Evaluare psihologica si

psihoterapie
prof.univ.dr.Ion Dafinoiu

Evaluare psihologica si psihoterapie

1
 Modelul medical in psihoterapie

• Conform modelului medical “problema” se afla in

pacient iar solutia in afara lui (medicamente, bisturiu)
• Diagnosticul medical este o eticheta negativa,
centrata pe problema
• “Problema” este descrisa in termeni medicali
• Variabilele biologice incluse in aceasta descriere nu
pot fi influentate decat prin mijloace biologice,
chimice (medicamente)

Evaluare psihologica si psihoterapie 2

 Modelul medical in psihoterapie
• Nu reuseste sa descrie adecvat ceea ce se petrece in
psihoterapie
• M.M. domina domeniul datorita legaturilor cu medicina, stiinta
si industria asigurarilor de sanatate.
• M.M. ignora faptul ca psihoterapia este un proces
interpersonal si nu o procedura medicala
• Majoritatea clientilor care solicita psihoterapie nu au boli
mentale.

N.D.Elkins, 2007

Evaluare psihologica si psihoterapie 3

Presupozitiile principale care
fundamenteaza DSM:
 Diagnosticul DSM are la baza principiile generale ale oricarui
diagnostic medical
 Bolile mentale sunt “fapte” si pot fi clasificate in categorii discrete
(Shane J. Lopez & all)
 Etichetele diagnostice asigura intelegerea pacientilor(Shane J. Lopez
& all)
 Diagnosticul DSM si terapia sunt interconectate

Evaluare psihologica si psihoterapie 4

DSM are urmatoarele avantaje
practice:
• Aduce beneficii financiare pacientilor (care pot beneficia de
decontarea serviciilor terapeutice prin institutiile de asigurari )
• Eticheta diagnostica fundamenteaza decizia ( farmaco) terapeutica a
medicului psihiatru

Evaluare psihologica si psihoterapie 5

DSM are urmatoarele limite:

Are la baza modelul medical al notiunilor de simptom,

boala si terapie care presupun cauze de ordin
neurologic si biochimic pentru problemele pacientilor;
Diagnosticul DSM poate restrange focalizarea
psihoterapeutului incurajandu-l sa caute doar
comportamentele care se potrivesc cu modelul
medical de intelegere a situatiei pacientului
DSM nu sprijina ideea ca formularea clinica a cazului
sa fie realizata in termenii unor variabile care sa poata
fi supusi unei interventii directe

Evaluare psihologica si psihoterapie 6

 Tulburare mentala si normalitate
• Tulburarea mentala implica deficiente clar definite
in urmatoarele domenii:
• constientizare, acceptare si corectitudine a imaginii de
sine
• dezvoltare continua si auto actualizare
• integrare si unitate a personalitatii
• autonomie si capacitate de auto- ingrijire
• perceptie a realitatii si sensibilitate sociala
• controlul mediului si comportamentul adecvat in fata
cerintelor vietii.

Jahoda (1958)

Evaluare psihologica si psihoterapie 7

Este utila evaluarea psihologica in
psihoterapie?
• “Nu avem intentia de a afirma ca evaluarea
diagnostica este inutila. Ea este inutila ca
preconditie a psihoterapiei avuta in
vedere.“(C.Rogers, 1957)
• “O faza formala dedicata evaluarii diagnostice se
traduce deseori , mai ales pentru pacientii mai gravi,
intr-o procedura de invalidare care poate face
ulterior travaliul terapeutic foarte dificil” (Cancrini)

Evaluare psihologica si psihoterapie 8

 Modelul psihologic in psihoterapie
• Conform modelului psihologic, comportamentul simptom este expresia
unei interactiuni specifice intre individ si mediu
• “problema” este descrisa in termenii unei teorii psihologice si cuprinde variabile
asupra carora se poate interveni prin mijloace psihologice
• Solutia problemei se afla in individ si in relatiile din sistemul in care este inclus
• Diagnosticul psihologic este util in psihoterapie doar daca se refera si la resursele
clientului nu doar la limitele lui

Evaluare psihologica si psihoterapie 9

Evaluare si diagnostic psihologic

• “Diagnosticul este un process. Este mai mult decat

determinarea unei etichete sau a unei categorii
dintr-o clasificare psihopatologica. El este o analiza
a functionarii clientului in vedera prescrierii celei
mai utile interventii terapeutice.” (Woody, Hansen,
Roossberg, 1989)

Evaluare psihologica si psihoterapie 10

Utilizarea diagnosticului pentru
orientarea terapiei
• Sarcinile terapeutului sunt urmatoarele:
• sa identifice structurile de personalitate care dau
pacientului stabilitate si autonomie si care se
exprima indiferent de situatiile stimul specifice
• sa identifice reactile comportamentale, cele care
conduc deopotriva la echilibrare sanatoasa si
destructurare

Evaluare psihologica si psihoterapie 11

Utilizarea diagnosticului pentru
orientarea terapiei
• Sarcinile terapeutului sunt urmatoarele:
• sa decida cum sa utilizeze factorii sintonici, cei
care confera pacientului sentimentul confortului
si acceptarii
• sa focalizeze schimbarea terapeutica asupra
tulburarilor simptom ego distonice care
determina discomfort,si comportamente
irationale sau specifice

Evaluare psihologica si psihoterapie 12

 Formularea (conceptualizarea) clinica a
cazului
• O formulare clinica a cazului este “ o schema conceptuala care
organizeaza explica sau furnizeaza o semnificatie clinica unei mari
cantitati de date si influenteaza deciziile terapeutice” ( Lazare, 1976)
• Exista doua componente ale formularii clinice:
• o explicatie plauzibila a simptomelor pacientului sub forma unei scheme
conceptuale sau chiar a unui mit care furnizeaza argumente pentru
• prescrierea unui tip de ritual sau a altui tip de procedura pentru pentru a le
rezolva (Jerome Frank (Frank & Frank, 1991)

Evaluare psihologica si psihoterapie 13

Formularea (conceptualizarea)
cazului clinic
• organizeaza toate faptele importante ale cazului in
jurul unei surse cauzal explicative
• defineste aceasta sursa in termenii unor factori care
pot fi supusi interventiei directe
• Împartașește clientului aceasta formulare in
vederea obținerii beneficiilor asteptate

Bergner, 1998

Evaluare psihologica si psihoterapie 14

Formularea (conceptualizarea)
cazului clinic
Putem identifica urmatoarele elemente ale unei
formulari clinice a cazului:
Simptomele (problemele) care trebuie schimbate
O mare cantitate de date care trebuie sa fie
organizate
O schema conceptuala care furnizeaza o explicatie
Decizii terapeutice care conduc la proceduri
specifice

Evaluare psihologica si psihoterapie 15

 Avantajele conceptualizarii clinice

• Asigura o buna comunicare cu supervizorul si colegii

• Incredere crescuta si anxietate scazuta in fata unor
cazuri noi
• Furnizeza instrumente si modele de actiune pentru
evaluarea nevoilor clientului si intelegerea clientilor
din multiple perspective
• Furnizeaza o strategie coerenta pentru aplicarea
cunostintelor in munca cu clientii
• Asigura o structura ce permite utilizarea creativitatii
in procesul de ajutorare a pacientilor
Evaluare psihologica si psihoterapie 16
 Conceptualizarea realizata in baza unei
singure teorii
• avantaje:
• ofera o anume structura, garanteaza o anume consistenta si coerenta a
ideilor
• înlătura ambiguitatea si stresul determinat de obicei de de deciziile clinice
• dezavantaje:
• introduce clientul in modelul preferat de clinician chiar daca alte ipoteze
clinice pot conduce la interventii terapeutice mai eficiente.

Evaluare psihologica si psihoterapie 17

 Conceptualizari integrative
• Terapeutul integreaza idei, abilitati si tehnici din diferite
abordari teoretice pentru a crea o formulare unica
pentru fiecare problema a clientuli, pentru fiecare
personalitate si context sociocultural. Aceasta abordare
recunoaste ca fiecare teorie poate oferi ceva valoros
dar nu este suficienta ca singur ghid pentru terapie.
• Un plan terapeutic integrativ combina concepte si
tehnici din diferite abordari terapeutice intr-o
modalitate sistematica si coerenta pentru a intalni
nevoile unui client unic.
•

Evaluare psihologica si psihoterapie 18

 Caracteristici ale unei interpretari
integrative
BARBARA LICHNER INGRAM , 2006

• Integrarea ideilor din 28 ipoteze clinice principale

• Aceste ipoteze extrag ideile explicative esentiale din toate
teoriile si abordarile terapeutice
• Permit combinarea si integrarea componentelor
diferitelor teorii
• Conduc intr-o maniera logica la planul terapeutic
• Utilizarea unui cadru structurat numit metoda
orientarii pe prolema

Evaluare psihologica si psihoterapie 19

 Ipoteze clinice nucleu
• O ipoteza clinica nucleu este o singura idee
explicativa care ne ajuta sa structuram datele
despre un anume pacient astfel incat sa ajungem la
o mai buna intelegere , la luarea unei decizii si la o
alternativa terapeutica. (Lazare, 1976)
• Extrag ideile explicative esentiale din toate teoriile si
abordarile terapeutice
• Permit combinarea si integrarea componentelor
diferitelor teorii
• Conduc intr-o maniera logica la planul terapeutic
Evaluare psihologica si psihoterapie 20
 Metoda orientarii pe problema
(MOP)
• Identificarea problemei care este tinta interventiei
terapeutice
• Specificarea rezultatului obiectiv, schimbarea dorita in
functionarea clientului
• Un sumar bine organizat al informatiei colectate
despre client (baza de date)
• O explicatie coerenta pentru fiecare problema care sa
integreze ipotezele clinice (evaluarea)
• Planul tratamentului recomandat in acord cu
explicatia si focalizat direct pe realizarea rezultatului
obiectiv
Evaluare psihologica si psihoterapie 21
 Acuze si plangeri Specifica
prezente Lista Defineste Verifica
preliminara obiectivele
Problemele si anticipeaza
de probleme finale
Starea viitoare
dorita Planurile
Focalizeaz si
a-te
asupra obiectivel
Istoria e
problemelor problelmeo trebuie
prezente r
Aplic Sa fie
a concor
Observatii ipote
Biologice dante
clinice ze
Formuleaz Crize
Resurse si ă
valori Developmental Planul
e de tratament
Istoria Cognitive Planuri Procese orientate
Comportame consec catre scopuri
vietii n- u-tive
logic Strategii
(Timeline) tale
Psihodinami
ce Technici
Relatia client
Genogram Existenti terapeut
ale Prioritati
a
Spiritual Communitate
Ipoteze Sisteme familiale Resurse
explorator e
Problemetice si
ii Environmentale
Sociale legale

Testeaza si Trimitere
Date care arata
proiecteaza
efectele
interventiei
Consultatie
Monitorizează efectele interventiilor
 Ipoteze biologice

• Cauza biologica
• Interventii medicale
• Interactiuni minte corp

Evaluare psihologica si psihoterapie 23

 B1 - Cauza biologica

• problema are o cauza biologica: clientul are nevoie

de o interventie medicala pentru a-si proteja viata si
a preveni deteriorarea, sau are nevoie de asistenta
psihosociala pentru a se adapta cu boala,
dizabilitatea sau cu alte limitari biologice. (Ac.
ipoteza se aplica , de ex. in accidente vasculare,
tumori cerebrale, sindromul Alzeimer, stări toxice
tranzitorii, intoxicatii etilice sau cu droguri, SIDA,
deficit de vitamine, tulburari endocrine etc)

Evaluare psihologica si psihoterapie 24

 B2 - Interventii medicale
• exista interventii medicale( ex. medicatie, interventii
chirurgicale sau protezari) care trebuie luate in
consideratie. Aceasta ipoteza este recomandata
cand utilizarea unei medicatii psihotrope este
indicata pentru o tulburare psihiatrica.
•

Evaluare psihologica si psihoterapie 25

 B2- Interventii medicale
• Cunostintele de psihofarmacologie sunt importante
pentru orice psihoterapeut. Competentele care trebuie
dezvoltate sunt:
• abilitatea de a recunoaste simptoamele si
sindroamele care justifica trimiterea la un psihiatru
pentru o evaluare a medicatiei,
• o intelegere a efectelor terapeutice si a efectelor
adverse a celor mai utilizate tipuri de medicamente
psihotrope, si
• abilitatea de a discuta medicatia cu clientii cu
intelegerea factorilor care promoveaza si impiedica
complianta.
Evaluare psihologica si psihoterapie 26
 B2 - Interventii medicale
• Indicatii pentru referirea pacientului catre un
psihiatru pentru evaluarea medicatiei:
• Clientul este activ suicidal sau are deficite
functionale severe
• Simptomele au persistat in ciuda
interventiilor psihoterapeutice
• Clientul utilizeaza automedictia
• Medicatia psihotropa i-a fost utila clientului
in trecut
• Medicatia psihotropa a fost utila in trecut
membrilor familiei cu simptome similare.
Evaluare psihologica si psihoterapie 27
Evaluare psihologica si psihoterapie 28
Evaluare psihologica si psihoterapie 29
Evaluare psihologica si psihoterapie 30
Evaluarea gradului de adecvare a
pacientului pentru psihoterapie
G S Truant ,1999

• Capacitatea pacientului de a stabili o relatie de lucru

productiva
• Motivatia
• Calitatea aliantei terpeutice
• Istoria relationala
• Conditii de viata supportive

Evaluare psihologica si psihoterapie 31

Evaluarea gradului de adecvare a
pacientului pentru psihoterapie
G S Truant ,1999

• Factori ai modelului de functionare a pacientului

• capacitatea de introspectie
• orientare catre analiza psihologica
• existenta unei acuze principale, formulare timpurie
• recunoastera patternurilor neadaptative

Evaluare psihologica si psihoterapie 32

Evaluarea gradului de adecvare a
pacientului pentru psihoterapie

• Caracteristici specifice pacientului individual

• gradul de “integrare a superego-ului
• capacitatea de testare a realitatii
• puterea eului
• bune rezultate scolare sau profesionale
• lipsa tendintelor spre somatizare

Evaluare psihologica si psihoterapie 33

Evaluarea gradului de adecvare a
pacientului pentru psihoterapie

• Raspunsul la interventiile cu scop evaluativ

• raspunsuri adecvate la intrebarile exploratorii
• defense modificabile
• raspuns pozitiv la interventiile transferentiale
• monitorizarea si utilizarea contratransferului

Evaluare psihologica si psihoterapie 34