiune şi fiecare decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o
precondiţie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte
de a forma o alianţă; alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea scopurilor;
stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de

88
schimbare; atingerea scopurilor antrenează discuţii cu privire la sarcinile pentru
acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză; finalul se îndreaptă către
dezvoltarea continuă a pacientului şi posibila sa întoarcere la tratament.

Structura temporală a terapiei (M. Hoyt, 2006)

În plus, structura fiecărei şedinţe de terapie tinde să reflecte sau să fie


paralelă cu mersul în ansamblu al tratamentului. Problemele apărute în mod tipic în
primele etape ale tratamentului sunt similare cu cele din primele etape ale fiecărei
şedinţe; etapa de mijloc a tratamentului se aseamănă cu etapa de mijloc a fiecărei
şedinţe; problemele ce caracterizează etapele de mai târziu din cursul terapiei tind să
caracterizeze şi etapele de mai târziu ale fiecărei şedinţe. Recunoaşterea
respectivelor stadii/ etape de tratament şi a sarcinilor specifice în cadrul acestora, atât
pentru fiecare şedinţă, cât şi pe durata întregului tratament, poate ajuta la mărirea
eficacităţii şi eficienţei terapiei.

89
Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, există o serie de întrebări
organizate în jurul dimensiunii timp.

4.4.1 Etapa anterioară tratamentului


Schimbarea începe chiar înainte de contactul cu pacientul. Acesta a hotărât că
există o problemă şi ar dori ajutor pentru a rezolva dificultatea sa. Iată câteva
întrebări pe care terapeutul le adresează la telefon sau le obţine în urma aplicării unui
chestionar, atunci când face programarea iniţială:
§ Care este problema? De ce aţi sunat acum?
§ Cum vedeţi sau cum înţelegeţi situaţia dvs.?
§ Ce credeţi că ar fi de ajutor?
§ Cum aţi încercat să rezolvaţi problema până acum? Cum a mers?
§ Când problema nu este prezentă (sau nu este atât de rea), ce se întâmplă în
mod diferit?
§ Vă rog să fiţi atent la intervalul de timp dintre momentul prezent şi cel în care
ne vom întâlni, astfel încât să îmi puteţi descrie, când problema nu este atât
de gravă (când dvs. şi soţul/ soţia dvs. vă înţelegeţi, când nu vă simţiţi
deprimat, când nu beţi atât de mult etc.), ce faceţi în mod diferit atunci?
Acest lucru ne-ar putea oferi unele indicii cu privire la ce ar trebui să faceţi
mai mult. Identificarea excepţiilor de la problema dvs. v-ar putea fi de folos.

4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi etapa timpurie a fiecărei şedinţe


În momentul în care începem o şedinţă şi o terapie, trebuie să acordăm
atenţie în special formării unei bune alianţe, interesându-ne despre posibilele schimbări
de la ultima discuţie şi stabilind scopurile şedinţei şi terapia. Câteva întrebări folositoare
ar putea include:
§ De când am vorbit ultima dată (sau, de când aţi făcut programarea), ce aţi
observat ca fiind un pic mai bine sau diferit? Cum a avut loc asta? Ce aţi

90
făcut?
§ Când problema dvs. nu constituie o problemă?
§ Cum numiţi problema? Ce nume i-aţi dat?
§ Când (şi în ce mod) vă influenţează (problema) dvs. şi când (şi în ce mod) o
influenţaţi dvs.?
§ Care este ideea sau teoria dvs. în legătură cu ce v-ar ajuta să scăpaţi de
problema dvs.?
§ Cum vă pot fi eu, ca terapeut, cel mai bine de folos?
§ Dacă ar fi să ne întâlnim doar o dată sau de câteva ori, asupra cărei probleme
aţi dori să ne concentrăm pentru a o rezolva mai întâi?
§ Ce trebuie să se întâmple aici, astăzi, astfel încât în momentul în care plecaţi
să puteţi simţi că această şedinţă a fost valoroasă pentru dvs.?
§ Ce sunteţi dispus să schimbaţi astăzi?
§ Având în vedere prin ce aţi trecut, cum aţi reuşit să faceţi faţă atât de bine?
§ Dacă vom lucra din greu împreună, care vor fi primele indicii că ne
îndreptăm în direcţia cea bună?
§ Pe o scară de la unu la zece, unde se află problema dvs. acum? Unde ar trebui
să se afle pentru ca dvs. să vă hotărâţi că nu mai aveţi nevoie să continuaţi
terapia?
§ Să presupunem că la noapte, în timp ce dormiţi, are loc un miracol şi
problema care v-a adus aici se rezolvă. Când vă treziţi mâine, cum veţi
observa mai întâi că a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu că
lucrurile merg în direcţia cea bună? Şi alt indiciu?

4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi etapa de mijloc a fiecărei şedinţe


În această etapă avem nevoie să urmărim dacă am stabilit o bună alianţă
terapeutică şi dacă mergem în direcţia dorită. Dacă nu, pot fi realizate unele „corecţii”.
Este indicată o posibilă redirecţionare în funcţie de răspunsul pacientului la întrebări de
tipul:
§ Vă este de ajutor ce am lucrat până acum? Ce am putea face să fie şi mai de

91
ajutor?
§ Aveţi întrebări pe care aţi vrea să mi le puneţi?
§ Lucrăm la ce doriţi dvs. să lucrăm?
§ Se pare că mi-a scăpat ceva din ce mi-aţi spus. Ce pot face pentru a vă fi mai
de ajutor acum?

4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi etapa târzie a fiecărei şedinţe


Finalizarea, care poate fi definită ca fiind „extragerea terapeutului din ecuaţia
relaţiei de succes” (J.P. Gustafson, 1986, cit. din M. Hoyt, 2006), devine centrală. Există
unele probleme pe care ar trebui să le abordăm, după cum ne sugerează următoarele
întrebări de ghidare (M. Hoyt, 2006):
Atingerea scopurilor/ teme pentru acasă
§ V-a fost de ajutor acest lucru? În ce fel?
§ Pe care dintre lucrurile de ajutor pe care le-aţi făcut credeţi că ar trebui să
continuaţi să le faceţi? Cum puteţi face acest lucru?
§ Între momentul prezent şi data viitoare când ne vom întâlni (sau, pentru a ne
asigura că lucrurile merg în direcţia corectă), aţi fi dispus să (faceţi asta)?
§ Cine vă poate fi de ajutor în a face ……? Ce ar putea interveni şi cum vă
puteţi pregăti pentru a face faţă acestor provocări?
Menţinerea scopurilor şi prevenirea recăderilor
§ Care ar fi semnalul că problema pe care o aveaţi s-ar putea întoarce?
§ Să presupunem că aţi dori să vă întoarceţi la toate problemele pe care le
aveaţi când aţi intrat pentru prima dată în cabinet. Dacă ar fi să vă
autosabotaţi, ce ar trebui să faceţi ca să se întâmple acest lucru?
§ Cum ar putea (problema dvs.) să încerce să vă păcălească să o lăsaţi să preia
controlul asupra dvs.?
§ Ce va trebui sa faceţi pentru a mări şansele ca lucrurile să meargă bine, chiar
dacă ar fi să nu veniţi aici un timp?
§ Cine va fi bucuros să audă despre progresele înregistrate de dvs.? Cine din
prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar susţine eforturile?

92
§ Vă treziţi uneori gândindu-vă la lucrurile pe care le discutăm noi aici?
Luarea unei pauze
§ Aţi dori să faceţi o altă programare acum sau să aşteptaţi şi să vedeţi cum
decurg lucrurile şi să mă sunaţi, dacă este necesar?
§ Aţi dori să facem programarea peste trei săptămâni, şase săptămâni sau aţi
dori să mai aşteptaţi un pic?
§ Cât de mult timp vă puteţi imagina că veţi controla singur lucrurile?

4.5. Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă

Să nu subestimăm niciodată punctele forte ale pacienţilor! Să-i lăsăm pe ei să


facă cea mai mare parte din treabă. În cele din urmă, puterea se află în pacient. Nu
schimbăm pacienţii în adevăratul sens al cuvântului, generăm doar contexte în care ei se
pot schimba. De aceea, trebuie să subliniem responsabilitatea pacientului de a se
schimba. Aşadar, să întărim punctele forte şi abilităţile pacientului, nu slăbiciunile şi
lipsurile sale. În aceasta constă apelul recent la o psihologie pozitivă: „Mesajul nostru
este de a reaminti celor din domeniul nostru că psihologia nu este doar studiul
patologiei, slăbiciunii şi prejudiciilor; este şi studiul forţei şi virtuţii. Tratament nu
înseamnă doar repararea a ceea ce s-a stricat, ci şi îngrijirea a ceea ce este mai bun”
(Seligman şi Csikszentmihalyi, 2000, cit. din M. Hoyt, 2006).
Să ajutăm pacienţii să se menţină sănătoşi! Este important ca pacienţii noştri să
achiziţioneze noi deprinderi de viaţă, pentru a se menţine sănătoşi. Aceste deprinderi se
pot realiza prin intermediul unor întăriri de natură internă şi externă. Dacă un anumit
comportament este întărit atât de o motivaţie internă puternică, dar şi de societate, atunci
respectivul comportament va avea tendinţa de a se stabiliza. Întărirea comportamentelor
adaptative nou achiziţioante trebuie realizată în funcţie de patru niveluri de nevoi, aflate
în interacţiune reciprocă (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare şi dezvoltare psihică
şi biologică; aşteptările pacientului şi automonitorizarea (imaginea de sine),
autoadministrarea de întăriri pozitive şi negative, lucrul asupra imaginii se sine;
sancţiunile sociale (familiale şi a celor venite din partea persoanelor de aceeaşi vârstă);

93
cerinţe sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale).
Să stabilim o bună direcţionare pentru fiecare şedinţă şi pentru terapie în
ansamblul ei! Dacă avem prea multe informaţii, nu ne îndreptăm în nicio direcţie. Să
luăm în considerare „De ce acum?” caută pacientul terapie. Care este teoria acestuia cu
privire la comportamentul său problematic? Să elaborăm un plan şi să conducem şedinţa
după cum este necesar. Să evităm ocolişurile care nu sunt necesare.
„Dacă un pacient îţi expune faptele goale, umblă la sentimente; dacă îţi expune
sentimentele, umblă la faptele goale.”
Să-i simpatizăm pe pacienţii noştri! Un aspect cunoscut în psihoterapie este acela
că dacă nu-ţi plac pacienţii, nu poţi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de
cunoaştere a pacientului său. Simpatia este o cale de relaţie. Dacă nu îţi simpatizezi
pacientul, acest lucru se va împotrivi muncii tale şi în mod sigur va fi observat de
pacient. Într-o manieră defensivă, pacientul se va îngropa tot mai mult în problemele
care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situaţia în care terapeutul simte că pacientul
respectiv nu-i place sau nu-i inspiră încredere şi atunci să-l direcţioneze în altă parte
(S.R. Lankton, 1990). Dacă acest lucru se întâmplă prea frecvent, terapeutul însuşi are
nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000).
Să acordăm o mare atenţie capacităţii şi conduitei empatice a terapeutului! În
această perspectivă, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi folosirea
ascultării reflexive. Totodată, empatia terapeutului are în vedere şi punerea în balanţă a
ambivalenţei pacientului faţă de schimbare.
Recunoaşterea problemei duce la explicaţii, experienţa duce la schimbare!
Înţelegerea şi „insight-ul” sunt rareori suficiente. Să ajutăm pacientul să experimenteze
ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalităţi:
§ Educaţie (de exemplu, asigurând informaţii despre tulburările anxioase şi
despre diferite tipuri de tratamente);
§ O interpretare psihodinamică oportună a transferului (de exemplu „Când aţi
ezitat, m-am gândit că s-ar putea să vă aşteptaţi să vă răspund la fel cum mi-
aţi relatat că obişnuiau să vă răspundă părinţii dvs. Asta se potriveşte cu
întâmplarea dvs.?”);

94
§ Reinterpretare (de exemplu, „V-aţi gândit că atunci când partenerul dvs.
procedează astfel, deşi pare că are o atitudine dominantă şi supărătoare, poate
că acela este modul lui de a încerca să-şi arate grija faţă de dvs. şi să vă fie de
ajutor?”);
§ Întrebări referitoare la excepţiile de la comportamentul problematic (de
exemplu, „Ce aţi făcut diferit atunci când v-aţi simţit oarecum nervos, dar nu
aţi avut un atac accentuat de panică ?”);
§ Tehnici de imagerie mentală, vizualizarea rezultatelor dorite;
§ Tehnici de relaxare şi jocuri de rol.
Să-i învăţăm pe pacienţii noştri să-şi însuşească noi abilităţi! În cazul în care le
vom prescrie sarcini pentru acasă, valorificând astfel timpul extraterapeutic, să ne
asigurăm că sarcinile sunt realiste.
Tratăm o fiinţă umană, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc
realitatea! Deşi diagnosticul este fără îndoială important în tratamentul unor tulburări cu
substrat biologic (schizofrenie, tulburări bipolare, tulburări afective majore, epilepsie,
cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv în psihoterapia de zi
cu zi a pacienţilor cu tulburări mai puţin severe (Yalom, 2002).
Să evităm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuţii plasează problemele
pacienţilor în sfera patologicului din dorinţa de a-i înţelege şi a-i ajuta. În acest mod,
terapeutul se plasează în situaţia iluzorie că ştie care este cauza tulburării. În acest mod,
vor fi activate rezistenţele pacienţilor la terapie. Pentru a evita etichetările, terapeutul va
trebui să obţină informaţii într-o manieră subtilă, indirectă şi metaforică. S.R. Lankton
(1990) relatează cazul unui tânăr de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din
motivul că îi este frică să se întâlnească cu fetele. El a venit la terapie, deşi este o
problemă pe care mulţi tineri o au, pentru că vroia să se căsătorească, să facă copii şi nu
părea că acest lucru o să se întâmple curând. În timpul terapiei nu a vorbit deloc despre
înălţimea lui. Problema trebuia abordată fără a amplifica anxietatea deja existentă. Dacă
l-ai fi întrebat: „Îţi dai seama că femeile preferă bărbaţii înalţi?”, există riscul să întăreşti
frica deja existentă. Dar dacă îl întrebi: „Nu mi-ai spus când sau cum ai descoperit
pentru prima oară că înălţimea ta poate fi un avantaj în ceea ce priveşte întâlnirile?”,

95
pacientul răspunde că el, de fapt, nu consideră înălţimea lui un avantaj. Faptul că
înălţimea lui a fost privită contrar imaginii generale, i-a dat curaj să vorbească despre
înălţimea lui.
În cazul în care un pacient nu face progrese, să luăm în considerare dacă trebuie
abordate vreuna dintre următoarele aspecte:
§ Stabilirea unui scop greşit care nu poate fi atins;
§ Alianţă terapeutică precară; pacientul nu este pregătit pentru schimbare/
terapeutul insisistă prea mult pe ideea schimbării ;
§ Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool şi/sau droguri,
tulburare obsesiv-compulsivă).
Când ne împotmolim (şi cu toţii ne împotmolim), să nu dăm vina pe pacient.
Consultaţi-vă! Mai întâi, vedeţi dacă respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar
fi necesar pentru a merge mai departe în terapie. În cazul în care nu depăşiţi acest impas,
încercaţi să discutaţi situaţia cu un coleg. Deşi de obicei este tentant să te consulţi cu
cineva din aceeaşi şcoală terapeutică, este adesea de ajutor să vorbim cu cineva care
aderă la o teorie diferită şi are o instruire diferită. S-ar putea să poată vedea ceva ce
„lentilele” noastre nu văd.
Să folosim o bună judecată clinică! Aşa cum a fost întrebat J. Haley cum ştie să
folosească o anumită intervenţie terapeutică la un moment dat: „Nu aş folosi-o la cineva
la care nu ar merge!”
Să avem umor! În psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care
circulă în interiorul corpului, influenţând dispoziţia sau starea de spirit a persoanei
respective. Astăzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu, o
toană, o fantezie. În psihoterapie, este cel mai bine când umorul iese la iveală în mod
natural, nu ca o tehnică. Poate asigura confort şi relaxare şi poate ajuta la construirea
alianţei terapeutice.

REZUMAT
§ Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita
identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se

96
face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat si a
structurii temporale a terapiei.

CUVINTE CHEIE
§ Cadrul si contextul terapeutic
§ Axiomele comunicarii
§ Structura temporala a terapiei

TESTE DE AUTOEVALUARE
§ La ce se refera conceptul de “dispozitiv terapeutic”?
§ Enumerati axiomele comunicarii în psihoterapie
§ Prezentaţi structura temporală a terapiei propusă de M. Hoyt

CONCLUZII
§ Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară. Cu
alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său. Contextul
psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul
psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în
calitate de factori organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în
care, în societăţile organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural:
şcoala este locul unde studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de
psihoterapie este locul unde se solicită şi se acordă ajutor psihologic.

97
UNITATEA 5
DINAMICA DESFĂŞURĂRII RELAŢIEI PSIHOLOG CLINCIAN ŞI
PACIENT

Obiective
Cunostinte preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
5.1 Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii
5.2 Axiomă terapeutică (să tratăm usturoiul înaintea cepei!)
5.3 Condiţii analizabile de ceapă (pacienţii intrapunitivi)
5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea
5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple
5.3.3 Depresia
5.3.4 Reacţiile conversive

98
5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă
5.4 Condiţii analizabile de usturoi (pacienţii extrapunitivi)
5.4.1 Dependenţele
5.4.2 Stilurile de personalitate
5.4.3 Tulburările de personalitate
5.4.4 Nevrozele impulsive
5.4.5 Hipomania
5.4.6 Personalitatea narcisică
5.4.7 Personalitatea de tip borderline
5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv
5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv
5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv
5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii

OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
§ să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte ale problematicii
psihologiei clinice şi psihoterapiei ;
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de această ramură a psihologiei ;
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.

CUNOSTINTE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei sănătăţii, psihopatologiei şi psihiatriei

99
RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU
§ Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master
Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),
Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,
2006.
§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
2009.
§ Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM
IV-R, American Psychiatric Association, 2000.

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


§ 4 ore

5.1. Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii


Există două categorii largi de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de intrare
potrivite pentru diferitele intervenţii psihoterapeutice. După N.A. Cummings şi J.L.
Cummings (2006), toate mecanismele de apărare pot fi împărţite în doar două tipuri:
ceapă şi usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi
uşor de reţinut, de înţelegerea căreia depinzând toate celelalte consideraţii cu privire la
punctul de intrare potrivit. Aşa cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din
cauza gustului care stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare înghiţitură. De cealaltă parte,
după ce mâncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea
noastră îndură mirosul. În mod asemănător, există pacienţi care suferă (ceapă) şi pacienţi

100
care îi fac pe alţii să sufere (usturoi). Autorii mai sus menţionaţi ar fi putut să folosească
termenii standard de intra şi extrapunitiv, dar, aşa după cum menţionează, în zecile de
ani de predare a punctelor de intrare, au învăţat că practicienii pot beneficia de termeni
plini de vervă, memorabili şi de impact. Intra şi extrapunitiv nu îi împiedică pe
psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi pacienţii ca şi când toţi ar suferi, respectiv, ca şi cum
toţi ar fi de tip ceapă.
Negarea stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie ameliorat
prin terapie de tip ceapă, care se axează pe reducerea sentimentului de vinovăţie.
Diminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este asemănătoare cu a
turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează deseori astfel, deoarece formarea
în psihoterapie se bazează în special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii
de tip ceapă. Pacienţii de tip usturoi pot simula vinovăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca
sentiment de vină, este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se
confruntă. În momentul în care un terapeut reduce anxietatea pacienţilor de tip usturoi, ei
îşi pierd motivaţia pentru tratament şi pleacă spunând "La revedere, de fapt, nu am avut
nevoie de tine de la bun început!". Cu pacienţii de tip ceapă, totuşi, este important să-i
eliberăm de suferinţa lor cât mai curând posibil. Acest demers terapeutic le oferă
speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea
anxietăţii duce la întreruperea prematură a tratamentului.

Psihodinamica cepei şi a usturoiului

101
Pacienţi care suferă Pacienţi care îi fac pe alţii să sufere
(intrapunitivi) (extrapunitivi)

Un punct de intrare este definit ca o deschidere terapeutică caracteristică


pacientului, menit să-l ghideze pe terapeut în selecţia şi sincronizarea unei intervenţii
specifice, astfel încât să obţină beneficii maxime în procesul terapeutic. Fără un punct de
intrare potrivit, unele intervenţii terapeutice nu au succes sau pot fi chiar dăunătoare. În
final, starea pacientului se poate înrăutăţi sau renunţă pur şi simplu la terapie
(Cummings, Cummings şi Johnson, 1997; Cummings, Dorken, Pallak şi Henke, 1993;
Cummings, O’Donohue şi Ferguson, 2002; Cummings şi Wiggins, 2001; Wiggins şi
Cummings, 1998).
Panorama psihopatologiei cepei şi a usturoiului este schiţată în următorul tabel
care conţine patru cadrane: ceapă analizabilă, ceapă non-analizabilă, usturoi analizabil şi
usturoi non-analizabil. În fiecare cadran se află diverse condiţii psihologice care pot fi la
rândul lor împărţite în funcţie de principalele defense utilizate de pacient. Se poate
observa imediat că majoritatea diagnosticelor prezentate în manualele clasice de
psihiatrie lipsesc în mod vădit. Acest lucru se întâmplă din cauză că majoritatea
sindroamelor şi tulburărilor, care au proliferat în ultimii ani, vor conţine una sau mai
multe din aceste condiţii psihologice. De exemplu, sindromul femeii bătute descris de
L.E. Walker, prezintă o acumulare de frici, evitări şi alte comportamente dezadaptative,
dar femeia bătută poate avea o personalitate isterică, depresivă sau de tip borderline.

102
Ceapă (Reprimare) Usturoi (Negare)
Anxietate Dependenţe
Fobii Stiluri de personalitate
Depresie Tulburări de personalitate
Analizabil Isterie/ conversie Nevroze impulsive
Tulburarea obsesiv - Hipomanie
compulsivă
Personalitate narcisică
Personalitate de tip borderline
Ceapă (Retragere) Usturoi (Retragere)
Nonanalizabil Schizofrenii care provoacă Schizofrenii care atacă mediul
suferinţă individuală înconjurător
Schizofrenie impulsivă

Pe lângă dimensiunea ceapă/ usturoi, mai există o alta cu privire la condiţia


analizabilă, respectiv nonanalizabilă. Condiţiile analizabile se referă la faptul că este util
să recurgem la o cercetare amănunţită şi la o înţelegere a trecutului pacientului, pentru a
înţelege comportamentul său actual. În schimb, prin prisma condiţiilor nonanalizabile,
concentrarea asupra trecutului pacientului ar putea deveni dăunătoare. În acest ultim caz,
poate să aibă loc mai degrabă o exacerbare decât o reducere a simptomelor acestor
pacienţi (N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).
În general, psihoterapeuţii sunt pregătiţi în aplicarea tehnicilor de reducere a
culpabilităţii, chiar dacă acestea sunt potrivite doar pacienţilor de tip ceapă, nu şi celor
de tip usturoi. Pacientii de tip ceapă se simt vinovaţi, în schimb, pacienţii de tip usturoi
nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilităţii îi destind şi le insuflă
speranţă, astfel încât tratamentul continuă în direcţia atingerii obiectivului terapeutic. Să-
l faci pe pacientul de tip usturoi să se simtă mai bine, va conduce la o încheiere
prematură a tratamentului. Cu pacienţii de tip usturoi, terapia va fi accelerată şi, în final,
încununată cu succes, doar dacă terapeutul va fi capabil să menţină suficientă anxietate

103
pentru a-l motiva pe pacient să continue terapia.
Oferim următorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings şi J.L.
Cummings, 2006).
Maxine, o femeie în jurul vârstei de 50 de ani, a venit la terapie plângându-se că
prietenii şi copiii ei au abandonat-o odată cu moartea soţului ei, ca urmare a unui atac de
cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresivă, abătută, lamentativă, părând a fi
rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a încurajat-o pe Maxine să vorbească şi să se
afirme tot mai mult, rezonând la faptul că îşi pierduse soţul de curând. Această direcţie
terapeutică a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei în
viaţa de zi cu zi. Aşadar, în afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ţipa în mod repetat
că nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască numai după dorinţele ei şi
insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele egoiste. Atunci când terapeutul, care nu
era conştient de acest comportament în exterior al pacientei, a reuşit să sporească acest
comportament, absolut nimeni nu mai voia să aibă de-a face cu ea, terapeutul rămânând
singura ţintă a răutăţii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o întreagă şedintă,
spunând că terapia i-a înrăutăţit viaţa, după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai
fost văzută niciodată la terapie. De fapt, ce s-a întâmplat? Terapeutul a acceptat ceapa
falsă prezentată de pacientă la şedinţele de terapie şi nu s-a întrebat niciodată de ce
această femeie era antipatizată de toată lumea. Copiii ei o toleraseră pe Maxine de dragul
tatălui lor, atâta timp cât acesta era încă în viaţă.

5.2 Axiomă terapeutică – să tratăm usturoiul înaintea cepei!

Ca vindecător plin de compasiune, un terapeut ar putea să fie tentat să uite că are


de-a face cu un pacient de tip usturoi şi să răspundă în consecinţă la suferinţa acestuia.
Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate profită din plin. Să notăm şi
faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc valenţe temporare de usturoi, moment în
care psihoterapeutul trebuie să întrerupă terapia cepei şi să trateze usturoiul. De
exemplu, o pacientă care suferă de anxietate şi atacuri de panică, descoperă că panica
poate să dispară dacă consumă mari cantităţi de alcool, în combinaţie cu medicaţia

104
sedativă. Peste noapte, ea s-a transformat într-o persoană dependentă de alcool, o
manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.
Cele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate
dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei şi ar continua terapia
usturoiului cu pacienţii de tip usturoi, în ciuda manifestărilor ocazionale de tip ceapă
(N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).
Aşadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce
eşecurile terapeutice în mod semnificativ. Din cauză că atâtea usturoaie au ceapă
dedesubtul lor, ei ne vor simţi vulnerabilitatea şi ne vor percepe ca o persoană
înţelegătoare, empatică, gata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă) direct în faţă. La aceşti
pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme de apărare, înainte de a face
terapie de tip ceapă. Pacientul de tip usturoi ademeneşte terapeutul cu răspunsuri false de
tip ceapă, adeseori ducând la o reducere prematură a terapiei de tip usturoi. Problema a
devenit şi mai complicată datorită actualului curent al victimologiei, care a aruncat în
prăpastie o mare parte a psihoterapiei.
În acest sens, ilustrăm două exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C.
Cummings (2006):
Pierderea lui Ben
Fratele mai mic al lui Ben a pierit în atacul terorist de la 11 septembrie asupra
turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toată lumea, Ben a fost plin de
suferinţă. Nu a fost capabil să aibă o conversaţie mai mult de câteva minute, fără să-şi
amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în lacrimi. A fost atât de
înnebunit de durere încât nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic.
A fost furios pe guvernul american pentru că nu a prevăzut atacul terorist, şi pentru că
era ruda cea mai apropiată a fratelui său, a refuzat să beneficieze de compensaţia care a
fost stabilită pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocaţi
proprii care au întocmit plângeri împotriva guvernului şi a companiilor de zbor,
urmărind o mulţime de alte compensaţii financiare consistente. Nu a lăsat în pace presa
şi adeseori a apărut la televizor, vărsându-şi furia. A început psihoterapia numai pentru a
concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenţele avocaţilor săi,

105
a încercat să intre în psihoterapie de două ori, numai pentru a repeta secvenţa iniţială a
concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui Ben au fost profund mişcaţi de suferinţa lui
Ben, l-au văzut ca o victimă şi, pe scurt, l-au tratat ca şi cum ar fi fost un pacient de tip
ceapă. De fiecare dată îşi părăsea psihoterapeuţii, acuzându-i că nu-l ajută. După o
absenţă de mai multe luni, avocaţii săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor
terapiei, pentru a fi susţinut cazul său în faţa Curţii Judecătoreşti. A fost trimis unui
psiholog din New York care s-a consultat cu N. Cummings şi care, cu ani în urmă,
fusese în supervizare la el. Amândoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip
usturoi, care îi manipulează pe toţi din jurul său. Deşi pretinde suferinţă extremă, îi face
pe toţi ceilalţi să sufere, provocându-le milă. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip
usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a îndoit de sinceritatea lui Ben, l-a
convins în mod paradoxal să-şi sporească suferinţa, pentru a o face mai credibilă. A fost
sfătuit că nu a fost destul de sever cu autorităţile şi probabil că va primi doar nişte
compensaţii financiare derizorii. Ca răspuns, el şi-a sporit suferinţa, pentru ca
manipularea lui să devină vizibilă pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat,
plângerile lui Ben s-au micşorat. S-a întors la muncă şi s-a oprit din a sâcâi mass-media.
Personalitatea sa de bază a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din
jurul său au putut să se oprească din suferinţa care le-o provoca.
Armistiţiul lui Bruce
În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme într-una
de tip usturoi. Terapeutul trebuie să-şi amintească axioma aplicării terapiei usturoiului
înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să o adopte pe cea de tip
usturoi, indiferent cât de multă suferinţă există.
Un bărbat de 42 de ani, contabil, era divorţat de soţia sa care a obţinut custodia
celor 3 copii, refuzându-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce îi lipseau cu adevarat copiii
săi, intrând într-o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a somnului şi incapacitate
de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană submisivă, care a lăsat pe toată
lumea să profite din plin de el. Când era rănit, se refugia în munca sa, iar
comportamentul său din afara biroului a devenit chiar şi mai submisiv. A spune că era
obsesiv, ar fi un adevăr spus doar pe jumatate, întrucât se tortura în legătuă cu orice

106
luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisită de acest “mini-barbat”, cum îl
numea soţia sa, ea s-a îndrăgostit de altcineva şi n-a mai vrut sa mai aibă de-a face cu
Bruce. În terapie, Bruce se învinovăţea profund. Se simţea vinovat pentru ca şi-a neglijat
nevasta si copiii, îşi amplifica şi mărturisea fiecare greşeală, iar depresia sa a devenit şi
mai profundă. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile
asupra dispoziţiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizată faţă de
soţia sa, dar deviată spre sine, în modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa
îndemna la ideaţie suicidară, terapeutul a folosit intervenţii menite sa exteriorizeze rapid
această furie. S-a lucrat chiar prea bine în acest sens şi, dintr-o dată, depresia lui Bruce s-
a redus, mânia faţă de soţia sa a izbucnit şi ajunsese să-şi ameninţe nevasta cu bătaia.
Acest bărbat submisiv devenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost
suspendată imediat, odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar Bruce a fost
stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat să accepte hotărârea Curţii
Judecătoreşti de a nu se apropia de nevasta şi de copiii săi. Depresia lui Bruce s-a
accentuat, s-a ajuns la un armistiţiu în ceea ce o priveşte pe soţia sa şi s-a stabilit drept
obiectiv terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesive.

5.3 Condiţii analizabile de ceapă

Vom analiza fiecare condiţie psihologică, plecând atât de la mecanismul primar


prin intermediul căruia pacientul încearcă să contracareze anxietatea, precum şi de la
punctele de intrare potrivite pentru tratamentul psihoterapeutic.

5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea


Pacienţii copleşiţi de anxietate severă sunt inaccesibili psihoterapiei. În acest caz,
nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotriva anxietăţii. Prin urmare, pacientul
pare a fi înghiţit de anxietate. Atunci când îi vedem în cabinetele de psihoterapie, aceşti
pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se joacă cu inelele de la mână şi cer ajutor. În zilele

107
noastre, această condiţie psihologică este rareori văzută în forma sa pură, deoarece
medicii prescriu medicaţia anxiolitică cu repeziciune, deseori cu mult înainte ca
pacientul să fie văzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient să devină accesibil
psihoterapiei, medicaţia este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie să aibă un impact
asupra motivelor psihologice ale anxietăţii, tratamentul anxiolitic nu trebuie văzut ca o
soluţie permanentă. Notăm faptul că medicaţia ar trebui folosită doar pentru a „domoli”
anxietatea, ţinând astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odată ce
pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat şi, pe măsură ce
starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui dozată şi, în cele din urmă,
întreruptă.
Atacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de anxietate, dar
ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este aceea de abandon (N.C.
Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitivă este activată, făcând
pacientul să răspundă cu panică în situaţii care ameninţă cu singurătatea. Acest lucru
începe devreme în copilărie şi are un efect profund asupra organismului în dezvoltare.
De pildă, să luăm în considerare o situaţie în care un copil a adormit pe bancheta din
spate a maşinii. Mama trebuie să oprească la un magazin pentru a face câteva
cumpărături. Nedorind să-şi trezească copilul şi gândindu-se că va fi plecată doar un
minut sau două, încuie maşina, lăsând copilul adormit. Este plecată mai mult timp decât
se aştepta. Copilul se trezeşte şi, văzând că mama lipseşte, începe să plângă. Străini
binevoitori se strâng lângă ferestrele maşinii, încercând să-l liniştească pe copil, dar
acest lucru nu face altceva decât să sporească panica acestuia. Chiar atunci când copilul,
care acum deja ţipă, este copleşit de o panică extremă, mama soseşte şi îşi strânge
copilul în braţe. Copilul se linişteşte şi învaţă (este condiţionat) că de fiecare dată când
este ameninţat cu părăsirea, declanşarea unui atac de panică va înlătura posibilitatea de
abandon. La maturitate, pacientul experimentează atacuri de panică de fiecare dată când
survine o ameninţare cu abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de
divorţ, părăsirea casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui serviciu sau eşecul la şcoală
şi, în cazuri grave, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau colegilor.
Condiţionarea timpurie este atât de profundă încât mulţi profesionişti în sănătatea

108
mintală concluzionează că, din păcate, singura soluţie este medicaţia pe tot parcursul
vieţii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct şi frontal atacurile de
panică. Mai degrabă, pacientul trebuie să fie ajutat să-şi creeze un repertoriu de
răspunsuri alternative la ameninţările de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings,
2006).

5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple


Punctul de intrare iniţial în tratamentul fobiilor este utilizarea tehnicii
desensibilizării sistematice, folosindu-se pentru început stimuli cat mai puţin anxiogeni.
Cel de-al doilea punct de intrare este acela de a ne adresa relaţiei ambivalente pe care
pacientul agorafobic o stabileşte cu partenerul/ partenera sau altă figură semnificativă
din viaţa sa. După cum spun autorii mai sus menţionaţi, dacă nu abordăm această relaţie
ambivalentă, pacientul va recidiva la un moment dat. Principalul mecanism de apărare în
cazul agorafobiei este deplasarea şi inabilitatea persoanei de a se confrunta cu propria sa
furie faţă de partener sau faţă de altă persoană semnificativă. De aici, rezultă deplasarea
furiei şi transformarea ei într-o neputinţă fobică. Cu cât o persoană devine mai furioasă,
cu atât mai mult îşi va dori să iasă din casă, aşa că fobia trebuie să devină din ce în ce
mai severă, pentru a o împiedica să plece de acasă. Lumea pacientului se micşorează, pe
măsură ce devine legat de casă şi uneori chiar ţintuit la pat. Mesajul este clar: Cum pot
să-mi părăsesc soţul/ soţia, când eu nu pot nici măcar să ies din casă fără ca el/ ea să mă
însoţească?
De exemplu, Diana s-a prezentat la cabinetul de psihoterapie acuzând agorafobie
şi atacuri de panică. Era o femeie în jurul vârstei de 58 de ani, legată de casă timp de doi
ani, iar în ultimul an prefera să-şi petreacă mai mult timpul în pat. Imediat s-a aplicat
tehnica desensibilizării sistematice, dar tulburarea a recidivat. Diana era căsătorită cu un
prosper om de afaceri care era nevoit să călătorească mult şi chiar să-şi schimbe
domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vieţii, au achiziţionat 3 case,
iar Diana le mobila şi le decora de fiecare dată. De asemenea, ea trebuia să-şi facă de
fiecare dată noi prieteni şi să se alăture unui nou grup, modificându-şi în cele din urmă
viaţa. Când termina cu toate acestea, soţul ei îi cerea ca secvenţa cu mutatul să se repete.

109
Furia ei faţă de partener creştea de fiecare dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost
nevoit să renunţe la o parte din afacere deoarece, după a patra mutare, Diana a devenit o
agorafobică care nu mai ieşea afară din casă. Abia după ce i s-a liniştit furia, împreună
cu asigurarea că nu va trebui să se mute din nou, pacienta a fost cu adevărat eliberată de
fobiile sale.
Nevoia de a reprima o relaţie ambivalentă se află în centrul tuturor fobiilor. Cu
alte cuvinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. Două elemente sunt necesare pentru
a se naşte o fobie: o relaţie ambivalentă inacceptabilă şi posibilitatea de a o deplasa.
Oportunitatea se prezintă singură, în mod accidental, precum în exemplul care urmează
(N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Este vorba despre un bărbat care nu-şi poate recunoaşte sentimentul de furie faţă
de partenera sa de viaţă, de teamă să nu fie nevoit să o părăsească. El se află staţionat
într-un ambuteiaj pe autostradă. Până acum, a reuşit să-şi reprime propria furie. De data
aceasta, însă, fiind cu garda jos şi stând degeaba pe autostradă, mintea îi cutreieră
încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie încep să iasă la suprafaţă. O frică intensă
izbucneşte în timp ce abia îl încearcă gândul de a-şi părăsi soţia. Această frică o va
transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostradă. Sentimentul că este prins în
căsnicia sa se transformă în sentimentul că este blocat pe autostradă. Panica este
copleşitoare şi, de atunci, evită autostrăzile, de frică să nu mai fie prins iarăşi într-un
ambuteiaj. Neputinţa de a conduce pe autostradă a înlocuit neputinţa de a ieşi din propria
sa căsnicie.
O fobie poate fi transferată în orice situaţie în care relaţia ambivalentă începe să
iasă la suprafaţă. De pildă, atunci când stăm la coadă la supermarket, la oficiul poştal sau
într-o bancă aglomerată. Începem să devenim conştienţi de propriul nostru sentiment de
furie reprimată şi ne panicăm. Astfel, putem căpăta o fobie de supermarket, de oficiu
poştal sau de bancă. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum înainte. Locul în care s-a
produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaţii întâmplătoare. Astfel, fobiile faţă de
bancă, supermarket şi oficiu poştal sunt frecvente, deoarece aceste situaţii sunt
omniprezente pentru toţi dintre noi. Pentru că există oportunitatea, în Bucureşti, una
dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe când în alte

110
localităţi ale României, poate fi prezentă fobia de apă sau de înălţime.

5.3.3 Depresia
Este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristeţe ce însoţeşte viaţa
cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact aşa cum persoanele cu o simplă răceală le
cer medicilor antibiotice. „Tristeţea de luni dimineaţa” şi alte asemenea sentimente, nu
sunt considerate depresii. În discuţia de faţă, vor fi luate în considerare depresia reactivă
şi depresia cronică.
În depresia reactivă, individul este prins într-o capcană. Incapabil să exprime ură
faţă de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcţionează
ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de apărare este introiecţia, sau, în termeni
comportamentali, internalizarea. Tratamentul constă în eliminarea introiecţiei,
direcţionând furia spre exterior şi tratând-o într-o manieră adecvată. Punctul de intrare
cel mai potrivit presupune ca terapeutul să nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa
internalizată. Experienţa clinică ne arată că această intervenţie nu face altceva decât să
ducă la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.
Să luăm, de pildă, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a început să
se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. Pe neaşteptate, părintele său a
murit din cauza unui atac de cord. Deşi tatăl său l-a neglijat încă de la naştere, Ioan nu
putea să-şi recunoască sentimentul de furie faţă de tatăl său. Toată viaţa şi-a imaginat că
tatăl său se va schimba şi că îl va accepta şi, într-adevăr, după câte s-ar părea, acest lucru
era pe cale să se întâmple atunci când părintele său a murit. În loc să-şi amintească de
respingerile tatălui său de-a lungul vieţii, Ioan nu se raporta decât la calităţile şi virtuţile
acestuia, ignorând sau reprimând faptul că acesta a lipsit de la toate evenimentele
importante din viaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată la ceremoniile de absolvire
sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că juca fotbal. În tot acest timp, o
favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodată. Ioan a devenit profund deprimat, a
renunţat la facultate şi, în final, a căutat tratament psihoterapeutic. Ioan era atât de
refractar în a se confrunta cu sentimentele sale, încât s-a folosit în terapie o intervenţie
indirectă. După o serie de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. De

111
exemplu, într-o şedinţă în care Ioan se lansa într-o lungă pledoarie legată de suferinţa
produsă de dispariţia părintelui său şi de cât de mult îi lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat
de pe scaun, s-a dus la fereastră şi s-a întrebat cu voce tare dacă se va opri ploaia la timp
pentru meciul de fotbal programat mai târziu, în aceeaşi zi. Altă dată i-a mărturisit lui
Ioan că nu l-a auzit, deoarece se gândea la problemele unei alte paciente. După câteva
astfel de „respingeri”, Ioan a izbucnit în faţa terapeutului, l-a criticat şi i-a spus: „Nu eşti
mai bun decât tatăl meu!”. În sfârşit, furia a ieşit la suprafaţă şi atât el, cât şi terapeutul,
au fost capabili să pună în legătură această izbucnire, cu respingerile de-o viaţă din
partea tatălui său. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puţin timp după aceea şi a fost
capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept surogat, să continue împăcarea cu tatăl său, la
care a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.
Pentru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date în mod
repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui său, în special
cu cele legate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue tema până când reprimarea
se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă (caz preluat şi adaptat după N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Există şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactive:
moartea unui copil, în care părintele îl învinovăţeşte nerostit pe partenerul său, pe care,
de altfel, îl iubeşte; o retrogradare venită din partea unui şef autoritar care ar putea să
însemne sfârşitul carierei (în caz că angajatul îşi exprimă deschis furia faţă de pierderea
statutului său profesional); alte pierderi în care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu
poate sau nu vrea să-şi recunoască sau să-şi exprime propriul sentiment de ostilitate. Din
această cauză, pierderea sănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma
unui tip de depresie reactivă. Pacientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil
să se exprime altfel decât prin depresie. Am încetat să mai fim surprinşi de numărul
mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi-au internalizat furia, exprimând-o
astfel: „Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru cancerul la sân!”, sau un
pacient cu probleme de inimă, „Pentru soţia mea, pentru că mi-a gătit mese nesănătoase
în toţi aceşti ani!”. Incorectitudinea unei asemenea furii o determină să fie internalizată,
întoarsă către sine, iar rezultatul este apariţia unei depresii reactive. Alţi pacienţi, care

112
nu-şi internalizează în acest mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să
accepte şi să se adapteze la bolile cronice de care suferă, urmând un regim medical
adecvat şi adoptând o viziune optimistă cu privire la propria lor afecţiune. Aşadar,
noncomplianţa la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive şi ar trebui să fie
abordată în cazul fiecărei afecţiuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Depresia cronică apare atunci când are loc o pierdere majoră, în special a unui
părinte, într-o etapă critică din viaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui părinte
sau dintr-un divorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru părintele pierdut sau
pentru o altă persoana semnificativă din viaţa sa. O depresie cronică devine atât de mult
parte a personalităţii copilului, încât nu mai este recunoscută ca depresie. În schimb,
persoana respectivă poate fi considerată ca având un nivel scăzut de energie, nu îşi face
prieteni cu uşurinţă, îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe
ataşament. Ultima reprezintă frica de a se ataşa de cineva, pentru a nu suporta o altă
pierdere. Depresia este atât de bine sădită în persoana respectivă, încât terapia cu greu o
poate scoate la suprafaţă. Depresia cronică mai poate rezulta din abuzul incestuos în
perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectivul copil şi-a pierdut şi tatăl, şi dragostea
faţă de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacienţi este să accepte cu
sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot învăţa să trăiască vieţi
frumoase, în ciuda ei. Odată acceptată această perspectivă, se va porni o terapie
migăloasă şi de mai lungă durată.

5.3.4 Reacţiile conversive


Principalul mecanism de apărare întâlnit în cazul isteriei şi al isteriei de conversie
este reprimarea. În mod eronat, mulţi psihoterapeuţi consideră că scopul psihoterapiei
este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu mare încărcătură sexuală.
Deoarece simbolismul sexual este atât de evident în simptomatologia pacientului,
terapeuţii sunt tentaţi să se grăbească, punând în legătură simptomele conversive cu
simbolismul lor sexual. Considerăm că acest punct de vedere este greşit, determinându-l
pe pacient să fugă, nicidecum să se îndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai

113
potrivit este ca terapeutul să ignore materialul sexual reprimat şi să se concentreze pe
mecanismele defensive utilizate de pacient, întărindu-le suficient, pentru ca, în cele din
urmă, pacientul să se poată confrunta cu propriile sale sentimente.
Să luăm în considerare o tânăra soţie care, în prima noapte a lunii de miere, a
observat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în stare să-şi scrie
numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie, fără a fi capabilă să
citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în evidenţă de terapeut. Tânărul soţ a fost
atât de răvăşit, încât a dus-o la camera de urgenţă, care ulterior a solicitat o consultaţie
psihologică. Melania a pus toată această poveste pe seama epuizării din timpul ultimelor
săptămâni legate de pregătirea pentru nuntă. De fapt, a fost atât de obosită încât ea şi
mirele nu au avut o relaţie sexuală în noaptea nunţii. Situaţia i-a supărat atât de tare pe
amândoi încât, proaspăt căsătoriţii, încă nu-şi consumaseră căsnicia. Deşi stabiliseră
relaţii intime de mai multe ori înainte de mariaj, combinaţia dintre angajamentul pe care
îl presupune căsnicia şi activitatea sexuală, era greu de tolerat pentru această pacientă.
Găsind calea de intrare potrivită, psihoterapeutul a continuat să-i explice Melaniei de ce
este extenuată şi a prescris o temă pentru acasă care interzicea exerciţiile fizice, alcoolul
şi sexul. Primele două sarcini fuseseră adăugate pentru a împiedica recunoaşterea
faptului că punctul central îl constituia activitatea sexuală. A fost solicitată cooperarea
soţului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut că va avea grijă ca soţia lui să nu facă exerciţii
fizice, să nu bea alcool şi să nu facă sex, până când Melania nu îşi revenea din epuizare.
Această temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe, după
care Melania a relatat că în săptămâna precedentă a fost capabilă să citească de două ori,
o dată pentru o perioadă de 15 minute şi altă dată pentru mai mult de o jumătate de oră.
Fără să-şi dea seama, pacienta semnala din ce în ce mai mult că este pregătită să se
confrunte cu propria sa problemă. Totuşi, terapeutul ştia că era prematur să schimbe
regimul şi a prescris aceeaşi temă pentru acasă din nou. În timpul următoarei şedinţe, ea
a afirmat că şi-a recăpătat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea începe
tratamentul, abordându-se teama pacientei de intimitate (caz preluat şi adaptat după N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).

114
5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă
Obsesiile sunt gânduri repetitive, pe când compulsiile sunt mişcări repetitive, iar
mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gândului de
emoţie într-o situaţie dificilă. Această defensă împiedică pacientul să simtă dificultatea
respectivei situaţii, prezentându-se lipsit de orice emoţie. Emoţiile sunt conştientizate
mai târziu şi conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tată cu
tulburare obsesiv-compulsivă care, în mod stoic, acceptă diagnosticul de leucemie al
fetiţei sale. Mai târziu, tatăl va izbucni în plâns în faţa televizorului, atunci când va
vedea că personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmează să se despartă. Tatăl se
felicită apoi pentru că este o persoană atât de sensibilă, pierzând din vedere faptul că s-a
dovedit aşa sensibil în altă ipostază decât în cea cu fiica sa, aflată într-un stadiu terminal.
Dacă şi-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleşit, deoarece pacientul cu
tulburare obsesiv-compulsivă pur şi simplu nu le poate face faţă.
Punctul de intrare cel mai potrivit în psihoterapie este conectarea gândului la
emoţie, astfel încât ambele să se producă în acelaşi timp. Când acest lucru se întâmplă,
pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă nu va mai recurge la intelectualizare,
sentimentele şi înţelesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei.
Punctul de intrare cel mai potrivit este să se descopere ritualul magic al stilului
de viaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă, dar care, din păcate, de
cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual începe încă din copilărie şi este
considerat protector de către pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul
trebuie să cerceteze atent şi cu migală.
Aducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume negre şi cravate
sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. Fiind o persoană meticuloasă, părea destul
de inadecvat să poarte aceste şosete albe, stricând imaginea persoanei sobre şi distinse
care se dorea a fi. La o analiză mai atentă, s-a dovedit că bărbatul respectiv credea că
şosetele albe îl protejează de daune emoţionale, pe când şosetele închise la culoare îl
făceau să se simtă vulnerabil. Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului,
interzicând acest ritual magic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete negre. Purtând
aceste şosete negre, după câteva ore, pacientul era la pământ, spunând că nu poate lucra,

115
dormi, mânca sau face orice altceva era de făcut, deoarece se simţea copleşit de tensiune.
A trebuit să fie primit imediat într-o şedinţă neprogramată. Pacientul se simţea acum fără
apărare. Era ca şi cum pielea de pe mâinile sale fusese şmirgheluită şi cea mai mică
atingere era dureroasă. Pe cât de supărător era acest lucru, de-abia acum putea începe
psihoterapia cu adevărat. Dacă ritualul nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu
intelectualizări interminabile (caz preluat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite să-l protejeze pe individ de emoţiile sale sunt, de pildă, ca
la ridicarea din pat, piciorul drept să atingă primul podeaua sau faptul că ziua trebuie să
înceapă neapărat cu rostirea unei rugăciuni.

5.4 Condiţii analizabile de usturoi

Toate condiţiile psihologice de tip usturoi folosesc mecanismul de apărare al


negării, cu anumite variaţii care sunt caracteristice fiecăreia dintre ele şi care le
diferenţiază unele de altele.

5.4.1 Dependenţele
În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau jocuri de noroc, mecanismul
de apărare este negarea cu N mare. Atât de generalizată este negarea, încât pacientul
poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale. Înconjurat de o serie de probleme de
natură somatică, ocupaţională şi socială, pacientul respectiv poate să nege în continuare
că are o asemenea problemă. Dependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce individul
bea sau fumează, decât cu o întreagă constelaţie de comportamente ce constituie un mod
de viaţă. Alături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi
chimice ale corpului care însoţesc ingestiile prelungite şi repetate şi care se alătură
aspectelor psihologice, perpetuând şi sporind dorinţele pacientului dependent. Aceste
schimbări organice sunt permanente, determinând ca în stadii mai avansate, întoarcerea
la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu chiar imposibilă. Atâta timp cât
pacientul consumă, psihoterapia care îşi stabileşte drept obiectiv recuperarea, este
dificilă, dacă nu chiar imposibilă. Pacienţii dependenţi merg în centre de reabilitare

116
atunci când circumstanţele le oferă puţine variante şi transformă această situaţie într-o
uşă turnantă. Ei participă cu nerăbdare la programele de psihoterapie care le oferă
promisiunea de a deveni un consumator „controlat”. Intenţia lor nerostită este aceea că
spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia vor face posibilă reluarea comportamentului
anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare
pentru un tratament de succes îl constituie un angajament de abstinenţă din partea
pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmează să şi-l asume, va trebui sădit de
terapeut prin intermediul unei serii de provocări, prezentate într-o manieră abilă şi
subtilă. Odată ce pacientul este curat şi treaz, negarea este micşorată şi continuă să se
micşoreze cu timpul, dar niciodată nu dispare complet. Abstinenţa este mai mult decât să
fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu
uşurinţă (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.2 Stilurile de personalitate


Stilurile de personalitate sunt versiuni cu trăsături de usturoi ale unora dintre
condiţiile discutate la instanţele cepei analizabile. De pildă, există depresii de tip usturoi,
anxietate şi atacuri de panică de tip usturoi, fobii şi obsesii de tip usturoi şi ele diferă de
corespondentele lor de tip ceapă prin faptul că folosesc aceste condiţii psihologice
tocmai pentru a provoca disconfort şi suferinţă celor din jurul lor. Punctul de intrare cel
mai potrivit este instituirea terapiei de tip usturoi şi nicidecum a celei de tip ceapă.
Aducem în discuţie o pacientă care suferă de agorafobie, dar şi de alcoolism şi care îşi
foloseşte temerile legate de ieşirea din casă, tocmai în scopul de a-şi subjuga logodnicul.
Agorafobia este aproape întotdeauna de tip ceapă, dar intervenţiile terapeutice menite să-
i diminueze sentimentele de culpabilitate nu dau rezultate, deoarece pacienta este de tip
usturoi. Doar după ce tratamentul împotriva dependenţei de alcool conduce la abstinenţă,
se poate aborda cu succes şi agorafobia pacientei.

5.4.3 Tulburările de personalitate


Dacă stilurile de personalitate sunt limitate la comportamente bine circumscrise,
tulburările de personalitate sunt pervazive, afectând fiecare aspect al relaţiilor

117
interpersonale ale pacientului. Ele sunt mult mai conflictuale şi pot trece de la abuzul
verbal, la atacul fizic. Cea mai mare parte a celor care se află în detenţie manifestă
tulburări de personalitate antisociale de o gravitate considerabilă. Aşa cum am văzut
anterior, o pesoană isterică de tip ceapă este caracterizată printr-o intensă reprimare
sexuală, pe când o tulburare de personalitate isterică (de tip usturoi) este exhibiţionistă,
centrată pe sine, hedonistă şi duce o viaţă în promiscuitate. Acestă situaţie conduce la
dificultăţi serioase în viaţa de zi cu zi sau la o carieră de succes în muzica pop, în
asemenea măsură încât starurile pop care nu prezintă tulburări de personalitate, se
prefac, tocmai pentru a fi pe placul publicului (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Când au probleme, persoanele cu tulburări de personalitate, caută o alinare
rapidă, dar punctul de intrare cel mai potrivit este acela de a perpetua suficientă
anxietate, încât să-i ţinem în terapie.

5.4.4 Nevrozele impulsive


Este un termen impropriu să numim pacienţii impulsivi ca fiind compulsivi,
precum în furtul compulsiv, pariuri compulsive, exhibiţionism etc. Mecanismul de
apărare al indivizilor compulsivi este intelectualizarea. În cazul nevrozelor impulsive,
discutăm despre un număr de comportamente ce răspund unui impuls care necesită
satisfacere imediată. Anxietatea creşte până când impulsul este satisfăcut şi se simte o
uşurare. Această secvenţă este repetată la nesfârşit în cleptomanie, exhibiţionism,
voaierism, orgii alimentare şi o serie de alte comportamente impulsive repetitive. Între
accesele de comportamente impulsive, aceste persoane pot părea normale şi chiar
binevoitoare. Mecanismul lor defensiv este negarea şi atunci când au probleme, insistă
că acest comportament ofensiv este o întâmplare unică sau rară în viaţa lor şi că nu se va
mai întâmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este să provoci pacientul să accepte,
drept condiţie a tratamentului, faptul că acest comportament impulsiv repetitiv este
interzis. Prin urmare, anxietatea va creşte, deoarece eliberarea sa va fi blocată, iar
pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie şi se va angaja în programul
terapeutic.

118
5.4.5 Hipomania
Majoritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe când toate
hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi, cele din urmă ducând la atacuri imprevizibile
asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute. Pacienţii maniacali
sunt rareori văzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimişi la camera
de urgenţă, unde sunt supuşi tratamentului medicamentos adecvat. În schimb, un pacient
hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi
volubil, afabil şi amuzant, dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplăcut şi
abuziv. Mecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel
mai potrivit este medicaţia. Aceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori,
pacienţi cu tulburări bipolare care şi-au întrerupt cu de la sine putere medicaţia. Curând,
vor vira spre manie şi vor căuta disperaţi ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungând la
cabinet în mod neanunţat. Terapeutul va trebui să cheme o ambulanţă care să-l
transporte pe pacient la camera de urgenţă. Problema care rămâne între timp este cum să
controlezi energia debordantă care îţi ocupă cabinetul. Putem să-i oferim pacientului un
teanc de coli de hârtie şi să-l rugăm să-şi scrie autobiografia, subliniindu-şi multele sale
calităţi şi atuuri. Acestă sarcină îl va ţine ocupat până la sosirea ambulanţei (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).

5.4.6 Personalitatea narcisică


Personalitatea narcisică se diferenţiază de alte tulburări de personalitate prin
prisma faptului că trăsătura principală este un narcisism pervaziv care trebuie hrănit şi
protejat în mod constant de lumea exterioară. Negarea este mecanismul defensiv utilizat
de pacientul cu personalitate narcisică. Singura lui problemă constă în incapacitatea
celorlalţi de a-i recunoaşte calităţile superioare. Acest lucru îl face pe pacient vulnerabil
la adevărate „răniri narcisice” şi tocmai acestea grăbesc venirea lui la terapie. El trebuie
să fie întotdeauna cel care rupe o relaţie şi dacă cealaltă persoană îl părăseşte, va fi
înghiţit de anxietate, copleşit, deseori apărându-i erupţii şi alte forme de neurodermatită.
Persoanele din jur sunt alese atâta vreme cât acestea îl venerează şi îi hrănesc

119
narcisismul. Când o persoană nu-i mai este de niciun folos, este dată la o parte şi va fi
înlocuită de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să perpetueze
suficientă anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta să continue tratamentul,
dându-şi seama că are nevoie de terapie. Atunci când devin furioşi în timpul terapiei, cei
cu personalităţi narcisice îl vor desconsidera pe terapeut. În contrast faţă de cei cu
personalităţi de tip borderline, ei se vor opri înainte de a-l detrona complet, pentru că
încă mai au nevoie de “eroul” lor ca să le hrănească narcisismul. Această vulnerabilitate
a pacientului narcisic poate fi folosită drept aliat terapeutic.

5.4.7 Personalitatea de tip borderline


Pacientul cu personalitate de tip borderline poate aluneca înăuntru şi în afara
psihozei, aparent, la cerere. Un asemenea episod psihotic diferă de adevărata psihoză şi
poate fi asemănat cu scufundarea într-o piscină: personalitatea de tip borderline va ieşi la
suprafaţă pe cealaltă cealaltă, dar pacientul cu schizofrenie rămâne scufundat, lipsit de
capacitatea de a se ridica la suprafaţă. Mulţi pacienţi cu personalitate de tip borderline au
învăţat să alunece în psihoză de fiecare dată când au probleme. Ei ameninţă cu
sinuciderea şi odată spitalizaţi (datorită faptului că sunt persoane cu potenţial suicidar),
ameninţarea cu suicidul devine a viitoare manipulare.
Mecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea şi identificarea
proiectivă, ambele fiind variante ale negării. Identificarea proiectivă atribuie mediului
exterior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune să demonstreze că
nimeni nu este cu nimic mai bun decât proprii săi părinţi (abuzivi), cu care a ajuns să
semene. Niciun terapeut nu este capabil să răspundă tuturor solicitărilor pacienţilor, iar
detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a
fascina o jumătate a mediului din care face parte, în timp ce o înfurie şi o întoarce
împotriva sa pe cealaltă. În final, cele două tabere ajung să se certe fie în favoarea, fie în
detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline.
Scindarea şi identificarea proiectivă necesită următoarele puncte de intrare (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
§ Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodată într-

120
un program de terapie de grup cu pacienţi care nu manifestă tulburare de tip
borderline. El va domina grupul, scindându-l, şi se va împiedica atât pe sine,
cât şi pe ceilalţi membri ai grupului, să beneficieze de pe urma terapiei.
§ Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul
tratamentului. Terapeutul va trebui să ceară pacientului participarea la toate
şedinţele programate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp de noapte
sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia în considerare cererile
pacientului de tip borderline şi care, astfel, îl mulţumeşte, este permiterea
doar a unei întrevederi de urgenţă şi a unui singur telefon, o dată la două
săptămâni. Dacă se ajunge la înţelegere de la bun început şi apoi este întărită
această înţelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori să-l învingă pe
terapeut în propriul său domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care
încearcă mai târziu să îndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de coşmar din
partea pacientului de tip borderline.
§ Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de suicid ale
pacientului şi să privească aceste comportamente „psihotice” ca încercări
temporare de manipulare. Odată ce terapeutul cedează sub ameninţarea
psihozei sau a sinuciderii, el devine o pradă uşoară pentru un pacient care, în
continuare, va ameninţa necontenit cu suicidul.
§ Pacienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute, deoarece
această atitudine cultivă o atitudine de justificare menită să sporească
propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să-i ţinem
concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor întrezărite.

5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv

5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv


Pacienţii cu schizofrenie de tip ceapă folosesc retragerea din mediu ca mecanism
de apărare. Această detaşare de mediul exterior are rol de protecţie, fiind compusă din
indiferenţă afectivă, din restricţie în relaţiile sociale şi activităţi exterioare şi din

121
supunere pasivă în faţa evenimentelor, permiţând astfel unei persoane să suporte o
situaţie foarte dificilă (Ş. Ionescu, M.M. Jacquet şi Cl. Lhote, 2007).
Putem delimita o schizofrenie latentă, una evidentă şi una deplin dezvoltată, la
ultima categorie referindu-se nomenclatorul actual al diagnosticului bolilor psihice
(DSM).
Persoana cu schizofrenie latentă are o tulburare de gândire care nu este vizibilă
imediat, este văzut ca un singuratic şi oarecum ciudat, dar nu deosebit de special.
Tulburarea lui de gândire îl îndeamnă să se alăture unor grupuri de nişă, să încerce
mâncăruri ciudate şi diverse capricii legate de sănătate şi alimentaţie sau să devină
membri ai unor culte. Nu prezintă delir şi halucinaţii. Tulburarea de gândire a celui cu
schizofrenie evidentă este mult mai vizibilă şi acesta poate fi văzut ca un excentric. Este
evitat în majoritatea cercurilor sociale, tinde să fie inapt din punct de vedere social şi
încearcă să se stabilizeze prin alăturarea la culte pe care, cea mai mare parte a societăţii,
le-ar privi ca pe nişte „grupuri extremiste”. Ar putea avea fantezii legate de reconstruirea
lumii, anumite gânduri cu privire la modul în care poate fi salvată lumea şi, pe măsură ce
starea i se înrăutăţeşte, acestea se transformă în fantezii de distrugere a lumii, fantezii ce
reprezintă, în fapt, prăbuşirea propriului Ego al pacientului. Mulţi pacienţi cu
schizofrenie evidentă au alunecat într-o stare preiluzorie, împiedicând izbucnirea
schizofreniei deplin dezvoltate, prin dobândire de adepţi. Delirul este o tulburare a
gândurilor personale şi, dacă acest delir este împărtăşit de adepţi obedienţi, individul
este scutit de o psihoză totală (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Punctul important de intrare atât pentru schizofrenia latentă, cât şi pentru cea
evidentă, este recunoaşterea de către terapeut a tulburării de gândire şi abţinerea de la
developarea sentimentelor şi a evenimentelor din trecut ale pacienţilor. Ego-urile acestor
pacienţi trebuie să fie întărite în permanenţă, deoarece tulburarea lor de gândire
ameninţă în mod constant să-i absoarbă, având drept consecinţă, o retragere totală a lor
din lume.
În cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifestă delir şi halucinaţii
totale, dar unele de tip ceapă, în care suferă doar pacientul, nu şi cei din jurul său. El
poate fi deseori stabilizat cu medicaţie antipsihotică. În alte situaţii, spitalizarea poate fi

122
necesară. Medicaţia antipsihotică elimină, de obicei, halucinaţiile, iar delirul continuă,
dar, de această dată, delirul este benign. Acest lucru prezintă un punct de intrare
interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrând în
delirul său şi lipsindu-l astfel de natura sa privată. Într-un delir nu este loc decât pentru o
singură persoană şi, dacă terapeutului îi este permis să participe, delirul dispare (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Deoarece DSM recunoaşte doar ce este numit în această discuţie schizofrenie
manifestă (deplin dezvoltată), specialilştii în sănătate mintală ar trebui să înveţe să
recunoască tulburarea de gândire întâlnită în cazul schizofreniei latente şi evidente.
Acest lucru îi va face mai atenţi cu privire la administrarea unei medicaţii antipsihotice,
mai degrabă decât una antidepresivă sau anxiolitică şi va împiedica alte erori terapeutice
care, în mod inevitabil, vor duce la o înrăutăţire a stării pacientului. Unii pacienţi de tip
ceapă pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent
pus pe trecutul pacientului sau medicaţie antidepresivă şi anxiolitică). Medicaţia
antipsihotică adecvată şi psihoterapia adecvată pot să-l facă pe pacient să capete
caracteristici comportamentale de tip de ceapă. Alţi pacienţi, vor rămâne însă pentru
totdeauna de tip usturoi.

5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv

5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv


Avem în vedere acei pacienţi cu schizofrenie latentă, evidentă şi una deplin
dezvoltată care îşi folosesc propria tulburare de gândire atacând mediul înconjurător. În
timp ce catatonicul de tip ceapă devine mut şi imobil atunci când îi dezarmezi ostilitatea,
catatonicul de tip usturoi îşi eliberează furia, făcând chiar victime (schizofrenie
impulsivă de tip usturoi). Alţii sunt criminali în serie, a căror alegere ritualică a
victimelor este deseori o încercare zadarnică de a-şi controla şi limita crimele (de ex.,
Nu pot ucide decât profesoare blonde, cu ochii albaştri, atunci când este luna plină). Nu
există niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de

123
pacienţi, în afară de scoaterea lor în afara societăţii.

REZUMAT
§ Pornind de la axioma terapeutică “întotdeauna să tratam usturoiul înaintea
cepei!”, această prelegere “condimentează” limbajul terapeutic şi introduce
conceptele de pacient de tip intra şi extrapunitiv. Pentru claritate sunt prezentate
conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip
usturoi (extrapunitiv).

CUVINTE CHEIE
§ Pacientul de tip intrapunitiv
§ Pacientul de tip extrapunitiv
§ Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversivă, tulburare obsesivo-compulsivă,
dependenţe, stiluri de personalitate, tulburări de personalitate, nevroze impulsive,
hipomanie, personalitate narcisică, personalitate de tip borderline, schizofrenie

TESTE DE AUTOEVALUARE
§ Prezentaţi clasificarea pacienţilor în funcţie de mecanismele defensive utilizate
cu preponderenţă – reprimare versus negare
§ Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip intrapunitiv
§ Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip extrapunitiv
Analizaţi personalitatea de tip borderline
§ Analizaţi schizofrenia de tip intrapunitiv
§ Analizaţi schizofrenia de tip extrapunitiv

CONCLUZII
§ Utilizând oportunitatea oferită de punctele de intrare potrivite pentru condiţiile

124
psihologice menţionate mai sus, evitând tratarea pacienţilor de tip usturoi ca
fiind pacienţi de tip ceapă, ştiind când să se administreze şi când să nu se
administreze medicaţia, ştiind să ne facem un aliat din rezistenţa pacientului la
schimbare, actul terapeutic devine un sistem util şi eficient pentru toţi aceşti
pacienţi care prezintă o mare varietate de comportamente problematice.

UNITATEA 6
STRATEGII DE CREŞTERE A MOTIVAŢIEI PACIENTULUI PRIN
INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAŢIONAL (IM)

Obiective 128

125
Cunoştinte preliminarii 128
Resurse necesare şi recomandări de studiu 128
Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu 128
6.1 Definiţie 129
6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare 131
6.3 Evaluarea în IM 138
6.4. Structura teoretică a IM 139
6.5 Aplicarea IM 140
6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare 140
6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui plan în
vederea schimbării 147
Rezumat 155
Cuvinte cheie 155
Teste de autoevaluare 155
Concluzii 156

OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
§ să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de interviu motivational
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului

126
motivational

CUNOŞTINTE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, a psihologiei sănătăţii,
psihopatologiei şi psihiatriei.

RESURSE NECESARE ŞI RECOMANDĂRI DE STUDIU


§ Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master
Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),
Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,
2006
§ Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing
people for change, Editura Guilford Press, 2002

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


§ 2 ore

6.1 Definiţie
Pacienţii care urmează tratamentul, îşi iau medicaţia şi îşi realizează temele
pentru acasă au o caracteristică specifică: sunt motivaţi. Aceşti pacienţi sunt implicaţi în
procesul terapeutic şi înregistrează progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006).
Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii valorifică
127
capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boală. Această
abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de colaborare, menită să crească
motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În secţiunea de faţă vom avea în vedere o definiţie
a motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se schimbă şi o perspectivă asupra
intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea motivaţiei pentru schimbare.
Motivaţia este probabilitatea în care indivizii încep, continuă şi aderă la o
strategie specifică de schimbare sau la comportamente specifice care îi direcţionează
spre un anumit scop (Miller şi Rollnick, 2002). Motivaţia poate presupune luarea unei
decizii de a face o schimbare, precum şi acţiuni şi diverse strategii comportamentale care
pot facilita o asemenea schimbare. Motivaţia este o stare dinamică ce poate fi influenţată
de factori interni şi factori externi. Ea este puternic influenţată atât de mediul în care
trăieşte individul, cât şi de persoana terapeutului. În plus, terapeuţii devin extrem de
eficienţi atunci când vorbim despre o motivaţie intrinsecă a pacientului de schimbare.
Având în vedere acest cadrul teoretic de înţelegere a motivaţiei, Prochaska şi
diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul
transteoretic care defineşte etapele prin care indivizii trec pe măsură ce realizează
schimbări. Aceste etape includ precontemplaţia, contemplaţia, pregătirea, acţiunea,
menţinerea şi recăderea. Pe măsură ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimentează
fluctuaţii în ceea ce priveşte recunoaşterea problemei lor, ambivalenţă în privinţa
schimbării şi a luării deciziei.

Stadiile schimbării (Prochaska şi diClemente, 1982)

128
Pacientul aflat în stadiul precontemplaţiei nu are în vedere shimbarea. Deşi acest
individ poate experimenta distres în legătură cu o anumită problemă, el nu a identificat-o
încă şi nu este privită ca o problemă care necesită atenţie. De exemplu, o persoană poate
experimenta un anumit număr de probleme legate de consumul de alcool, cum ar fi
mahmureala, conflicte maritale, dificultăţi la locul de muncă, fără a identifica băutura ca
o problemă ce merită luarea unei decizii.
Pe măsura sporirii gradului de conştientizare a problemei sale, individul intră în
contemplaţie, o etapă caracterizată prin ambivalenţă. Ambivalenţa reflectă experienţa
pacientului care vrea să se schimbe şi în acelaşi timp să rămână în aceeaşi stare.
Pacienţii contemplativi alternează între sublinierea motivelor pentru care ar trebui să se
schimbe şi sublinierea motivelor pentru a rămâne lucrurile aşa cum sunt. Atunci când
balanţa înclină în favoarea schimbării, pacientul trece în etapa deciziei (pregătirii). Un
pacient aflat în etapa pregătirii este conştient de faptul că ceva trebuie să se schimbe şi
face planuri de viitor in direcţia propriei sale schimbări. Indivizii aflaţi în faza pregătirii
pot schiţa unele planuri de realizare a schimbării. În momentul în care ei încep să
acţioneze în direcţia schimbării, vor intra în etapa acţiunii. Când toate acţiunile, chiar şi

129
cele mai mici, lucrează împreuna în direcţia schimbării vieţii sale, persoana poate fi
învăţată să intre în stadiul menţinerii. Menţinerea poate varia în stabilitatea sa şi poate
include reveniri la comportamentele anterioare (P. Wilbourne, E. Levensky, 2006).
Reţinem că este important să clarificăm şi să cultivăm motivaţia pacientului cu
privire la schimbare, explorând răspunsurile sale la întrebări de tipul:
§ Care este problema dvs.?
§ Constituie aceasta o problemă pentru dvs.?
§ Vreţi să lucraţi asupra ei?
§ Cât de greu/ cât de mult sunteţi dispus să lucraţi asupra acestei probleme?
Combinând terapia centrată pe soluţie cu modelul transteoretic al lui Prochaska şi
diClemente (1982) privind etapele schimbării, putem sugera câteva strategii de
intervenţie specifice:
§ Precontemplaţie: Sugeraţi pacientului „să se gândească la problema sa” şi
oferiţi-i cât mai multe informaţii.
§ Contemplaţie: Administraţi o sarcină de tip observaţional (pacientul să
observe ce se întâmplă pentru a face ca lucrurile să meargă mai bine sau mai
prost); sugeraţi pacientului „să o ia mai încet!”, pentru a fi alături de el,
deoarece în această fază nu este încă gata de a acţiona.
§ Pregătire: Oferiţi opţiuni de tratament; invitaţi pacientul să aleagă dintre mai
multe alternative posibile.
§ Acţiune: Obţineţi detalii referitoare la succes şi întăriţi succesele obţinute.
§ Menţinere: Susţineţi succesul, preziceţi nereuşitele şi faceţi planuri în cazul
apariţiei unor evenimente neprevăzute.
§ Finalizare: Luaţi-vă la revedere şi lăsaţi o uşă deschisă pentru o posibilă
întoarcere, dacă este necesar.

6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare

Interviul motivaţional (IM) este o abordare directivă, orientată pe client, de


creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin explorarea şi clarificarea ambivalenţei

130
(Miller şi Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de două decenii, numeroase dovezi
experimentale vin să ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz şi Dunn, 2002; Burke,
Arkowitz şi Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenţie de scurtă durată care se
desfăsoară pe parcursul a 1-4 şedinţe. La ora actuală, există variante ale IM cu o durată
de 5 până la 15 minute, aplicabile în mediul medical (Rollnick, Heather şi Bell, 1992) şi
intervenţii structurate de până la 4 şedinţe (Proiectul MATCH Research Group, 1997).
IM este folosit atât pentru a-i ajuta pe pacienţi să se implice în terapie şi pentru a
produce schimbarea în contextul tratamentului, cât şi ca o intervenţie de sine stătătoare.
În ultimii ani, a fost utilizat într-o mai mare măsură în tratamentul alcoolismului şi în
promovarea comportamentului sănătos în abuzul de droguri, ţigări, riscul de contactare
HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natură sexuală, diabet şi dureri cronice
(Dunn, Deroo şi Rivera, 2001). IM este susţinut de numeroase dovezi experiementale în
multe aplicaţii, incluzând terapia în probleme legate de alcoolism, consum de droguri,
diabet, hipertensiune arterială, bulimie nervoasă, schimbări în dietă, participarea la
tratament şi creşterea activităţii fizice (Burke, 2003).
IM evidenţiază autonomia pacientului şi responsabilitatea acestuia de a decide, a
se implica şi a urma programul terapeutic. Terapeuţii facilitează procesul de schimbare a
pacientului prin intermediul ascultării empatice şi a acceptării, combinate cu tehnici mai
directive şi mai bine structurate. De remarcat este faptul că terapeutul evită folosirea
autorităţii, educaţiei, confruntării sau argumentării pentru a convinge pacienţii să se
schimbe. Din această perspectivă, terapeuţii încearcă pe cât posibil să evite asumarea
responsabilităţii pentru una din părţile ambivalenţei pacientului, bazându-se pe
presupunerea că încercarea de a susţine schimbarea (de către terapeut), va avea ca
rezultat susţinerea non-shimbării de către pacient. Dimpotrivă, ei sunt încurajaţi să se
exprime clar şi să-şi asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezultă din adoptarea
ambelor părţi ale propriei lor ambivalenţe cu privire la schimbare. Prin urmare,
terapeutul va încerca să accepte perspectiva pacientului său, în acelaşi timp asistându-l
în schimbarea acestei perspective.
În cadrul acestui model scurt de intervenţie, pacientul este văzut ca fiind primul
agent al generării strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute şi resurse ce

131
pot fi folosite în demersul său pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea
terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient să-şi conştientizeze
calităţile şi resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au
descris cinci principii de bază ale IM: a fi empatic, crearea diferenţelor/ discrepanţelor,
evitarea argumentării, manipularea rezistenţelor şi încurajarea eficienţei personale.

A fi empatic
În acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi
folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia implică normalizarea ambivalenţei
pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie să
se asigure că a înţeles ceea ce pacientul său tocmai i-a comunicat. El este acceptat aşa
cum este în momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbările dorite sau
necesare şi se recomandă ca terapeutul mai mult să asculte decât să vorbească. Prin
intermediul utilizării metaforelor şi al reflectării emoţiilor care nu sunt în mod explicit
exprimate de pacient, terapeutul va adânci experienţa acestuia şi-l va îndruma în propriul
proces de schimbare.
Crearea diferenţelor/ discrepanţelor
Din acest punct de vedere, terapeutul urmăreşte să-i determine pe pacienţii săi să
conştientizeze deosebirile/ discrepanţelele dintre comportamentul lor actual şi valorile,
scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care şi le-au propus pentru un viitor apropiat.
Întrebările deschise, afirmaţiile şi evaluările formale sunt instrumente folosite de
terapeuţi pentru a-i ajuta pe pacienţii lor să devină conştienţi de propriile lor scopuri şi
valori. Să nu uităm că motivaţia de schimbare apare atunci când oamenii percep o
discrepanţă între ceea ce sunt în momentul actual şi ceea ce vor să fie. IM se va focaliza
tocmai pe această discrepanţă. Prezentarea într-un mod specific a consecinţelor negative
ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se evidenţia aceste
discrepanţe şi a se contura o motivaţie de schimbare. În cele din urmă, pacientul va intra
într-o conversaţie onestă cu terapeutul său cu privire la opţiunile sale de schimbare.

132
Evitarea argumentării
Atunci când terapeuţii aduc argumente şi susţin cu orice preţ schimbarea, se
constată o atitudine defensivă sau de opoziţie a pacienţilor lor, care se vor găsi în situaţia
de a aduce argumente în defavoarea propriei lor schimbării. În IM, rezistenţa şi
controversele indică o necesitate a schimbării strategiilor terapeutice. Se recomandă
evitarea etichetărilor şi forţarea pacientului să admită formulări incomode pentru el. Un
dicton de bază în IM este : Vocea pacientului şi nu cea a terapeutului aduce argumentele
pentru schimbare.

Manipularea rezistenţelor
În IM, terapeutul nu se opune niciodată direct rezistenţelor pacientului. Din
contră, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va încerca să-l redirecţioneze subtil sau
să-i atragă atenţia într-o altă direcţie decât cea a rezistenţei. Rezistenţele nu sunt o
caracteristică patologică a pacientului, ci rezultatul unei interpretări greşite a terapeutului
cu privire la pregătirea pentru schimbare a pacientului său. În următorul tabel vom reda
diversele tehnici utilizate de un clinician atunci când pacientul manifestă rezistenţă la
schimbare (după P. L. Wilbourune şi E. R. Levensky, 2006).
Afirmaţia pacientului: „Nu aş putea niciodată să renunţ la băutură. Toţi prietenii
şi colegii mei de muncă beau. Nu aş putea niciodată să mă abţin şi să-i refuz.”

Răspunsul terapeutului Tehnica utilizată


„S-ar putea să ai dreptate. Poate vei Afirmare, punerea accentului pe alegere,
decide că nu merită să renunţi la băutură. stabilirea responsabilităţii pentru luarea
Până la urmă, tu va trebui să te decizi.” deciziei de schimbare.
„S-ar putea să fie intolerabil.” Reflectare simplă
„S-ar putea să pierzi toate relaţiile Reflectare amplificată
importante pentru tine, dacă alegi să
renunţi la băutură.”
„Aceste relaţii sunt importante pentru Recadrare/ reinterpretare
tine. Ar trebui să reevaluezi relaţiile cu

133
aceste persoane dacă vei face anumite
schimbări privind consumul de alcool.”
„Spune-mi care sunt aspectele care-ţi plac Distragerea atenţiei, întrebare deschisă
atunci când consumi alcool.”

Încurajarea eficienţei personale


Acest ultim principiu subliniază importanţa credinţei pacientului în abilităţile
personale de a finaliza cu succes procesul schimbării sale. Pentru a dezvolta această
credinţă şi încredere, terapeuţii pot explora împreună cu pacientul lor momentele în care
acesta se simţea mai bine sau atunci când problema lui încă nu era bine conturată şi nu
avea efectele de astăzi (de exemplu: „Cum era viaţa ta atunci când aveai timp de mai
multe exerciţii fizice?”), să investigheze schimbările dificile pe care pacientul le-a făcut
deja în alte domenii (de exemplu: „Ai menţionat că te-ai lăsat de fumat cu câţiva ani în
urmă. Cum ai reuşit să faci această schimbare?”), să investigheze punctele tari ale
pacientului (de exemplu: „Ai menţionat că poţi să opreşti oricând consumul de alcool.
Ipotetic vorbind, spune-mi ce paşi ar trebui să adopţi, dacă ţi-ai dori să faci această
schimbare.”) şi să evidenţieze calităţile individului aflat în terapie (de exemplu: „Eşti o
persoană politicoasă. Sunt convins că ai putea să găseşti o modalitate prin care să refuzi
un desert/ o băutură, fără a jigni pe cineva.”). De asemenea, terapeuţii pot împărtăşi
istorii similare ale altor pacienţi care au reuşit să facă asemenea schimbări.
În continuare, vom reda următorul tabel menit să ilustreze specificul demersului
interviului motivaţional în comparaţie cu alte trei metode comune de producere a
modificării comportamentului : confruntarea negării de către pacient a problemei sale,
tranining-ul abilităţilor şi demersul nondirectiv (după Miller si Rollnick, 2002). IM este
prin definiţie o abordare nonconfruntaţională, dar directivă, o abordare ce încearcă să
producă o schimbare prin crearea şi mobilizarea motivaţiei intrinseci a pacientului
pentru schimbare, fără a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al
abilităţilor.

134
Abordarea confruntării negării de Abordarea IM
către pacient a problemei sale
Se pune un accent foarte mare pe Nu se iau în considerare etichetele
acceptarea problemei sale de către diagnostice; accceptarea „alcoolismului”
pacient; acceptarea diagnosticului este sau al altor etichete este privită ca fiind
esenţială pentru schimbare. inutilă pentru ca schimbarea să aibă loc.
Sublinierea personalităţii patologice, ce Se subliniază alegera personală şi
reduce astfel posibilitatea alegerii asumarea responsabilităţii deciziilor
personale, a judecăţii şi controlului. viitoare.
Terapeutul prezintă dovezi ale existenţei Terapeutul face o evaluare obiectivă, dar
problemei pacientului, în încercarea de a- se concentrează pe elucidarea
l convinge să-şi accepte diagnosticul. problemelor/ îngrijorărilor exprimate de
pacientul său.
Rezistenţa este vazută ca o „negare”, o Rezistenţa este văzută ca un pattern
caracteristică comună ce necesită comportamental interpersonal influenţat
confruntare. de comportamentul terapeutului.
Rezistenţa este abordată prin intermediul Rezistenţa este abordată prin interemediul
argumentării şi modificării/ corectării. reflectării.
Scopurile terapiei şi strategiile de Se realizează o negociere între terapeut şi
schimbare sunt prescrise pacientului de pacient privind scopurile terapiei şi
către terapeut; pacientul este văzut ca strategiile de schimbare, bazându-se pe
fiind în perioada de „negare”, incapabil să acord comun (acceptare); implicarea
ia decizii corecte şi ferme. pacientului în terapie şi acceptarea
scopurilor sunt vitale.

Antrenamentul abilităţilor (“skills Abordarea IM


training”)
Se presupune că individul aflat în terapie Se iau în considerare principii şi strategii
este motivat; nu sunt folosite strategii specifice de construire a motivaţiei
directe de construire a motivaţiei de pacientului pentru schimbare.

135
schimbare.

Caută să identifice şi să modifice Percepţiile pacientului sunt reflectate şi


cogniţiile disfuncţionale. explorate de clinician, fără a le eticheta
sau „corecta”.
Prescrie strategii specifice de coping. Identifică strategii posibile de schimbare
care să fie specifice pacientului şi
persoanelor semnificative din jurul său.
Prin intermediul instruirii, modelării, al Responsabilitatea alegerii metodelor de
exericiţiilor practice şi al feedback-ului, schimbare cade în sarcina pacientului;
pacientul este învăţat să-şi însuşească fără training, modelare sau exerciţii
comportamente mai adpatate şi mai practice.
eficiente.
Pacientul este învăţat diverse strategii Strategiile de rezolvare a probemelor sunt
specifice de rezolvare a problemelor. identificate din repertoriul pacientului şi
al apropiaţilor săi şi nu impuse de
terapeut.

Abordarea nondirectivă Abordarea IM


Permite pacientului să aleagă direcţia şi Direcţionează în mod sistematic pacientul
conţinutul consilierii. spre motivaţia de schimbare.
Se evită introducerea de către terapeut a Terapeutul oferă sfatul şi feedback-ul
sfaturilor şi feedback-ului. atunci când este necesar.
Reflectarea de tip empatic este utilizată în Reflectarea de tip empatic este folosită
orice situaţie. selectiv, doar pentru a întări anumite
procese.
Explorează conflictele şi emoţiile Încearca să creeze şi să amplifice
pacientului, aşa cum sunt ele percepute în discrepanţa între situaţia actuală şi
momentul respectiv. scopurile şi valorile pacientului, în
scopul creşterii motivaţiei pentru

136
schimbare.

6.3 Evaluarea în IM

La ora actuală, există un număr mare de instrumente de evaluare a motivaţiei


pacientului pentru schimbare (Scala de evaluare a schimbarii URICA, Scala stadiilor de
pregătire pentru schimbare şi a nevoii de tratament SOCRATES şi Scala de pregătire
pentru schimbare, Readiness Ruler (Bernstein, Bernstein şi Levenson, 1997;
DiClemente, Carbonari, Montgomery şi Hughes, 1994; McConnaughy, Prochaska şi
Velicer, 1983; Miller şi Tonigan, 1996). Anumite instrumente se concentrează asupra
evaluării stadiului de schimbare al pacientului, în timp ce altele măsoară dimensiunile ce
sunt legate de stadiul schimbării şi de motivaţia pentru schimbare. Aceste dimensiuni
includ nivelul de ambivalenţă al pacientului, gradul în care problema este identificată de
către acesta şi gradul în care individul face paşi în direcţia schimbării comportamentului
său.
Alte informaţii obţinute în evaluarea pacientului pot fi folosite ca parte a
intervenţiei terapeutice, în scopul creşterii motivaţiei. Readiness Ruler poate fi folosit
pentru a determina pregătirea pacientului pentru schimbare, importanţa pe care o acordă
schimbării şi încrederea că este capabil să facă aceste schimbări. În mod obişnuit,
terapeutul poate întreba : „Pe o scală de la 1 la 10, 1 reprezentând lipsa totală de
importanţă, iar 10 importanţă maximă, cât de important este pentru tine să faci schimbări
în comportamentul tău alimentar?”. Atunci când pacientul oferă o cifră asociată
importanţei schimbării, terapeutul va explora mai profund importanţa acordată de
pacient acesteia. În acelaşi timp, o va utiliza drept cale de a sublinia motivele pentru
schimbare ale pacientului. De pildă, dacă pacientul ar alege numărul 5, terapeutul ar
putea răspunde în modul următor: „De ce această cifră este 5 şi nu 1?”. Acest tip de
întrebare inversă, determină în general pacienţii să explice dorinţa lor de schimbare,
motivele şi nevoile lor de schimbare. Prin contrast, o întrebare către viitor, cum ar fi:
„Ce condiţii ar fi necesare pentru a mări cifra de la 5 la 6 sau 7?”, poate ajuta pacientul
să înceapă să-şi imagineze şi să descrie de ce ar avea nevoie să devină mai implicat în

137
propria sa schimbare. Atunci când folosim acest instrument pentru a evalua încrederea,
pregătirea şi importanţa shimbării, este esenţial să evităm a întreba pacienţii de ce nu au
ales un număr mai mare, pentru că există riscul de a le mări rezistenţa la terapie.

6.4 Structura teoretică a IM

Autorii acestei abordări sugerează că IM produce schimbarea comportamentală


prin crearea unei discrepanţe inconfortabile între viaţa pe care şi-o doreşte pacientul (de
exemplu, valori asumate şi scopuri propuse) şi viaţa pe care acesta o trăieşte în prezent
(consecinţele comportamentului problematic). Miller şi Rollnick (2002) au în vedere
motivaţia pacienţilor de a reduce această discrepanţă inconfortabilă şi, în contextul unei
intervenţii terapeutice directive, suportive şi nonconflictuale, modificările
comportamentale vor fi în concordanţă cu valorile şi scopurile pacienţilor. Această
perspectivă are în vedere următoarele aspecte:
§ Motivaţia pacientului trebuie să vină din interiorul său (opusă forţelor
externe);
§ Terapeutul are un rol foarte important în identificarea şi dezvoltarea acestei
motivaţii.

IM pleacă de la următoarele presupoziţii:


1) pacienţii sunt ambivalenţi în privinţa schimbării comportamentului lor;
2) această ambivalenţă îi menţine într-o stare imobilă;
3) sarcina primordială a terapeutului este să ajute pacienţii să înţeleagă şi să
rezolve această ambivalenţă, într-o manieră ce produce schimbarea
comportamentală.
Ambivalenţa este vazută ca o stare în care pacienţii au motive convingătoare
pentru a-şi schimba comportamentul şi pentru a nu-l schimba deloc. Un astfel de
exemplu este un individ care doreşte să se oprească din fumat pentru a-şi îmbunătăţi
calitatea vieţii şi relaţia cu partenerul şi în acelaşi timp nu doreşte să renunţe la acest
obicei pentru că ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de

138
exemplu, controlul greutăţii sau diminuarea nivelului de stres).
Cercetările arată că la baza IM se află patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne
şi Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
În primul rând, IM a demonstrat reducerea rezistenţelor pacienţilor în cadrul
şedinţelor de terapie (manifestate prin ceartă, întreruperi, atitudini defensive). În al
doilea rând, rezistenţele pacienţilor au o legatură foarte mare cu lipsa schimbării. În al
treilea rand, s-a demonstrat ca IM încurajează discuţiile pacientului cu privire la
schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezintă cheia dialogului
motivaţional. Aceste angajamente verbale se referă la afirmaţiile făcute de pacient în
legătură cu dorinţa sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru
schimbare şi nevoia de a face ceva diferit. În fine, cercetările sugerează că aceste discuţii
legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului în terapie. Cu cât numărul
acestor afirmaţii legate de schimbare va creşte pe durata desfăşurării terapiei, cu atât ele
vor duce la angajamente verbale de schimbare şi, implicit, la modificări
comportamentale dezirabile.

6.5 Aplicarea IM

Primii paşi în aplicarea IM


Cel mai important lucru în aplicarea IM este aderarea terapeutului la „spiritul”
acestui demers, prin adoptarea principiilor terapeutice de bază. Ne propunem în
continuare să descriem cele două etape specifice IM: prima etapă, care se referă la
aplicarea strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare şi etapa a doua,
cu accent pe întărirea angajamentului şi conceperea unui plan în vederea schimbării.

6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare


Sarcina esenţială a terapeutului este de a utiliza o serie de tehnici menite să
sporească motivaţia intrinsecă a pacientului pentru schimbare şi pentru a facilita, într-o
etapă ulterioară, trecerea de la motivaţie la schimbarea comportamentului. Prima fază
poate presupune şi furnizarea de către terapeut a unui feedback personalizat şi normativ

139
cu privire la comportamentul pacientului şi a consecinţelor acestuia asupra altor paliere
(gândire, sentimente, relaţii interpersonale etc). De-a lungul celor două faze, terapeutul
adoptă comportamente specifice menite să ajute pacientul să identifice şi să-şi rezolve
ambivalenţa faţă de schimbare. Aceste comportamente implică, de obicei, sublinierea şi
întărirea afimaţiilor automotivaţionale, prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis,
prin ascultare reflexivă, sumarizare şi încurajări ale pacientului de a continua procesul de
schimbare (Miller şi Rollnick, 2002).

Întrebări cu răspuns deschis


În IM, terapeutul ajută pacientul să identifice motivele pro şi contra schimbării.
Dacă acest comportament nedorit produce distres semnificativ în viaţa sa, motivaţia
pentru schimbare va deveni mai convingătoare decât cea împotriva schimbării.
Terapeutul nu rezolvă ambivalenţa prin prezentarea unor argumente în favoarea
existenţei unei probleme sau în favoarea nevoii de schimbare. Din contră, terapeutul va
asista pacientul în generarea şi formularea acestor argumente. În acest sens, clinicianul
va smulge din discursul pacientului său acele afirmaţii automotivaţionale şi va încuraja
un schimb de replici, menit să-i ofere pacientului posibilitatea de a discuta despre
comportamentul său problematic şi despre consecinţele acestui comportament asupra
propriilor sale valori şi scopuri asumate. Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis
(întrebări care nu au ca raspuns un simplu „nu” sau „da”), terapeutul extrage aceste
afirmaţii legate de comportamentul problematic şi de consecinţele acestuia asupra
pacientului. Experienţa clinică ne demonstrează că este de preferat să începem cu
întrebări dezarmante ce se axează pe motivaţia de a păstra lucrurile aşa cum sunt ele în
momentul prezent (de exemplu: „Ce îţi face plăcere atunci când fumezi/ consumi
bauturi alcoolice/ te izolezi?”). Întrebarile cu răspuns deschis includ (P. L. Wilbourne şi
E. R. Levensky, 2006):
§ Ce îţi face placere atunci când consumi cocaină?
§ Care sunt elementele care nu-ţi plac atunci când consumi cocaină?
§ Ce te îngrijorează la greutatea ta?
§ Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?

140
§ Ai menţionat că soţia ta este îngrijorată cu privire la comportamentul tău de
evitare, dar care sunt neliniştile tale?
§ De ce crezi că ai nevoie de o schimbare în programul de exerciţii fizice?
§ De ce crezi că o schimbare în comportamentul tău de jucător la „jocurile de
noroc” ar fi importantă pentru tine?
§ În ce mod consumul de alcool are impact asupra relaţiilor tale
interpersonale ?
§ Ce altceva îţi mai place atunci când fumezi ?
Este de mare ajutor ca după întrebările deschise, terapeutul să adauge reflecţii şi
să formuleze alte întrebări deschise. În acest mod, putem dobândi o perspectivă empatică
asupra problemei pacientului, deschizând calea unui schimb de replici productiv între
terapeut şi pacient şi oferind o direcţie corectă în demersul terapeutic.

Feedback personalizat cu privire la rezultatele evaluării


O altă metodă de a extrage afirmaţii automotivaţionale este să-i oferim
pacientului un feedback individual privind evaluarea comportamentului său problematic.
Acest tip de feedback este foarte diferit de informaţia educaţională cu privire la efectele
comportamentului problemă sau de feeback-ul cu privire la consecinţele interpersonale
ale comportamentului problemă. În IM, feedback-ul nu include interpretări sau opinii ale
terapeutului, ci comparaţii normative cu alte persoane. De exemplu, unui american de 45
de ani, care afirmă că obişnuieşte să consume 20 de băuturi alcoolice pe săptămână, i se
poate spune că, în comparaţie cu alţi oameni de vârsta lui, consumă mai multe băuturi
alcoolice decat 90% dintre aceştia (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006).
Acest tip de feedback poate fi folosit în legătură cu oricare dintre dimensiunile
evaluate pentru care există informaţii cu privire la populaţia obişnuită sau la populaţia
clinică, incluzând greutatea corporală, glicemia, rata infecţiilor etc. Atunci când este
utilizat feedback-ul personalizat, clinicianul va explora reacţiile pacientului la acest
feedback, prin intermediul ascultării reflexive şi al întrebărilor deschise.

Ascultarea reflexivă

141
Această tehnică include mai multe elemente:
§ să asculţi cu atenţie conţinutul şi semnificaţia a ceea ce îţi comunică
pacientul;
§ prin intermediul refrazării, parafrazării sau sumarizării, să repeţi conţinutul,
emoţia şi semnificaţia celor spuse de pacient ;
§ „citirea gandurilor” sau reflectarea gândurilor şi sentimentelor implicite şi
neconştientizate ale pacientului;
§ încurajarea pacientului şi transmiterea clară a mesajului că sentimentele şi
gândurile sale (inclusiv ambivalenţa sa) sunt de înţeles.
Primele funcţii ale ascultării reflexive sunt de a sublinia şi întări afirmaţiile
automotivaţionale ale pacientului şi de a reduce rezistenţa acestuia la schimbare.
Ascultarea reflexivă exersată are în vedere atingerea următoarelor funcţii: 1) a face
pacientul să se simtă respectat, ascultat şi înţeles; 2) asigurarea că terapeutul ascultă şi
înţelege ceea ce-i comunică pacientul său; 3) încurajarea pacientului de a discuta
problemele cu privire la propria sa ambivalenţă; 4) îl ajută pe terapeut să înţeleagă tipul
de ambivalenţă al pacientului.
Reflectările nu trebuie să fie distorsionate. Astfel, dacă individul exprimă atât
motivele pentru schimbare, cât şi pe cele care pledează împotriva schimbării, ambele
părţi ale ambivalenţei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate că terapeutul nu confruntă
pacientul în privinţa schimbării, acesta este directiv, utilizând sistematic întrebări
deschise şi folosindu-şi abilităţile de ascultare empatică, pentru a sublinia costurile
inacţiunii şi beneficiile schimbării. În acest mod, îi încurajează pe pacienţi să
cântărească argumentele pro şi contra.
Reflectările trebuie să fie cât mai acurate, mai exacte. Pacienţii oferă feedback
aproape instantaneu cu privire la reflectările terapetului. Un terapeut experimentat
foloseşte ascultarea reflexivă într-o manieră strategică. Reflectările care amplifică
rezistenţa au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistenţe la schimbare.
Reflectările care atenuează îngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la
elaborări ulterioare.
Exemplul următor evidenţiază aceste aspecte.

142
Pacientul: „Am încercat să reduc numărul de ţigări şi am făcut eforturi să mă las
de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar şi plasturele cu nicotină. Poţi să-mi
spui orice metodă, pe toate le-am încercat.”
Reflectare care atenuează: „Ai căpătat destul de puţină experienţă în încercarea
de a te lăsa de fumat.”
Reflectare care amplifică: „Ai încercat toate metodele ! Nimic nu o să mai
funcţioneze în încercarea de a te lăsa de fumat.”
Sumarizarea
Sumarizarea asigură terapeutul că înţelege perspectiva pacientului său cu privire
la comportamentul simptomatic. În acelaşi timp, îi demostrează pacientului că a fost
ascultat cu atenţie de partenerul său de relaţie. De importanţă majoră este includerea în
sumarizare a afirmaţiilor automotivaţionale ale pacientului său. În nici un caz, terapeutul
nu trebuie să includă în sumarizare propriile sale opinii şi interpretări.

Încurajarea/ confirmarea/ validarea pacientului


Încurajarile sunt afirmaţii ce comunică acceptare, respect, apreciere şi încredere
în abilităţile pacientului de a face posibilă schimbarea. Încurajarile pot fi introduse în
orice etapă a terapiei, cu condiţia ca acestea să fie autentice. În tabelul următor vom oferi
câteva exemple de astfel de încurajări venite din partea terapeutului:

Afirmaţii care vizează suportul şi Afirmaţii care vizează punctele tari,


aprecierea atuurile pacientului
„Ai idei extraordinare.” „Chiar ţii la familia ta şi vrei să te asiguri
că le vei fi alaturi.”
„Cred că eşti pe cale să faci lucruri foarte „Eşti un tip foarte bun în rezolvarea de
importante.” probleme. Ai abilităţi de a găsi soluţii
creative pentru a depăşi dificultăţile.”
„Ştiu că îţi este greu să discutăm despre „Ai stabilite valori personale importante
aceste lucruri şi apreciez că eşti dispus să şi contează pentru tine să te ridici la
faci asta.” înălţimea aşteptărilor tale.”

143
„Cred că majoritatea oamenilor aflaţi în „Este foarte important pentru tine să
situaţia ta s-ar simţi stresati.” tratezi oamenii cu respect şi amabilitate.”
„Pentru mine are relevanţă faptul că te „Ai depăşit foarte multe obstacole în
îngrijorează acest lucru.” viaţa ta şi ai abilitatea de a face schimbări
în propria ta viaţă.”
„Dai dovadă de o mare putere interioară
ce te ajută să depăşeşti momentele
dificile.”

Strategii de a face faţă rezistenţelor


Rezistenţa are în vedere comportamente care interferează cu schimbarea sau cu
întregul proces terapeutic. Poate include discuţii în contradictoriu, refuzul de a-şi face
tema pentru acasă, negarea nevoii de schimbare comportamentală, minciuna, lipsa de
atenţie şi întreruperea cursului discuţiei (Miller şi Rollnick, 2002). În IM, rezistenţele nu
sunt considerate a fi o caracteristică patologică a pacientului, ci un rezultat al
interpretării greşite de către terapeutul a pregătirii pentru schimbare a pacientului,
neadaptîndu-se astfel la nevoile şi ritmul acestuia. În mod firesc, pregătirea pentru
schimbare a pacientului înregistreză fluctuaţii în procesul schimbării. Astfel, terapeutul
trebuie să monitorizeze cu atenţie aceaste fluctuaţii şi să acţioneze în consecinţă.
Niciodată terapeutul nu trebuie să răspundă rezistenţelor pacientului prin
confruntare (dispută, coerciţie, persuasiune, patologizare, ameninţare etc). Astfel de
comportamente nu vor face altceva decât să întărească rezistenţele pacientului său. În
tabelul de mai jos, redăm câteva răspunsuri alternative oferite de terapeut cu privire la
manifestarea rezistenţelor la schimbare ale pacientului (Miller şi Rolnick, 2002).

Strategii de manipulare a rezistenţelor pacientului:

Reflectare simplă: Reflectă afirmaţia rezistentă


Pacient: „Dieta mea alimentară este foarte bună aşa cum este acum.”
Terapeut: „Eşti mulţumit cu dieta ta aşa cum este ea.”
Reflectare cu amplificare: Amplificarea afirmaţiei rezistente
144
Pacient: „Nu cred că fumatul pentru mine reprezintă o problemă.”
Terapeut: „Fumatul nu ţi-a cauzat nicio problemă.”
Reflectare dublă, din ambele părţi: Pune în evidenţă ambele părţi ale ambivalenţei, ca
răspuns la rezistenţă
Pacient: „Dacă mă las de fumat, sunt sigură că am să mă îngraş foarte mult.”
Terapeut: „Pe de o parte, îţi este teamă că dacă te laşi de fumat, vei creşte în greutate,
iar pe de alta, eşti îngrijorată că dacă vei continua să fumezi, îţi vei periclita actuala ta
relaţie.”
Comutarea atenţiei: Schimbarea temei conversaţiei în direcţia opusă afirmaţiei care
conţine rezistenţă
Pacient: „Viaţa mea merge prea haotic în acest moment pentru a face o schimbare în
propria mea dietă.”
Terapeut: „Hai să nu ne gândim acum la acele tipuri de schimbări pe care o persoană
le poate face. Ai menţionat mai devreme că eşti îngrijorată în privinţa sănătăţii tale. Ai
vrea să-mi spui mai multe despre acest lucru?”
Utilizarea paradoxului: A păstra discuţia în direcţia rezistenţei, pentru a se produce o
schimbare la un moment dat
Pacient: „Consum alcool de 20 de ani. Nu-mi pot imagina viaţa fără să beau.”
Terapeut: „Consumi alcool de foarte mult timp. S-ar putea să-ţi fie foarte greu să mai
renunţi acum la băutură.”
Recadrarea: Returnarea afirmaţiilor care conţin rezistenţă într-o manieră ce
favorizează schimbarea, fără a provoca conţinutul afirmaţiei rezistente
Pacient: „Pot să controlez mult mai bine consumul de cocaină în prezent. Foarte rar
mai ajung în situaţia de pierdere totală a controlului.”
Terapeut: „Când persoanele consumă cocaină pe o perioadă foarte lungă de timp, ele
dezvoltă o toleranţă faţă de această substanţă.”
Creşterea controlului propriu: Comunicarea de către terapeut a mesajului că ţine de
pacient să decidă dacă se va schimba şi ce schimbări ar urma să facă
Pacient: „Nu cred că trebuie să mă las de fumat.”
Terapeut: „Asta este în totalitate decizia ta. Tu trebuie să te decizi dacă te vei lăsa de

145
fumat sau nu.”

6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui plan


în vederea schimbării
Pe măsură ce pacientul este tot mai motivat în ceea ce priveşte shimbarea sa
comportamentală, se va face o tranziţie de la faza I (construirea motivaţiei) la faza a II-a,
care implică întărirea angajamentului şi conceperea unui plan în această direcţie. Vor fi
utilizate în continuare multe din tehnicile descrise în cadrul primei faze. Miller şi
Rollnick (2002) aduc în discuţie câteva strategii terapeutice care ne vor permite să facem
această tranziţie.
Evaluarea pregătirii pentru schimbare
Înainte de a face un plan de schimbare comportamentală, terapeutul trebuie să se
asigure că pacientul său este suficient de motivat în această privinţă. Subestimarea
ambivalenţei pacientului sau supraestimarea motivaţiei/ angajamentului în privinţa
schimbării, ar putea duce la apariţia rezistenţelor sau imposibilitatea de a urma până la
capăt planul schimbării. De accea, ar fi bine să luăm în calcul câţiva factori meniţi să ne
indice pregătirea pentru schimbare a pacientului :
§ pacientul nu mai opune atâta rezistenţă (nu mai intră în dispută, nu-şi mai
neagă problema şi nu mai ridică obiecţii) ;
§ are din ce în ce mai puţine întrebări legate de problema sa ;
§ pare mai liniştit, mai puţin îngrijorat ;
§ are întrebări sau comunică deschis în direcţia propriei sale schimbări
(recunoaşte nevoia unei schimbari, formulează întrebări legate de cum se
poate schimba) ;
§ face încercări în direcţia schimbării sau se pregăteşte pentru acest moment
(fumează mai puţine ţigări, se interesează de un abonament la sală etc).
Deşi aceste comportamente pot indica pregătirea lui pentru faza de schimbare,
este important să notăm că această stare de pregătire nu este una fixă, imobilă, ci mai
degrabă fluctuantă. Cu toate aceste informaţii, terapeutul va trebui să evalueze cât mai
obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului său, să fie atent la rezistenţele şi

146
ambivalenţa sa, utilizând tehnici dein faza I.
Discuţii în legătură cu planul de schimbare
În momentul în care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,
terapeutul facilitează angajamentul acestuia într-un set de acţiuni specifice. În spiritul
IM, este folositor să începem acest demers prin adresarea unor întrebări cheie legate de
tipul de acţiuni în care pacientul nostru ar dori să se angajeze. În mod continuu,
terapeutul va răspunde utilizând tehnicile reflectării şi ale încurajării.
§ Ce ai vrea să faci în legătura cu această problemă?
§ Ce direcţie ai dori să abordezi de acum încolo?
§ Dacă ai face o schimbare, de unde ai începe?
IM pleacă de la premisa că fiecare individ posedă multe abilităţi şi resurse ce pot
fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie să valorifice orice
oportunitate în scopul identificării, extragerii, sublinierii şi încurajării punctelor tari şi
resurselor latente de autoînsănătoşire ale fiecăruia.
Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul
să-şi dea seama cum şi-ar dori ca acest proces să se desfăşoare. Exemple de astfel de
întrebări sunt :
§ Ce crezi că ar trebui să includă planul tău de schimbare?
§ Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui să le luăm în
considerare atunci când planificăm o astfel de schimbare?
§ Cum ai făcut schimbări în trecut?
§ Ce te-a ajutat în trecut să faci asemenea schimbări dificile?
§ Acum că ai câteva idei despre cum ar trebui să procedezi, ce crezi că te-ar
putea împiedica? Ce te-a împiedicat să te schimbi în trecut? Cum ai făcut faţă
acestor situaţii?
§ Ce crezi ca lipseşte acestui plan de schimbare?
Terapeutul va răspunde prin intermediul reflectării, va evidenţia alegerile libere
ale pacientului său şi nu îi va comunica acestuia ce schimbări trebuie să facă şi cum să
procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el însuşi.

147
Oferirea informaţiilor şi sfaturilor
Terapeuţii specializaţi în IM sunt foarte atenţi atunci când oferă informaţii sau
sfaturi. Vom menţiona câteva strategii specifice care să ne permită să acţionăm în spiritul
acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006). În primul rând,
informaţiile trebuie obţinute de la pacient prin intermediul întrebărilor deschise, prin
utilizarea reflectării, încurajării şi, ulterior, prin adresarea altor întrebări deschise. De
exemplu, îl putem întreba pe pacient ce ştie despre menţinerea controlului glicemiei.
Apoi, terapeutul încurajează şi subliniază elementele pozitive conţinute în discursul
pacientului său şi reinterpretează domeniile în care acesta deţine insuficientă informaţie.
Fireşte, cunoştinţele pacientului nu vor fi explorate într-o manieră investigatorie, ci
dintr-un efort sincer de a obţine expertiza acestuia în legătură cu problema pe care o are.
Informaţiile educaţionale şi sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului şi la cererea
acestuia şi nu vor fi prezentate sub forma unor prescripţii la care pacientul trebuie să se
supună. De asemenea, atunci când este posibil, terapeutul trebuie să-i ofere pacientului
posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potriveşte cel mai
bine.

Natura planului de schimbare


Un eşec des întâlnit în construirea unui plan de schimbare provine din
insuficienta sa direcţionare şi specificitate. De aceea, este important ca terapeutul să-l
ajute pe pacient să aibă bine stabilite următoarele elemente: 1) schimbarea pe care
doreşte să o adopte; 2) de ce îşi doreşte schimbarea respectivă; 3) paşii specifici pe care
îi va face către schimbare; 4) dificultăţile pe care le va întâmpina sau problemele care
vor apare în urma schimbării; 5) resursele de care are nevoie pentru a finaliza planul; 6)
cum va şti că planul său de schimbare funcţionează.
De asemenea, de o maximă importanţă este stabilirea unor obiective tangibile şi
rezonabile, precum şi identificarea şi evaluarea opţiunilor alternative de schimbare. O
strategie folositoare este aceea de a-l ruga pe pacient să evalueze pe o scală de la 1 la 10
(1 – nu are deloc încredere, 10 – manifestă încredere deplină) în viabilitatea planului său
de schimbare. Nu în ultimul rând, afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în

148
resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potenţa schimbarea.
În final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunându-ne să
evidenţiem modul în care sunt utilizate strategiile şi tehnicile specifice interviului
motivaţional (caz preluat şi adaptat după P.L. Wilbourne şi E.R. Levensky, 2006).

Este vorba despre un bărbat în vârstă de 54 de ani, căsătorit, care a fost trimis de
Curtea Judecatorească la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma în mod
obişnuit aproximativ 20 de băuturi pe săptămână, cu un maximum de 6 băuturi pe zi. În
privinţa motivaţiei sale, înregistrează scoruri scăzute la ambivalenţă, la recunoaşterea
problemei sale şi scoruri moderat înalte în a face paşi în direcţia iniţierii unei schimbări.
Credinţa lui este că el nu are o problemă cu băutura şi accentuează ideea cât de puţin bea
în prezent, faţă de situaţiile trecute. În tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.

Dialog pacient-terapeut Strategii clinice utilizate


T. Spune-mi de ce ai venit la cabinet? Terapetul începe cu întrebări deschise şi
invită pacientul să-şi spună povestea.
P. Am fost trimis de Curtea Răspunsul pacientului este prudent.
Judecatorească.

T. Nu ai ales tu să vii aici şi eşti puţin Terapeutul utilizează reflectarea pentru a


furios pe faptul că te găseşti aici. putea anticipa modul în care pacientul se
simte în legatură cu venirea sa la cabinet.

P. Nu înţeleg de ce toată lumea face atâta


caz. Câteva băuturi consumate nu-mi pot
schimba stilul de a conduce maşina.

T. Nu crezi ca acest lucru ar fi o mare Terapeutul comunică faptul că aude ceea


problemă. Ţi se pare că toata lumea face ce îi spune pacientul său, fără a fi de acord
mult prea mult caz din cauza acestei însa cu formularea oferită de acesta.

149
situaţii.

P. Nu e vorba doar de poliţie. Şi soţia mea


mă tot bate la cap în legătura cu acest
lucru.
T. Este într-adevăr îngrijorată de ceea ce se Terapeutul utilizează recadrarea,
petrece cu tine. sugerându-i pacientului un mod mai
pozitiv de a se gândi la reacţia partenerei
sale.
P. Da, cred ca da.
T. Spune-mi câteva lucruri care-ţi fac Terapeutul începe cu o întrebare
plăcere în legătură cu consumul de băuturi dezarmantă în legătură cu concentrarea
aloolice. discuţiei pe aspectele bune, plăcute ale
consumului de alcool.
P. Beau ca să mă relaxez şi să mă distrez
cu prietenii mei.
T. Te ajută sa te detensionezi şi să petreci Prin intermediul reflectării, terapeutul
timpul în mod plăcut. Altceva? punctează aspectele „bune” legate de
consumul de alcool. Apoi, terapeutul cere
informaţii supliementare.

P. Este pur si simplu o parte din viaţa mea


de zi cu zi.
T. Cu alte cuvinte, face parte din tine.
T. Dar cealaltă parte? Care sunt aspectele Terapeutul explorează cealaltă latură a
mai puţin bune legate de consumul de ambivalenţei pacientului cu privire la
alcool? schimbare.
P. Ei bine, este toată această problemă cu
legea. Să fii văzut cum toţi acei politişti s-
au legat de acest lucru. Mai mult, soţia

150
mea spune că vin băut acasă ori de cate ori
ies cu prietenii în oraş.
T. Toată lumea are o problemă cu Terapeutul utilizează reflectarea cu
consumul tău de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, în scopul de a-l determina pe
că aceasta ar fi o problemă. pacient să nu mai adopte o atitudine
defensivă cu privire la consecinţele
negative ale consumului de alcool.
P. Nu spun că nu sunt probleme.
Obişnuiam să intru în tot felul de
scandaluri. Uneori, dimineaţa mă simt
destul de prost.
T. Te iei la ceartă când consumi alcool şi Terapeutul utilizeaza reflectarea şi
nu-ţi place starea de mahmureală din întrebările deschise pentru a explora
timpul dimineţii. Ce alte lucruri ai mai cealaltă latură a ambivalenţei.
observat?
P. Ei bine, cel mai complicat lucru este că
şefului meu îi place în weekend să ieşim
împreună să bem. S-a înfuriat ultima oară
pe mine că nu am ieşit.
T. Uneori cauzează puţină tensiune la locul Este utilizată o reflectare care diminuează
de muncă. în scopul de a-l determina pe pacient să
spună mai multe despre acest lucru.
P. Cred că este mai mult decât o mică
tensiune. Crăciunul trecut m-a ameninţat
că mă dă afară dacă lipsesc în următoarea
sâmbătă.
T. Lasă-mă să văd dacă am înţeles bine ce Terapeutul sumarizează ceea ce pacientul
mi-ai spus. Bei ca să te distrezi cu prietenii i-a comunicat, incluzând ambele laturi ale
şi ca să te relaxezi un pic. Ai spus mai ambivalenţei sale. Terapeutul îi comunică
devreme că acum bei mai puţin decât faptul că îl ascultă cu atenţie şi îl asigură

151
obişnuiai să bei în trecut. Eşti destul de că îi înţelege ambivalenţa.
mirat de faptul că toată lumea face mult
zgomot pentru nimic. Pe de altă parte,
consumul de alcool generează o stare de
tensiune în familia ta, dar şi la locul de
muncă. În plus, nu-ţi place starea de
mahmureală pe care o ai în cursul
dimineţii.
P. Într-adevăr, asa este.
T. Să ne imaginăm că lucrurile rămân Prin întrebarea pusă, terapeutul începe să
exact aşa cum sunt ele acum în legătură cu construiască o discrepanţă între consumul
consumul tău de alcool. Cum crezi că vor actual de alcool şi ceea ce îşi doreşte
evolua lucrurile în următorii ani? pacientul pe viitor.

P. Ei bine, nu ştiu ce să zic. Cred că îmi


vor lua permisul de conducere şi nu-l voi
mai putea recăpăta. În plus, soţia mea nu
mă va lăsa să-mi iau copiii nicăieri în
weekend. Asta într-adevăr mă supără. E ca
şi cum aş fi avut un accident de maşină sau
cam aşa ceva.
T. Nu-ţi prea place direcţia în care ar putea Terapeutul reflectă îngrijorarea pacientului
evolua lucrurile. în legătură cu consecinţele negative ale
consumului de alcool.
P. Nu, într-adevăr. Sunt un soţ bun şi un
angajat serios. Nu-mi place să fiu tratat ca
un criminal.
T. Este important pentru tine să fii Terapeutul utilizează afirmaţiile suportive
considerat un om de încredere şi valoros. pentru a puncta valorile fundamentale ale
pacientului şi continuă să construiască

152
discrepanţa dintre aceste valori şi actualul
său stil de viaţă.
P. Într-adevăr. Am moduri mai bune prin
care vreau să-mi petrec timpul. Timpul
meu şi banii mei. Vreau să călătoresc. Fiul
meu cel mare va merge la facultate. Nu
vreau să vadă toate lucrurile astea.
T. Sunt moduri mai importante pentru tine Prin intermediul reflectării, terapeutul
de a-ţi petrece timpul – să fii un exemplu punctează speranţele de viitor ale
bun pentru fiul tau, să calatoreşti. Spune- pacientului şi foloseşte o întrebare cheie
mi, spre ce direcţie se vor îndrepta care va face tranziţia de la faza 1 la faza 2.
lucrurile procedând în acest mod?
P. Ei bine, trebuie să mă stăpânesc în
privinţa consumului de alcool. Nu-mi pot
permite să intru din nou în bucluc.
T. Mi-ai spus că în trecut ai reuşit la un Terapeutul iniţiază procesul de schimbare.
moment dat să te laşi de băutură. Cum ai Într-o primă fază, se concentrează pe ceeea
făcut acest lucru? ce a funcţionat înainte. Pe măsură ce
şedinţele vor continua, va lucra cu
pacientul său pentru a fi sigur că planul de
schimbare funcţionează.

Interviul motivaţional este o metodă directivă, centrată pe client, menită să


rezolve ambivalenţa şi să întărească angajamentul de schimbare al acestuia. IM prespune
următoarele : 1) pacienţii sunt ambivalenţi în privinţa schimbării comportamentului lor;
2) această ambivalenţă îi menţine într-o stare imobilă şi 3) sarcina primordială a
terapeutului este să-i ajute să înţeleagă şi să rezolve această ambivalenţă, într-o manieră
care să producă schimbarea. Ambivalenţa este văzută ca o stare în care pacienţii au în
acelaşi timp motive convingătoare pentru a-şi schimba comportamentul şi pentru a nu-l
schimba deloc.

153
IM constă din două faze de tratament. Prima fază se referă la aplicarea
strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin utilizarea
întrebărilor cu răspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele
evaluării, ascultarea reflexivă, sumarizarea, încurajarea/ confirmarea/ validarea
pacientului.
Cea de-a doua fază se referă la întărirea angajamentului şi conceperea unui plan
în vederea schimbării, prin evaluarea pregătirii pentru schimbare, discuţii în legătură cu
planul de schimbare, oferirea informaţiilor şi sfaturilor, natura planului de schimbare.
Afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în resursele pacientului de a finaliza
acest proces, vor potenţa întregul proces de schimbare.

REZUMAT

§ Aceasta prelegere are in centrul atentiei interviul motivaţional ca metodă


directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească
angajamentul de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimmbarii se face
usor tranzitia catre structura teoretica, evaluare si aplicare IM.

CUVINTE CHEIE
§ Stadiile pregătirii pentru schimbare a pacientului
§ Strategii clinice de creştere a motivaţiei pentru schimbare a pacientului
§ Conceperea planului de schimbare
§ Angajamente verbale de schimbare
§ Angajament de abstinenţă (în cazul dependenţelor)

TESTE DE AUTOEVALUARE
§ Enumeraţi cele cinci stadii ale schimbării din perspectiva interviului

154
motivaţional - precontemplaţie, contemplaţie, pregătire, acţiune, menţinere
§ Menţionaţi strategiile clinice specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare
a pacienţilor propuse în cadrul interviului motivaţinal
§ Prezentaţi strategiile clinice specifice de întărire a angajamentului şi de
concepere a planului în vederea schimbării

CONCLUZII
§ Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii
valorifică capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de
boală. Această abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de colaborare,
menită să crească motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În secţiunea de faţă vom
avea în vedere o definiţie a motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se
schimbă şi o perspectivă asupra intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea
motivaţiei pentru schimbare.

UNITATEA 7
REZISTENŢA PACIENTULUI VĂZUTĂ CA ALIAT ÎN ACTUL

155
TERAPEUTIC

Obiective 158
Cunoştinţe preliminarii 158
Resurse necesare si recomandari de studiu 158
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 158
7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă! 159
7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce? 160

7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum, aici la


cabinetul de terapie? 161
7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la psihoterapie ? 162
7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa 166
Rezumat 170
Cuvinte cheie 171
Teste de autoevaluare 171
Concluzii 171

OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
§ să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de rezistenta in actul terapeutic
156
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite a
pacientului
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in „negocierea” cu rezistenţa
pacientului la schimbare

CUNOSTINTE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, psihologiei sănătăţii,
psihopatologiei şi psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU


§ Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master
Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),
Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,
2006
§ Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,
Bucureşti, 1985
§ David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom, 2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


§ 4 ore

7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă


Pentru un psihoterapeut epuizat care se luptă din răsputeri să învingă rezistenţa
157
pacientului la schimbare, ideea că aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util în grăbirea
progresului, ar putea să pară absurdă la prima vedere. Adeseori frustrat şi obstrucţionat
de rezistenţa pacientului, este de înţeles faptul că psihoterapeutul o vede ca pe un inamic
ce trebuie provocat şi doborât. Această perspectivă a facut istorie mai mult de un secol
de cugetare psihologică, începând cu Morton Prince (1903), care a încercat să o învingă
prin hipnoză şi Sigmund Freud (1933), care a văzut în procesul psihanalitic prelungit şi
minuţios dezvoltat, o soluţie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistenţa este privită ca
un fenomen ce trebuie nimicit într-un mod sau altul. Behavioriştii radicali nu au
descoperit-o încă, iar postmoderniştii o consideră drept soluţia la problemă.
În ultimii ani, unii autori adoptă o poziţie centrată pe pacient, în care rezistenţa
este privită drept un posibil aliat în psihoterapie (W. O’Donohue, N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Pacienţii se agaţă de comportamentele lor nedorite şi indezirabile deoarece,
necunoscând altă cale, se simt îngroziţi să renunţe la ele. Deşi modul lor actual de viaţă
le-a cauzat diverse suferinţe, ei îşi imaginează că orice schimbare poate fi şi mai rea. Să
ne imaginăm, de pildă, pe cineva agăţându-se de marginea prăpastiei şi modul în care o
înfruntă. Salvatorii îl impulsionează să sară pe cealaltă margine, unde ar fi accesibilă o
scară de frânghie ce atârnă dintr-un elicopter. Nefiind sigură de capacitatea sa de a face
o săritură reuşită, persoana respectivă nu va vedea decât propria sa cădere în abis. Va sta
înfricoşată pe margine şi va fi îngrozită de săritură. Este neajutorată şi paralizată din
punct de vedere emoţional.
Această analogie se potriveşte foarte bine cu situaţia pacienţilor noştri. Ca
terapeuţi, nu putem cere pacientului să facă ceva îngrozitor pentru el, până ce nu
demonstram că acea “săritură” (adică schimbarea) este sigură şi merită să fie făcută.
Sarcina noastră de a învinge rezistenţa reprezintă, de fapt, învingerea temerii pacientului
nostru de a face respectiva schimbare.
În definiţia propusă de N.A. Cummings (2006), rezistenţa nu include exemplele
nenumărate în care psihoterapeutul interpretează greşit nevoia actuală de schimbare a
pacientului. Într-o asemenea situaţie, pacientul şi terapeutul merg în direcţii diferite,
datorită fixării unor scopuri incompatibile. Din păcate, terapeutul afirmă prea uşor că

158
terapia nu funcţionează datorită rezistenţei pacientului şi nu datorită interpretării eronate
cu privire la pregătirea lui pentru schimbare. Câteodată, rezistenţa poate să pară
manipulativă sau chiar prefăcătorie, mai ales la pacienţii cu tulburări de tip borderline
sau alte tulburări de personalitate. Doar dacă pacientul este mincinos şi fals în mod
deliberat, după cum este cazul celor cu tulburări de personalitate antisociale, în
majoritatea cazurilor, chiar şi cea mai artificială sau forţată rezistenţă, este oferită de
pacient cu încredere şi sinceritate. Terapeutul nu trebuie să privească aceste manifestări
cu superficialitate. Mai degrabă, va trebui să înţeleagă frica pacientului de schimbare,
luând rezistenţa la schimbare drept un posibil aliat.

7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce?

La începutul şi mijlocul secolului 20, încercarea de a înţelege pacientul a fost de


orientare psihanalitică, subliniindu-se patologia psihologică. Totul trebuia înţeles în
termenii dezvoltării psihosexuale din copilărie. Apoi, a venit revoluţia cognitivă care a
ignorat caracteristicile persoanei, dar a făcut apel la condiţiile exterioare, propunând
intervenţii de tipul formării abilitaţilor şi restructurării cognitive. În final,
deconstructiviştii au pus accentul pe normalizarea tuturor comportamentelor, indiferent
cât de aberante erau aceste comportamente.
Trecând de la teoria lui Freud de subliniere a patologiei psihologice a unui
individ, s-a pierdut caracterul unic al persoanei care se prezintă la cabinetul de terapie.
Probabilitatea ca un program de renunţare la fumat să aibă acelaşi răspuns, indiferent
dacă fumătorul este un pacient alcoolic sau cu o tulburare obsesivo-compulsivă, este o
naivitate. Acelaşi lucru îl putem spune despre toate tipurile de intervenţie. Prin urmare,
dacă simpla educaţie ar fi fost suficientă, am fi renunţat la fumat imediat cum am fi
văzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe pachetele de ţigări: Fumatul
dăunează grav sănătăţii!
Înţelegând cine se prezintă la psihoterapie şi de ce se prezintă acum,
psihoterapeutul poate anticipa rezistenţa şi o poate face benefică, accelerându-i forţa în
procesul terapeutic.

159
În ecuaţia rezistenţei sunt sădite motivele reale pentru care pacientul vine la
cabinet, precum şi aşteptările sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienţii doresc să fie
pacienţi buni, spunând ceea ce îi pune în cea mai bună lumină în faţa terapeutului lor. Cu
alte cuvinte, ei spun ceea ce consideră că terapeutul doreşte să audă. Majoritatea pot fi
sinceri în ceea ce oferă, în timp ce alţii sunt mai mult sau mai puţin conştienţi de
propriile lor manipulări. Experienţa clinică ne demonstrează că aceste motive declarate şi
explicite pentru care se prezintă la psihoterapie, nu trebuie să fie niciodată acceptate ca
atare. Mai degrabă, trebuie să facem tot posibilul să stabilim diagnosticul operaţional (de
ce acum vine la psihoterapie) şi să reuşim să obţinem acordul implicit (care sunt
motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie).

7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum, aici la


cabinetul de psihoterapie?

Diagnosticul operaţional (D.Op. notat în rândurile următoare) dezvăluie faptul de


ce un pacient este aici chiar acum în cabinetul nostru şi nu a apărut anul trecut,
săptămâna trecută sau luna viitoare. D. Op. este imperativ în înţelegerea cazului şi are
legătură cu rezistenţa, deoarece reduce la zero cererea explicită a pacientului. A spune
"Sunt un alcoolic !" nu răspunde la întrebare, deoarece a fost un alcoolic timp de mai
mult de zece ani şi nu a venit până astăzi. Diagnosticul operaţional nu este foarte vizibil,
însă este o fereastră deschisă spre rezistenţa pacientului. Iată câteva exemple:
Pacientul 1: Sunt dependent de sex.
D.Op. : Soţia sa l-a prins înşelând-o pentru a treia oară.
Pacientul 2 : Sunt cleptoman şi am nevoie de ajutor.
D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.
Pacientul 3 : Sunt un alcoolic şi doresc să renunţ la băutură.
D.Op. : Şeful său tocmai l-a dat afară pentru că a lipsit prea multe zile de la
serviciu.
Pacientul 4: Sunt dependent de cocaină şi trebuie să mă las.
D.Op. : A fost prins prizând cocaină la serviciu.

160
Pacientul 5: Am atacuri de panică.
D.Op. : Este însărcinată şi religia îi interzice să facă un avort.
Pacientul 6: Soţul meu spune că nu mă mai iubeşte.
D.Op. : Aceasta s-a întâmplat după ce s-a îngrăşat 20 de kilograme.
Pacientul 7: Proprii mei copii mă neglijează şi nu pot dormi noaptea.
D.Op. : Acum 20 de ani şi-a abandonat familia şi acum vrea să şi-o recapete.
Pacientul 8: Sunt în profundă depresie după moartea soţului meu. Avea doar 52
de ani.
D.Op.: Depresia sa este furie reprimată pentru că soţul său nu a încheiat o
asigurare de viaţă.
Aşa cum se observă din exemplele de mai sus, plângerile prezente ale pacienţilor
nu se aseamănă cu diagnosticul operaţional. Mai mult, aceste plângeri sunt neclare şi pot
să mascheze total rezistenţa, astfel încât mesajul pacientului să ducă la evitarea
confruntării cu adevărata problemă. Experienţa clinică ne arată că dacă diagnosticul
operaţional vine prea rapid, ar trebui să fim sceptici şi să cautăm mai adânc, deoarece
dacă este o eroare, până şi cele mai calificate intervenţii terapeutice pot da greş.

7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la


psihoterapie?

Stabilirea a ceea ce doreşte de fapt pacientul de la psihoterapie reprezintă cealaltă


jumătate a ecuaţiei rezistenţei. Atunci când este asociată cu diagnosticul operaţional,
terapeutul îşi dă seama de ce pacientul se găseşte la cabinet şi pentru ce. Pacientul va
prezenta mereu o cerere explicită care cuprinde în mod aparent şi superficial, ceea ce-şi
doreşte de la psihoterapie. Terapeutul trebuie să asculte cererea explicită a pacientului,
însă să nu aibă încredere în aceasta. Undeva într-o parte iniţială din prima şedintă,
fiecare pacient va dezvălui cererea implicită - ceea ce doreşte, de fapt, de la tratament.
Această cerere apare tangenţial în discursul pacientului. Psihoterapeuţii au tendinţa să
asculte cu mare atenţie punctele principale menţionate de pacient şi nu sunt obişnuiţi să
le asculte pe cele aparent lipsite de importanţă. În ceea ce priveşte diagnosticul

161
operaţional, când cererea implicită este găsită, trebuie să se discute în mod deschis cu
pacientul şi să se stabilească un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu
înţelegere şi empatie, deoarece în cele mai multe cazuri, pacientul nu este în mod
conştient manipulator, fiind sincer în rezistenţa sa.
Aşa a fost cazul în care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, în
scopul "salvării căsătoriei mele" (cerere explicită). Şi-a descris cu admiraţie soţia pe care
pretindea că o iubeşte adânc şi pe iubita sa de care nu se putea despărţi de câtiva ani,
deşi ştia că ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-şi rezolve
această dilemă. Ca o remarcă, a menţionat că atât el, cât şi cele două femei din viaţa lui,
au realizat că rezolvarea unei asemenea situaţii necesită timp. Psihoterapeutul a urmat
această direcţie şi concluzia a fost că iubita lui s-a săturat să-l tot aştepte să-şi părăsească
soţia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care durează de mult
timp şi acest lucru a precipitat criza. Dan se găsea în pericolul de a pierde ambele femei.
A conceput un plan strălucit: psihoterapia pe termen lung, în timp ce ambele femei vor fi
de acord să aştepte cu răbdare procesul psihoterapeutic care să rezolve problema lui
Dan. Aceasta era cererea implicită: psihoterapia îi va permite lui Dan să continue la
infinit relaţia atât cu soţia, cât şi cu amanta sa. Dupa ce această cerere implicită a fost
scoasă la suprafaţă şi recunoscută de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunând că s-a
gândit că aceasta ar fi cea mai bună soluţie. Fără să judece, terapeutul i-a cerut lui Dan
să facă o alegere între căsnicie şi amantă, în vederea conturării unui scop bine definit în
tratamentul psihoterapeutic. Atunci când a fost confruntat cu realitatea, rezistenţa a
dispărut şi Dan a ales să-şi salveze căsnicia. În locul unei terapii false şi de lungă durată,
scopul terapeutic a fost atins în numai câteva şedinţe.

Terapeutul trebuie să înveţe să asculte şi să audă cererea implicită a pacientului


său. Încă de la prima şedinţă, fiecare pacient va scoate la iveală această cerere implicită.
În acest mod, pacientul crede că terapeutul a fost informat şi că a acceptat această cerere
implicită a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie să o ignorăm, ci să o aducem la
suprafaţă. Dacă nu vom proceda astfel, ne vom trezi în situaţia în care noi stabilim nişte
scopuri în terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare că

162
sunt atâtea situaţii în care pacientul şi terapeutul lucrează în vederea atingerii unor
scopuri terapeutice diferite. Important de reţinut este faptul că pacientul nu induce
terapeutul în eroare în mod conştient. Tocmai aceasta este natura rezistenţei!
Privind diagnosticul operaţional al celor 8 pacienţi menţionaţi mai sus, să
aruncăm o privire asupra cererilor explicite şi implicite ale lor. După primele remarci
spuse mai în şoaptă de pacienţi încă din prima şedinţă, vom contura cerererile lor
implicite.

Pacientul 1: Doresc să mă vindec de dependenţa mea sexuală.


Remarcă: Cu ajutorul tău, soţia mea va realiza că sunt dependent şi nu mă pot
abţine.
Implicit: Ea va ierta aceasta, precum şi imprudenţele viitoare.
Pacientul 2: Vă rog să mă vindecaţi de cleptomanie.
Remarcă: Instanţele judecătoreşti recunosc că aceasta este o boală.
Implicit: Vă rog să convingeţi judecătorul să nu mă pedepsească pentru a patra
oară.
Pacientul 3: Diagnosticaţi-mă şi vindecaţi-mă de alcoolism.
Remarcă: Şeful are nevoie de asigurarea că ma voi face bine.
Implicit: Convingeţi-mi şeful să mă reangajeze şi apoi ajutaţi-mă să devin un
băutor social.
Pacientul 4: Ajutaţi-mă să scap de dependenţa de cocaină, sunt disperat.
Remarcă: Vând cocaină doar pentru a-mi întreţine viciul.
Implicit: Convingeţi poliţia că sunt o victimă şi nu un furnizor de cocaină.
Pacientul 5: Ajutaţi-mă, nu pot dormi şi munci din cauza atacurilor de panică.
Remarcă: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.
Implicit: Prescrieţi-mi un avort, pentru a nu fi obligată să-mi încalc religia.
Pacientul 6: Ajutaţi-mă să slăbesc pentru a-mi recâştiga soţul.
Remarcă: Dacă soţul meu m-ar iubi într-adevăr, greutatea nu ar conta.
Implicit: Convingeţi-l că este egoist, pentru a putea mânca şi eu şi el fără
restricţii.

163
Pacientul 7: Ajutaţi-mă să nu mă mai irosesc din cauza nervozităţii mele şi a
lipsei de somn.
Remarcă: Să uităm ce a fost ! 
Implicit: Învăţaţi-i pe copiii mei ce înseamnă iertarea după un abandon. La urma
urmelor, rămân totuşi tatăl lor.
Pacientul 8: Depresia mea este atât de gravă încât nu mă mai pot deplasa şi
această neputinţă se poate manifesta pe termen lung.
Remarcă: Soţul meu nu a planificat niciodată viitorul şi nu a făcut nicio asigurare
de viaţă.
Implicit: Puneţi-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligată să merg
la serviciu şi pentru a putea să mă pensionez.
Prin stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite, terapeutul şi
pacientul vor fi scutiţi de inutilitatea de a mai lucra împreună, atunci când se îndreaptă
amândoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafaţă diagnosticul
operaţional şi cererea implicită, rezistenţa pacientului va fi provocată într-un mod
corespunzător. Fără teamă, pacientul are oportunitatea de a-şi asuma obiective
terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex şi prin asumarea
responsabilităţii faţă de infidelităţile sale, va putea să adopte un stil de viaţă diferit.
Pacientul 2 nu a luat în serios terapiile solicitate de instanţele judecătoreşti şi va fi primit
la tratament numai după ce îşi asumă obligaţia că nu va mai fura din magazine. Pacientul
3 trebuie să se confrunte cu jocul său de alcoolic, să accepte că este un alcoolic şi să facă
tot posibilul pentru a rămâne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, însă este un
furnizor important de cocaină care câştigă sume impresionante de bani. Poate să facă
închisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatară care se foloseşte de atacurile de panică
pentru a face un avort. Trebuie să se confrunte atât cu sarcina sa nedorită, cât şi cu
ipocrizia sa religioasă. Obezitatea pacientului 6 îi alungă partenerul de viaţă. Trebuie să
aleagă între căsnicie şi plăcerea de a mânca. Este timpul ca pacientul 7 să îşi asume
responsabilitatea de a-şi fi abandonat copiii. Dacă le va cere iertare, copiii săi adulţi vor
dori o împăcare cu el. Pacientul 8 este furios pe partenerul său de viaţă care a murit fără
să îi lase mijloace financiare. Este un caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani şi vrea

164
să-şi refacă viaţa.
Stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite reprezintă două căi
valoroase de virusare a rezistenţei fireşti a pacientului şi de stabilire a unor obiective
terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006).

7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa

1. Să nu tratăm rezistenţa cu violenţă: o introducere în psihojudo


Unele din principiile găsite în artele marţiale japoneze judo se pot aplica
procesului psihoterapeutic. Artele marţiale sugerează că folosirea oponenţei adversarului
şi transformarea acesteia într-un impuls, poate fi o metodă mai eficientă decât
înfruntarea directă a oponentului. Atunci când este pus faţă în faţă cu un atac violent din
partea adversarului, practicantul de judo este învăţat să-l menţină pe oponent în mişcare,
dar să redirecţioneze uşor acea mişcare, mai degrabă decât să încerce să oprească atacul.
Astfel, practicanţii de judo pot învinge un oponent mult mai mare şi mai puternic,
folosindu-se de avântul (impulsul) adversarului pentru a-l dezechilibra.
Când se aplică în psihoterapie, principiile din judo sugerează faptul că un pacient
este îndreptăţit la rezistenţa sa şi că încercările de a forţa depăşirea acestei rezistenţe, îl
vor copleşi pe terapeut. În final, progresul către atingerea obiectivului terapeutic va fi
zădărnicit. În psihojudo, psihoterapeutul acceptă rezistenţa pacientului şi o transformă
într-un impuls care să ducă la schimbare şi la atingerea obiectivului terapeutic. Principiul
utilizării rezistenţei pacientului şi alte principii de psihojudo sunt descrise în detaliu de
Cummings şi Sayama (1995), Cummings şi Cummings (2000).

2. Prescrierea rezistenţei
Recomandarea rezistenţei este o variaţie de psihojudo. Îndrumând pacientul să-şi
continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul
de apărare al pacientului, implicându-l într-o relaţie pozitivă şi de colaborare cu
terapeutul său.
Un terapeut ar putea să-i spună pacientului său depresiv, „Se pare că aveţi aceste

165
probleme datorate depresiei de câţiva ani buni şi nu aţi ajuns să vă înţelegeţi depresia pe
deplin. Ar putea fi ceva valoros de învăţat din ea, deseori învăţăm din problemele
noastre. Aşa că, după micul dejun, în fiecare dimineaţă, aş vrea să vă duceţi în cea mai
mică încăpere din casa dumneavoastră cu un caiet şi să staţi acolo timp de 30 de minute,
comportându-vă ca un depresiv. În acest timp, fiţi cât mai depresiv cu putinţă. Faceţi
nişte notări despre ce învăţaţi, având în vedere că deseori perla este descoperită în noroi.
Apoi, faceţi ceva cu notările dvs., înainte să părăsiţi camera. Pe urmă ajutaţi-vă soţul/
soţia cu câteva sarcini mărunte de curăţenie.”
Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea făcută unui
pacient cu disfuncţie erectilă să nu aibă erecţie în timpul actului sexual. Eliberat de
teama performanţei sale şi, fireşte, dacă paradoxul este continuat suficient, bărbatul îşi
va rezolva treptat tulburarea sa erectilă.

3. Umorul şi rezistenţa
Foarte util în stabilirea relaţiei terapeutice şi în dezarmarea rezistenţei, umorul
devine un instrument eficient îndeosebi atunci când avem de-a face cu personalităţi de
tip borderline şi alţi pacienţi aflaţi pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu
abilitate, astfel încât pacientul să nu se simtă batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor
la adolescenţi şi la adulţii care încă se comportă ca nişte adolescenţi întârziaţi.

4. Refuzul tratamentului
Pentru o persoană care ajunge la terapie având alte scopuri decât cele
terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este să refuze tratamentul
cu respectiva persoană. Dacă această negare este făcută într-o manieră abilă, pacientul
care se prezintă fără nicio intenţie de schimbare, se poate întoarce peste ceva timp, de
data aceasta având însă scopuri specifice şi bine definite. Plantând o sămânţă care va
înflori mai târziu într-o motivaţie nou găsită, negarea tratamentului poate deveni o formă
utilă de psihojudo. Ilustrăm în continuare câteva exemple şi strategii utilizate.
Refuzul tratamentului în scopul creşterii motivaţiei de schimbare a pacientului
Un bărbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în mariaj, s-a

166
prezentat la cabinet având remuşcări nesincere şi o dorinţă falsă de a fi ajutat. Era
evident că dorea să-şi convingă soţia că ar trebui să-l ierte, făcând-o să creadă că era
sincer şi că nu va mai avea niciodată vreo aventură. Terapeutul a felicitat bărbatul pentru
abilitatea sa ieşită din comun de a-şi păcăli soţia cu multe aventuri avute în ultimii zece
ani. Învăţând din ultima sa greşeală, ar putea să-şi păcălească în continuare soţia pentru
următorii zece ani. Situaţia nou creată nu era decât una temporară, sugerându-i-se
pacientului că nu avea nevoie de psihoterapeut. Între timp, comportamentul bărbatului s-
a schimbat radical. Soţia sa l-a dat afară din casă, iar pacientul a realizat că de data
aceasta trebuia să-şi vină în fire. A cerut să fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu
condiţia ca pacientul să se reţină de la legături extraconjugale şi chiar de la flirtul cu alte
femei, pe toată durata tratamentului. Cea mai mică încălcare ar duce la încheierea
terapiei. Pacientul a fost de acord şi s-a angajat într-o terapie surprinzător de intensă şi
de productivă.

Refuzul tratamentului în scopul de a-l readuce pe pacient la cabinet


Unii pacienţi, deşi afirmă sus şi tare contrariul, sunt categorici în a refuza
tratamentul şi orice încercare de a-i motiva conduce la un joc fără sfârşit care, fireşte, nu
conduce la niciun rezultat terapeutic. Într-o asemenea situaţie, putem utiliza următoarea
strategie terapeutică ilustrată în cazul de mai jos (exemplu preluat din cazuistica lui N.A.
Cummings, 2006):
O pacientă de vârstă mijlocie, cleptomană, a fost îndrumată spre cabinetul de
psihoterapie, după ce a fost prinsă încercând să fure o cantitate surprinzător de mare de
haine scumpe. Acesta era cel de-al şaptelea arest şi cea de-a şasea îndrumare către
psihoterapie, cerinţă venită din partea unui sistem judiciar indulgent care a acceptat
diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la şedinţe de terapie numai în perioada
de probaţiune, după care şi-a reluat comportamentul de hoaţă. Nu va dura mai mult de
două sau trei zile până va fi prinsă din nou. Terapeutul a refuzat să o trateze, i-a descris
cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior şi apoi a descris caracteristicile unui
hoţ cu care ar fi bucuros să lucreze. I-a urat numai bine în jocul ei continuu cu tribunalul
indulgent şi a sperat ca ea să se sature de această şaradă, înainte că justiţia să o trimită

167
într-un final la puşcărie. A plecat nervoasă, a început şedinţe regulate cu un alt
psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de câteva luni şi, după ce şi-a
finalizat şedinţele cu acesta, s-a reîntors la terapeutul iniţial, de data aceasta cu intenţii
serioase.

Refuzul tratamentului cu persoane aflate în faza de negare a dependenţei


Refuzul tratamentului este eficient în mod special atunci când avem de a face cu
un dependent care se afla în faza de negare a problemei sale. Este vorba despre acei
dependenţi care vin cu o aşa zisă determinare în a se lăsa de consumul de alcool sau de
droguri, în special dacă se află în conflicte serioase cu poliţia, tribunalul, un angajator,
partenerul de viaţă sau alte instituţii şi persoane importante din viaţa lor. Fiecare
dependent nutreşte, de fapt, o convingere secretă că ar putea, cu un minim ajutor din
partea terapeutului, să treacă peste criza actuală din viaţa sa şi să devină un consumator
capabil să se controleze. Există multe cazuri de terapeuţi cognitivişti care cred cu
sinceritate că este posibil ca pacientul dependent să controleze folosirea drogurilor sau
alcoolului. Şi acest lucru cred ei că se întâmplă chiar dacă pacientul a urmat deja una,
două sau trei etape ale unui tratament sau, şi mai grav, a fost în unul sau mai multe
centre de reabilitare. În niciun caz, nu trebuie să luăm parte la acest circuit închis ( N.A.
Cummings, 2006).
Într-o asemenea situaţie, un terapeut eficient poate afirma cu sinceritate că
pacientul nu este pregătit pentru abstinenţă sau că pacientul nu este chiar un dependent,
după care va descrie atitudinea, comportamentul şi înşelătoriile la care se dedă un
dependent adevărat. De fapt, pacientul se află deja acolo, iar descrierea i se potriveşte ca
o mănuşă. Această provocare este complicată şi necesită abilităţi considerabile. N.A.
Cummings şi J.L. Cummings (2000) au prezentat în cartea lor “The first session with
substance abusers: A step-by-step guide” diverse strategii clinice utilizate în combaterea
rezistenţelor. Cercetările lor demonstrează modul în care un pacient dependent se
întoarce la terapeutul care l-a înţeles, menţionând un motiv serios de data aceasta.
La cei mai multi dintre pacienţi se manifestă o frică de schimbare, drept urmare,
vor pune în acţiune propria rezistenţă. Este vorba despre o frică asemănătoare cu cea de

168
necunoscut. Din păcate, rezistenţa şi incapacitatea terapeutului de a se folosi de ea
întârzie mult tratamentul şi poate duce terapia în impas. Prin urmare, terapia poate fi în
mod inutil amânată sau poate fi întreruptă în mod prematur de pacient. Până când
psihoterapeutul nu va reuşi să-şi convingă pacientul că există o cale mai bună de
soluţionare a problemelor sale, acesta are un fel de dreptate în manifestarea propriei sale
rezistenţe. Chiar şi cele mai bine intenţionate eforturi ale terapeutului de a aborda
rezistenţa pacientului în mod direct, sunt văzute ca o pornire la luptă. Rezuultă un joc
inutil între cei doi, pacientul încăpăţânându-se să stăruie în comportmentul nedorit.
Pacienţii vor încearca întotdeauna să fie pacienţi buni. A accepta fricile
verbalizate ale lor, dorinţele şi intenţiile lor spuse în mod explicit, poate determina
terapeutul să adopte metoda de tratament greşită şi să se opună rezistenţei într-o manieră
necorespunzătoare. Multe din eşecurile terapeutice se datorează faptului că scopurilor
pacientului şi ale terapeutului nu sunt aceleaşi.

REZUMAT
§ În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul
utilizeaza două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea
implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul
este “aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.

CUVINTE CHEIE
§ Rezistenţele pacienţilor
§ Diagnostic operaţional
§ Cerere implicită
§ Strategii clinice de combatere a rezistenţelor pacienţilor (directe, indirecte,
paradoxale - prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, refuzul tratamentului).

169
TESTE DE AUTOEVALUARE
§ Analizaţi enunţul “Rezistenţa pacientului, posibil aliat în actul terapeutic”
§ Ce este diagnosticul operaţional ?
§ La ce se referă cererea implicită a pacientului ?
§ Prezentaţi în detaliu câteva strategii clinice de negociere cu rezistenţele
pacienţilor la terapie
§ La ce se refera conceptul de “psihojudo”?

CONCLUZII
§ Terapeutul tratează de cele mai multe ori rezistenţele pacienţilor într-o manieră
indirectă şi paradoxală, folosindu-le drept impuls în efortul lor de redresare şi
vindecare. Reţinem faptul că rezistenţele pacienţilor nu trebuie combătute în
forţă. Dezarmarea rezistenţei pacienţilor necesită folosirea abilă a următoarelor
tehnici: prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, în
scopul creşterii motivaţiei de schimbare a pacientului.

UNITATEA 8
PACIENŢII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUŢI

Obiective 173
Cunoştinte preliminarii 173

170
Resurse necesare şi recomandări de studiu 173
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 173

8.1 Repere generale 174


8.2 Procesul suicidar 178
8.2.1 Indicatorii verbali 179
8.2.2 Indiacatorii nonverbali 180
8.2.3 Indicatorii tactili 180
8.2.4 Procesul suicidar în trei etape 181

8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi în faza


de pilot automat 183

8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal 187

8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal 188

Rezumat 192
Cuvinte cheie 192
Teste de autoevaluare 193
Concluzii 193

OBIECTIVE

La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :


§ să aibă o înţelegere mai produndă a diferitelor aspecte legate de procesul suicidar
§ să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de indicatorii prodromali ai suicidului şi de etapele

171
procesului suicidar
§ să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in gestionarea pacientilor cu/
fara potential letal

CUNOSTINTE PRELIMINARII
§ Cunoştinţe în domeniul psihopatologiei şi psihiatriei

RESURSE NECESARE SI RECOMANDARI DE STUDIU


§ Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
§ Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
2009.
§ Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,
Bucureşti, 1985
§ Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master
Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),
Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,
2006

DURATA MEDIE DE PARCURGERE A UNITATII DE STUDIU


§ 2 ore

8.1 Repere generale

În general, un terapeut experimentat priveşte psihoterapia ca pe o adevărată


călătorie ce poate lua uneori întorsături neaşteptate. Sunt obstacole de întâmpinat care
necesită alegerea unor rute alternative. De asemenea, el nu dezvoltă şi nu introduce în
planul de tratament doar cele mai reuşite intervenţii. Clinicianul experimentat deţine,
172
mai curând, abilitatea de a face o schimbare de direcţie şi de a crea o nouă intervenţie
terapeutică, atunci când alta eşuează.
Cu toate acestea, psihoterapeutul care se ocupă de un pacient suicidar, nu
beneficiază de luxul de a elabora o altă intervenţie, după ce o intervenţie eşuează. E
posibil să nu poată să reevalueze diagnosticul şi planul de tratament, deoarece nu există
o a doua şansă după sinuciderea unui pacient.
Considerat ca „singura problemă filosofică serioasă” (A. Camus), suicidul
rămâne de multe ori cea mai impresionantă enigmă a psihologiei şi psihopatologiei. Se
vorbeşte despre etiologie plurifactorială a suicidului, care include condiţiile favorizante
şi situaţiile conjuncturale, personale şi ambientale, în care el s-a consumat. La ora
actuală, devine tot mai pregnantă ideea că suicidul are de cele mai multe ori o sorginte
psihopatologică. „Studiile idiografice asupra etiologiei fenomenului suicidar vor
determina o deplasare a opiniilor de la explicaţiile social-economice la cele medical-
psihopatologice” (G. Ionescu, 1985).
Majoritatea terapeuţilor care doresc să trateze eficient pacienţii suicidari au
nevoie de pregătire suplimentară, deoarece a încerca să înveţe din încercare şi eroare
poate fi dăunător sau chiar letal pentru pacienţi. O greşeală în tratamentul unui pacient
suicidar poate fi mortală pentru pacient, precum şi devastatoare pentru persoanele dragi
din anturajul pacientului şi, fireşte, pentru terapeut. Această situaţie generează o stare de
nelinişte şi teamă în cazul majorităţii psihoterapeuţilor care, la rândul lor, deseori
sfârşesc prin a-şi gestiona greşit pacienţii suicidari, tocmai ca urmare a propriei lor
nelinişti şi anxietăţi. H.I. Kaplan şi R.J. Sadock (1983) consideră suicidul cea mai
importantă condiţie psihopatologică şi „cea mai frecventă urgenţă psihiatrică.”
Pe de altă parte, clinicienii cu experienţă au învăţat să aibă încredere în propriile
lor opinii medicale şi în abilitatea lor de a stabili adevăratul potenţial de letalitate al
pacientului. Ei au renunţat la concepţiile eronate care îi împiedică pe mulţi dintre colegii
lor să îi gestioneze eficient pe pacienţii suicidari. Iată câteva dintre aceste concepţii
eronate cu privire la pacienţii suicidari (după J. Cummings, 1996):

Concepţia eronată nr. 1: Toţi cei care ameninţă cu sinucidera necesită spitalizare

173
psihiatrică
În încercarea de a evita pierderea de vieţi omeneşti şi devastarea care urmează,
mulţi terapeuţi greşesc prin faptul că se bazează prea mult pe spitalizarea psihiatrică
atunci când au în terapie pacienţii suicidari. Pentru unii terapeuţi, spitalul de psihiatrie
este singura intervenţie folosită pentru a preveni suicidul. Chiar dacă doar 1 din 23 de
pacienţi care ameninţă cu sinuciderea recurge cu adevărat la acest gest (Cummings şi
Sayama, 1995), mulţi clinicieni spitalizează toţi pacienţii care ameninţă cu sinuciderea,
din cauza propriei lor incapacităţi de a diferenţia pacienţii suicidari care vor comite
suicidul, de cei care nu-l vor comite. Altă cauză datorită căreia recurg la spitalizare
imediată ar fi aceea că nu au altă intervenţie la dispoziţie.
Prin urmare, mulţi terapeuţi au spitalizat în mod inutil pacienţi, tocmai pentru a-
şi ascunde propria incompetenţă şi nesiguranţă cu privire la gestionarea pacienţilor
suicidari. Mai degrabă, ar trebui să fie obligaţia noastră, a terapeuţilor, să ne şlefuim
abilităţile, astfel încât să fim capabili să diferenţim pacientul suicidar care va comite
suicidul de cel care nu-l va comite şi pentru a-i trata pe fiecare în mod corespunzător.
Pentru a ajunge la acest stadiu, fireşte, e nevoie de experienţă clinică şi, cel mai probabil,
de o pregătire continuă în acest domeniu. Cu toate acestea, chiar şi un terapeut care
poate aprecia cu exactitate că 12 din 23 de pacienţi care ameninţă cu sinuciderea nu vor
comite gestul, va reduce internarea inutilă într-un spital de psihiatrie pentru suicid cu
mai mult de 50%. Pe măsură ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferenţierii
pacientului cu potenţial letal versus potenţial nonletal, el va putea fi în cele din urmă
capabil să indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul şi să
aibă încredere în opinia sa conform căreia toţi ceilalţi 22 din 23 de pacienţi, nu vor
comite gestul suicidar. Această abilitate, mai mult decât oricare alta din repertoriul unui
psihoterapeut, îl califică pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).

Concepţia eronată nr. 2: Spitalizarea inutilă nu poate dăuna, aşa că este mai bine
să fim precauţi
Spitalizarea de rutină a pacienţilor care ameninţă cu suicidul este extrem de
ineficientă din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizări

174
inutile pentru fiecare spitalizare utilă. Mai important, rămâne faptul că spitalizările
inutile fac un imens deserviciu multor pacienţi, în special din punct de vedere
psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutilă a pacienţilor histrionici îi face pe aceştia să
se gândească la ei înşişi ca fiind mult mai bolnavi decât sunt în realitate, fapt care, la
rândul lui, poate chiar să crească în viitor riscul de suicid, decât să îl diminueze.
Spitalizarea inutilă a pacienţilor cu tulburări de personalitate de tip borderline îi învaţă să
continue să folosească ameninţările şi gesturile de suicid, în scopul manipulării
terapeuţilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuţii le dau pacienţilor un as în mânecă pe care
aceştia îl pot scoate şi-l pot folosi pentru a-şi manipula terapeuţii în orice moment. Mulţi
pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline caută o modalitate de a intra în
spital, ori de câte ori viaţa devine stresantă pentru ei. Prin spitalizări repetate, îşi pot
pierde motivaţia de a învăţa cum să abordeze diversele situaţii din afara spitalului. Din
aceste motive, spitalizarea inutilă poate fi dăunătoare tratamentului ulterior sau chiar să
accentueze letalitatea, în cazul pacienţilor despre care, în prealabil, se credea că nu vor
comite suicidul.
Concepţia eronată nr. 3: Cea mai bună intervenţie este să-ţi asumi
responsabilitatea pentru viaţa pacientului suicidar
Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe
cineva. Prin asumarea responsabilităţii pentru viaţa unui pacient suicidar, terapeutul se
oferă voluntar să substituie persoana pe care aceştia vor să o pedepsească prin suicid.
Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul său suicidar.
Suicidul constituie „o crimă la 180°”, situaţie observată de S. Freud care
manifesta rezerve asupra faptului că ar putea exista un suicid „în afara dorinţei precoce
reprimată” de a omorî pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985)
avansează un punct de vedere original conform căruia, alături de o puternică ostilitate
inconştientă, suicidarul prezintă o „neobişnuită incapacitate de a iubi pe alţii.”
Un clinician experimentat îşi foloseşte abilităţile pentru a ajuta pacientul să-şi
găsească propria voinţă de a trăi, bazată pe motivele sale personale de a decide să reziste
tentaţiei de a se sinucide. Acţionând astfel, pacientul îşi asumă responsabilitatea pentru
decizia sa de a nu se sinucide şi, probabil, va continua să rezolve dificultăţile vieţii în

175
moduri mult mai sănătoase şi mai eficiente.

Concepţia eronată nr. 4: Medicaţia antidepresivă diminuează riscul de suicid şi-l


ţine pe pacient în siguranţă
Aceasta este o presupunere greşită, deoarece medicaţia antidepresivă poate, de
fapt, să crească riscul de suicid în unele cazuri.
De exemplu, pacienţii cu schizofrenie cărora li se prescrie medicaţie
antidepresivă (în special inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei), fără medicaţie
antipsihotică, pot deveni mai violenţi şi mult mai expuşi riscului, atât pentru omucidere,
cât şi pentru suicid. În depresiile bipolare, tratamentul antidepresiv (în special în absenţa
medicaţiei de stabilizare a dispoziţiei) poate avea rezultate nedorite, incluzând o trecere
la delir şi creşterea nivelului de energie necesar pentru a-şi pune în practică ideaţia
suicidară.
Mulţi pacienţi depresivi devin mai pasibili de a comite suicidul în timpul
tratamentului timpuriu cu medicaţie antidepresivă. Din punct de vedere psihopatologic,
fenomenul se explică prin faptul că pulsiunea suicidară presupune atât iniţiativă, cât şi
un anumit fundal motivaţional pentru a-şi duce planul la bun sfârşit.
În multe cazuri, semnele vegetative ale depresiei (incluzând lentoare
psihomotorie) se îmbunătăţesc înaintea simptomelor cognitive ale depresiei (de
exemplu, deznădejdea). Rezultatul este o persoană care subiectiv se simte în permanenţă
deprimată şi deznădăjduită, dar care brusc are energia şi mijloacele necesare pentru a-şi
planifica şi executa sinuciderea. Pentru a complica şi mai mult problema, mulţi psihiatri
şi psihoterapeuţi răsuflă uşuraţi atunci când un pacient este pus pe medicaţie
antidepresivă şi începe să arate îmbunătăţiri în semnele vegetative ale depresiei. În loc să
devină mai vigilenţi din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai puţin atenţi, ca
rezultat a opiniei eronate că medicaţia îl va ţine pe pacient în siguranţă.
În plus, suicidul poate fi întâlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic,
dar şi ca act final al acestuia sau ca un „epilog tardiv al bolii” (G. Ionescu, 1985). Riscul
de suicid nu scade pe măsura ameliorării depresiei, ci dimpotrivă, se manifestă mai
intens după ce pacientul a traversat episodul depresiv.

176
În consecinţă, terapeuţii ar trebui să deţină următoarele cunoştinţe şi abilităţi:
1. Înţeleg procesul suicidar în trei etape şi pot recunoaşte semnele de avertizare
asociate cu fiecare dintre cele trei etape.
2. Ştiu cum să intervină şi să prevină ceea ce în alte condiţii ar însemna moartea
iminentă a pacienţilor cu potenţial letal.
3. Sunt adepţii dezvoltării unor intervenţii individualizate de tratament pentru
pacienţii cu potenţial nonletal.
Vom contura procesul suicidar în trei etape şi semnele de avertizare asociate cu
fiecare etapă şi vom aduce în discuţie un repertoriu limitat de strategii eficiente de
tratament pentru pacienţii pasibili de a comite suicidul. În final, vom oferi câteva
strategii terapeutice utile în gestionarea pacienţilor paranoizi, precum şi în aplicarea unui
tratament eficient în cazul pacienţilor cu potenţial nonletal.

8.2 Procesul suicidar

Majoritatea persoanelor suicidare urmează un proces în trei etape (Cummings şi


Cummings, 2000; Sattem, 1989). Excepţia notabilă de la această regulă este pacientul
paranoid, iar această excepţie va fi discutată separat. Pe durata procesului suicidar,
persoanele suicidare decid dacă să-şi sfârşească sau nu viaţa. Dacă decid în favoarea
comiterii suicidului, ele aleg timpul, locul şi metoda propriei morţi. Procesul suicidar
poate fi întrerupt în orice moment prin intervenţie terapeutică sau poate fi pur şi simplu
abandonat, dacă pacientul decide să nu se sinucidă. Cu toate acestea, dacă procesul îşi
desfăşoară întregul său curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul.
Reţinem faptul că pulsiunea suicidară se manifestă numai în anumite şi foarte
scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului.
Mai mult chiar, ca dovadă a caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul că cel
în cauză, împiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins că în momentul respectiv
a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985).
Pe măsură ce persoanele avansează în procesul suicidar, ele deseori afişează
următorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali şi tactili (Sattem, 1989,

177
cit. din J. Cummings, 2006).

8.2.1 Indicatorii verbali


Majoritatea persoanelor suicidare au tendinţa de a fi mai deschise în a discuta
posibilitatea de suicid la începutul procesului suicidar. Ele se pot plânge de problemele
lor de viaţă şi îşi pot exprima dorinţa de a muri faţă de oricine îi va asculta. Pe măsura
derulării procesului suicidar, au tendinţa să discute tot mai puţin despre suicid. Este
posibil ca ceilalţi să le arate că s-au săturat să-i tot asculte. Sau persoanele suicidare simt
că ceilalţi nu-i înţeleg suficient şi nu le mai pasă, aşa că încetează să mai abordeze
problema suicidului.
Persoanele suicidare de obicei vorbesc despre moarte şi suicid în general, dar nu
le spun întotdeauna cu uşurinţă celorlalţi despre propriile lor gânduri sinucigaşe. Spre
exemplu, la aflarea veştii că un avion s-a prăbuşit, îşi pot exprima părerea că moartea
pasagerilor şi a echipajului a fost mai degrabă o binecuvântare menită să-i scutească de
dificultăţile vieţii, decât o tragedie. Este important să observăm că nu toate persoanele
suicidare îşi exprimă în mod deschis ideaţia suicidară. De fapt, unii oameni comit
suicidul fără să-şi fi discutat vreodată gândurile sau intenţiile sinucigaşe cu nimeni.
Pe măsură ce avansează în procesul suicidar, exprimarea verbală devine din ce în
ce mai mult dominată de emisfera cerebrală dreaptă. Sarcinile atribuite în general
emisferei stângi devin tot mai dificile pentru ei. Deseori vorbesc de faptul că sunt
copleşiţi de sentimente şi incapabili să se concentreze. Pot să pară din ce în ce mai puţin
logici, dar mai afectivi şi creativi în discursul lor verbal sau în scriere. Nu este
neobişnuit ca ei să manifeste abilităţi artistice pentru prima dată în viaţa lor, pe măsură
ce avansează în procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzică sau pot scrie
poveşti şi poezii pentru prima dată, iar exprimarea artistică poate conţine teme de
deznădejde şi moarte.

8.2.2 Indicatorii nonverbali


Persoanele suicidare continuă să asculte sau să interpreteze stilurile obişnuite de
muzică, deoarece gusturile în materie de muzică rareori se modifică în mod dramatic pe

178
măsură ce avansează în procesul suicidar. Cu toate acestea, deseori atenţia lor
diminuează, până când ascultă sau interpretează doar foarte puţine cântece sau poate
chiar un singur cântec. Alegerea pentru melodia respectivă are un anumit înţeles şi, în
general, va spune ceva despre sursa suferinţei lor sau despre modificarea percepţiei lor
cu privire la moarte, văzută ca o eliberare, nicidecum ca o tragedie.
Exprimarea artistică a persoanelor suicidare tinde să se concentreze asupra
temelor de moarte, suicid, durere şi deznădejde. În desene, mărimea corpului
personajelor poate fi destul de redusă, reflectând un respect de sine scăzut, iar gâtul şi
încheieturile pot fi omise sau tăiate. Sunt utilizate deseori culori închise sau linii groase
în realizarea desenelor.

8.2.3 Indicatorii tactili


Deşi nu toate persoanele suicidare manifestă indicatori tactili, aceştia sunt destul
de evidenţi atunci când se manifestă. Persoanele suicidare pot să ascundă în mod selectiv
indicatorii verbali şi nonverbali faţă de ceilalţi, însă au mult mai puţină abilitate în a-şi
masca sau a-şi face nevăzuţi indicatorii tactili.
Persoanele suicidare deseori se îndepărtează de ceilalţi. Mai mult, ele nu mai
suportă atingerea şi nu le mai permite altora să stabilească un contact fizic direct. Evită
să se atingă pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele
persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu mai
doresc să se uite la ele însele. Dau la o parte fotografiile lor şi ale membrilor familiei lor,
pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc să se vadă şi nu mai
vor să-i vadă pe cei dragi. Acţionând astfel, persoana suicidară se poate desprinde de
alţii (şi chiar de sine), pentru a-i fi mai uşor să părăsească viaţa.
Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm în poziţia fetală. Devin tot mai
puţin atente şi mai predispuse la diverse accidentări. În unele cazuri, zona încheieturilor
şi a gâtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dacă nu iau în considerare o
modalitate de suicid care să implice aceste zone.
Fireşte, aceşti indicatori de suicid (verbali, nonverbali şi tactili) diferă mult de la
persoană la persoană. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puţine semne

179
premergătoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul.
În continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar în trei etape şi care poate
fi aplicat tuturor pacienţilor suicidari, cu excepţia pacienţilor paranoizi care necesită o
discuţie separată.

8.2.4 Procesul suicidar in trei etape:

Etapa 1: Ideaţia
Persoanele aflate în această primă etapă a procesului suicidar consideră suicidul
o soluţie posibilă pentru problemele lor şi văd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele
pot petrece mult timp gândindu-se la moarte şi suicid, dar în general sunt foarte speriate
de sinucidere şi de propriile lor gânduri sinucigaşe. Datorită acestei frici, le este greu să-
şi planifice suicidul, dar probabil se gândesc la un număr de metode posibile. Deseori îşi
imaginează că mor datorită unor cauze naturale sau îşi doresc să fie ucise într-un
accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere.
În etapa de ideaţie, de obicei, pacienţii îşi exprimă propria ambivalenţă cu privire
la suicid, vorbind atât despre dorinţa de a muri, cât şi despre frica de moarte. Discutând
cu aceşti pacienţi care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, în general,
că frica de moarte a pacientului cântăreşte mult mai greu în acest moment. În etapa 1,
indicatorii tactili sunt încă absenţi sau foarte mici, pe când indicatorii nonverbali încep
să-şi fac treptat simtiţi prezenţa.
În general, etapa 1 durează cel puţin câteva luni şi poate continua ani de zile
(Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni îşi petrec cea mai mare parte
a vieţii lor adulte cochetând cu ideea de suicid şi se află în mod cronic în această etapă.
Persoanele aflate în etapa 1 pot să avanseze sau nu la etapele ulterioare, aşa că etapa 1
nu este delimitată în timp.

Etapa 2: Planificarea
În etapa planificării, atracţia suicidului devine mai proeminentă decât frica de
suicid, deşi aceste persoane încă mai păstrează această frică şi nu s-au hotărât să moară.

180
Ambivalenţa rămâne, însă o persoană aflată în această etapă este capabilă să formuleze
un plan foarte clar al sinuciderii, alegând momentul, locul şi modalitatea exactă a
propriei sale morţi.
Un clinician experimentat înţelege că alegerea de către pacient a unei metode
oferă indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoană care se gândeşte foarte serios la
suicid va alege, în general, o metodă mortală. Ea se va gândi la un moment şi la un loc
pentru moartea sa, astfel încât să existe şanse minime ca cineva să o găsească, să
intervină şi să zădărnicească planul. De cealaltă parte, persoana al cărei plan include
mijloace mai puţin mortale şi o probabilitate mai crescută de a fi salvată, poate face
gesturi sinucigaşe, dar este puţin probabil ca acestea să fie letale. Excepţia remarcabilă
de la această regulă este personalitatea histrionică, care uneori calculează greşit salvarea
şi moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit să fie doar un gest.
Pe măsură ce o persoană avansează în etapa planificării, este probabil să se
manifeste o diminuare a indicatorilor verbali şi o creştere a celor nonverbali şi tactili.
Spre sfârşitul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi în întregime. În
general, etapa 2 durează cel puţin câteva săptămâni şi uneori chiar luni, dar rareori se
întinde pe mai mult de un an de zile. Odată ce persoana şi-a făcut planuri concrete, ea
simte o presiune extraordinară de a decide dacă să moară sau nu. Explicată pe scurt,
ambivalenţă manifestată în etapa planificării este atât de dureroasă, încât persoana simte
că trebuie, într-un fel sau altul, să ia o decizie.

Etapa 3: Pilotul automat


O persoană suicidară trece de la etapa planificării la cea a pilotului automat exact
în momentul în care decide să comită suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri,
această decizie va fi reprimată, expulzată în afara conştiinţei, persoana trecând pe “pilot
automat” (Cummings şi Sayama, 1995). Deşi persoanele din etapele 1 şi 2 ale procesului
nu au potenţial letal, cele care ajung în etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar
dacă nu mai sunt conştiente că au luat decizia de a muri.
În etapa pilotului automat există, în general, o absenţă totală sau cel puţin o
descreştere semnificativă a indicatorilor verbali, nonverbali şi tactili. Persoana aflată pe

181
pilot automat va manifesta în mod inevitabil o creştere bruscă a dispoziţiei, odată cu
atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uşurare pentru
că a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalenţă cu privire la suicid
caracteristică etapei planificării a fost, iată, rezolvată!
Cu toate că pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu
privire la faptul că a decis să moară. Aflat în psihoterapie, un pacient va oferi acest
indiciu terapeutului său. Din păcate, aceste indicii sunt rareori identificate de persoanele
semnificative din viaţa pacientului sau chiar de către terapeut. Prietenii, familia şi
profesioniştii în sănătate mintală respiră uşuraţi atunci când văd diminuarea simptomelor
depresive ce caracterizeză faza de pilot automat.
Etapa 3 rareori durează mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J.
Cummings, 2006). Odată ce decizia este luată, pacientul va duce la bun sfârşit această
decizie, în mod rapid şi decisiv.

8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi în


faza de pilot automat

După cum am menţionat anterior, persoanele aflate în etapa de pilot automat, de


obicei, dau cuiva un indiciu cu privire la faptul că au decis să se sinucidă. În cazurile în
care persoana suicidară a discutat despre gândurile şi planurile sale cu un membru al
familiei, prieten apropiat sau terapeut, ea îi va da în mod inevitabil acelei persoane un
indiciu cu privire la faptul că a decis să moară. Voinţa umană de a trăi este atât de
puternică încât, chiar dacă decizia de a muri a fost luată, persoana dă o ultima şansă la
intervenţie.
Din păcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea până după
producerea suicidului. În studiile de specialitate este consemnată încă prezumţia
conform căreia, abordarea directă a problemei suicidului, „rana deschisă” a pacientului
cu potenţial autolitic, i-ar accentua acestuia preocupările şi intenţiile (G. Ionescu, 1985).
Multă vreme s-a acreditat ideea conform căreia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg
la realizarea sa. Această aserţiune nu corespunde realităţii, mulţi suicidari urmârind, prin

182
interogaţiile lor, să sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plănuite.
Beck, Rush şi colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consideră că după evaluarea
riscului suicidar şi după înţelegerea motivaţiei pacientului pentru acest tip de
comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra în
cadrul intern de referinţă al pacientului. „Empatizarea cu starea de disperare a acestuia,
afirmarea faptului că terapeutul îi înţelege motivele şi convingerile ..., conferă
pacientului sentimentul că este înţeles şi acceptat.”
Fiindcă etapa 3 aduce o creştere a dispoziţiei şi o diminuare a simptomelor
depresive, familia, prietenii şi chiar terapeuţii au tendinţa de a se simţi uşuraţi şi de a fi
mai puţin vigilenţi, în loc să-şi sporască atenţia. Ei nu reuşesc să ia în calcul posibilitatea
că persoana suicidară este pe pilot automat. Totuşi, odată ce pacientul a comis suicidul,
aceste indicii deseori devin extrem de evidente şi servesc la accentuarea sentimentelor
de vină ale supravieţuitorilor.
Tipul de indiciu oferit are un caracter intim şi personal, făcând imposibilă
întocmirea unei liste atotcuprinzătoare. Cu toate acestea, oferim câteva caracteristici
comune ale lor (după J.L. Cummings, 2006):
1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorinţa lui de a-şi lăsa toate
lucrurile în ordine. Ca o remarcă întâmplătoare ce poate fi trecută uşor cu
vederea, el poate menţiona planul său de a-şi revizui testamentul sau de a-şi
pune în ordine documentele personale.
2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarcă întâmplătoare, la faptul că
dispune de o anumită posesiune personală sau imobiliară (obţinută prin
cumpărare sau donaţie), fără să menţioneze că nu va mai avea nevoie de
respectiva posesiune.
3. Pacientul poate face o referire întâmplătoare la anularea unor planuri, fără să
spună că nu are de gând să mai fie în viaţă la momentul respectiv. Indiciul
poate fi o simplă afirmaţie conform căreia pacientul se simte mai bine şi nu
mai este nevoie să programeze o şedinţă de continuare a psihoterapiei. De
asemenea, poate să anuleze o întâlnire, fără menţionarea unei reprogramări.
4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarcă întâmplătoare, că nu i-a mai

183
rămas nicio resursă sau nicio speranţă.

Prin urmare, este imperativ ca terapeutul care lucrează cu pacienţi cu potenţial


letal să ia următoarele măsuri (Cummings şi Sayama, 1995):
1. Să fie vigilenţi atunci când, brusc, starea unui pacient care suferă de depresie
ce nu dă semne de ameliorare, se îmbunătăţeşte considerabil, mai ales dacă
lipseşte orice motiv psihoterapeutic logic pentru ameliorare bruscă. Cu alte
cuvinte, să recunoască faptul că pacientul se găseşte în faza de pilot automat.
2. În loc să se relaxeze atunci când un pacient care suferă de depresie pare, în
cele din urmă, că se simte mai bine, terapeutul ar trebui să devină mai
vigilent ca niciodată şi să caute orice cuvânt sau acţiune care ar putea indica
decizia de suicid. Indiciul poate fi foarte subtil, asemenea unei remarci
întâmplătoare şi poate fi uşor trecut cu vederea, dacă este inserat într-o
conversaţie mai interesantă.
3. Dacă există orice bănuială că un pacient poate fi pe pilot automat, terapeutul
ar trebui să utilizeze o confruntare frontală, de tipul: “Când şi cum ai decis să
te sinucizi?” Întrebarea ar trebui repetată ori de câte ori este necesar, până
când pacientul îl convinge pe terapeut că nu s-a decis să moară (din trei
pacienţi, doi vor face mărturisirea că nu au luat această decizie). De
asemenea, întrebarea se va repeta până când pacientul nu va mai putea
rămâne pe pilot automat şi îşi va mărturisi planul şi intenţia de a se sinucide.
Este mai bine să le cerem iertare celor doi pacienţi, pentru că i-am acuzat pe
nedrept de intenţie suicidară, decât să riscăm o sinucidere din cauză că am
eşuat să facem acest pas al confruntării. Ar trebui să se ia în calcul faptul că
vorbim despre o confruntare îndrăzneaţă, agresivă şi nu despre o examinare
delicată. Un clinician experimentat ştie când să fie delicat şi când să fie
viguros şi ferm. Fără vigoarea potrivită, intervenţia nu va reuşi să-l scoată pe
pacient din etapa de pilot automat!
4. Dacă un pacient aflat pe pilot automat îşi aminteşte şi îşi mărturiseşte decizia
de a se sinucide (ca urmare a utilizării confruntării descrise mai sus),

184
terapeutul ar trebui să discute planul cu el. Această discuţie se impune să fie
una detaliată şi să acopere fiecare aspect al planului. Este bine să se repete
această discuţie ori ce câte ori este necesar, pentru ca terapeutul să fie sigur
că planul nu mai este reprimat şi situat la nivel subconştient. Poate fi util, în
anumite cazuri, ca planul să fie demontat. Acest lucru se obţine prin diverse
căi, depinzând de detaliile planului, dar poate include şi convingerea
pacientului de a renunţa la mijloacele pe care vrea să le utilizeze pentru a-şi
pune în act suicidul. De asemenea, terapeutul poate să-l determine pe pacient
să-i alerteze pe ceilalţi cu privire la propriul său plan, astfel încât aceştia să
nu îl mai lase singur, diminuând astfel oportunitatea de a-şi curma viaţa.
Deoarece un clinician experimentat ştie că nu-şi poate asuma
responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, el înţelege importanţa încurajării
pacientului de a-şi demonta şi nărui planul, mai degrabă decât să facă el
însuşi acest lucru.

În sinteză, este important să ne familiarizăm cu procesul suicidar şi să putem


identifica pacienţii suicidari care sunt reticenţi în a-şi dezvălui intenţia de suicid. De
asemenea, ar trebui să fim capabili să recunoaştem pacienţii care ameninţă cu
sinuciderea doar în scopuri manipulative (cazul pacienţilor cu tulburări de personalitate
de tip borderline).
8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal

Pacienţii paranoizi necesită o discuţie separată deoarece ei nu urmează acelaşi


proces suicidar în trei etape, fiind necesare intervenţii terapeutice mult mai diferite.
Paranoidul foloseşte proiecţia ca principal mecanism de apărare, de aceea, el nu este
conştient de propriile lui sentimente suicidare. Prin urmare, el nu are nevoie să ajungă în
faza de pilot automat pentru a duce la îndeplinire actul suicidar. În plus, s-ar putea ca
paranoidul să nu privească suicidul ca moarte, ci mai degrabă ca obţinerea libertăţii şi
invulnerabilităţii faţă de problemele vieţii, văzând moartea ca o cale de acces spre un
plan superior al existenţei.

185
Fiindcă paranoizii cu potenţial letal îşi exprimă ideaţia suicidară prin intermediul
proiecţiei, mai degrabă decât în mod direct, mulţi terapeuţi nu reuşesc să identifice
gradul lor de letalitate. Atunci când un paranoid spune că cineva (C.I.A.-ul, extratereştrii
sau arhi-prezentul „ei”) planuieşte să-l omoare, de fapt el plănuieşte să se sinucidă, dar
proiectează acele gânduri şi sentimente suicidare asupra C.I.A.-ului, a extratereştrilor
sau a oricui altcuiva. De asemenea, dacă un paranoid spune că ştie de un complot pentru
uciderea altei persoane, înseamnă că el însuşi experimentează ideaţie homicidară faţă de
respectiva persoană.
Multe bilete de adio de la sinucideri reuşite prezintă o calitate paranoidă
(Cummings şi Sayama, 1995). În plus, multe decese duale (una sau mai multe omucideri
urmate de un suicid) sunt comise de paranoizi care cred că se ajută pe sine şi pe cei dragi
să ducă o existenţă superioară, unde pot fi împreună fără amestecul celor care conspiră
împotriva lor şi fără problemele pe care le experimentează în această lume (Sattem,
1989, cit. din J.L. Cummings, 2006).
Un posibil contract încheiat între terapeut şi pacient, prin care pacientul se
angajează sa nu comită suicidul pentru anumite perioade de timp, ar fi ineficient în cazul
paranoizilor. În primul rând, aceşti pacienţi nu se recunosc pe sine ca fiind suicidari. În
plus, ei nu cred în moarte, ci mai degrabă în anumite niveluri superioare ale existenţei.
Mai mult, paranoizii pur şi simplu nu respectă contractele!
Ar fi un exerciţiu de zădărnicie dacă am încerca să-l convingem pe pacientul
paranoid să renunţe la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva decât să-l convingem că
noi, ca terapeuţi, avem o înţelegere secretă cu o persoană care doreşte să-l rănească sau
conspiră într-un fel împotriva lui. Deşi terapeutul trebuie să pună întrebări foarte
concrete şi specifice pentru a obţine informaţii din partea pacientului paranoid, acestea
pot fi obţinute fără să-i provoace neîncredere faţă de terapeut. Un clinician experimentat
se alătură delirului pacientului şi pune întrebări în moduri în care doar cineva care crede
cu adevărat în ele ar putea. Terapeutul foloseşte răspunsul pacientului pentru a evalua
riscul de mortalitate. Poate formula întrebări complice despre felul în care „ei” plănuiesc
să-i facă rău pacientului sau altcuiva, precum şi despre locul şi timpul în care ar urma să
aibă loc tragicul eveniment .

186
Pacienţii paranoizi aflaţi în pericol iminent de suicid sau omucidere necesită
două intevenţii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatrică într-o unitate cu
supraveghere permanentă) şi (2) medicaţia antipsihotică. Pacientul nu ar trebui să fie
externat din spital până când nu este stabilizat şi nu mai reprezintă un pericol pentru sine
sau pentru alţii. El trebuie să continue tratamentul ambulatoriu (incluzând atât medicaţie
antipsihotică, cât şi psihoterapie suportivă). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni
suicidare şi/ sau homicidare într-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006).

8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal

Diversitatea intervenţiilor care pot fi eficiente asupra pacienţilor nonletali este


practic nelimitată. Din acest motiv, clinicienii experimentaţi dispun de o mare
flexibilitate în personalizarea intervenţiilor terapeutice, în funcţie de fiecare pacient în
parte. În structurarea unei intervenţii, terapeutul poate lua în calcul dacă pacientul se
găseşte în plin proces suicidar sau pur şi simplu face doar ameninţări manipulative. De
asemenea, va lua în calcul stilul de personalitate al pacientului, diagnosticul şi viziunea
sa asupra lumii.
Fireşte, şantajul cu suicidul sau veleitatea suicidară nu pot fi minimalizate,
deoarece, în aceste cazuri, deşi nu este vorba despre o tendinţă autentică, suicidul se
poate produce în mod incidental, prin subaprecierea posibilităţilor, împrejurărilor,
eficacităţii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).
Deşi crearea unei liste exhaustive de intervenţii ar fi practic imposibilă, vom
prezenta câteva dintre ele mai frecvent utilizate în practica clinică.
Contractul
Pe lângă spitalizarea psihiatrică, contractul ar putea să fie o intervenţie folosită
de terapeuţi. De obicei, terapeutul îl roagă pe pacient să promită că nu va comite suicidul
pe toată durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat să semneze un document (de
obicei un formular standard), ca parte a înţelegerii. Nu există dovezi ştiinţifice în
legătură cu eficienţa acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este
de părere că aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iată câteva

187
probleme inerente ale acestei intervenţii:
1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea îi includ pe
paranoizi (după cum am discutat anterior) şi pe cei care suferă de demenţă şi
alte probleme degenerative, care pur şi simplu nu-şi amintesc că se află sub
incidenţa unui contract. Alţi pacienţi pot alege, pur şi simplu, să îl încalce, în
timp ce se află sub efectul drogurilor sau al alcoolului.
2. Persoanele aflate în etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite
de conştiinţa sinuciderii lor iminente. Este foarte puţin probabil ca aceste
contracte să aibă vreun impact asupra acestor pacienţi.
3. Un contract aflat în vigoare pe o lungă perioadă de timp poate fi foarte greu
de respectat pentru mulţi pacienţi depresivi şi suicidari.
4. Asemenea contracte îi pot induce terapeutului un fals simţ al securităţii,
împiedicându-l astfel să folosească în mod abil alte intervenţii.

Pentru a preveni asemenea dificultăţi, putem folosi în mod creativ o serie de


contracte scurte ce pot fi reînnoite la fiecare întâlnire cu pacientul. Psihoterapeutul îl
poate întreba pe pacient la fiecare convorbire (faţă în faţă sau la telefon), ce perioadă de
timp ar fi potrivită pentru încheierea următorului contract. În funcţie de răspuns,
programează următoarea întâlnire cu pacientul. Unele persoane suicidare pot fi capabile
să-şi ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la început, iar terapeutul
extinde lungimea contractului doar pe măsură ce pacientul este capabil să respecte
contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza în mod eficient acest tip de
intervenţie, recomandăm ca terapeutul să programeze întâlniri mai scurte, dar mai
frecvente cu pacienţii suicidari, în scopul căutării indicatorilor de suicid nonverbali şi
tactili. Şedinţele standard, o dată pe săptămână şi cu durată de 50 de minute, nu pot să
ne fie de prea mare folos în acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi folosite
între întâlnirile faţă în faţă, atunci când sunt necesare discuţii mai dese.

Tehnica „balonului spart”


În cazurile în care pacientul doreşte să pedepsească alte persoane prin suicidul

188
său, psihoterapeutul îi poate permite acestuia să-şi exprime fanteziile cu privire la
propriul său suicid. Acesta este încurajat să descrie în detaliu cine îl va găsi, cum vor
afla alţii despre suicid şi care va fi reacţia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu
atenţie pacientul său, pentru a descoperi pe cine intenţionează să pedepsească prin
sinucidere. Odată ce viitoarea victimă a fost descoperită şi pacientul şi-a împărtăşit toate
fanteziile cu privire la suicid, îi vom explica faptul că pacientul nu va obţine rezultatul
dorit şi că viitoarea victimă nu va suferi, de fapt, atât de mult pe cât ar spera el să o facă.
Spre exemplu, unui pacient furios pe soţia sa, i se poate spune că soţia va trece, probabil,
printr-o perioadă de doliu, dar apoi îşi va continua viaţa şi este posibil să-şi găsească o
nouă pasiune romantică, odată cu dispariţia pacientului.
O variaţiune a acestui tip de intervenţie poate fi foarte eficientă la pacienţii
histrionici. Acestor pacienţi le este teamă de desfigurare mai mult decât le este frică de
moarte (Cummings şi Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). După ce îl lăsăm pe
pacient să discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul îi explică faptul
că, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dacă metoda reuşeşte
sau nu. Din cauză că histrionicii aleg, în general, metode suicidare curate (pastilele), mai
degrabă decât metode murdare (focurile de armă), acest lucru poate constitui o
provocare. J.L. Cummings (2006) relatează câteva succese terapeutice avute cu aceşti
pacienţi, descriindu-le dezavantajele care pot apare în cazul în care pacientul nu moare
(incontinenţă, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se îngriji etc.). Mai mult,
coma de durată anterioară decesului poate provoca desfigurări faciale pe care toţi ceilalţi
le-ar vedea la înmormântare. Mai degrabă decât să rişte desfigurarea, mulţi pacienţi
histrionici preferă să facă terapie, pentru a învăţa cum să trăiască într-un mod mai
sănătos.

Găsirea unei metode alternative de obţinere a rezultatului dorit prin comiterea


suicidului
Această tehnică este asemănătoare tipului anterior de intervenţie în care
terapeutul ascultă cu atenţie fanteziile pacientului cu privire la ceea ce speră acesta să
obţină prin sinucidere. Apoi, îl va ajuta pe pacient să vadă că ar putea obţine acelaşi

189
rezultat, fără să comită suicidul. În mod constant, pe parcursul derulării terapiei,
pacientul va fi ajutat să înţeleagă că s-ar putea bucura de rezultat fiind în viaţă. De
exemplu, un pacient care are sentimente de ostilitate faţă de partenerul său de viaţă,
poate decide să caute o rezolvare echitabilă în instanţă, printr-un proces de divorţ, mai
degrabă decât să moară şi să-i lase acestuia toate bunurile comune. Pacienţii sunt ajutaţi
să înţeleagă că a duce o viaţă fericită şi împlinită poate furniza o răzbunare mai mare
decât ar fi putut-o face vreodată suicidul lor.

Utilizarea automonitorizării
Unii pacienţi suicidari intră într-o stare de panică la fiecare gând sinucigaş. Ca
urmare, îşi sună frenetic terapeuţii de mai multe ori pe zi. În aceste cazuri, ar putea fi util
să învăţăm pacientul cum să-şi măsoare gradul propriu de probabilitate a comiterii
suicidiului. Pe o scală de la 0 la 10, pacientul va fi instruit să-şi sune terapeutul doar
dacă gradul de probabilitate a comiterii suicidului depăşeşte un anumit nivel, spre
exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, să întocmească un
grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel încât să poată vedea
îmbunătăţirile mai târziu. Folosind această tehnică, J.L. Cummings (2006) a redus
apelurile telefonice de criză ale pacienţilor suicidari cu până la 90% în doar câteva
săptămâni.

Utilizarea sprijinului social exterior


Ar trebui să acordăm o atenţie sporită sprijinului social exterior de care poate
beneficia pacientul suicidar cu potenţial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica
şi alte instituţii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mulţi pacienţi
depresivi şi suicidari nu sunt capabili să recunoască şi să folosească sprijinul care le este
pus la dispoziţie. Prin urmare, terapeutul îl poate ajuta pe pacient să recunoască sprijinul
social disponibil, putând contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele
pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea
familiei şi a altor reţele sociale. Deşi poate părea un efort suplimentar din partea
terapeutului, practica clinică ne demonstrează că acest demers eficientizează tratamentul.

190
În plus, se creează o situaţie în care nu se va mai face apel doar la resursele terapeutului,
văzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. În finalul terapiei, pacientul învaţă
cum să continue să identifice şi să valorifice suportul social exterior aflat la dispoziţia sa.

REZUMAT
§ Pentru a gestiona intervenţii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul să
înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul suicidar.
Aceasta unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de particularizare a
intervenţiilor, tinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului şi de etapa în
care se găseşte pacientul în procesul suicidar.

CUVINTE CHEIE
§ Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar
§ Etapele procesului suicidar
§ Pacienti cu/ făraăpotenţial letal

TESTE DE AUTOEVALUARE
§ Enumeraţi ideile preconcepute cu privire la suicid.
§ Oferiţi exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului
suicidar.
§ Explicaţi în detaliu cele trei etape ale procesului suicidar – ideaţia, planificarea,
pilotul automat
§ Oferiţi câteva strategii clinice utilizate în cazul pacienţilor paranoizi cu potenţial
letal

CONCLUZII
191
§ Suicidul constituie o formidabilă provocare pentru psihoterapeuţi. De cele mai
multe ori, spitalizarea pacienţilor suicidari le conferă terapeuţilor un sentiment de
siguranţă. Cu toate acestea, spitalizarea inutilă sau încercarea de a-ţi asuma
responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive sau
chiar dăunătoare pacientului, crescând riscul de suicid. Este important să facem
diferenţa între pacienţii cu potenţial letal sau nonletal şi să procedăm în mod
corespunzător, pentru a preveni decesul în primul caz, dar şi pentru a elimina
ameninţările şi încercările repetitive de suicid, în cel de-al doilea caz.

BIBLIOGRAFIE

1. Cummings, Janet, Suicidal Patients: The Ultimate Challenge for Master


Psychotherapists, în O’Donohue, W., Cummings, N.A., Cummings, J.L. (Eds.),
Clinical Strategies for Becoming a Master Psychotherapist, Academic Press,
2006, pp. 310-315.
2. David, D., Psihologie clinică şi Psihoterapie. Fundamente, Editura Polirom,
2006, p. 140.
3. Enăchescu, C., Tratat de psihanaliză şi psihoterapie, Bucureşti, Editura Didactică
şi Pedagogică R.A., 1998, p. 295.
4. Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Empatia în psihoterapie, Editura Victor, 2004.

192
5. Gîrlaşu-Dimitriu, Odette, Tehnici Psihoterapeutice, Editura Victor, 2004.
6. Holdevici, Irina, Tratat de psihoterapie cognitiv-comportamentală, Editura Trei,
2009.
7. Hollender, M.H., The psychology of medical practice, Philadelphia, Saunders,
1978, p. 57.
8. Iamandescu, I.B., Psihologie medicală, ediţia a II-a, Bucureşti, Editura
InfoMedica, 1997, p. 132.
9. Ionescu, G., Bejat, M., Pavelcu, V., Psihologie Clinică, Editura Academiei,
Bucureşti, 1985, pp. 224-226.
10. Ionescu, G., Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie, Bucureşti, S.C.
Favorit Print S.A., 1999, p. 199.
11. Manual de Diagnostic şi Statistică a Tulburărilor Mentale, ediţia a IV-a, DSM
IV-R, American Psychiatric Association, 2000.
12. Miller R. William, Rollnick Stephen, Motivational interviewing: preparing
people for change, Editura Guilford Press, 2002
13. Tudose, Florin, Psihopatologie si orientari terapeutice in psihiatrie, Editura
Fundatia Romania de Maine, 2006
14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica,
2002

193