PSIHOLOGIE MEDICALA Suport de Curs

Lect. Univ. Dr. Ligiana Petre

* Nota. Acest suport de curs a fost redactat cu scopul de a prezenta repere teoretice pentru fixarea cunostintelor diseminate in cadrul cursurilor si pentru a ajuta studentul sa se orienteze in studiul individual. Materialul prezentat n continuare este o prezentare schematic a coninutului i tematicilor abordate la cursuri si seminarii. Parcurgerea acestui suport de curs este necesara, dar nu suficienta pentru cunoasterea tematicii, metodologiei si interventiilor specifice psihologiei medicale si, implicit, nu este suficient pentru promovarea examenelor de verificare. Studentul este incurajat sa frecventeze cursurile si seminariile si sa consulte bibliografia recomandata pentru o perspectiva comprehensiva si rezultate optime.

SEMESTRUL 1

Curs 1. PSIHOLOGIA MEDICALA. Definitie Psihologie medicala vs. Psihologie clinica. Domenii de competenta Domenii aplicative ale psihologiei medicale Obiectivele si specificul psihologiei medicale. Fundamentele si evolutia teoretica si experimentala a psihologiei medicale.

DEFINITIE Psihologia medicala Psihologia aplicata in psihopatologie, focusata pe evaluarea psihodiagnostica, interventia psihologica clinica, studierea si tratarea tulburarilor psihologice, afectiv-emotionale si psihocomportamentale . Cum? Folosirea metodei clinice a teoriilor si instrumentelor psihodiagnostice clinice pentru identificarea, decriptarea, prevenirea, ameliorarea si tratarea disfunctionalitatilor la nivel intelectual, comportamental, emotional, psihosocial al functionarii umane. Colegiului Psihologilor din Romania apreciaza ca psihologia clinic este tiina care studiaz factorii psihologici implicai n starea de sntate i de boal. Aadar, psihologia clinic este focalizat (1) att pe aspectele de promovare a sntii i prevenie a patologiei (pentru clieni) (2) ct i asupra aspectelor de tratament psihologic al tulburrilor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice (pentru pacieni) (APA; David, 2006), (www.copsi.ro). n domeniul psihologiei clinice psihologul poate avea urmtoarele atestri: (1)psiholog atestat n psihologie clinic; 3

(2)psiholog atestat n consiliere psihologic; (3)psiholog atestat n psihoterapie.

PSIHOLOGIA MEDICALA VS. PSIHOLOGIA CLINICA Sintagmele psihologie medicala si psihologie clinica desemneaza domenii relativ similare, prima axandu-se pe rolul medicului si a echipei pluridisciplinare medicale fata de boala si bolnav, cu impact in atitudinea, abordarea, viziunea asupra sanatatii si a bolii. Psihologia clinica poate fi considerata ca un subdomeniu al psihologiei medicale, amabele utilizand metoda clinica ca modalitate de evaluare psihodiagnostica si interventie psihologica. In realitate, cele 2 sintagme sunt similare sub aspectul preocuparilor si interventiei. Prof. Harry Leon Grossmann realizeaza urmatoarea diferentiere intre cele doua sintagme: psihologia medicala ofera intelegerea practica si abilitatile care sunt necesare profesionistilor din sfera medicala si din cea a sanatatii, iar psihologia clinica ofera bazele teoretice. Psihologia Clinica psiholog sanatate studiul psihologiei umane metode stiintifice intelegere, comunicare, psihoterapie psihoterapie Psihologia Medicala medic, asistenta, personal din aplicarea cunostintelor psihologice atitudine si abilitati practice diagnostic, tratament medicamentos si

DOMENII DE COMPETENTA

SPITALE, CLINICI SPITALE, CLINICI

SCOLI, SCOLI, Psihol Psihol UNIVERSITATI UNIVERSITATI og og clinici clinici an an CERCETARE CERCETARE

4 INSTITUTII PUBLICE, INSTITUTII PUBLICE, ONG ONG

DOMENII APLICATIVE ALE PSIHOLOGIEI MEDICALE

OBIECTIVE ALE PSIHOLOGIEI MEDICALE 1. EVALUAREA SI INTERVENTIA CLINICA CU SCOPUL PREVENIRII, REMITERII UNOR TULBURARI PSIHICE, PSIHOSOMATICE SI DEZADAPTATIVE

2. ASIGURAREA DE SUPORT, GHIDARE REZOLUTIVA SI CATALIZA A STRATEGIILOR CREATIV-ADAPTATIVE ALE PACIENTILOR PENTRU A GESTIONA PROBLEMELE PERSONALE (EMOTIONALE, COGNITIVE SI COMPORTAMENTALE) SI RELATIONALE (INTERPERSONALE) CU IMPACT INDIVIDUAL, FAMILIAL SI SOCIOPROFESIONAL DEOZORGANIZATOR. 5

Fundamentele si evolutia teoretica si experimentala a psihologiei medicale

DE REFLECTAT: De ce credeti ca psihologia clinica este atat de populara? In fel considerati ca etapele de formare in psihologia clinica contribuie la evolutia psihologului clinician? Ce propuneri aveti in acest sens? De ce anume credeti ca in Evul Mediu intelegerea functionarii psihicului si a mintii a inregistrat o stagnare si chiar o regresie?

Surse bibliografice: www.apa.org G. Ionescu Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie, Bucuresti, 1999; Thomas G. Plante Contemporary Clinical Psychology, 2nd ed., John Wiley & Sons, Inc, Hoboken, New Jersey, 2005.

CURS 2. Psihologul cu competenta in psihologia clinica si medicala ca persoana si prezenta terapeutica Indicatori de eficienta Funciile psihologului n domeniul clinic si medical Relatia psihologica Capcane in practica psihologica clinica

Indicatori de eficienta (G. Corey) Identitatea Respect si autoapreciere Cunoasterea si gestionarea adecvata a puterii personale Flexibilitate Extinderea cunostintelor de sine si de altii Dispusi si capabili sa tolereze ambiguitatea Isi dezvolta un stil propriu de consiliere sau terapeutic Pot experimenta si cunoaste lumea clientului ( pacientului) Se simt vii si alegerile lor sunt orientate spre viata Sunt autentici, sinceri si onesti Au simtul umorului Fac greseli si sunt dispusi sa le admita In general traiesc in prezent Sunt capabili sa se reinventeze Fac alegeri, optiuni care le modeleaza viata Se implica profund in munca lor si extrag din ea sensuri noi 9

Sunt interesati de bunastarea altora Apreciaza influenta culturii.

Funciile psihologului n domeniul clinic si medical sunt ( atestate de Colegiul Psihologilor din Romania): Psihodiagnostic i evaluare clinic (se evaluezaz att tabloul clinic/mecanismele etiopatogenetice psihologice ct i strile de sntate/mecanismele de sanogenez); Intervenie psihologic (att pentru promovarea sntii i dezvoltare personal ct i pentru tratamentul tulburrilor psihice i/sau a celor care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice); Cercetare; Educaie i formare profesional.

Funciile psihologului care se preteaz coordonrii prin ghiduri clinice sunt: (1) psihodiagnosticul i evaluarea clinic i (2) intervenia psihologic. Aspectele de cercetare i educaie sunt reglementate prin Codul deontologic al profesiei de psiholog cu drept de liber practic i prin Procedurile de atestare, acreditare i certificare ale Comisiei de Psihologie Clinic i Psihoterapie din Cadrul Colegiului Psihologilor din Romnia (CPR)

(www.copsi.ro). Psihodiagnostic i evaluare clinic Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman, cu relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul

10

clinic vizeaz cunoaterea factorilor psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n care se utilizeaz metode diverse precum, testarea psihologic, interviu clinic etc. Componentele psihologice evaluate clinic pot include: aspecte afective; aspecte cognitive; aspecte comportamentale; aspecte psihofiziologice; aspecte de personalitate; aspecte relaionale.

Activitile specifice de psihodiagnostic i evaluare clinic, bazate pe evaluarea componentelor descrise mai sus, se refer la: investigarea i psihodiagnosticul tulburrilor psihice i a altor condiii de patologie care implic n etiopatogenez mecanisme psihologice, n limitele competenei psihologului; evaluarea psihologic a strii de sntate psihic ca prerechizit pentru desfurarea unor activiti care presupun examinare psihologic (ex. testarea profesorilor, a funcionarilor publici etc.); evaluare cognitiv i neuropsihologic; evaluare comportamental; evaluare bio-fiziologic (ex. prin proceduri de bio-feedback); evaluare subiectiv-emoional;

11

evaluarea

personalitii

mecanismelor

de

coping/adaptare/defensive; evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor grupuri; evaluarea contextului familial, profesional, social (ex. calitatea vieii, funcionarea social), economic, cultural n care se manifest problemele psihologice; evaluarea gradului de discernmnt al persoanelor, n limitele competenei psihologului; evaluarea dezvoltrii psihologice; alte evaluri n situaii care implic componente psihologice clinice (ex. chestionare de interes n consilierea vocaional etc.).

RELATIA PSIHOLOGICA

PACIENT

SPATIU PSIHOLOGIC SPATIU PSIHOLOGIC TERAPEUTIC TERAPEUTIC

PSIHOLOG

Cei 2 poli intre care se configureaza dinamic relatia psihologica sunt coparteneri in actul psihologic de evaluare si interventie, psihologul oferind sprijin avizat in crearea de catre client a unor strategii rezolutive, in stimularea optimizarii si adaptarii la realitate. LOCUL PSIHOLOGULUI IN ECHIPA MULTIDISCIPLINARA

12

Lucrul in echipa pluridisciplinara. Efecte: 1. PRODUCTIVITATE 2. Supervizarea si intervizarea in echipa este regula de aur a profesionismului in domeniul clinic. 3. Familia functioneaza nu doar ca o parte din problema, ci ca un coterapeut ad-hoc, avand si un rol co - terapeutic, dincolo de beneficiile terapeutice propriu zise atat la nivel personal, cat si interpersonal. 4. Competentele bine stabilite in cadrul echipei si respectarea lor previn erorile de interventie, conectand benefic pentru pacient procesul psiho-sociomedical recuperator sau integrator (I.Mitrofan).

CAPCANE IN PRACTICA PSIHOLOGICA CLINICA PERFECTIONISMUL CUNOASTEREA LIMITELOR RELATIA CU PACIENTII : DIFICILI sau PRETENTIOSI TACUTI NEIMPLICATI REZULTATE LENTE

13

AUTOAMAGIREA RATACIREA PRINTRE PROBLEMELE PACIENTILOR EPUIZAREA PROFESIONALA

Resurse bibliografice Iolanda Mitrofan Psihoterapie ( Repere Teoretice, Metodologice si Aplicative), Ed. Sper, Bucuresti, 2008; G. Ionescu Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie, Bucuresti, 1999; Thomas G. Plante Contemporary Clinical Psychology, 2nd ed., John Wiley & Sons, Inc, Hoboken, New Jersey, 2005.

14

CURS 3. TEORIA SI METODOLOGIA PSIHOLOGIEI MEDICALE Caracteristici generale. Metoda clinica: studiul de caz, observatia clinica, consultatia. Teste si scale clinice. Metodele proiective in practica psihologica medicala.

Caracteristici generale Lagache (1949): abordarea clinica vizeaza studiul aprofundat al cazurilor individuale, studiul conduitei umane individuale si al conditiilor sale (gandire, maturizare, conditii fiziologice si patologice, istoria vietii), adica studiul persoanei totale in situatie. Abordarea clinica vizeaza toate aspectele individuale, de la date organice la date de natura psihosociala, fiind o abordare holista a conduitelor normale si patologice.

Metoda clinica se deosebeste de metoda experimentala care are ca scop explicit sau implicit pe cel de a face generalizari. Metoda clinica are un scop practic: realizarea unei evaluari psihologice in urma careia se va stabili un psihodiagnostic insotit de un plan de interventie psihologica sau prescriptie terapeutica.

Pornind de la consideratiile lui Lagache, miezul psihologiei clinice este reprezentat de studiul de caz: intalnirea unui subiect singular, constituit de o istorie specifica si perceput in totalitatea sa (tulburarile sunt raportate al 15

tot ceea ce este, iar intregul situatiei este luat in calcul in intalnirea cu acesta), refuz al obiectivismului, sensibilitate la istorie, importanta a relatiei observator-observat, transferul(...). Studiul de caz pe diferite metode (consultatie, observare, teste), care pot fi folosite si izolat in anumite situatii, dar a caror utilizare ramane conforma principiilor metodei clinice. (Michele Montreuil, Jack Doron, coord., 2009)

Metoda clinica Definitie: Ansamblul tehnicilor utilizate in cadrul practicii clinicienilor si demersul clinic centrat pe individualitate, singularitate si implicare, care permit descoperirea originii si semnificatiei conflictelor si conduitelor fiintei umane. ( Ionescu, S., 2009) Instrumentele metodei clinice: Sanzana ( 1997): 1. observare 2. masurarea sau dimensionalizarea trasaturilor 3. relatia psiholog clinician subiect (tipul acesteia).

Pedinielli (1994): 1. Consultatia ca instrument principal al psihologului clinician 2. Testele si scalele 3. Observatia clinica 4. Productiile grafice ( desene, jurnale intime, etc) 5. Studiul de caz.

16

Studiul de caz ilustreaza o constructie a clinicianului structurata pe recoltarea, prelucrarea, analiza si interpretarea informatiilor provenite de la pacient. Cu alte cuvinte, persoana vorbeste despre ea insasi instituindu-se ca subiect al propriului sau discurs (Michele Montreuil, Jack Doron, coord., 2009). Studiul de caz se axeaza initial pe comportamentul verbal si nonverbal al pacientului in cadrul discursului acestuia, pe modul in care subiectul vorbeste despre sine insusi. Studiul de caz nu este un monolog, ci efectul intalnirii dintre un subiect care prezinta o problema, vorbeste despre ea si un psiholog care il asculta si va reconstrui aceste elemente sub forma unei constructii cu sens. Studiul de caz are o serie particularitati ( apud. Jack Doron, Jean-Louis Pedinielli, 2009): a) Singularitatea se refera la abordarea personalizata a cazului, in unicitatea sa. A considera un caz singular inseamna a fi atent la particularitatile sale specifice, un caz devenind singular prin abordarea, decriptarea si interpretarea de catre clinician astfel incat acesta va surprinda si sa evidentieze tot ceea ce este particular, specific pacientului, ceea ce iese cumva din sfera normalului. De exemplu, la un subiect cu boala somatica, singularitatea implica centrarea clinicianului pe teoriile personale ale bolnavului, mecanismele

psihologice inconstiente reflectate in discursul acestuia, principiile,

17

asteptarile, convingerile, miturile legate de aparitia si dezvoltarea simptomelor, tratament, recuperare, vindecare. b) Totalitatea se refera la abordarea pacientului ca o unitate indivizibila aflata in contact permanent cu exteriorul ( persoane, relatii, situatii, evenimente). Ca urmare, simptomatologia pacientului (reprezentarile despre boala, conflictele psihologice asociate simptomelor somatice, etc) trebuie acordata si interpretata in contextul personal si social al persoanei. Altfel spus, orice simptom trebuie interpretat ca o piesa din puzzle-ul reprezentat de prezentul, trecutul, viitorul pacientului, materializate in emotii, cognitii, comportamente, expectatii, aspiratii, conflicte, reusite, esecuri, etc. Intelegerea simptomatologiei clinice se realizeaza in lumina istoriei de viata a pacientului, in care simptomul detine un rol particular de intretinere, dezvoltare a manifestarilor clinice, cu anumite efecte si/sau beneficii secundare in plan psihologic. c) Istoria: discursul pacientului trebuie pus raport la istoria sa de viata, la trecutul sau amprentat de anumite evenimente, relatii, persoane, situatii carora le acorda anumite semnificatii si implicit anumite roluri, constient sau inconstient in aparitia si dezvoltarea simptomatologiei clinice. Pacientul trebuie sa fie ajutat sa isi reconstruiasca prezentul care include simptomul, asa cum decurge acesta in mod natural din trecut, developat de amintiri, cautari, semnificatii. Rolul de suport al psihologul in aceasta reconstructie plina de sens, este semnificativ. d) Intalnirea psihologica implica relatie cu psihologul, un care prin al prezenta emotiilor,

autentica,

reprezinta

catalizator

reprezentarilor, cognitiilor, prezentei pacientului. 18

CONCLUZIE: Studiul de caz ilustreaza metoda clinica si se poate sprijini pe diverse metode de culegere a datelor: observatia, interviul, teste

psihometrice, teste proiective.

OBSERVATIA CLINICA Definitie. Observatia clinica reprezinta o metoda stiintifica care consta in inregistrarea sistematica prin simturi a caracteristicilor, dar si transformarea obiectului studiat (Doron, Porot 1999). Observatia nu este un act pasiv. Ea este insotita un comportament reflexiv de clasificare si sistematizare, avand ca scop intelegerea

comportamentului verbal si nonverbal al pacientului. Observatia stiintifica are un caracter organizat si sistematizat, centrandu-se pe anumite ipoteze stabilite de clinician si fiind orientata spre confirmarea sau infirmarea acestora. In acest sens, este nevoie ca psihologul clinician sa delimiteze observatia in functie de variabilele prezente in formularea ipotezelor sau a intrebarilor sale. Observatia ca metoda de cercetare vizeaza obtinerea unor date obiective, precise, reproductibile si verificabile, avand ca obiectiv

descrierea unui subiect in individualitatea lui. Observatia clinica este focusata atat pe descrierea comportamentului verbal si nonverbal al pacientului si a simptomatologiei clinice prezentata de pacient, cat si pe realizarea unor operatii de clasificare, sistematizare si regrupare a acestor informatii cu scopul de a le da un sens in context clinic,

19

psihodiagnostic si psihoterapeutic. Observatia clinica face parte din metodologia utilizatata in clinica,

reprezentand un instrument calitativ semnificativ in cadrul unor analize clinice diagnostice specifice axate pe metode de psihodiagnostic si interventie psihologica precum activitatile ludice, activitatile diagnostice si terapeutice cu suport expresiv creativ - desenul, modelajul, colajul (S. Ionescu, A. Blanchet, 2009); aceste tehnici sunt utilizate mai ales in evaluarea clinica a copiilor, unde consultatia clinica este uneori imposibila.

CONSULTATIA Consultatia Aceasta reprezinta principalul de instrument informatii focalizarea si al psihologului intelegerea trairilor clinician.

vizeaza a

dobandirea

functionarii acestuia,

psihologice

pacientului

prin

asupra

semnificatiei acordate de acesta simptomatologiei, totul fiind amprentat, influentat, stimulat de relatia stabilita intre psiholog si pacient in contextul clinic. Altfel spus, asa cum precizeaza Pedinielli (2009), consultatia este cel mai bun instrument (Benony si Chahraoui, 1999; Schmid-Kitsikis, 1999) pentru culegerea anumitor informatii despre suferinta sau dificultatile subiectului prin aducerea unor elemente referitoare la lucrurile cu care s-a confruntat, in mod real sau imaginar, dar si despre pozitia sa fata de aceste fapte, despre ceea ce asteapta de la psiholog, despre locul pe care i-l acorda. El ofera si date despre economia psihica, despre organizarea propriilor mecanisme de 20

aparare evidentiabile in elementele discursului (ex. negarile), in scenele pe care le povesteste (ex. identificarile) sau chiar in modul in care se adreseaza psihologului (proiectiile). Informatiile obtinute prin consultatie pot fi intelese si interpretate corect doar prin raportarea la reperele interioare, specifice ale pacientului. Algoritmul de desfasurare a unei consultatii depinde de mai multi factori: a. Obiectivul interviului: diagnostic, terapie, cercetare etc. b. Modelele teoretice si formarea profesionala a clinicianului c. Cui apartine initiativa interviului: subiectului, familiei, institutiei d. Momentul si conditiile in care se desfasoara interviul: consultatie externa sau spital, context de criza sau nu. Travaliul profesional al psihologului in cadrul consultatiei clinice se bazeaza pe anumite principii identificabile la nivelul capacitatii

psihologului de a crea o alianta sau relatie psihologica adecvata in care sa primeasca, sa asculte, sa stimuleze si sa sustina discursul pacientului.

Principiile consultatiei clinice dupa Pedinielli (2009): 1. ascultare activa 2. neutralitate binevoitoare 3. recunoasterea si respectarea solutiei defensive a pacientului 4. recunoasterea de catre psiholog a propriilor reactii emotionale.

TESTELE SI SCALELE CLINICE 21

Sunt

utilizate

pentru

completarea

datelor

clinice

obtinute

in

cadrul

observatiei clinice si consultatiei in vederea stabilirii profilului psihologic si a psihodiagnosticului clinic. Testele si scalele reprezinta tehnici standardizate de evaluare psihometrica a fenomelor psihice care permit psihologului sa compare scorurile obtinute de pacient cu scorurile unui esantion normativ, prin administrarea de teste psihologice pentru evaluarea factorilor de personalitate, comportament, a aptitudinilor cognitive, psihosociale, emotional-afective, etc. Scopul aplicarii testelor: evidentierea unor elemente (aptitudini, procese cognitive, tulburari, organizare a personalitatii) a caror identificare precisa nu este posibila doar prin consultatie. sa furnizeze date valide si obiective, nesupuse subiectivitatii psihologului. sa imbogateasca bilantul clinic. psihologica respectiv clinica se realizeaza pe trei dimensiuni

Examinarea fundamentale,

psihodiagnoza

personalitatii,

psihodiagnoza

proceselor si functiilor cognitive si psihodiagnoza afectivitatii. Psihodiagnoza personalitatii conduce la stabilirea profilelor de

personalitate. Instrumentele psihodiagnostice utilizate frecvent in clinica sunt atat inventare exhaustive de personalitate (NEO PI-R), cat si chestionare scurte si rapide (NEO FFI; FF NPQ, EPQ-RS, IVE) sau forme intermediare (BFQ, BFA). Din punctul de vedere al teoriei pe care se fundamenteaza, psihodiagnoza personalitatii se realizeaza cu fie cu teste bazate pe teoria celor cinci factori (ABCD-M, NPQ), fie prin chestionarele clasice (EPQ, FPI).

22

Psihodiagnoza aptitudinilor cognitive este axata in principal in clinica pe evalurea memoriei, limbajului, a eficientei intelectuale, exprimata prin doua functii atentia si orientare, precum si a inteligentei ca aptitudine generala. In acest sens, se utilizeaza Scala de memorie Wechsler, testul Benton de memorare vizuala, testul Ray de memorare a cuvintelor, Scalele de inteligenta Wechsler pentru adulti si copiii (WISC, WAIS, WIPPSI, WCTS), Matricele progresive Raven, MAB pentru o evaluare complet pe subtestele verbale i de performan, GAMA pentru screening-ul nivelului de IQ la persoanelor normale i testul cuburilor KOHS pentru evaluarea non-verbal a inteligenei, testul BDAE( Boston Diagnostic Aphasia Examination, teste screening minibaterii de teste multifunctionale ( ex.MMSE). De asemenea, instrumente psihodiagnostice utile in evaluarea memoriei vizuale, mai exact in masurarea functiei executive sunt testele scurte BVRT si WCST. Psihodiagnoza afectivitatii vizeaza in special identificarea tulburarilor depresive, a formelor de anxietate si a tulburarilor asociate. In acest sens, se utilizeaza scale clinice de evaluare si autoevaluare (Hamilton, Beck, Zang, etc.), teste axate pe abordarea stare-trasatur (STAI), pe simptomatologia DSM (MASC), observatia comportamentului verbal si nonverbal in timpul consultatiei, datele de diagnoza a personalitatii.

METODELE PROIECTIVE Forme de investigare dinamica a personalitatii prin intermediul unui material putin structurat pe care subiectul il construieste si abordeaza cu minima directionare, bazat pe mecanismul psihologic proiectiv si sursa pentru 23

acordarea de catre client a unor semnificatii relevante pentru modurile sale de rezolvare a conflictelor si pentru modul de perceptie a realitatii. D. Anzieu distinge dou categorii de tehnici proiective utilizate in practica: a. Tematice, al cror model esenial rmne T.A.T., relev coninuturi psihologice semnificative ale persoanei: natura conflictelor, dorine fundamentale, reacii la anturaj, momente cheie trite n via. Acestea sunt: jocurile dramatice, desenele i povestirile libere sau de completat, interpretarea desenelor, fotografiilor. Subiectul poate, conform lui Ombredane, proiecta aici ceea ce el crede c este, ceea ce ar vrea s fie, ceea ce refuz s fie, ceea ce alii sunt sau ar trebui s fie fa de el. Prin acestea, noi suntem n mod esenial informaii asupra reelei de motivaii dominante ale subiectului, asupra mecanismelor de aprare, asupra a ceea ce Cattel numea "dinamica eului." Marja de incertitudine i eroare privete efectul acestor diverse motivaii: sunt ele surs de conduite, obinuite sau rare, la subiect? Sunt ele numai cauza unor parazii n realizarea conduitelor? Sau nu produc ele dect reverii interioare? b. Structurale, ce au ca prototip testul Rorschach Ele nu mai culeg, ca precedentele, manifestarea forelor vii ale subiectului, care corespund la punctul de vedere "dinamic" din psihanaliz, la "teme" n psihologia tendinelor, la "de ce" al conduitei. El conduc, mai curnd, la o seciune reprezenativ a sistemului personalitii, informnd asupra structurii, echilibrului su, modul su de a prinde lumea, de "lumea sa de forme"; este vorba aici de interaciunile ntre Sine, Eu i Supra-eu (conform punctului de vedere "economic" n psihanaliz, "schemelor" n psihologia tendinelor, al lui "cum" al conduitei). Aici, marja de incertitudine i eroare cuprinde reprezentativitatea seciunii: a fost ea efectuat ntr-un loc bun? La momentul bun? Ce a lsat ea la o parte? N. Dumitracu (2005) clasifica tehnicile proiective n funcie de limbajele: a. limbajul desenelor (proiecia garfic) Exemple: Testele de desen (Testul desenul persoanei, Testul Arborelui, Testul familiei); b. limbajul percepiei (proiecia structural) Exemple: testele Rorschach, Zullinger, Holtzmann, la care subiectul trebuie s spun ce vede n nite pete de cerneal ambiguie; c. limbajul povetilor (proiecia tematic) Exemple: Testul de Apercepie Tematic (T.A.T.), Testul de Apercepie Tematic pentru Copii (C.A.T.), la care subiectul trebuie s alctuiasc nite poveti plecnd de la anumite imagini. Testul Fabulelor Duss unde subiecii (n special 24

copii) trebuie s completeze nite poveti neterminate; d. limbajul culorilor (proiecia cromatic) Exemplu : testul Luscher, unde subiectul trebuie s selecteze nite culori n ordinea preferinelor; e. limbajul pulsiunilor (proiecia pulsional) Exemplu: testul Szondi, la care subiectul trebuie s aleag din nite fotografii pe cele care-i plac i pe cele care-i displac cel mai mult; f. limbajul cuvintelor (proiecia asociativ). Exemplu: Testul de Asociere Verbal a lui Jung, la care subiectul trebuie s asocieze ct mai repede la stimulii verbali prezentai de examinator; g. limbajul frustrrii Exemplu: testul Rosenzweig, unde subiectul trebuie s rspund la nite situaii frustrante prezentate de test. Tehnicile proiective sunt similare scalelor de evaluare in ceea ce priveste interpretarea rezultatelor, intrucat nu compara subiectii unii cu altii, ci dau o nota. Importanta lor consta in evidentierea elementelor greu de identificat si apreciat in cadrul unei consultatii.

CURS 4. Consultatia clinica. Definitie. Specific. Tipologii. Tehnici. Aplicatii.

Consultatia clinica constituie psihologului clinician.

principalul

instrument

metodologic

al

In spatiul profesional al consultatiei se dezvolta relatii interpersonale complexe si subtile prin intermediul jocurilor de limbaj. Astfel, cunoasterea diferitilor parametri si tehnici ai acestei situatii de comunicare se dovedeste esentiala pentru psihologii clinicieni (Castillo, 2009). Definitie Consultatia clinica reprezinta demersul clinic in cadrul caruia psihologul clinician formuleaza o serie de ipoteze legate de problematica pacientului si interpreteaza semnele clinice in functie de o nosografie prin explorarea problematicii subiective a pacientului dupa un ghid de referinta (ex. DSM IV), avand o lectura clinica a tulburarilor psihopatologice. Activitatea diagnostica poate constitui esentialul consultatiei . Psihodiagnosticul clinic reprezinta un reflex profesional centrat pe organizarea continutului clinic al consultatiei. 25

Specific In anumite contexte ( neuropsihologie), consultatia diagnostica vizeaza evaluarea acuzei subiectului, apoi a functiilor cognitive ( memorie, atentie, limbaj) sau a prezentei unei patologii psihice asociate patologiei neurologie (ex. depresia). Consultatia exclusiv centrata pe diagnostic este mai frecvent realizata in cadrul unei institutii si ceruta de echipa sau medicul curant in scopul obtinerii din partea psihologului a unei perspective psihopatologice ori a unor informatii suplimentare susceptibile sa ajute la tratament sau la orientarea terapeutica a pacientului. Consultatiile diagnostice utilizeaza diverse suporturi metodologice( teste, scale). Tipologii 1. CONSULTATIA DE SUSTINERE Definitie. Consultatia de sustinere reprezinta activitatea de suport acordat pacientului pentru exprimarea, constientizarea si intelegerea unei dificultati, blocaj psihologic, situatie de criza traita de acesta. Esenta consultatiei de sustinere este ajutorul sau sprijinul psihologic si nu conduce automat la o indicatie de terapie. Acest tip de consultatie are loc de obicei in cadrul unui dispozitiv de ingrijire care implica o echipa medicala. Rolul psihologului este acela de a-l asista pe pacient, asistenta psihologica care implica suportul specializat acordat la patul bolnavului, cabinet psihologic sau alt spatiu din cadrul unitatii de ingrijire, in care psihologul dezvolta relatia psihologica cu pacientului si creeaza un cadru psihologic adecvat consultatiei de suport. Pentru aceasta psihologul propune pacientului una sau mai multe intalniri punctuale.

2. CONSULTATIA TERAPEUTICA Definitie. Consultatia terapeutica reprezinta acel tip de consultatie axata pe modificarea perspectivei pacientului referitoare la o situatie frustranta, eveniment psihotraumatizant sau alte conflicte psihologice care ii provoaca 26

discomfort si blocaje psihologice. Desfasurarea consultatiei psihologului(Castillo, 2009): depinde de orientarea teoretica a

In orientarea cognitiv comportamentala se pune accent pe simptome si schemele de gandire care sustin simptomele. Pacientilor li se da un numar de sarcini ce trebuie indeplinite de la o sedinta la alta. In sedintele de terapie familiala, terapeutul se ocupa de locul fiecaruia in cadrul unui sistem, avand in vedere principiile acestei orientari conform carora relatii dintre membrii acestui sistem familial determina o disfunctie. Aceasta abordare se bazeaza pe o teorie a rolurilor. In consultatia psihanalitica, terapeutul este interesat de continuturile inconstiente in raport cu copilaria pacientului. Abordarea este axata pe doua principii fundamentale: asocierea libera si interpretarea. Analistul trebuie sa comunice verbal ( interpretarea) ipoteza pe care a construita in legatura cu intentionalitatea inconstienta identificata in discursul pacientului. Punctul comun al tuturor acestor abordari este acordarea de sens simptomelor. Toate teoriile psihopatologice impartasesc ideea conform careia orice simptom implica o semnificatie, chiar daca este trait de pacient ca un element perturbator si disfunctional. Efortul terapeutic consta in inlocuirea simptomului in cadrul unei dinamici semnificante, indiferent daca apartine istorie personale sau colective. Oricare ar fi tipul de terapiei, procesul terapeutic se bazeaza pe caracteristici similare ca empatia, alianta terapeutica, cautarea unui sens.

3. CONSULTATIA CLINICA DE CERCETARE Definitie. Consultatia clinica de cercetare reprezinta consultatia centrata pe producerea unui discurs continuu si structurat pe o tema definita in cadrul unei cercetari. Cercetatorul emite niste ipoteza pe care le va testa pe populatia tinta. Obiectivul paradoxal tine de accesul la niste cunostinte generale pornind de la colectia unor consultatii particulare. Analiza datelor tine de un demers comparativ. Scopul este verificarea ipotezelor, validarea unui camp de cercetare, aprofundarea unor teme sau explorarea unui 27

domeniu putin studiat (Castillo, 2009).

GHIDUL DE CONSULTATIE Este un sistem de filtraj care predetermina temele abordate in consultatie. Clinicianul stabileste niste date care il intereseaza si in legatura cu care elaboreaza categorii si indicatori. Cercetatorul trebuie sa ramana deschis, avand grija sa respecte cadrul predefinit al temelor si sa permita interlocutorului sa se exprime liber si cu incredere.

TEHNICILE CONSULTATIEI ATITUDINILE CLINICIANULUI: ascultarea, empatia, suportul. Situatia de consultatie si simptomatologia pacientului introduc in scena anumite mecanisme de aparare: proiectia, idealizarea, reticenta, etc. PARAMETRI AI RELATIEI PACIENT - PSIHOLOG: 1. GESTIONAREA DISTANTEI 2. CEREREA 3. CADRUL 4. DEFINIREA OBIECTIVELOR, STABILIREA UNUI CONSEMN 5. INCHIDEREA CONSULTATIEI

MODALITATI DE STRUCTURARE A CONSULTATIEI: 1. DIRECTIVA- utilizarea intrebarilor directe pentru obtinerea unor informatii precise. Poate include utilizarea unor instrumente clinice precum chestionarele, scalele sau testele. Se foloseste in evaluarea unor stari clinice ( scalele de anxietate sau depresie) sau in cercetare pentru obtinerea unor raspunsuri comparabile intre ele. 2. SEMIDIRECTIVA axata pe un ghid de consultatie elaborat anterior de 28

psiholog in functie de tematicile sau intrebarile pe care doreste sa le exploreze. Psihologul nu pune intrebarile intr-o ordine prestabilita, ci surprinde oportunitate in functie de discursul pacientului. 3. NONDIRECTIVA. Intrebarile sunt rare, pornind de la un consemn sau subiect deschis de psiholog, la care pacientul va raspunde. Conceptul de nondirectivitate este lansat de Rogers care utilizeaza expresia de consultatie centrata pe client. Pentru Rogers fiecare persoana poseda un potential de actualizare, adica capacitatea naturala de a tinde spre propria implinire, de a intelege si a-si rezolva problemele, fiind necesar doar ca terapeutul sa fie in contact cu resursele si potentialul pacientului. Este nevoie ca prin ascultare si empatie sa permita acestuia sa isi acceseze capacitatea de a gasi solutii. Nondirectivitatea consta pentru clinician in centrarea interventiilor sale nu pe continutul intelectual al discursului, ci pe emotiile si afectele exprimate de pacient, pe credintele si gandurile pe care le are in legatura cu ceea ce exprima. Pentru Rogers, orice atitudine directia a psihologului echivaleaza cu asumarea personala a problemei pacientului. El propune doi indicatori de diferentiere: daca sensul general al consultatiei poate fi reconstruit doar din lectura replicilor clinicianului, abordarea este directiva; daca este comprehensibil doar din citirea discursului clientului, este nondirectiva.

Utilizarea modalitatilor de consultatie trebuie sa corespunda scopurilor urmarite. Astfel, consultatia directiva convine obiectivelor de control si verificare, cea semidirectiva in scopul aprofundarii, iar nondirectiva este cea mai potrivita pentru explorarea unei teme, permitand introducerea de elemente noi.

Surse bibliografice: Montreuil, M., Doron, J. ( coord) psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009. Tratat de psihologie clinica si

29

CURS 5. LIMBAJUL SI COMUNICAREA IN CLINICA.

PRACTICA PSIHOLOGICA

Replicile in consultatia clinica. Definitie. Functii. Clasificare. Relatia psiholog pacient. Tehnici de comunicare cu pacientul. Riscuri ale consultatiei clinice.

Replicile in consultatia clinica Termenul de replica asa cum este denumit si definit de Castillo (2009) se refera la activitatea discursiva a clinicianului dintr-un perspectiva general. Ele nu iau neaparat forma unei intrebari, dar sunt intotdeauna purtatoare de functie interogativa, directa sau indirecta. Scopul replicilor este reprezentat de dezvoltarea discursului pacientului pe diferite dimensiuni (afectiva, informationala, diagnostica). Replicile contin mesajul psihologului pentru pacient prin care este trasmis felul in care intelege continutul experiential, ceea ce implica o grila de lectura a discursului pacientului. Intrebarile puse si raspunsurile obtinute construiesc spatiul discursiv al consultatiei. Eggly (2002) arata ca naratiunile legate de simptomatologia pacientului se co-construiesc dupa trei dimensiuni(apud Castillo, 2009): 1. in primul rand cronologic, psihologul introduce prin activitatea sa discursiva sale o relatie cronologica intre evenimentele sau experientele relatate intr-o ordine aleatoare de pacient; 2. co-constructia evenimentelor cheie se produce prin reveniri discursive asupra evenimentului, prin reluari ale unor evenimente anterioare ale consultatiei si intrebari stimulatoare in acest sens; 3. interpretarea experientelor de viata se co-construieste printr-o negociere a sensului atribuit acestui eveniment de catre cei doi protagonisti ai consultatiei.

30

CLASIFICAREA REPLICILOR Blanchet (1990) elaboreaza un model pragmatic de clasificare a replicilor unei consultatii in functie de ceea ce vizeaza acestea: faptele sau atitudinile pacientului, respectiv modalitatea sau referinta. Registrul replicii este determinat de tipul de raspuns al intervievatului. Registrul referential reprezinta obiectele si faptele relatate in cadrul discursului (continut propozitional) si are ca functie sa spuna cum sunt lucrurile, fie pentru o mai buna identificare, pentru obtinerea de noi informatii sau interogarea pacientilor. Registrul modal traduce starea interlocutorului, reprezentand o anumita stare psihica a acestuia. Replicile modale trimit la sentimente si la credintele subiectilor ( Castillo, 2009). Bouchard (1987) clasifica replicile in directe si indirecte. Replicile directe introduc o tema noua sau anumite remarci si nu se bazeaza pe cuvintele anterioare ale pacientului. Sunt utile pentru culegerea rapida a unor informatiii, dar este nevoie sa fie folosite cu atentie pentru a nu oferi consultatiei aspectul de interogatie si a nu constrange pacientul la anumite raspunsuri. Stimularea exprimarii se realizeaza prin replici ale psihologului care sa diminueze reticenta pacientului. Replicile indirecte se sprijina pe enunturile anterioare ale pacientului si vizeaza aprofundarea continutului discursului. Ele reiau explicit termenii folositi de pacient. Psihologul doar reflecta si reformuleaza ceea ce pacientul i-a spus. Un psiholog clinician nu utilizeaza exclusiv numai un mod de comunicare.

Tehnici de reformulare Reformularea reflectare reia o secventa importanta a discursului ori ultimele cuvinte care sunt urmate de o pauza mai lunga. Astfel psihologul evidentiaza ideile importante si stimuleaza continuarea discursului, dovedind pacientului ca il intelege si gandeste impreuna cu el. Cel mai simplu mod este raspunsul ecou. Atentie! Utilizarea lui in exces poate crea pacientului impresia superficialitatii. 31

Reformularea rezumat evidentiaza pentru pacient aspectele esentiale ale mesajului sau. Riscul rezumarii este interpretarea. Reformularea ca inversare a raportului figura fond a unei situatii, cu scopul de a evidentia aspectele implicite ale continutului discursului. Reformularea clarificare se evidentiaza si se returneaza catre pacient sensul mesajului transmis.

Riscurile consultatiei clinice 1. Confruntarea dintre normele psihologului si cele ale pacientului. 2. Deformarea profesionala.

Surse bibliografice: Montreuil, M., Doron, J. ( coord) psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009. Tratat de psihologie clinica si

32

Curs 6. Proiectul de cercetare in psihologia medicala. Tehnici de analiza a datelor clinice. Obiectivul cursului: insusirea elementelor de baza pentru elaborarea unui proiect de cercetare in psihologia clinica si medicala.

1. Cercetarea reprezinta unul dintre obiectivele fundamentale ale psihologiei clinice. Ea ofera raspunsuri la intrebarile esentiale referitoare la diagnostic, interventia psihologica si comportamentul uman, permitand atat practicienilor, cat si cercetatorilor sa utilizeze tehnicile si teoriile psihologice eficiente. Cercetarea este esential in fundamentarea teoretica si practica a psihologiei clinice si medicale. 2. Obiectivul general al cercetarii in psihologia clinica este obtinerea de informatii, cunostinte despre comportamentul uman pentru a contribui la imbunatatirea calitatii vietii pacientilor. In acest scop, psihologia clinica utilizeaza metode stiintifice de cercetare. Aceste metode sunt constituite dintr-un set de reguli si proceduri care descriu, explica si anticipa un fenomen sau comportament specific, particular. Componentele cercetarii stiintifice ( apud. David D, Metodologia Cercetarii Clinice, Polirom, 2006, p.99, preluate de la APA, www. Apa.org) sunt: introducerea, metodologia, rezultatele, concluziile, bibliografia si anexele, fiecare cu subcomponentele specifice. I. Etapa de introducere Problema reprezinta discrepanta dintre starea prezenta ( ce se stie) si starea scop ( ce se doreste sa se afle) si reprezinta etapa de debut a oricarei cercetari stiintifice, fiind un demers care implica formularea unei probleme de cercetare si care duce la ipoteza. Problematica de cercetare reprezinta un raspuns la intrebarile cercetatorului, literatura existenta ne-fiind suficient de relelevanta sau suficienta. Cu alte cuvinte, problema reprezinta raspunsul la intrebarea De ce avem nevoie de realizarea acestei cercetari si de cunosterea rezultatelor sale?. 33

Problema este nevoie sa fie de interes stiintific, ceea ce implica studiul aprofundat a tot ceea ce se stie in domeniu prin analiza comprehensiva a literaturii de specialitate inainte de a demara activitatea de cercetare. Baze de date reprezentative pentru documentarea in domeniul clinic: PsycInfo ( www. apa. Org. Psycinfo) PubMed Cochrane Review Obiectivele corespund finalitatii problematicii si este necesar sa fie clar precizate pentru a putea fi stabilit gradul in care au fost atinse in cadrul cercetarii. Ipotezele de cercetare sunt predictii derivate din teoriile prezentate in cadrul problematicii, urmand a fi verificate. Ipoteza este o declaratie in legatura cu relatia dintre doua variabile, cu referire la ceva care ar putea sa fie adevarat daca solutia pe care o propune cercetatorul pentru problema este corecta (Philippot, 2000). Ipotezele cercetarii trebuie sa derive logic din analiza problemei si a literaturii de specialitate, fiind necesar sa aiba urmatoarele caracteristici pentru o cercetare stiintifica (David, 2006, p.101): 1. Ipotezele trebuie formulate in termeni teoretici, nu in masuratorile acestor termeni. Corect: agresivitatea coreleaza pozitiv cu afirmarea. Incorect: scorurile de la scala Ag vor fi negativ asociate cu scorurile de la scala Af la testul NPQ. Stima de sine si agresivitatea pot fi masurate cu diverse instrumente psihodiagnostive, dar cercetarea este focusata pe investigarea stimei de sine si nu a modului in care este masurata. 2. Ipotezele trebuie sa fie cat mai precise, unidirectionale ( ex. corelatie pozitiva) si bidirectionale ( asociata, corelata). 3. Ipotezele trebuie sa fie cat mai simple. 34

Contrar parerilor debutantilor in cercetare, o ipoteza non-validata sau infirmata constituie un rezultat pozitiv, pentru ca determina crearea unui cadru nou care sa permita cercetatorului intelegerea infirmarii ipotezei si formularea unor alte intrebari. II. Metoda 1. Subiectii. Lotul de cercetare trebuie descris sub aspectul caracteristicilor demografice si al celor relevante pentru obiectivele si/sau ipotezele studiului. 2. Instrumentele trebuie descrise din perspectiva relevantei lor ca instrumente de masurare. Instrumente specifice cercetarilor calitative: interviul, observatia, colectarea de informatii din alte studii sau metodele senzoriale ( de ex. cele vizuale); datele astfel culese sunt exprimate in propozitii ( ex. Ma simt anxios) ( David, 2006, p. 103). Instrumente specifice cercetarilor cantitative: probe psihometrice standardizate, care conduc la date numerice ( nivelul anxietatii este de ..., pe o scala de la .. la ...) Designul cercetarii reprezinta structura logica in care sunt grupate variabilele cercetate. DESIGN : experimental si non-experimental. Design experimental variabilele independente au impact cauzal asupra unor variabile dependente, in conditiile distributiei randomizate a subiectilor. Design cvasi-experimental distributia subiectilor nu este aleatoare. Design non-experimental: propriu-zis: variabila independenta nu este manipulata ( clasificatorie/descriptiva ex. sexul) relatia dintre ea si variabila dependenta este doar potential cauzala. Predictiv: relatia dintre variabila predictor si variabila criteriu nu este cauzala. 35

Corelational :se studiaza asocierea dintre diferite variabile.

Procedura va fi descrisa in detaliu si clar astfel incat sa poata fi inteleasa si reprodusa de orice specialist, cercetator in domeniu. Analiza datelor se poate realiza prin metode calitative ( protocolul clinic, analiza de continut, analiza de discurs, analiza textuala, analiza conversationala) sau cantitative. Tehnici de analiza a datelor clinice. Metodele calitative Alegerea tehnicilor de analiza depinde de ipotezele si de obiectivele urmarite. Indiferent de tipul de tehnicia, clinicianul trebuie sa diferentieze doua niveluri de elaborare: In primul rand, o activitate de descriere, care sa includa datele si faptele cat mai fidel si complet. Secundar, se va realiza interpretarea acestora.

1. Protocolul clinic ( darea de seama clinica) Fiecare consultatie trebuie sa se finalizeze cu realizarea unui protocol clinic care permite consemnarea a cat mai multe elemente inainte de uitarea lor, distantarea clinicianului atat cat este necesar de continutul consultatiei, precum si argumentarea ipotezelor clinice ( Ionescu, 2009). Dimensiunile protocolului clinic: datele de anamneza grupeaza informatiile referitoare la biografia pacientului ( istorie familiala, loc in fratrie, studii, etc), istoricul de viata cu accent pe evenimentele semnificative, modul de viata actual ( serviciu, anturaj familial si social) elementele clinice care au condus la intalnirea cu psihologul, simptomele sau afectiunile descrise de pacient; interactiunea cu pacientul: cum s-a prezentat acesta, atitudinea in timpul consultatiei, pozitia in raport cu obiectivele consultatiei. Impresii clinice modul in care a experimentat clinicianul aceasta intalnire, ce anume a simtit, intuitiile pe care le-a avut. Aceasta 36

rubrica permite interpretare. -

diferentierea

impresiilor

clinicianului

de

Interpretarea psihopatologica: clinicianul formuleaza problematica identificata, propune o interpretare, produce unele explicatii psihopatologice si eventuale recomandari sau plan de interventie.

2. Analiza de continut este o analiza de ordin calitativ, care nu trebuie asimilat ca fiind subiectiva. Acest tip de analiza se sistematizeaza prin aplicarea unei grile de analiza a carei constructie se bazeaza pe aceleasi principii metodologice ca si ghidul de consultatie. a. Detalierea continutului unei consultatii. In prima etapa se identifica temele tratate, avand in vedere ca pacientii ofera diferite elemente in cadrul consultatiei intr-un mod nesistematic. Analiza de continut realizeaza decuparea sau secventializarea textului in functie de categorii si grupeaza in cadrul unei categorii enunturile sau secventele de enunturi care se refera la tema determinata. Apoi, se pot inventaria emotiile si sentimentele manifestate in timpul consultatiei. b. Detalierea formei unei consultatii. Analiza formei unei consultatii se fundamenteaza pe: vocabularul utilizat, campurile semantice implicate metaforele si imaginile folosite tipul de discrus: povestire, revendicare, etc. indicii nonverbale: posturi, mimica, etc.

3. Analiza de discurs poate sa ofere indicatii despre starea clinica a unui pacient, pornind de la descrierea si intelegerea unei caracteristici functionale a patologiei studiate, prin studierea contextului de aparitie si a modului sau de exprimare. Dintre tipurile de analiza de discurs sunt descrise analiza conversationala si analiza de discurs si marcatorii de limbaj. a. Analiza conversationala formalizeaza regulile de inlantuirea a diferitelor acte care compun interventiile unui dialog. Ea defineste mai multe niveluri de discurs: actul de limbaj, interventia ( mai multe acte 37

de limbaj) si schimbul ( inlantuire de enunturi). Aceste nivele se afla in relatie ierarhica: schimbul inglobeaza interventia care la randul ei include actul de limbaj. Se identifica mai apoi locul enuntului in structura conversationala ( interventie initiativa sau reactiva, act director sau subordonat, etc). In situatiile in care apare doar incoerenta si bizarerie ( schizo) se considera ca o strategie care functioneaza ca un mecanism de aparare comunicational. b. Analiza de discurs si marcatorii de limbaj Marcatorii de limbaj constituie niste verbalizari ale travaliului enuntiativ ( Moeschler, 1987) in masura in care dau indicatii asupra felului cum subiectii utilizeaza limbajul pentru a-si construi discursul si a-l prezenta interlocutorului. Marcatorii de limbaji sunt prezenti la suprafata discursului fiind reprezentativi pentru coerenta interna ( relatii de succesivitate, de temporalitate, progresie a discursului), fiind descrisi ca niste cuvinte-instrumente, indicatori ai arhitecturii textului. Studierea acestor cuvinte-instrumente permite reconstruirea strategiei discursive a subiectului. Acest tip de analiza implica: inregistrarea si retranscrierea integrala a consultatiei compararea fie cu un grup martor, fie cu subiectul insusi ( de ex. cautarea unor diferente in exprimarea unor teme diferite) calcule statistice pentru stabilirea unor diferente semnificative.

Acest tip de analiza trebuie sa fie insotit si de o analiza calitativa care clarifica conditiile de folosire a diverselor unitati lingvistice, dar si locul si utilitatea, pertinenta lor in discurs. Analiza de discurs conduce la stabilirea unor profiluri discursive raportate la niste ipoteze psihopatologice. Mirabel-Sarron si Blanchet (1992) arata cum variatia de utilizare a anumitor marcatori de limbaj este asociata cu o diminuare a anxietatii sau a dispozitiei pacientilor depresivi. Variatiile dispozitiei pot sa se regaseasca in organizarea discursului si mai ales in modurile de utilizare a marcatorilor de limbaj. (Ionescu, 2006) Marcatorii de limbaj sunt de 2 tipuri: operatorii sau conectorii si 38

modalizatorii si trimit la 2 procese: articularea textului, a diferitilor constituenti in progresia tematica si implicarea enuntiativa. Exista 4 tipuri de metode cantitative statistico matematice de analiza a datelor: corelatiile = asocierea dintre doua sau mai multe variabile ( Pearson, Spearman, etc) analizele de regresie = relatiile dintre variabilele predictorii, criteriu, mediatoare si moderatoare; comparatiile = relatiile dintre variabilele independente si cele dependente ( ANOVA) gruparea de date = gruparea unui set de variabile asociate intre ele ( analizele factoriale).

Pragul de semnificatie ne spune care este probabilitatea de a obtine rezultatele scontate, considerand ipoteza nula adevarata. Pragul p de 0.05 este valoarea convenita de comunitatea stiintifica la care se poate considera ca rezultatele sunt semnificative, adica diferentele obtinute pe esantioane pot fi generalizate pe populatia generala. Eroarea de tip I se refera la falsul pozitiv, respectiv la situatia in care se obtine un efect care in realitate nu se regaseste la nivelul populatiei generale. Cu alte cuvinte, se respinge ipoteza nula chiar daca aceasta nu ar fi trebuit sa fie respinsa. Eroarea de tip II apare in situatia falsului negativ, respectiv in cazul in care nu se identifica un efect care de fapt este prezent la nivelul populatiei. Marimea efectului se refera la importanta efectului la nivelul populatiei ( semnificatia pragmatica) nu doar la semnificatia statistica. Exista situatii in care este posibil ca efectul sa fie semnificativ statistic, dar fara importanta clinica. Fiecare test statistic are indicatorul sau pentru marimea efectului. Cel mai cunoscut este indicatorul lui Cohen d. Daca d este intre 0.20 si 0.50, atunci marimea efectului este mica, dar totusi importanta; pentru d cu valori mai mici de 0.20 efectul este nesemnificativ, iar daca d este mai mare de 0.80 efectul este unul important.

39

Puterea statistica se refera la potentialul cercetarii de a identifica efectul investigat in cadrul populatiei si depinde de trei indicatori: 1. marimea efectului 2. pragul de semnificatie 3. marimea esantionului. Puterea statistica este cu atat mai mare cu cat marimea efectului si esantionul sunt mai mari, iar pragul de semnificatie este mai apropiat de 0.05, situatie care se regaseste in cazul in care designul experimental este simplu ( ex. mai putine ipoteze), sunt utilizate ipoteze unidirectionale, variabilele au mai multe modalitatei si sunt masurate cu scale de interval si raport, etc. III. Rezultatele trebuie prezentate in functie de distinctia intre analizele a priori si cele a posteriori. Analizele a priori sunt realizate inainte de culegerea datelor. Analizele a posteriori sunt cele care nu au fost planificate inainte de culegerea datelor, dar efectuarea lor evidentiaza situatii interesante. IV. Concluziile cuprind: concluziile reprezentate de interpretarea psihologica a rezultatelor analizelor a priori cu implicatii asupra rezolvarii problemei initiale; noile teorii, respectiv interpretarea psihologica a rezultatelor analizelor a posteriori si posibilitatea demararii unor noi studii care sa testeze aceste teorii; limitele cercetarii, posibilitatea revizuirii in studii viitoare si implicatiile teoretice si practice ale rezultatelor obtinute. ( David D., 2006, p.110)

V. Bibliografia si anexe Prezentarea bibliografiei are ca scop ghidarea cititorului in literatura de specialitate relevanta pentru domeniul respectiv in scop de dezvoltare a studiului. Bibliografia nu reprezinta o masura a cat de mult a citit autorul, ci are rolul de a facilita accesul celor interesati in scop de dezvoltare a 40

domeniului respectiv. Etica cercetarii clinice Cercetarea stiintifica clinica implica participarea subiectilor umani si din acest motiv este antrenata problema responsabilitatii cercetatorului. Inca din 1972, Asociatia americana de psihologie publica un Cod de etica care cuprinde noua principii fundamentale referitoare al responsabilitatea cercetatorului, competenta, normele legale si morale, declaratiile publice, confidentialitate, confortul psihic al utilizatorilor de servicii publice, relatiile profesionale, tehnicile de evaluare si la cercetarea cu subiecti umani (Ionescu, 2009) Sabourin si Belanger (1988) formuleaza trei reguli esentiale pentru faza de elaborare a unui proiect de cercetare: 1. Nici o cercetare asupra persoanei umane nu trebuie sa fie realizata daca nu are ca scop final achizitia unor cunostinte menite sa contribuie la ameliorarea starii si a conditiilor de viata ale individului si societatii; 2. Nici o cercetare nu se justifica daca il expune pe subiect la riscuri prea mari; 3. Cercetatorul are obligatia sa elaboreze cel mai bun proiect de cercetare de care este capabil. Nici o cercetare nu trebuie sa se faca pe persoana umana, daca aceasta nu si-a dat liberul consimtamant. Consimtamantul poate fi oferit doar de persoanele majore si cu discernamant. In cazul persoanelor vulnerabile, cu handicap mental sau a minorilor, este necesar ca liberul lor consimtamant sa fie insotit de cel al tutorelui legal. Nici o cercetare nu trebuie sa se faca daca subiectul nu si-a dat consimtamantul in deplina cunostinta de cauza. Acest fapt implica informarea completa a subiectului, avantajele si dezavantajele studiului, descrierea clara a obiectivelor, a metodelor, utilitatea si efectele asteptatate, posibilele riscuri, inclusiv tot ceea ce ar putea determina subiectul sa refuze participarea. Dupa oferirea acordului, fiecare subiect trebuie sa aiba libertatea sa se retraga in orice moment. 41

In timpul analizei si interpretarii rezultatelor, cercetatorul trebuie sa respecte urmatoarele reguli: sa analizeze si sa interpreteze obiectiv rezultatele sa recunoasca importanta limitata a interpretarilor sale si sa fie vigilent in utilizarea acestoria in alte scopuri decat cele prevazute sa protejeze anonimatul subiectilor si confidentialitatea datelor.

Surse bibliografice: David, D. Metodologia cercetarii clinice. Fundamente, Polirom, Iasi, 2006; Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

42

CURS 7. Psihologia medicamentului si efectul placebo. Complianta terapeutica.

Terminologia de psihologie a medicamentului este recent introdusa n literatura de specialitate (Iamandescu, 1997), care descrie mecanismele psihologice implicate in dinamica relatiei pacientului cu medicamentul. Sub aspect psihologic, David (2007) distinge trei etape n cadrul acestei relaii. 1. Momentul prescrierii medicamentului. n aceast etap, factorul psihologic principal se refer la efectul placebo. Ionescu (1999, p. 184) realizeaza o delimitare a acceptiunilor folosite in domeniul placebo, astfel: - Placebo este o substanta de forma farmaceutica, fara actiune farmacodinamica, dar folosita in medicina clinica in scop terapeutic sau de control al eficientei terapeutice aunor produse farmaceutice. - Fenomenul placebo cuprinde ansamblul modificarilor psihologice sau psihofiziologice pe care le prezinta bolnavul si intr-o oarecare masura medicul, in legatura cu utilizarea clinica a unei substante placebo. - Efectul placebo consta in manifestarile clinice care apar la un bolnav sau la o persoana sanatoasa careia i s-a administrat, in scop terapeutic sau experimental, o substanta neutra din punct de vedere farmacodinamic. 2. Momentul aciunii farmacologice a medicamentului , cand, pe langa efectele benefice, pot aparea o serie de reactii adverse (anxietate, reactii alergice, greata, varsaturi, etc) care pot afecta motivatia, perceptia, cognitiile pacientului si implicit efectele tratamentului farmacologic. 3. Momentul bilanului implica mai multi factori: Analiza costuri beneficii a tratamentului farmacologic Luarea unei decizii in privinta continuarii tratamentului; aceasta decizie este dependenta de efectele tratamentului si implicit de nivelul increderii pacientului in tratament.

Complianta terapeutica

43

Definitie. Complianta terapeutica desemneaza masura in care un pacient urmeaza prescrierile si vine la intalnirile medicale fixate, gradul de respectare a recomandarilor referitoare la regimul alimentar, exercitiul fizic, nonconsumului de alcool si tutun (Spitz, 2009). Conform lui David, complianta terapeutica se refera la un raport explicit ntre comportamentul bolnavului i instruciunile clinice, cu trei situatii posibile.: 1. Hipercomplianta, care implica adugarea de catre pacient unor mijloace terapeutice neindicate; 2. Complianta normala, situatie in care pacientul respecta prescriptiile terapeutice. care se nscrie n cadrul prescripiilor terapeutice; 3. Hipocomplianta, situatie care poate include slaba cooperare pana la noncomplian i refuzarea prescripiilor terapeutice. Factorii determinanti ai compliantei terapeutice (Spitz, 2009) 1. Determinanti legati de boala si tratament: severitatea simptomelor, durata tratamentului, complexitatea tratamentului ( numarul de prize medicamentoase), efectele tratamentului. 2. Determinanti legati de relatia medic-pacient, rezultati in timpul desfasurarii consultatiei, al anuntarii diagnosticului si al informarii pacientului si implicit, calitatea relatiei umane dintre medic si pacient. Anumite calitati ale medicului ( prestigiu, empatie, amabilitate, interes) determina o complianta crescuta la prescriptiile terapeutice. 3. Determinantii referitori la pacient se impart in doua categorii: factorii sociodemografici si factorii psihologici. Surse bibliografice: Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

44

CURS 8. PSIHOLOGIA CLINICA A COPILULUI DOMENIU APLICATIV AL PSIHOLOGIEI MEDICALE (PEDOPSIHOLOGIA) Specificul pedo-psihologiei. Competentele pedo-psihologului. Evaluarea pedo-psihologica si psihodiagnostica de tip clinic Greseli in practica clinica. Examenul psihologic clinic al copilului

Specificul pedopsihologiei Spre deosebire de consultatia clinica a adultului, care se efectueaza la cererea pacientului sau in cazurile grave, la solicitarea familiei sau colectivitatii, in clinica pedo-psihiatrica sau in sectiile de neuropsihologie infantila, consultatia clinica este ceruta de parinti si rareori de copil. Exista cazuri in care consultatia este solicitata de un adolescent aflat intr-o situatie de impas existential. De obicei, acest tip de consultatii au loc in cadrul cabinetului de consiliere scolara sau a unui cabinet psihologic, de unde ulterior, in functie de simptomatologie, poate fi orientat catre clinica de pedo-psihiatrie. O particularitate diferentiala in abordarea psihodiagnostica clinica a copilului rezida in posibilitatile de exprimare verbala mai reduse ale copiilor compensate de manifestari expresive nonverbale mai pregnante, ceea ce poate determina un contact mai dificil cu copilul, solicitand psihologul sa-si dezvolte o buna capacitate empatica, de observare si analiza fina a semnelor corporale, abilitati de a realiza o lectura corporala care sa permita descifrarea mesajelor simbolice mimico-pantomimice, kinestezice, respiratorii, etc in directa corelatie cu dificultatile emotionale sau gandurile inexprimabile sau greu exprimabile ale copilului. Ca urmare, in consultatia copilului, acesta nu este principala sursa de informatie. Mai mult, exista posibilitatea ca, indiferent ct de experimentat este psihologul, copilul s nu rspund la nici o ntrebare si in acest caz asistenta pedo-psihologica se va axa pe tehnicile cu suport expresiv creativ. Oricum, informatiile verbale sunt preluate predominant de la parinti, familie, profesori si completate de 45

observatiile si modurile proprii ale copilui de a percepe si intelege situatia. De asemenea, exista riscul ca informatiile oferite de parinti, apartinatori, profesori, comunitate sa fie amprentate de distorsiuni perceptive sau proiectii si conflicte inconstiente, nerezolvate (Mitrofan, I., 2001). Competentele pedo-psihologului Competentele psihologului in psihologia clinica a copilului (pedopsihologie) sunt multiple. Ca parte a echipei muldisciplinare, poate participa la evaluare si interventia psihologica specifica in caz de abuz in cadrul Sistemului de Asistenta Sociala si Protectie a Copilului impreuna cu asistentul social, medic si alte persoane implicate in evenimentul traumatizant. De asemenea, in clinica pediatrica, are rolul de a evalua si a semnala medicului curant vulnerabilitatile psihologice si potentialul recuperator al copilului. Pentru evitarea erorilor de interpretare si stabilirea unui psihodiagnostic care sa reflecte cat mai fidel realitatea fenomenologica a copilului si sistemului sau familial si socio-educational, pedo-psihologul este nevoie sa isi dezvolte cateva abilitati si capacitati care ii asigura compenta, precizate de Iolanda Mitrofan (2001), astfel: 1. capacitatea de a realiza un istoric al evolutiei copilui cat mai complet si mai putin viciat de interpretari personale, rationalizari sau confabulatii compensatorii (ale parintilor, dar si ale copilului) 2. un tablou obiectiv al caracteristicilor comportamentale si cognitive ale copilului, ca si al manifestarilor diferite, survenite la un moment dat, implicate in perturbarea sa sau a relatiilor sale cu cei apropiati 3. o buna evaluare a gradului de implicare emotionala si a motivatiilor personale ale celor care observa sau solicita consultarea copilului 4. o evaluare adecvata a mediului familial si scolar, adica posibilitatea de a elabora un diagnostic profesionist, pertinent, al relatiilor familiale si sociale. Evaluarea pedo-psihologica si psihodiagnostica de tip clinic Obiectivele evaluarii si interventiei psihologice centrate pe copil si ale celei psihosociale de tip familial nu se substituie demersului diagnostic medical ( pedopsihiatric), ci il completeaza, contribuind in mod specific, in maniera psihologica, bazata pe metode, tehnici si instrumente standardizate si

46

validate, la precizarea tipului, intensitatii si consecintelor psihologice ale tulburarii psihice sau/si de comportament ( Mitrofan, 2001, 31) Diagnosticul familial identifica patternurile interactionale patogene din familia copilului cu rol in declansarea, mentinerea sau cronicizarea manifestarilor disfunctionale. Asa cum precizeaza Iolanda Mitrofan, diagnosticul familial este un diagnostic de sistem, putand sa conduca la elucidarea semnificatiei reale, ascunse, metaforice, ( simbolice) sau reactive ale unor simptome sau tulburari ale conduitei copilului, ca mecanisem de aparare patologica, protest si reglare a homeostaziei si homeodinamicii din sistemul familial perturbat (31).

47

Planul de interventie terapeutica include in cazul copiilor in mod obligatoriu lucrul cu familia, atat sub forma consultatiei, consilierii ( de cuplu si parentalfamiliale), cat si a terapiei de familie. Scopurile evaluarii clinice pedo-psihologice (Mitrofan) 1. Identificarea tipului de problema actuala si a semnificatiei sale psihopatologice (natura, forma si intensitatea tulburarilor sau deficitelor de dezvoltare prezente, tipurile de procese psihice, abilitati, performante si achizitii afectate). 2. Evaluarea modului in care problemele fundamentale ale copilului sunt legate de dezvoltarea sa, de contextul familial si social, de la nastere pana in prezent. 3. Conturarea determinismului multiplu al tipului de tulburare predominanta si al celor asociate. 4. Elaborarea unui plan de interventie psihologica (psihoterapeutica si educationala) adecvat. Cadrul i modul de desfurare a consultatiei clinice a copilului Copilul este adus la psiholog i este posibil ca motivele pentru care a fost adus s nu-i fi fost corect sau total explicate. Copilul ar putea crede c va fi luat de lng prini, reinut, rnit sau s se atepte la o interventie medicala, chirurgicala. Prezenta unui parinte sau a ambilor parinti este absolut esentiala si obligatorie la consultatia initiala, fiind utila si prezenta fratilor. De la nceput, psihologul trebuie s se prezinte copilului. n cazul copiilor mai mici, psihologul trebuie s se aeze la nivelul ochilor copilului pentru a-l ntreba vrsta i numele. De asemenea, orice alt copil prezent n camer trebuie prezentat noului-venit. In cadrul primului interviu se asigura copilul si parintii de respectarea confidentialitatii si se solicita permisiunea de a obtine informatii necesare de la profesori si alte persoane, utile pentru completarea imaginii asupra performantelor si comportamentului copilului. Camera unde se realizeaz interviul trebuie astfel aranjat astfel nct orice obiect de care psihologul ar avea nevoie s se afle la vedere. Jucriile i jocurile disponibile trebuie alese cu grij, astfel nct s faciliteze acele observaii care au cea mai mare valoare diagnostic. Observarea copilului este mult mai dificil ntr-o camer aglomerat de jucrii. 48

n cazul copiilor mai mari de ase ani, este preferabil ca psihologul s petreac cea mai mare parte a interviului discutnd cu ei. n cazul copiilor mai mici i a celor cu ntrziere global sau de limbaj, este nevoie s se pun mai mult accent pe comunicarea non-verbal; interaciunea psiholog-pacient va fi mai uoar dac se petrece n timpul jocului. Este necesar ca pe tot parcursul consultatiei, psihologul sa adopte : - o atitudine deschisa, non-critica sau judicativa, calda si suportiva, care sa stimuleze copilul si familia in intelegerea, acceptarea si participarea activa in procesul terapeutic. - sa prezinte capacitate de a pune limite. - sa evite pauzele lungi care pot prea metode de pedeaps, n special pentru adolesceni; - sa accepte desenele, in situatia in care sunt oferite de copil i sa le pstreze bine, pentru ca pot fi discutate si interpretate cu copilul. Se anunta cu cinci-zece minute inainte de sfarsitul consultatiei finalul acesteia. Examenul psihologic clinic al copilului va contine: I. ISTORIA TULBURRILOR Simptomele actuale i trecute. II. COMPOZIIA FAMILIEI I CONDIIILE DE VIA Structura familial pe mai multe generaii; se indic numele, vrsta i activitile tuturor membrilor familiei, ca i date legate de cstorii, nateri, separri, decese, maladii, schimbri profesionale i de locuin, i alte evenimente semnificative; prinii i eventual bunicii (profesie i nivel de studiu); fratria i alte persoane aflate n legtur strns; condiii de via ale familiei. III. EVENIMENTE MARCANTE DIN VIAA COPILULUI Maladii i intervenii chirurgicale; Separri de mediul familial motive, circumstane, durat, reacii ale copilului, contacte cu prinii); Evenimente marcante pentru copil i familia sa (decese, separarea prinilor, divor etc.) IV. SARCINA I NATEREA Condiii fiziologice i patologice; starea copilului la natere (greutate, strigt, debutul suptului etc.); 49

Condiii psihologice (copil dorit sau nu, trirea mamei n raport cu situaia de sarcin etc.) V. DEZVOLTAREA N PRIMA COPILRIE 1. Dezvoltarea somatic (dezvoltarea staturo-ponderal, incidena posibilelor maladii la vrsta mic); 2. Dezvoltarea psihomotorie. - vrsta mersului; eventual precizri asupra etapelor anterioare: susinerea capului, postura aezat fr susinere etc. ; - etapele ulterioare: coordonri psihomotorii complexe etc.; - regresiile: motivele de nelinite care au fost justificate pe tot parcursul dezvoltrii psihomotorii; 3. Dezvoltarea limbajului (vrsta i observaii asupra dezvoltrii limbajului): - primele vocalizri (gngurit). Primele cuvinte (altele dect mama i tata). Primele construcii verbale (dou sau trei cuvinte folosite mpreun). Fraze complete (cu relaii i construcii gramaticale). folosirea corect a pronumelor (eventuale anomalii); limbajul curent (trebuie precizate: deformri fonetice, limbajul de bebelu etc.) Dezvoltarea cognitiv teste cognitive. VI. EVOLUIA RELAIILOR INTERPERSONALE I A CELOR DE ATASAMENT 1. Alimentaia: - prima alptare: natural sau artificial; - apetitul, nivelul de satisfacere a bebeluului, ritmul somn veghe, atitudinea mamei; - nrcatul: vrsta. Acceptarea alimentelor solide. Curiozitatea sau rezistena n faa alimentelor noi. - dobndirea autonomiei alimentare: folosirea tacmurilor. Curenia. Alegerea alimentelor. Ritmul i durata meselor. Conflictele cu mama. 2. Primul zmbet intenionat. Temerile n faa unor persoane necunoscute. Tolerana fa de absena mamei. Somnul: ritualurile de adormire i alte ritualuri legate de somn. Achiziia controlului sfincterian.

50

- vrsta i stabilitatea achiziiilor. Principii de educaie. Docilitatea copilului. 5. Reacii la primele interdicii (mai ales cele care sunt legate de achiziia autonomiei motrice). 6. Conduite i interese sexuale. - curiozitatea i ntrebrile legate de diferenele dintre sexe, asupra originii copiilor, conduitele masturbatorii i manifestri ale sexualitii infantile. - conduite sexuale i percepia rolurilor masculine i feminine. VII. EDUCATIA grdinia: vrsta de intrare la grdini. Primele reacii i adaptarea ulterioar (relaii cu educatoarea); istoricul vieii colare (succesiunea claselor frecventate, schimbri de coal etc.); rezultate colare; proiecte de viitor (colare, profesionale); atitudini cu privire la activitatea colar (interes, reacii la reuita sau eecul colar etc.); relaii cu ceilali copii. Caracteristici ale jocului: team, agresivitate, dominan, izolare etc. Alte particulariti de caracter, care sunt evidente pentru prini, sau primele manifestri ale adolescenei. VIII. LOCUL COPILULUI N EXPECTANELE PRINILOR I N DINAMICA CUPLULUI PARENTAL Proiecii ale copilului nainte de natere. Asemnri presupuse cu unul sau altul dintre prini, satisfacia i decepia n faa sexului copilului, alegerea prenumelor etc. Concepii i atitudini educative (eventuale divergene ntre prini); Preferine i manifestri de intoleran. Locul, rolul i poziia copilului n grupul familial i n miturile familiale. Greseli in evaluarea clinica Evitarea subiectelor relevante, dar dificile, cu scopul de a-i oferi copilului o experien plcut; Situarea de partea copilului n locul dezvoltrii unei neutraliti binevoitoare i constructive; 51

Conducerea unui copil sugestibil spre rspunsurile pe care le doreste. Construirea de castele de nisip pe ncuviinarea din cap a unui copil ce nu vrea s vorbeasc.

Surse bibliografice Iolanda Mitrofan (coord.) Psihopatologia, psihoterapia si consilierea copilului. Abordare experientiala, Ed. SPER, 2001, Bucuresti.

52

CURS 9. EVALUAREA SI INTERVENTIA PSIHOLOGICA CLINICA IN CAZURI DE ABUZ Parametri procesului de evaluare psihologica. Evaluarea psihologica clinica a credibilitatii si discernamantului copilului.

Evaluarea clinica a abuzului Copii care nu au fost abuzati, dar au fost supusi unor repetate evaluari psihologice pot dezvolta simptome sexuale asemanatoare cu cele ale copiilor intr-adevar abuzati. Copiii pot nega sau retracta o precedenta dezvaluire, pot uita sau minimaliza cele intamplate ca un mecanism de aparare impotriva trairilor emotionale negative consecutive experientelor traumatizante. In unele cazuri, multiple acuzatii de abuz pot genera o contagiune in grup sau asa numita ISTERIE EPIDEMICA. Copiii mai mici sunt cei mai putin exacti in redarea evenimentelor si pot fi foarte usor influentati prin sugestie. Copii sub 8 ani disting greu imaginarul de real, comparativ cu cei mai mari. Au

comportamente diferite in functie de relatie ( profesor, educatoare, parinte, politest, etc). Unii copii ajung sa creada ca un anumit eveniment s-a petrecut, daca se gandesc in mod repetat la el. Evaluarea clinica necesita o echipa interdisciplinara: pediatru, psihiatru, medic- legist, psiholog, asistent social, jurist. Datele de

53

anamneza trebuie recoltate din diverse surse: copil, parinti, vecini, profesori sau alte persoane care cunosc copilul si sunt credibile. Se face in conditii protejate, separate si inaintea parintilor,

prin tehnici expresiv- creative, metode proiective completate de teste psihometrice, teste de personalitate, inventare si chestionare pentru abuz. In general, se utilizeaza observarea limbajului si comportamentului mai degraba decat intrebarile. Numarul de interviuri (consultatii) nu trebuie sa fie foarte

mare, in medie 2-3, pentru ca interviurile multiple incurajeaza confabulatia. In general, examinarea are loc in absenta parintelui. Daca copilul este foarte mic, va fi prezent un membru al familiei. Este important ca psihologul sa determine termenii folositi de

copil pentru denumirea partilor corpului si actul sexual ( se vor utiliza papusile anatomice). Psihologul nu va introduce sau va invata copilul noi termeni. a Rezultatele testelor psihologice pot fi considerate doar o parte evaluarii medico-legale. Testele psihologice singure nu

diferentiaza o situatie reala de abuz. Parametri procesului de evaluare psihologica in caz de abuz 1. Definirea cadrului terapeutic si clarificarea rolului

psihologului. Se precizeaza cine a cerut evaluarea, scopul evaluarii si confidentialitatea, la cine ajunge raportul psihologic. 2. Evaluare diagnostica clinica se va centra pe obtinerea unui istoric de la parinti, copii, alte persoane pertinente si implicate in

54

mod direct sau indirect. a. Este nevoie sa se clarifice in ce conditii, cand, cum a fost declarata initial acuzarea si declaratiile facute, succesiunea

demersurilor ulterioare, tehnici folosite, etc. pentru a determina daca evaluarile anterioare au distorsionat amintirile copilului. ( de revazut transcrierile, casetele audio, video, etc) b. Identificarea si evaluarea simptomatologiei specifice abuzului

prin observatie, scale clinice, teste proiective, respectiv: - Simptomelor si schimbarilor de comportament caracteristice copiilor abuzati fizic, cum ar fi depresia, comportamentul agresiv si simptomele dissociative. - Simptome si schimbari comportamentale, care apar uneori la copiii abuzati sexual. - Simptome anxioase ( anxietatea generalizata, fobiile, insomnia, cosmarurile, care sunt legate direct de abuz, acuze somatice, tulburarea de stress posttraumatic). - Perturbari in comportamentul sexual, incluzand preocupare sexuala exagerata, manifestata prin masturbare frecventa sau in public, curiozitate sexuala exagerata, imitarea actului sexual, introducerea de obiecte in vagin sau in anus, promiscuitate sexuala si agresarea sexuala a altora, cunostinte sexuale inadecvate varstei, evitarea stimulilor sexuali prin fobii sau inhibitie. Este important sa se faca diferentierea intre comportamentul sexual al

55

copilului din timpul presupusului abuz si cel de dupa dezvaluire. - Acuze somatice: enuresis, encoprezis, prurit anal sau vaginal, anorexie, obexitate, cefalee si epigastralgii. Atentie! copiii fara trauma de abuz pot manifesta oricare din simptomele si comportamentele enumerate mai sus. c. Istoric de abuz/traume. De identificat alte cauze in afara abuzului, care ar putea contribui la simptomele copilului. d. Expunerea la alti posibili agresori. e. Diagnostic diferential cu alte tulburari psihice, intarzierea psihica. f. Atitudinea familiei in legatura cu educatia si sexul. g. Dezvoltarea psihomotorie de la nastere pana in present ( inclusiv in perioada posibilei traume) h. Antecedente heredo-colaterale - abuzul anterior al parintilor, alcoolism sau consum de droguri la unul dintre parinti, abuzul sot / sotie, tulburari psihiatrice la parinti; i. Istoricul din perspectiva fiecarui parinte. j. Se testeaza abilitatea copilului de a descrie cu acuratete date din istoric. k. Se evalueaza capacitatea copilului de a spune adevarul. Tehnici de stimulare a implicarii copilului in cadrul consultatiei

56

1. Stimularea povestirii spontane. 2. Stimularea trecerii de la declaratii mai generale la intrebari din ce in ce mai specifice. 3. Evitarea repetarii intrebarilor sau intrebarile multiple, a celor directe sau sugestive. 4. Folosirea repetarii declaratiilor (se cere copilului sa repete ce a spus anterior) pentru a determina daca este consecvent si asigurarea intelegerii corecte a mesajului copilului. 5. Copilul va fi permanent sprijinit in procesul de evaluare psihologica, fara a-i rasplati declaratiile. EVALUARE CREDIBILITATII COPILULUI .

Factori in evaluarea competentei: capacitatea copilului de a percepe cu acuratete faptele abilitatile mnezice, capacitate de a-si reaminti faptele capacitatea de a deosebi adevarul de fals, realitatea de

fantasma de a intelege obligatia de a spune adevarul capacitatea de a comunica faptele pe baza propriilor

cunostinte.

57

CURS 10. PSIHOLOGIA MEDICALA SI MEDICINA PSIHOSOMATICA Abordarea psihosomatica. Scurt abordarii psihosomatice. Limite. istoric. Aspecte centrale ale

Rolul psihologului in clinica de boli somatice.

Abordarea psihosomatica reprezinta abordarea simptomelor si afectiunilor somatice si psihice ca reactie a unor trairi emotionale intense, evenimente psihotraumatizante, cu continut conflictual sau a unor manifestari psihice reactive patologiei somatice. G. Groddeck, medic internist parintele psihosomaticii. In contrast cu primele etape ale dezvoltarii psihosomaticii in care au dominat conceptiile psihanalitice si neopsihanalitice, in prezent perspectivele teoretice s-au largit mult prin includerea factorilor psihosociali, a evenimentelor psihotraumatizante ca agenti determinanti ai starii de sanatate.

O paleta varietata de acuze somatice amprentata de convingerea pacienilor c ei sunt suferinzi din punct de vedere somatic, neconfirmate medical, fac obiectul abordarii psihosomatice. In

58

aceste cazuri, tulburarile psihologice emoionale sau psihosociale joaca rolul principal. Disconfortul somatic nevalidat clinic, dar sustinut de pacient il determina pe acesta s cear ajutor medical pentru eludarea dificultatilor si afectiunii sale. n mod cert somatizarea este o problem major de sntate public, simptomele funcionale fiind printre primele cauze de incapacitate de munc i incapacitate social. Tot n sfera sntii publice intr i faptul c pacienii cu simptome somatice neexplicate, recurente, sunt adesea investigai n extenso, spitalizai, supui unor proceduri de diagnostic invazive, unor tratamente medicale n care polipragmazia se mpletete cu metode recuperatorii costisitoare i care creeaz boli iatrogene adeseori mai grave dect presupusele boli somatoforme.

COMPORTAMENT REACTIV LA BOALA Termenologia de comportament de boal (ilness behaviour) a fost introdus de David Mechanic n 1962 i se refer la modalitatile de perceptie, evaluare si reactie comportamentala la simptomatologia dezvoltata a pacientului. Conceptul a fost extins la situaiile clinice problematice de ctre Pilowsky (1969, 1990), care a numit somatizarea, exagerarea sau negarea bolii drept comportament anormal fa de boal. Relatarea simptomelor poate fi stimulata sau inhibata prin recompense sau pedepse, prin orice form de beneficiu primar sau secundar (Mechanic, 1978). ABORDAREA PSIHOSOMATICA = ATITUDINEA FATA DE SANATATE SI BOALA. OMUL ESTE PRIVIT HOLISTIC, CA O UNITATE PSIHOSOMATICA. ASPECTE CENTRALE ALE ABORDARII PSIHOSOMATICE: A.Abordarea bolii din perspectiva cauzalitatii multifactoriale, fara a pierde aspectul de ansamblu, personalitatea umana si valorificarea factorilor psihologici; B. Intelegerea dinamicii bolii din perspectiva istoricului de viata, a factorilor psihosociali si a particularitatilor psihologice;

59

C. Tendinta profilactica de combatere a stresului psihic.

SIMPTOMUL SOMATIC sau PSIHOFIZIOLOGIC = EXPRESIE FUNCTIONALA PATOLOGICA CU INCARCATURA PSIHO-EMOTIONALA. Aceste manifestari somatice ( tahicardia, transpiratiile, poliuria, diareea) nu sunt persistente si reprezinta raspunsuri ale persoanei la evenimente de viata cu potential psihotraumatizant sau stresant. SINDROAMELE si BOLILE PSIHOSOMATICE = EXPRESII PATOLOGICE ORGANIZATE INTR-O DINAMICA SPECIFICA (PSIHOGENEZA).

FACTORI GENERATORI: A.STRESUL PSIHIC B.PERSONALITATEA si C.MEDIUL DE VIATA STILUL DE VIATA

ETIOLOGIA BOLILOR PSIHOSOMATICE 1.Sunt expresia directa sau simbolica a factorilor psihotraumatizanti (psihogeneza). 2.Tulburari functionale cauzate de disfunctii la nivelul sistemului nervos central(neurogeneza)

ETIOLOGIA SIMPTOMELOR PSIHOSOMATICE 1.Factori biologici care determina reactia ale organismului la agresiune fizica (tusea/corp strain) 2.Factori psihologici mituri familiale, transgenerationale, conflicte psihologice 3.Factori psihosociali interpersonali, relatia cu scoala, familia, munca, comunitatea.

60

ISTORIC HIPOCRATE: boala = reactie a individului la mediu. DUALISMUL PSIHOSOMATIC - Anaxagora (504-428 i.c.). Conceptia este dezvoltata de Platon si Aristotel = Sufletul da forma corpului si devine principiul sau vital Ideea va fi prealuata si imbogatita de Descartes. UNITATEA PSIHOSOMATICA Democrit, apoi in evul mediu Hobbes, Locke, Berkley, Hume, Leibnitz au vorbit de unitatea dintre corp si suflet. Heinroth (1818) primul care vorbeste de psihosomatica referinduse la rolul factorilor psihici in insomnii si introduce in 1828 termenul somatopsihic. Sommer (1890) introduce termenul psihogeneza, desemnand un grup de boli determinate de factori psihici. Termenul va fi preluat si dezvoltat de P. Janet, Freud, Jaspers, etc.

Introducerea oficiala a psihosomaticii are loc in 1936 1938, validata de aparitia primelor societati de psihosomatica si a primelor reviste de specialitate.

CONTRIBUTII HELEN FLANDERS DUNBAR profilul de personalitate poate fi determinant pentru anumite boli psihosomatice. Ipoteza neconfirmata. HAROLD WOLF studii experimentale privind importanta factorilor stresori asupra organelor interne. FRANZ ALEXANDER si SCOALA DE LA CHICAGO a eclipsat mult timp psihosomatica. A initiat multe concepte si teorii cu contributii extraordinare in domeniu.

61

Surse bibliografice FRANZ ALEXANDER Medicina Psihosomatica, Ed. Trei, Bucuresti, 2008; G. IONESCU Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie, Bucuresti, 1999; I.B.IAMANDESCU Elemente de Psihosomatica Generala si Aplicata, Ed. Infomedica, Bucuresti, 1999;

62

CURS 11. EVALUAREA SI INTERVENTIA PSIHOLOGICA IN CLINICA DE BOLI SOMATICE Bolile psihosomatice. Influenta Scolii de la Chicago in abordarea bolilor somatice. Mecanisme psihologice in bolile somatice. Specificul evaluarii psihologice in afectiunile psihosomatice.

ABORDAREA BOLILOR PSIHOSOMATICE DIN PERSPECTIVA LUI FRANZ ALEXANDER SI A SCOLII DE LA CHICAGO PSIHOGENEZA Fenomenele psihice si cele somatice constituie fatete ale aceluiasi proces. procesele fiziologice compuse din excitatii la nivelul SNC si sunt care sunt percepute in mod subiectiv ca emotii, ganduri sau dorinte, pot fi studiate prin metode psihologice.

FUNCTII FIZIOLOGICE AFECTATE DE INFLUENTE PSIHOLOGICE (3) 1.Comportamentul voluntar 2.Inervatiile de expresie 3.Reactiile vegetative la stari emotionale 1.Comportamentul voluntar este deteminat de motivatii de natura psihologica. Traiectoria vietii oricarui individ poate fi privita ca un proces psihosomatic complex, un comportament voluntar orientat spre scop, realizat sun influenta unor anumiti factori psihologici (motivatii). 2. Procese fiziologice plansul, rasul, imbujorarea, grimasele, oftatul determinate de tensiuni emotioanle specifice. Nu contribuie la satisfacerea unei nevoi. Rolul lor este de descarcare a unei tensiuni emotionale.

63

TULBURARILE EMOTIONALE ALE FUNCTIILOR VEGETATIVE corespund la 2 tipuri de atitudini de baza: 1. Pregatirea pentru lupta sau fuga (fight ar flight) in situatii de pericol iminent. 2. Redirectionarea din exterior catre interios prin comportament evitant sau de izolare. 1. Este rezultatul inhibarii sau refularii tendintelor de autoafirmare si a pulsiunilor agresive. Chiar daca trecerea la act nu se realizeaza, organismul ramane intr-o stare de pregatire permanenta. Consecinta consta in persistenta reactiilor fiziologice normale intr-o situatie de pericol (accelerarea pulsului, cresterea tensiunii arteriale, dilatarea vaselor de sange din muschii scheletici, o mobilizare crescuta a carbohidratilor si cresterea metabolismului). Repetate, conduc la cronicizarea raspunsurilor fiziologice adaptative. Ex. Simptomele cardice = expresii ale acestor fenomene, reactii la anxietatea de tip nevrotic si la mania refulata sau reprimata. 2. Autoafirmarea inlocuita de un comportament de retragere emotionala din fata actiunii conduce la dependenta. In loc sa actioneze in directia confruntarii pericolului, persoana cere ajutorul. Ex. Individul care are diaree in loc sa actioneze adecvat. El dezvolta un raspuns vegetativ, pentru care era laudat de mama cand era copil. In locul pregatirii organisului pentru actiunea orientata spre exterior, ei se retrag intr-o stare vegetativa, care este tocmai reversul raspunsului adecvat. Tulburarile functionale ale tractului gastrointestinal apartine acestei categorii (indigestie nervoasa, diaree nervoasa, cardiospasm, colitele si anumite forme de constipatie). Aceste reactii gastrointestinale la stresul emotional pot fi bazate pe modele regresive, reprezentand o reactualizare a reactiilor organice la tensiunile emotionale specifice copilului. Similar, componenta psihologica a astmului bronsic reprezinta

64

o retragere din fata actiunii intr-o atitudine dependenta si de cautare a ajutorului.

COMPONENTA PSIHOAFECTIVA GASTROINTESTINALE

TULBURARILOR

Procesul hranirii = axa vietii afective a copilului mic. Hrana este asociata cu emotii intense si cu diferite fatete ale acestui proces. Mai tarziu, in viata adulta, se poate mentine asocierea dintre anumite stari emotionale si procesul de hranire. Dezgustul = refuzul general al unor obiecte din exterior/mediu, isi are originea in refuzul anumitor alimente si este asociat cu fenomene reflexe la nivelul esofagului si stomacului. Furia sau teama inhiba functiile tractului digestic, a secretiei la nivelul stomacului sa intestinelor, precum si asupra peristaltismului. Dorinta de a fi hranit, de a fi ajutat, de a se relaxa, precum si contactul cu hrana ( vazul, mirosul ei) stimuleaza functia gastrointestinala.

TULBURARI ALE APETITULUI SI HRANIRII

Copilul traieste prima eliberare de discomfortul fizic in timpul alaptarii satisfacerea foamei este asociata cu sentimentul de confort si securitate. Teama de moarte prin infometare ( teama de viitor) este legata de sentimentul insecuritatii( depresia cronica).

65

Hranirea este asociata si cu sentimentul de a fi iubit. Pentru copil, a fi hranit inseamna a fi iubit. Hranirea = incorporare = a lua in posesie. Impiedicarea acestor tendinte posesive si a dorintei de a fi hranit da nastere pulsiunilor agresive de a lua cu forta ceea ce nu ii este dat de bunavoie ( muscatul = prima forma de manifestare a ostilitatii). Asa se naste posesivitatea, cu tot ce implica ea, de exemplu lacomie, gelozie si invidie. Aceste pulsiuni posesiv agresive devin sursa primelor sentimente de vinovatie odata cu dezvoltarea constiintei. sentimentele de culpabilitate reprezinta cauza centrala a tulburarilor emotionale in cazul nevrozelor in care gasim si tulburari ale hranirii. Suptul la san senzatii placute la nivelul mucoasei bucale, al buzelor si limbii, reiterate ulterior prin suptul degetului. Aceste senzatii de placere orala timpurie pot fi considerate precursorii excitatiilor genitale ulterioare. In viata adulta, se mentin prin sarut. posesivitatea, lacomia, gelozia, invidia si eforturile pentru obtinerea sigurantei au un rol important in tulburarile functiilor hranirii. De cate ori sunt refulate, genereaza o tensiune permanenta si pot exercita o influenta cronica perturbatoare prin intermediul cailor vegetative, in diferite faze ale procesului alimentar. FIECARE CAZ ESTE NEVOIE SA FIE INTELES INDIVIDUAL.

TULBURARI ALE ACTULUI INGHITIRII NEVROZA ESOFAGIANA este perturbarea actului inghitirii. Pacientul se ineaca cu mancarea si nu o poate inghiti, avand in substrat un conflict psihologic, o combinatie intre tentatie si

66

refuz cu o (Kronfeld).

atitudine

ambivalenta

fata

de

incorporare

CARDIOSPASMUL reprezinta contractia partii inferioare a esofagului, ceea ce conduce la dilatarea partii proxime. Nu pot inghiti situatia (Eduard Weiss). Simptomul apare atunci cand un pacient se afla intr-un impas emotional raportat la mediul exterior. La un nivel mai profund, poate avea legatura cu tendintele sexuale, ostile si de autopedepsire. In absenta psihoterapiei, s-a constatat dezvoltarea unei depresii consecutiv dilatarii mecanice.

TULBURARI ALE FUNCTIILOR DIGESTIVE

NEVROZA GASTRICA consta in tulburari ale functiilor motorii si secretorii ale stomacului si duodenului. Obiceiuri defectuoase de hranire ( masticatia incompleta, mancatul in graba, hrana nepotrivita, alimentatie necumpatata) expresie a unor conflicte emotionale. Supraincarcarea stomacului hranire gastrita. si obiceiuri nesanatoase de

Numitorul comun al acestor tensiuni emotionale este reprezentat de nevoia intensa de odihna, siguranta si ajutor odihna, schimbarea mediului si eliberarea din situatiile de viata perturbatoare sunt masuri centrate pe simptome si nu pe rezolvarea conflictelor psihologice. In subsidiar se afla refularea tendintelor de a cere ajutorul, care intra in contradictie cu dorinta de independenta si autoafirmare a Eului adult al pacientului.

ULCERUL PEPTIC

67

Nici o alta functie corporala nu reflecta mai bine numeroasele si complexele interrelatii dintre psyche si soma ca sistemul gastro-intestinal (D.Oken) Ulcerul peptic = prototip al bolilor psihosomatice

Caracteristici ale ulcerului gastric (G. Ionescu, 1999, p. 395): prevalenta egala la femei si barbati rate mai scazute sau normale de secretie a acidului clorhidric incidenta relativ crescuta a carcinomului gastric asocierea cu grupa sangvina A.

Caracteristici ale ulcerului duodenal(G. Ionescu, 1999, p.395): prevalenta mai mare la barbati hipersecretie de acid clorhidric si pepsina asociere cu grupa sangvina 0 si cu secretia de antigeni salivari A, B, H. Implicarea factorilor psihici in etiopatogenie si evolutie.

S-a observat o situatie conflictuala specifica, respectiv dorinta de dependenta infantila nevoia de a fi iubit si ingrijit intra in conflict cu aspiratia de independenta, cu realizarea si autosuficienta Eul-lui adult. La nivelul comportamentului manifest, multi pacienti au o atitudine agresiva, independenta, ambitioasa. Nu le place sa ceara ajutor si isi asuma numeroase responsabilitati, comportamente intalnite la

68

oamenii cu un nivel crescut de eficienta, statut profesional inalt. Aceasta este o reactie la dependenta lor, ramasa la nivel inconstient. Lupta continua si supraresponsabilizarea reintaresc dorinta unei relatii de dependenta. Dorinta de dragoste refulata este stimulul psihologic inconstient aflat in relatie directa cu procesele fiziologice si conducand in final la ulceratie. Agravarea simptomelor poate duce la deresponsabilizare. Factorul crucial in patogeneza ulcerului il constituie frustrarea dorintelor de dependenta, de cautare a ajutorului si a dragostei. Nesatisfacerea acestor dorinte in relatiile cu ceilalti influenteaza in mod specific activitatea stomacului.

TULBURARI ALE FUNCTIILOR ELIMINARII

HRANIRE NEVOIA DE A FI IUBIT, DE SIGURANTA, DE APARTENENTA ELIMINARE AFIRMAREA, REUSITA, A DA SI A PASTRA Pulsiunile ostile ( a ataca, a murdari) sunt si ele asociate cu eliminarea.

DIAREEA CRONICA, COLITA SPASTICA, COLITA MUCOASA

Factorii emotionali pot avea semnificatie etiologica sau agravanta. Continutul psihologic refulat asociat simptomului este nevoia de a da, de a repara. Persoana doreste sa ofere o compensatie pentru tot ceea ce isi doreste sa primeasca sau sa ia cu forta de la ceilalti, exprimand adesea aceste continuturi sub forma preocuparilor legate de anumite responsabilitati sau obligatii, de a oferi suport, material sau

69

emotional, celorlalti ( constiinciozitate). Inhibitia si esecul eforturilor de a darui si a realiza duce la instalarea simptomului.

COLITA ULCERATIVA inflamatie si ulceratie cronica, severa a mucoasei si submucoasei colonului sigmoid, cu frecvente extinderi distale si proximale, asupra rectului si respectiv asupra ileusului.

Manifestarea clinica predominanta este diareea mucosanguinolenta, deseori insotita de durere, deshidratare si chiar febra.

Inca din 1930 a atras atentia clinicienilor profilul de personalitate specific. Astfel, dintre toate bolile psihosomatice, in colita ulceroasa a fost descris cel mai bine conturata si mai inalt validata structura de personalitate. Trebuie subliniat ca spre deosebire de alte boli psihosomatice in care nu se stie daca structura de personalitate a constituit o conditie sau o consecinta a bolii, in colita ulceroasa caracteristicile de personalitate preced dezvoltarea bolii active si se pot exacerba in prezenta simptomelor. ( G. L. Engel) Elementul esential al acestei structuri de personalitate il constituie trasaturile compulsive si vulnerabilitatea narcisica subiacenta. In plan comportamental, trasaturile de personalitate sunt ilustrate prin tendinta de ordine, punctualitate, constiinciozitate, curatenie, alaturi de indecizie, obstinatie, conformism ( G. Ionescu, 1999, p.401).

2 factori emotionali favorizanti:

70

Frustrarea tendintei de a finaliza, de a duce la bun sfarsit o datorie, biologica, morala sau materiala. Frustrarea ambitiei de a realiza ceva ce necesita un aport energetic sustinut.

La femei, poate fi determinata de conflictul psihologic legat de problema de a da naste un copil sau de a-si asuma in mod corespunzator responsabilitatile materne.

CONSTIPATIA PSIHOGENA CRONICA

Atitudine pesimista, defensiva sau lipsa increderii in ceilalti, sentimentul de a fi respins si neiubit. Se asteapta sa nu primeasca nimic de la ceilalti, de unde tendinta lor de a tine de posesiunea lor si de cea mai primitiva forma a acesteia, continutul intestinal.

TULBURARILE RESPIRATORII ASTMUL BRONSIC

Iti ia suflul, Iti taie respiratia Astmul bronsic reprezinta tulburarea care prezinta cele mai vechi mentiuni asupra corelatiei dintre factorii psihici si evolutia crizelor. Astmul bronsic este caracterizat de o obstructie generalizata a cailor aeriene, cu etiologie multipla, foarta variata ca durata si intensitate, care apare la persoane cu o hiperactivitate bronsica la o multitudine de stimuli si se manifest clinic prin accese paroxistice de dispnee cu respiratie suieratoare si tuse, fiind reversibil spontan sau prin tratament. (R. Paun, I.Gr. Popescu, 1983)

71

In majoritatea cazurilor, factorii psihici interactioneaza cu cei alergici si infectiosi in declansarea crizelor astmatice. Astmaticii prezinta o personalitate pasiv dependenta, cu nevoie de suport si validare din partea persoanelor semnificative. S-a confirmat exsitenta pulsiunilor agresive, in general mascate, urmate de intensificarea astmului si de stari depresive si sentimente de culpabilitate. Aceste aspecte au fost corelate cu atitudinea parentala, mama astmaticului fiind descrisa ca rejectanta sau devoratoare, iar tatal absent sau sters, incapabil sa intervina in relatia dintre mama si copil.

BOALA CORONARIANA

ETIOLOGIA: 1. FACTORII PSIHOLOGICI evenimentele stresante, pierderile, insatisfactiile si frustrarile, instabilitatea socioprofesionala. 2. SUPORTUL SOCIO-FAMILIAL 3. TRASATURI DE PERSONALITATE: exigenta si intoleranta fata de sine si fata de ceilalti, principii rigide, preocupare pentru ascensiune profesionala prin disciplina personala si efort excesiv. Barbatul inteligent si ambitios, al carui motor este dat permanent la viteza maxima (William Osler).

Comportamentul de tip A se inscrie ca un factor major de risc al bolii coronariene alaturi de : factorii genetici factorii biochimici

72

factorii dietetici factorii habitual conjuncturali ( G. Ionescu, 1999, p.379)

Comportamentul de tip A se caracterizeaza prin competitivitate, ambitie, agresivitate manifestata activ sau pasiv, neliniste, nerabdare, devotament fata de munca, motivatie de succes, sentimentul de presiune a timpului, tendinta la ostilitate.

Hipertensiunea arteriala (HTA) este considerata cresterea presiunii sangvine peste o limita arbitrar acceptata de 160 mm HG pentru valoarea sistolica si respectiv de 95 mm Hg pentru valoarea diastolica. Patternul de personalitate in HTA este ilustrat prin perfectionism, anxietate, compulsivitate, fiind prezent la persoanele care prezinta conflicte intrapsihice intre tendintele pasiv dependente si impulsurile agresive cu reprimarea ostilitatii, furiei sau resentimentelor cronice ( Z.J. Lipowski). HTA poate aparea la persoane care prezinta: o anumita reactivitate a sistemului nervos determinata genetic si prin factori de mediu; o anumita structura de personalitate caracterizata prin sensibilitate, compulsivitate, rigiditate, nevoie de afectiune; conflicte repetate si prelungite in care tendintele agresive sunt in mod constant reprimate.

Mecanismul psihologic in HTA Tendinte competitive ostile intimidare in situatii de esec cresterea dependentei sentimente de inferioritate reactivarea competitivitatii ostile anxietate si inhibare

73

consecutiva a pulsiunilor agresiv-ostile HTA

Alte tulburari psihosomatice cardiovasculare: tahicardia, aritmia, sincopa vasopresoare, cefaleea psihogena si migrena psihogena.

Surse bibliografice FRANZ ALEXANDER Medicina Psihosomatica, Ed. Trei, Bucuresti, 2008; G. IONESCU Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie, Bucuresti, 1999; I.B.IAMANDESCU Elemente de Psihosomatica Generala si Aplicata, Ed. Infomedica, Bucuresti, 1999.

74

CURS 12. NEUROPSIHOLOGIA Obiectul de studiu. neuropsihologie. Competentele psihologului in

Domenii de aplicativitate ale neuropsihologiei. Examenul si probele neuropsihologice. Explorarea neuropsihologica a consecutive leziunilor cerebrale. tulburarilor cognitive

Obiectul de studiu al neuropsihologiei este reprezentat de perturbarile cognitive, emotionale si ale comportamentului determinate de leziunile cerebrale. Definitia neuropsihologiei: Domeniu clinic situat la interferanta dintre neurologie, psihiatrie, psihologie si neurostiinte in general. Competentele psihologilor clinicieni specializati in neuropsihologie trebuie sa se bazeze pe: cunoasterea bazelor neuronale ale comportamentelor, a teoriilor cognitive, a teoriilor dezvoltarii psihismului uman, a organizarii sale si a manifestarilor sale normale sau patologice aceste competente necesita pacientului si a familiei sale. pregatirea pt ascultarea

Domenii de aplicativitate ale neuropsihologiei 1. Dezvoltarea si educarea 2. Psihiatria. Printre afectiunile psihiatrice care fac obiectul unor explorari neuropsihologice sunt: depresiile si tulburarile anxioase, tulburarile de hiperactivitate si atentie, schizofreniile, TOC. 3. Sectorul medico legal. In cadrul expertizei medico-legale, expertiza neuropsihologica vizeaza prejudiciile si sechelele

75

neurologice prezente in cazul de ex. a unui accident de munca sau rutier, dar si aprecierea responsabilitatii si accesibilitatea la sanctiunea penala a unei persoane sau, eventual, punerea sub tutela sau curatela. 4. Cercetarea clinica prin elaborarea unor teste sau tehnici de evaluarea a tulburarilor cognitive, afective si comportamentale. 5. Neurologia. Neuropsihologia are o rol esential prin contributia in diagnosticarea precoce si diferentiala a afectiunilor cerebrale in colaborare cu examenul clinic neurologic si neuroimagistica ( scanner, imagistica prin rezonanta magnetica: IRM, PET scan, scintigrafie cerebrala) pentru a deosebi de ex depresia de dementa la debut, imbatranirea normala de dementa. 6. Reeducarea/recuperarea. Tot psihologul clinician specializat in neuropsihologie are responsabilitatea de a face parte la realizarea si coordonarea unor programe de recuperare, bazandu-se pe datele din evalaurea neuropsihologica initiala. Tot el tb sa evalueze eficacitatea rezultatelor si totodata sa consilieze, informeze, previna anumite probleme psihice secundare, sa asiste pacientul, familia si ceilalti profesionisti in domeniul sanatatii.

Examenul si probele neuropsihologice Nu exista un comportament standardizat in desfasurarea unui examen neuropsihologic. Acesta depinde de problema si de fiecare pacient. La sfarsitul examenului, pacientul trebuie sa prezinte un nivel mai scazut de anxietate si o mai buna intelegere a problemelor sale cognitive, dar si un nivel mai crescut de constientizarea si disponibilitate de accesare si utilizare a resurselor de care dispune pentru a face fata afectiunii. Obiectivele evaluarii. In general, cererea provine de la o persoana responsabila pentru

76

ingrijirea pacientului (medic, echipa de reeducare, cadru didactic sau familie) care observa anumite dificultati cognitive si/sau comportamentale. Fiecare evaluare debuteaza cu o consultatie clinica preliminara in cadrul careia neuropsihologul stabileste relatia psihologica bazata pe incredere si: 1. explica obiectivele si continutul examenului 2. exploreaza asteptarile examenului si rolul sau; pacientului si clarifica scopul

3. obtine date despre parcursul scolar/profesional, evenimentele de viata, tratamente, consum de alcool/droguri 4. reprezentarea pacientului legata de istoria tulburarilor 5. evalueaza starea emotionala, in cautarea unui sindrom anxios sau depresiv 6. noteaza lateralitatea manuala ( dreptaci, stangaci sau ambidextru) si nivelul sociocultural al pacientului ( NC). NC permite compararea rezultatelor cu norma, in fucntie de nivelul studiilor si varsta, norme care functioneaza in orice bateriel de teste 7. clarifica regulile deontologice si confidentialitatea datelor 8. inaintea incheierii consultatiei, se asigura ca pacientul a pus toate intrebarile la care dorea un raspuns.

EXPLORAREA NEUROPSIHOLOGICA A TULBURARILOR COGNITIVE CONSECUTIVE LEZIUNILOR CEREBRALE TULBURARILE DE ATENTIE Teoretic se deosebesc mai multe tipuri de atentie ( atentia difuza, focalizata, sustinuta, alternanta, impartita), dar in pratica este greu sa fie separate, deoarece rareori o singura categorie apare in mod izolat.

77

Incetinirea proceselor mentale are drept consecinta o serie de tulburari ale atentie cu repercursiuni asupra functionarii cognitive globale si asupra comportamentului. In practica clinica se va investiga: Nivelul general de vigilenta (se dau pacientului liste de 4-6 cifre/litere in ordine crescatoare) Atentia focalizata(concentrata) se afla la baza concentrarii mentale; permite concentrarea asupra unor stimuli specifici si evitarea fenomenelor care distrag atentia ( se testeaza prin citirea unor cuvinte de culori diferite) Atentia sustinuta capacitatea de mentinere a atentiei pe o durata destul de lunga pentru a executa o sarcina specifica. Atentia alternanta capacitatea de deplasare rapida a atentiei de la un stimul la altul, adesea in mod alternativ. Ea implica memoria de lucru. Este foarte sensibila la toate formele de afectari cerebrale. Se evalueaza cu Forma B a testului Trail Making (Reitan, 1958) constituit din 25 de cercuri imprastiate pe o pagina. In interiorul cercului sunt tiparite aleatoriu fie o litera, fie o cifra. Cu un pix, subiectul trebuie sa faca legatura in mod crescator si alternant intre o cifra si o litera: 1cu A, 2 cu B, 3 cu C, pana la 13 cu L. Atentia divizata este un model al memoriei de lucru, care permite subiectului sa trateze mai multe sarcini in acelasi timp. Ca si atentia alternanta, este foarte sensibila la orice afectare cerebrala. Subiectului i se cere sa retina una sau mai multe date (nume de animale, obiecte) care ii sunt citite cu voce tare, in timp ce acesta efectueaza o sarcina de tipul unei scaderi de cifre prezentate cate 3: 165 162 - 159. Dupa un timp predeterminat ( fie rapid=3 sec, fie lung =18 sec.) subiectul trebuie sa repete informatii care i-au fost citite cu voce tare.

TULBURARI ALE MEMORIEI Tulburarile memoriei depind de localizarea si extinderea leziunilor

78

cerebrale, de caracterul acut sau progresiv al afectarii cerebrale, de varsta si starea generala a pacientului. Memoria vizualo-spatiala este tratata de emisfera dreapta, iar memoria verbala de cea stanga. Clinica diferentiaza si memoria retrograda de memoria anterograda. Amnezia anterograda dificultatea de a memora fapte noi, ca urmare a unor leziuni cerebrale specifice. Se manifesta clinic printro uitare progresiva care impiedica fixarea faptelor cotidiene si altereaza capacitatile de invatare. Cand se asociaza cu dezorientarea in timp si spatiu, cu recunoasteri false si fabulatii, este pus diagnosticul de sindrom Korsakoff. Amnezia retrograda se adreseaza evenimentelor care s-au produs anterior afectarii cerebrala, cele mai recente fiind mai greu recuperate decat cele vechi. In dementa din maladia Alzheimer amnezia retrograda se extinde si distruge progresic fragmente din trecutul istoriei subiectului. Memorizarea. Etape: analiza cortico-senzoriala a datelor perceptive ( vizuala, auditiva, tactila, chinestezica) memoria imediata ( MSD sau memorie de lucru). Unii o considera o forma de atentie. Este vorba de un sistem cu capacitate limitata in timp, care solicita resursele de atentie. Aceasta mentine temporar informatiile pt a le coordona, fiind un proces esential in intelegerea si rezolvarea de probleme. Cortexul prefrontal joaca aici un rol major. Ex. memorarea a 3 sau 4 cuvinte ce apartin unor categorii diferite: lalea, piersica, bec, musca ( floare, fruct, obiect, animal). 5 minute mai tarziu subiectul trebuie sa le aminteasca. Daca pacientul nu isi aminteste, examinatorul ofera categoria careia ii apartine cuvantul. Subiectii care nu pot restitui 3 sau 4 cuvinte decat dupa ce au primit informatii in legatura cu categoria arata ca au stocat informatia, dar au dificultati in rememorarea libera. Aceia pe care indicarea nu ii ajuta au o stocare deficienta. In modalitatea vizuala ; testul Bender, figura complexa a lui Rey.

79

memoria de lunga durata permite pastrarea durabila a informatiilor datorita codarii si apoi stocarii. Este organizata pe modalitati de codare semantica, spatiala, temporala si afectiva. Consolidarea se realizeaza in functie de repetarea si de incarcatura afectiva. Tulving a definit MLD in functie de continutul sau:

1. episodica este de natura autobiografica si are conotatie emotionala. Este studiata in cursul consulatiei semidirective. Se refera la evenimentele traite de subiect, localizate in timp si spatiu. (de cand sunteti internat, ce medic v-a vazut astazi, activitatea profesionala, nume, varsta, data nasterii partenerului, copil, etc) 2. semantica- bazata pe cunostintele de fapte generale asimilate intr-un context cultural dat limbajul, formule matematice, istoria. ( WAIS, teste de vocabular, de informatie, de similitudini, etc) 3. Procedurala corespunde aptitudinilor si deprinderilor senzorio-motorii invatate. Teste de desen. Ii prezinta subiectului un desen complet, apoi, in a doua etapa, ii arata acelasi desen, dar fragmentat. Subiectii care nu sufera de tulburari mnezice vor recunoaste si vor construi mai rapid desenele fragmentate daca au vazut desenul complet, cateva ore mai devreme sau in ajun. 1 si 2 sunt explicite si corespund cunosterii de ce, iar 3 este implicita si corespunde cunoasterii cum. memoria de scurta durata si cea de lunga durata contribuie la procesul de invatare.

Teste psihometrice care masoara memoria: Wechsler Memorie, Grober si Budchke, RBMT.

TULBURARILE FUNCTIILOR VERBALE ( AFAZIILE) Tulburare a utilizarii regulilor bazale ale producerii si intelegerii unui mesaj verbal.

80

Afazia Broca afecteaza versantul expresiv al limbii. Se caracterizeaza prin reducerea pana la suspendare a discursului. Bolnavii vorbesc cu stereotipii verbale si o dezintegrare fonetica insotita de o apraxie buco-faciala ( dificultate sau incapacitatea de a efectua miscarile gurii si ale fetei care insotesc expresia orala). Intelegerea orala este putin perturbata. De obicei este concomitenta cu o hemiplegie dreapta. Leziunea se situeaza intro zona cerebrala a emisferei stangi descrisa de Broca( aria lui Broca) in 1861. Linia melodica este ne-afectaa, ceea ce poate favoriza recuperarea vorbirii prin repetarea unor cuvinte si fraza cantate Afazia globala disparitia expresiei orale, imposibilitatea de a citi, scrie, a denumi si repeta. Asociata cu import leziuni ale emisferei stangi cu sau fara hemiplegie dreapta asociata. Anartria pura mutism sau expresie orala redusa cu perturbari fonetice semnificative. In schimb, intelegerea, citirea non-vorbita si expresia scrisa sunt pastrate. Afazia Wernicke tulburari majore ale intelegerii limbajului vorbit cu pastrarea limbajului, adesea logoreic. Afazia amnezica lipsa cuvantului cu pastrarea intelegerii, repetarii, citirii si scrierii. Afazia de conductie perturbari semnificative ale limbajului spontan cu pastrarea intelegerii lecturii, dar citirea cu voce tae este deformata. Scrierea prezinta paragrafii sub dictare ( cuvintele sunt scrise anormal)

Evaluarea limbajului oral Limbajul spontan se evalueaza in clinica pornind de la o tema propusa de examinator ( exemplu: vorbiti despre familia dvs) Limbajul provocat ( denumire, repetare) se evalueaza astfel: 1.pacientul este rugat sa numeasca obiecte sau imagini ( denumire); 2. Pacientul este rugat sa repete cuvinte, fraze.

81

Limbajul automat se evalueaza prin solicitarea catre pacient de a numara sau de a recita lunile, zilele saptamanii, etc. Limbajul citit se evaluaeaza prin citire de scrisori, cuvinte, fraze, etc. de catre pacient. Limbajul elaborat: 1. Se cere o definitie a unor cuvinte, proverbe. 2. Se cere rezumarea unei povesti citite. 3. Este pus sa construiasca un enunt pornind de la unele cuvinte date de examinator ( cadou, femeie, floare) Intelegerea orala Probe de evaluare clinica: Sa desemneze obiecte sau imagini. Executarea unor sarcini simple ( luati creionul cu mana stanga si puneti-l pe foaie in fata dvs.) Definire si interpretare a unor cuvinte ( ce inseamna a tremura), proverbe sau texte. Clasificarea unor cuvinte sau obiecte ce apartin unor categorii semantice diferite ( flori, animale, etc)

Explorarea limbajului scris Tulburarile limbajului scris sunt numite alexie. Pot aparea, mai rar, in absenta tulburarilor limbajului oral. Probe de evaluare psihologica clinica: Expresia scrisa: scriere spontana ( subiectul scrie o fraza aleasa de el), dictare, silabisire, realizare de cuvinte cu litere mobile ( scrabble) Intelegerea scrisa: dispunerea unor cuvinte sub imagini, dispunerea unor texte sub actiuni, desemnarea unor cuvinte scrise pornindu-se de la niste consemne orale (ex. din multimea de cuvinte care se afla pe foaie, aratati-mi unde se gaseste cuvantul fetita.) Analiza tulburarilor de scriere ( grafice) se face pe 2 planuri:

82

forma literelor care compun un cuvant sintaxa unei fraze. Apar paragrafii sau disortografie ( careee e numele tau) la un subiect cu nivel de studii anterior ridicat. Uneori literele sunt facute cu o micrografie ( scriere minuscula in tot sau o parte a textului) si mai ales perseverari grafice ( litere sau fragmente de cuvinte contamineaza altele sorel straluceste pe cerel albrel aici exista disortografie si perseverari.

Surse bibliografice: Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

83

C13. NEUROPSIHOLOGIA DEMENTELOR Definitie si cauze. Examenul neuropsihologic. Rolul psihologului in clinica de afectiuni neurologice.

Dementa este un proces patologic al carui origini sunt diverse. Are loc o deteriorare globala si severa functiilor mentale. Dementa ( lat. Dementia = pierdere a spiritului). Cauze afectarea SNC conduce la compromiterea autonomiei sociale si familiale. maladiile limitate in esenta la caracteristicile dementei. Acestea sunt dementele numite primare, precum maladia Alzheimer sau maladiile degenerative fara Alzheimer, ca dementa fronto-temporala si maladia corpilor Levy difuzi.Maladia Alheimer este cea mai frecventa cauza de evolutie spre dementa. Alte afectiuni cerebrale care pot asocia dementa si celelalte simptome neurologice, usor diferentiate in maladia Alzheimer: traumatismele cranio-cerebrale, AVC, tumorile, maladia Parkinson, scleroza in placi, maladia Huntington. Maladiile care nu afecteaza in esenta SNC: bolile ficatului, rinichilor si anumite maladii metabolice rare, intoxicatii medicamentoase si alcoolice care pot fi cauze de dementa.

Criterii DSM-IV pentru dementa A. prezenta unor simultan: deficite cognitive multiple care implica

1. o tulburare a memoriei ( alterare a capacitatii pacientului de a invata informatii noi sau de a-si aminti informatiile invatate anterior)

84

2. una sau mai multe dintre perturbarile cognitive urmatoare: afazie, apraxie, agnozie, functii executive. B. deficitele cognitive A1 si A2 perturba in mod semnificativ functionare sociala si/sau profesionala si reprezinta un declin semnificativ in raport cu nivelul de functionare anterior. Evolutia este caracterizata printr-un debut progresiv si un declin cognitiv continuu. C. Deficitele nu se datoreaza unui sindrom confuzional.

Examenul neuropsihologic Orice examen neuropsihologic are doua obiective fundamentale: 1. Evaluarea si interpretarea tulburarilor neuropsihologice. Pentru psihodiagnostic se folosesc atat probe de evaluare rapida a functiilor superioare: Mini Mental State (MMS), care este cel mai utilizat test deoarece permite o prima explorare rapida, dar succinta a anumitor functii cognitive, fiind insa sensibil la deteriorarile medii si severe. MMS este recomandat pentru o identificare a functionarii cognitive, in consultatie sau la patul bolnavului, inaintea unui bilant aprofundat, fiind un excelent instrument mai ales in dementele degenerative. Readaptarea este absolut necesara mai ales la pacientii cu afectare acuta precum traumatismul cranian sau accidentul vascular cerebral. Recuperarea consta in invatarea unor tehnici de compensare pentru ameliorarea atentiei (Rigaud, 2005) si pentru un control mai adecvat al comportamentelor dezadaptative. Montreuil si Lezak (2009) precizeaza ca reeducarile sectoriale ale limbajului, memoriei, atentiei trebuie sa se inscrie intr-un program global, adesea pluridisciplinar, de readaptare. Un astfel de program vizeaza reducerea handicapului, sustinerea nevoilor individuale, favorizarea acceptarii handicapului si restaurarea sentimentului de identitate atunci cand lucrul acesta este posibil, programe in care neuropsihologul joaca un rol

2.

85

esential (Ben Yishay, Daniels-Zide, 2000). Rolul psihologului in clinica de afectiuni neurologice 1. Prezenta profesionala a neuropsihologului este in ultimii ani, din ce in ce mai solicitata in cercetarea clinica pentru a evalua efectele medicamentelor sau ale tehnicilor chirurgicale de stimulare intracerebrale. Conform lui Montreuil si Lezak (2009), cercetarea in neuropsihologie este in plina dezvoltare si permite, in relatie cu alte abordari neuroimagerie, psihiatrie, pedagogie, etologie ( mai ales comportamentul marilor maimute), filosofie, etica - , o mai buna intelegere a functionarii cerebrale, a genezei tulburarilor cognitive, emotionale si comportamentale si redefinirea functiilor mentale si a cailor terapeutice (346). 2. Neuropsihologii au un rol semnificativ in evaluarea, tratarea si cercetarea afectiunilor neurologice.

Surse bibliografice: Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

86

SEMESTRUL 2

87

CURS 1. Psihologia sanatatii. Personalitatea si sanatatea. Domeniu interdisciplinar axat pe intelegerea influenteaza sanatatea, boala si tratamentele. factorilor care

Definitie. Studiul factorilor sociali, psihologici si fiziologici implicati in comportamentele, cognitiile si emotiile legate de boala. Sanatatea = stare de bine din punct de vedere fizic, psihologic, social, economic, cultural, spiritual si nu neaparat in absenta maladiei sau a durerii. Principalii determinanti ai sanatatii: 1. conditiile socioeconomice generale, culturale si de mediu 2. influentele sistemelor sociale ( familie, comunitate, conditie de mediu, societate) 3. conditiile de viata psihosociale si asociate unor posibile reactii la stres materiale individuale

4. factorii individuali ( emotie, cognitie, motivatie, personalitate) si sistemele fiziologic si genetic ( varsta, sex, constitutie fizica) Cele 4 categorii de factori sunt influentati de structura sociala si economica a unei societati. Principala cauza de mortalitate inin tarile dezvoltate este Principala cauza de mortalitate tarile dezvoltate este reprezentata de maladiile cronice ( afectiunile cardiace, reprezentata de maladiile cronice ( afectiunile cardiace, cancerele, AVC sisi ale sistemului respirator) sisi nu de cancerele, AVC ale sistemului respirator) nu de maladiile infectioase. 2/3 dintre decese sunt legate de maladiile infectioase. 2/3 dintre decese sunt legate de anumiti factori de risc influentati semnificativ de anumiti factori de risc influentati semnificativ de comportamentele asociate contextelor de viata. comportamentele asociate contextelor de viata.

Promovarea sanatatii. 3 abordari principale: 1. Abordarea sociocognitiva comportament. a schimbarii de

Obiectiv schimbarea comportamentului modificarea cognitiilor individuale.

bazata

pe

88

Modelul credintelor referitoare la sanatate HBM, Rosenstock, 1974. Teoria sociala cognitiva a lui Bandura, 1977, 1986, 1997. Teoria actiunii rationale (TRA, Fsihbein si Ajzen, 1975) Teoria comportamentului planificat (TPB, Theory of Planned Behaviour, Ajzen, 1985, 2002). 2. Modelele de self-empowerment Obiectiv dezvoltarea capacitatii de a face alegeri pentru propria sanatate. Empowerment = capacitatea de a intelege si de a controla fortele personale, sociale, economice si politice care determina calitatea vietii, in scopul ameliorarii acesteia. (Fischer si Tarquinio, 2006). Sa stii sa spui nu! 3. Abordarea actiunii colective Obiectiv modificarea cauzelor socioeconomice si de mediu ale sanatatii prin intermediul organizarii colective a membrilor unei comunitati (Morin si Apostolidis, 2002).

Personalitatea si sanatatea Diferiti autori au descris profiluri complexe de personalitate cu risc pentru diferite maladii, in special cardiovasculare si cancer (tip A, tip C). In prezent, aceste profile sunt discutabile. Studiile recente se axeaza pe anumite trasaturi specifice ale personalitatii (anxietate, depresie, ostilitate, etc) cu rol in aparitia si dezvoltarea anumitor boli. Factorii de vulnerabilitate si sanatatea 1. ostilitatea 2. anxietatea

89

3. afectele depresive Exprimarea emotiilor si sanatatea Profilul de personalitate tip C - reprimarea emotiilor, resemnare/disperare cu comportament supra-adaptat, cooperare, evitarea conflictelor. Cousson Gelie (2001) blocajul exprimarii afectelor apare asociat cu debutul cancerului, inclusiv in anumite studii longitudinale. 2. Exprimarea emotiilor in maladiile cronice Panagopoulou, Kersbergen, Maes ( 2002) detresa psihologica se mareste o data cu nonexprimarea emotiilor. Exprimarea puternica a emotiilor nu produce un efect pozitiv. Nonexprimarea poate duce la un efect negativ. 3. Alexitimia (Sifneos, 1973) Alexitimia == functionarea pacientilor cu afectiuni Alexitimia functionarea pacientilor cu afectiuni organice si o componenta psihosomatica organice si o componenta psihosomatica semnificativa. semnificativa. Aspecte complementare alexitimiei (Pedinielli, 1992): incapacitatea persoanei de a-si recunoaste, identifica si exprima propriile emotii; limitarea capacitatii de a visa, mai ales a aptitudinii spre reveria nocturna tendinta de conflictelor; a actiona pentru evitarea si rezolvarea

descrierea detaliata simptomelor fizice.

faptelor,

evenimentelor

sau

Instrumente psihodiagnostice: Beth Israel Questionnaire, Toronto Alexithymic Scale (TAS).

Factorii personali si sanatatea

90

1. Eficacitatea personala 2. Optimismul 3. Sensul coerentei 4. Rezilienta Bibliografie: Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

91

C2. Stres sanatate boala. Stresul definitie, manifestari, mecanisme, modele, tipuri. Teste clinice de evaluare a stresului Stres (lat. Stringere = a constrange) raspuns specific al organismului la solicitarile nespecifice, atat externe cat si interioare, prin expectatii, credinte, aspiratii, temeri, generatoare de stari placute sau neplacute. Definitiile stresului sunt amprentate de diferitele perspective ale abordarilor specifice 1. Definitii fiziologice, fundamentate pe cercetarile clinice si de laborator. 2. Definitii bazate pe criterii psihologice 3. Definitii pe criterii sociologice. Hans Selye (1936) dezvolta si popularizeaza in mediile stiintifice si medicale conceptul de stress. El descrie sindromul general de adaptare (SGA) ca efortul organismului de a raspunde la solicitarile mediului. SGA consta in 3 stadii: reactia de alarma, stadiul de rezistenta si stadiul de epuizare. Richard Lazarus (1966) initiaza in cadrul teoriei tranzactionale o alta teorie despre stres bazata pe 4 concepte: interactiunea ( tranzactia) sistemul cognitiv evaluarea copingul cognitiv.

Stresul reprezinta oo tranzactie dinamica specifica Stresul reprezinta tranzactie dinamica specifica intre persoana sisi mediu, care este evaluata de intre persoana mediu, care este evaluata de catre persoana ca depasindu-i resursele, catre persoana ca depasindu-i resursele, punandu-i inin pericol starea de bine. (Lazarus sisi punandu-i pericol starea de bine. (Lazarus Folkman, 1984) Folkman, 1984)

92

Manifestarile stresului Nivel de actiune Sist. cardiovascular Sist. gastrointestinal Manifestarile stresului Tahicardie, aritmii, HTA Sialoree, intensificarea tranzitului intestinal Bruxism, dispee, hiperventilatie, tensiune musculara, ticuri, fasciculatii Nivel scazut de CA si CO in sange si urina, testosteron, prolactina, colesterol, betaendorfine, STH, acizi grasi liberi Moficari la nivelul imunoglobulinei IgA, IgE, IgG, IgM, cresterea limfocitelor Transpiratie excesiva, modificari in conductanta electrica a pielii Anxietate, frustrare, ostilitate, depresie, labilitate, culpabilitate, neputinta. Afectari ale MSD si MLD, capacitate de concentrare scazuta, toleranta la frustrare redusa, ideatie obsesiva si irationala, etc. Pasivitate, agresivitate, instabilitate, evitare, fuga, demisie, afectarea relatiilor interpersonale, accidente,

Sist. muscular

Sist. neuroendocrin

Sist. imun

Derma

Emotional afectiv

Cognitiv

Comportamental

93

comportament de tipul totul sau nimic, cresterea sau pierderea apetitului, insomnii, abuz de alcool, tutun, cafea, medicamente, suicid.

Modele de stres-coping 1. Teoria cognitiva a stresului a lui Lazarus si Folkman Lazarus a descris stresul ca un proces care include stimuli/stresori si raspunsurile provocate, dar si relatia dintre persoana si mediu, relatie aflata intr-o continua dinamica bidirectionala intre cei 2 poli, persoana si mediul, fiecare actionand asupra celuilalt. Aceasta relatie este modulata de 2 grupe de procese, respectiv cele de evalaure cognitiva si procesele de coping. a. Procesele de evaluare cognitiva. Exista 2 forme majora de evaluare: 1. prin intermediul careia persoana evaluaeza impactul evenimentului stresant pentru mentinerea starii sale de bine( stres perceput, Cohen, Kamarch si Mermelstein, 1983) si 2. Evaluarea de catre persoana a capacitatilor proprii de control si de a face fata situatiei (control perceput). b. Procesul de a-face-fata (coping), strategii de adaptare.

Conceptul de coping modul inin care persoana se Conceptul de coping modul care persoana se adapteaza lala situatiile stresante sisi elaboreaza un adapteaza situatiile stresante elaboreaza un raspuns pentru aa face fata. raspuns pentru face fata.

2.

Strategii de coping ansamblul proceselor dezvoltate Strategii de coping ansamblul proceselor dezvoltate de oo persoana intr-o situatie perceputa ca stresanta cu de persoana intr-o situatie perceputa ca stresanta cu scopul diminuarii, eliminarii sau tolerarii impactului scopul diminuarii, eliminarii sau tolerarii impactului asupra starii sale de bine. asupra starii sale de bine.

Modelul extins al stresului si copingului dupa Moss si Schaefer Moss si Schaefer (1993) introduc diferite grupe de factori care

94

moduleaza tranzactia intre persoana si mediu, completand notiunile fundamentale ale teoriei lui Lazarus si Folkman evaluarile cognitive ale situatiei si strategiile de coping sunt influentate de resursele si obstacolele specifice contextului situational ( evenimente de viata, sustinere sociala, presiune normativa, etc.), precum si de caracteristicile biologice ( sex, varsta, bagaj genetic), fiziologice ( constitutie fizica), dar si de anumiti factori sociopsihologici ( stil de viata si profil de personalitate). 3. Modele de ajustare la maladia cronica de Maes, Leventhal si De Ridder Evaluarea unui eveniment este determinata atat de caracteristicile acestuia, precum si de scopurile personale. Astfel, acest model considera ca alte evenimente semnificative de viata, independente de boala, pot sa influenteze modul de a reactiona in gestionarea bolii, pe langa factorii personali si contextuali, a caracteristicilor specifice bolii si tratamentului. Teste clinice de evaluare a stresului: Scala stresului perceput (PSS), Scala stresului zilnic (DHS), Chestionarul evenimentelor recente (RLCQ), Scala de evaluare a readaptarii sociale (SRRS) Bibliografie: 1. Athanasiu A. (1998) Bazele medicale, Oscar Print, Bucuresti; psihologice ale practicii

2. Cosman D. (2010) Psihologie medicala, Polirom, Iasi; 3. Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

95

C3. Psihologia durerii. Aspecte generale. Factori de risc. Teorii ale durerii. Psihooncologie. Interventii psihologice medicale.

Durerea este o experienta unica pentru fiecare persoana in parte.

Durerea este oo experienta senzoriala asociata cu leziuni Durerea este experienta senzoriala asociata cu leziuni tisulare actuale sau potentiale sau descrisa inin termenii unei tisulare actuale sau potentiale sau descrisa termenii unei astfel de leziuni. Durerea este intotdeauna subiectiva. astfel de leziuni. Durerea este intotdeauna subiectiva. (Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii) (Asociatia Internationala pentru Studiul Durerii) Durerea implica una sau mai multe persoane si poate afecta atat familiile, prietenii, cunostintele, dar si profesionistii implicati in ingrijirea persoanelor care se confrunta cu durerea si boala.

Durerea este ceea ce pacientul Durerea este ceea ce pacientul spune ca doare. Este ceea ce spune ca doare. Este ceea ce pacientul descrie sisi nu ceea ce cred pacientul descrie nu ceea ce cred ceilalti ca e! ceilalti ca e!

Clasificari ale durerii In functie de durata Acuta Cronica Incidenta In functie de fioziopatologie Nociceptiva Somatica Viscerala Neuropatica Centrala Periferica Simpatetica Psihogena

96

Factori

Durerea acuta sisi durerea cronica au Durerea acuta durerea cronica au manifestari fizice si asocieri manifestari fizice si asocieri psihologice diferite, necesitand psihologice diferite, necesitand abordari terapeutice diferite. abordari terapeutice diferite.

care

influenteaza perceptia durerii 2 categorii de factori psihologici: Factori ce tin de situatie informatiile legate de durere, locul si modul de aparitie a durerii. Factori individuali experienta cu durerea, credintele personale despre sanatate si boala, aptitudinile cognitive, stilul de gandire.

Factori generali : 1. Durerea severa sau progresiva, care provoaca o limitare semnificativa a activitatii sau tratarea anterioara ineficienta/insuficienta vor agrava perceptia durerii; situatiile

Un tratament eficient alal durerii va usura tratamentul durerii Un tratament eficient durerii va usura tratamentul durerii viitoare. viitoare. opuse o pot usura. 2.

2. Alte simptome fizice: insomnie, extenuare sau fatigabilitate secundare durerii netratate vor resimti mai acut durerea. Tusea persistenta, voma repetata sau sughitul pot agrava durerea, in special durerea osoasa. Dispneea, diareea, incontinenta sau hemoragia agraveaza perceptia durerii. 3. Probleme psihologice cei mai comuni factori de agravare a perceptiei durerii. Ex. Teama de moarte, de pierdere a Neidentificarea sisi ne-tratarea suferintelor psihologice este oo Neidentificarea ne-tratarea suferintelor psihologice este cauza frecventa a durerii. cauza frecventa a durerii. 97

controlului, depresia, anxietatea, etc. 4. Dificultatile sociale - lipsa sprijinului familial, social, dificultati economice, financiare, relatii interpersonale conflictuale, etc. pot conduce la durere netratata. 5. Factori culturali variaza semnificativ in atitudinea asupra bolii, durerii si mortii, osciland intre acceptare si anxietate severa si depresie. 6. Spiritualitatea. Durerea acuta este influentata de: 1. Experienta anterioara cu durerea. 2. Informatiile provenite de la cei din jur cadre medicale, persoane investite cu o anumita credibilitate de catre pacient referitoare la boala, evolutie, tratament, prognostic, etc. 3. Tehnicile inductive, imageria dirijata pot avea efect pozitiv in ameliorarea perceptiei durerii. 4. Atitudinea empatica, calda, deschisa, prestigiul si profesionalismul ingrijitorului. Durerea cronica poate fi influentata de: 1. semnificatia acordata durerii 2. dispozitia psihica a persoanei 3. stilul cognitiv

Psihooncologie Cancer concept umbrela, care acopera peste 100 de entitati nosologice, avand in comun: existenta unor cauze complexe, putin cunoscute; existenta unei reactivitati individuale; prezenta unei disfunctii la nivel ADN celular;

98

formatiunile tumorale au cicluri de crestere lungi si neregulate, avand un parcurs de 2 -17 ani in care devin detectabile clinic; procesele neoplazice prezinta o specificitate la anumite specii vulnerabile, avand manifestari diferite, ceea ce face dificil transferul datelor obtinute din studiul pe animale la om.

Factori de risc 1. Comportamentali - stilul de viata, obiceiurile alimentare, consumul de alcool, comportamentul sexual, expunerea prelungita la radiatii solare. 2. Genetici 3. Psihosociali stresul, personalitate de tip C.

Interventii psihologice Abordarea holista include implicarea profesionistilor in tratarea aspectelor fizice complementata de cele psihosociale. Suportul de care au nevoie persoanele aflata in durere trebuie sa includa familia de origine, prieteni si cunostinte. Tehnicile psihoterapeutice utilizate in domeniul suferintei fizice si implicit psihologice sunt: interventia in criza, tratamentul suportiv ( grupuri de suport), tehnici de orientare psihanalitica, cognitivcomportamentala si existentiala.

Bibliografie: Athanasiu A. (1998) Bazele psihologice ale practicii medicale , Oscar Print, Bucuresti; Cosman D. (2010) Psihologie medicala, Polirom, Iasi; Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009.

99

C4. Tanatopsihologia. Conceptul de moarte in psihologia medicala. Definitie, atitudini, asistenta psihologica. Doliul.

Tanatologia este o disciplina relativ noua, fiind introdusa in cadrul invatamantului american in a doua jumatate a secolului XX. Obiectul tanatologiei este constituit din studiul comportamentelor, conceptiilor si a afectelor legate de fenomenul mortii. Sfarsitul vietii este atat de natura medicala, dar si psihologica, sociala, juridica, etica si spirituala.

Moartea se manifesta la mai multe nivele, fiind mai degraba un proces, decat un moment propriu-zis: Fiziologic incetarea activitatii centrilor vitali urmata de cea a activitatii tisulare. Genetic inscrisa in programul genetic, moarte apare in urma mutatiilor semnificative din cadrul deconstructiei programate, care conduce in final la dereglari in sinteza proteinelor. Biochimic trecerea de la organic la anorganic. Biologic forma a selectiei naturale. Filosofic fenomen natural.

Etapele trecerii de la viata la moarte In medicina sunt descrise 4 etape ale mortii biologice: 1. preagonia 2. agonia 3. moartea clinica 4. moartea reala

100

Pacientii parcurg 5 faze de constientizare a mortii iminente (KublerRoss): 1. negarea 2. mania 3. negocierea 4. depresia 5. acceptarea

Dinamica vietii este conectata cu cea aa mortii. Apropierea mortii Dinamica vietii este conectata cu cea mortii. Apropierea mortii face loc pentru vindecarea emotionala sisi spirituala, inin ritmul face loc pentru vindecarea emotionala spirituala, ritmul propriu alal fiecarei persoane . procesul mortii rearanjeaza propriu fiecarei persoane . procesul mortii rearanjeaza prioritatile de viata sisi reorganizeaza viziunea asupra valorilor prioritatile de viata reorganizeaza viziunea asupra valorilor personale si a relatiilor. personale si a relatiilor.

Intrucat perioada terminala este de cele mai multe ori cea mai bogata in intelesuri ale semnificatiilor personale ale vietii, tanatologii recomanda sa li se comunice adevarul pacientilor aflati in stare grava, despre diagnosticul lor si despre sansele de supravietuire.

Asistenta psihologica a pacientilor terminali Kubler Ross a formulat 3 scopuri principale: 1. siguranta si protectie 2. moarte demna 3. moarte conforma dorintei persoanei. N. Cassem recomanda sapte atitudini esentiale in asistarea pacientilor terminali ( cei 7 C): 1. Concern grija plina de intelegere si compasiune

101

2. Competence competenta 3. Communication comunicare 4. Children reintalnirea cu copiii 5. Cohesion coeziunea familiei in jurul persoanei 6. Ceerfulness - atitudine curajoasa 7. Consistency atentie constant focusata pe nevoiele pacientului.

Asistenta psihologica a persoanei aflata in stadiu terminal este centrata pe empatie si suport. Kastenbaum, Morris ( 1989) semnaleaza 3 factori capabili in usurarea suferintei bolnavului: 1. apelul la sentimentele religioase ale acestuia 2. prezenta familiei, a rudelor, prietenilor 3. (auto)centrarea pe realizarile din timpul vietii. Rolul semnificativ al medicului care asista la ritualul trecerii investit de catre bolnav si de familie ca un salvator, care hotaraste si de care depinde destinul pacientului. El are rolul impreuna cu echipa medicala, de a media sfarsitul inevitabil. Doliul Etape: 1. Acceptarea realitatii pierderii 2. Trairea durerii provocata de pierdere 3. Adaptarea la noul context de viata din care persoana decedata lipseste 4. Reconstruirea de noi relatii emotionale

Interventia psihologica in doliu

102

Worden (1992) a descris 10 principii pentru a ajuta persoana aflata in suferinta sa depaseasca durerea: 1. actualizarea durerii ( descrierea pierderii, a circumstantelor, etc.) 2. identificarea si exprimarea sentimentelor ( furie, culpabilizare, etc) 3. actiunea inceperea procesului de separare ( luarea unor decizii) 4. stabilirea de noi relatii 5. stabilirea unui termen-limita pt doliu 6. reasigurarea normalitatii sentimentelor 7. recunoasterea diferentelor individuale in procesul durerii 8. accesul la suport non-intensiv pe termen lung 9. explorarea stilurilor de a face fata 10. identificarea durerii nerezolvate

Interventiile psihologice trebuie insotite de interventiile farmacologice atunci cand durerea este asociata de tulburari psihiatrice ( medicatia hipnotica, antidepresiva, sedative, etc.). De mare ajutor sunt grupurile informale de suport.

Bibliografie: 4. Athanasiu A. (1998) Bazele medicale, Oscar Print, Bucuresti; psihologice ale practicii

5. Cosman D. (2010) Psihologie medicala, Polirom, Iasi; 6. Mitrofan I., Buzducea D. (2002) Psihologia pierderii si terapia durerii, Sper, Bucuresti; 7. Woodruff R. (2002) Durerea in cancer, Phoenix, Bucuresti.

103

C5. Fenomenul suicidar. Definitie, cadru conceptual, instante ale fenomenului suicidar, factori de risc, teorii. Suicidul in bolile psihice. Tipuri particulare de suicid.

Suicidul orice caz in care moartea rezulta direct sau indirect dintr-un act pozitiv sau negativ, facut de victima insasi, care stie ca trebuie sa produca acel rezultat (Durkheim) Instante ale fenomenului suicidar (G. Ionescu): Ideea de suicid veleitara reprezinta o dorinta tranzitorie de autodistrugere, cu proiectia cadrului, dar fara punerea in practica, fiind generata de moment. Santajul cu suicidul apare la persoane cu structura psihica mai labila sau cu un coeficient scazut de inteligenta cu scopul de a obtine ceva. Tentativele suicidare reprezinta sinucideri ratate din motive care tin de context, interventia unor persoane, mijloace de suicid nepotrivite. Suicidul presuicidar descris de Ringel prin restrangerea campului constiintei si afectivitatii cu inclinatii catre fantasmele suicidare. Suicidul disimulat (travestit) reprezinta disimularea actului suicidar sub masca unui accident. Raptusul suicidar este consecinta unui impuls prin care persoana recurge la suicid, o tendinta greu de stapanit. Suicidul cronic ( parasuicidul) sunt reprezentate de automutilari, refuz alimentar sau de tratament, conduite de risc, comportamente profund autodistructive. Conduita suicidara presupune organizarea in vederea sinuciderii, individul pregatindu-se prin scrierea testamentului, vizitarea prietenilor, a locurilor din copilarie, etc. Factori de risc

104

Factorii socio-economici: situatiile de criza profunda, somaj, faliment, marginalizarea, excluderea, instabilitatea familiala si economica. Statutul marital Sexul Habitatul Statutul profesional

2. Factorii meteorologici mai frecvent primavara si toamna 3. Factorii somatici riscul de suicid creste in bolile somatice. 4. Ereditatea. Nu suicidul este ereditar, ci boala pe fondul careia apare.

Suicidul in bolile psihice Suicidul in depresie. Riscul suicidar este prezent la orice depresiv, dar nu este corelat cu severitatea afectiunii. Cel mai frecvent, poate aparea la inceputul si finalul episodului depresiv. Suicidul in schizofrenie. Apare mai frecvent in perioada de debut, iar modul de realizare prezinta caracteristici profund agresive, brutale. De cele mai multe ori este un act greu de inteles. Suicidul in epilepsie. Epilepsia poate prezenta toata gama comportamentelor suicidare, de la pulsiune pana actul in sine. Suicidul in intarzierea mintala apare ca expresie a unui comportament de tip oglinda sau pentru a-i pedepsi pe cei din jur, individul fiind mai mult sau mai putin constient de consecintele mortii lui. Suicidul in demente reprezinta expresia deteriorarii, fiind posibil mai ales in perioada de debut a bolii. Suicidul in alcoolism si toxicomanii este cauzat de depresia prezenta la aprox. 30% dintre alcoolici sau de simptomele psihotice aparute

105

in starile confuzionale de delirium tremens sau in intoxicatiile cu diferite droguri. Suicidul in nevroze prezinta o prevalenta relativ egala ca la populatia normala, fiind efect al decompensarii starii nevrotice. Suicidul in tulburarile de personalitate prezinta o prevalenta crescuta, aparand fie in cadrul episoadelor depresive, fie ca expresie a unei tentative sucidare reusite. Bibliografie: Tudose F, Tudose C., Dobranici L Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002. DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

106

C6. Psihologia medicala a varstelor si sexelor. Consideratii generale, etape, stadii, factori psihologici.

Dezvoltarea umana proces care se desfasoara pe toata durata vietii. Dezvoltarea umana = obiect de studiu studierea stiintifica a tiparelor (proceselor) de schimbare si stabilitate in toate sectoarele sau aspectele dezvoltarii si in toate etapele vietii. Studierea dezvoltarii umane are ca obiectiv descrierea acesteia, explicarea, predictia si, cand este cazul interventia in desfasurarea ei. Dezvoltarea se refera la 3 sectoare principale, aspecte care interactioneaza intre ele: 1. fizic: cresterea organismului si a creierului, capacitatile senzoriale, abilitatile motorii si sanatatea; 2. cognitiv: invatarea, atentia, memoria, limbajul, gandirea, rationarea si creativitatea; 3. psihosocial: starile emotionale, personalitatea si relatiile sociale.

Etapele vietii construct social nu exista un moment definibil in mod obiectiv in care un copil devine adult sau un adult, batran. Elementele principale tipice de dezvoltare in 8 etape ale dezvoltarii umane (Papalia, Olds, Feldman, 2010) Interval de varsta Perioada prenatala Dezvoltare fizica Are loc conceptia, prin fertilizare Dezvoltare cognitiva Se dezvolta capacitati de invatare si de Dezvoltare psihosociala Fetusul reactioneaza la vocea mamei

107

(de conceptie nastere)

la la

normala sau alte mijloace. Zestrea genetica interactioneaz a cu influentele de mediu inca de la inceput. Se formeaza structurile fundamentale ale organismului; incepe dezvoltarea intensiva a creierului. Cresterea fizica este cea mai rapida. Exista o mare vulnerabilitate la influentele mediului.

reactie stimuli senzoriali.

la

si ajunge sa o prefere.

Perioada de sugar si varsta invatarii mersului (nastere 3 ani)

Toate simturile si sistemele organismului functioneaza la nastere la diferite nivele. Creierul capata complexitate mai mare si

Capacitatea de invatare si cea de reamintire exista chiar si in primele saptamani de viata. Spre celui sfarsitul de-al

Se formeaza atasamentul fata de parinti si alte persoane. Se dezvolta constiinta de sine. Se produce

108

este extrem de sensibil la influentele mediului. Cresterea fizica si dezvoltarea abilitatilor motorii sunt rapide. Prima copilarie (3 6 ani) Cresterea este constanta; corpul devine mai suplu si proportiile se apropie mai mult de cele adulte. Apetitul alimentar se reduce si problemele de somn sunt frecvente. Apare tendinta de a folosi preponderent o mana; abilitatile motorii fine si grosiere se imbunatatesc si sporeste forta.

doilea an, se dezvolta capacitatea de rezolvare a problemelor. Intelegerea folosirea limbajului evolueaza rapid. si

trecerea treptata de la dependenta la autonomie. Creste interesul fata de alti copii.

Gandirea este cumva egocentrica, dar se dezvolta si intelegerea perspectivei altor persoane. Imaturitatea cognitiva da nastere unor idei logice despre lume. Memoria si limbajul de imbunatatesc. Inteligenta devine mai usor de decelat. Experienta anului pregatitor pentru scoala este comuna,

Conceptia despre sine si intelegerea emotiilor devin mai complexe; stima de sine are caracter global. Sporesc independenta, initiativa si autocontrolul. Se dezvolta identitatea de gen. Jocul devine mai imaginativ, mai complex si, de obicei, mai social. Altruismul, agresivitatea si teama sunt frecvent

109

iar cea a gradinitei si mai comuna.

intalnite. Familia ramane centrul vietii sociale, dar ceilalti copii devin mai importanti. Conceptia despre sine devine mai complexa, influentand stima de sine. Reglarea in comun a conduitei reflecta trecerea treptata a controlului din sarcina parintelui in cea a copilului. Grupul celor de aceeasi varsta capata importanta centrala.

Copilaria mijlocie (6 11 ani)

Cresterea incetineste. Forta abilitatile atletice sporesc. si

Egocentrismul se reduce. Copiii incep sa gandeasca logic, insa concret. Memoria si capacitatile lingvistice se imbunatatesc. Achizitiile cognitive le permit copiilor sa beneficieze de pe urma educatiei formale. Unii copii manifesta nevoi si avantaje educative speciale.

Bolile respiratorii sunt frecvente, dar sanatatea este in general mai buna decat in oricare alta perioada a vietii.

Adolescenta (11 20 ani)

Cresterea fizica si alte schimbari sunt rapide si

Se dezvolta capacitatea de gandire abstracta si

Cautarea identitatii, inclusiv a celei sexuale,

110

profunde. Survine maturitatea reproductiva. Apar riscuri majore de sanatate, ca urmare a problemelor de comportament , cum ar fi tulburarile de alimentatie si abuzul de droguri. Inceputul varstei adulte si adultul tanar (20-40 ani) Forma fizica atinge apogeul, apoi scade usor. Alegerile privitoare la stilul de viata influenteaza sanatatea.

rationament stiintific. Gandirea imatura persista in anumite atitudini si comportament e. Educatia are in centru pregatirea pentru facultate sau meserie. Gandirea si judecata morala devin mai complexe. Se fac alegeri in materie de educatie si ocupatie, uneori dupa o perioada de explorare.

capata un rol central. Relatiile cu parintii sunt in general bune. Grupul celor de aceeasi varsta poate sa exercite o influenta pozitiva sau negativa.

Trasaturile de personalitate si stilul devin relativ stabile, dar schimbarile la nivelul personalitatii pot fi influentate de etapele si evenimentele din viata. Se stabilesc relatii intime si se creeaza stilul de viata personal, insa acestea pot sa nu fie durabile.

111

Majoritatea se casatoresc si devin parinti. Varsta mijlocie (40-65 de ani) E posibil sa inceapa o usoara deteriorare a capacitatilor senzoriale, a sanatatii, a rezistentei si fortei, dar exista mari diferente intre indivizi. Femeile traiesc experienta menopauzei. Capacitatile mentale ating apogeul; experienta si abilitatile practice de rezolvare a problemelor sunt considerabile. Manifestarile creative ar putea sa se reduca, dar calitatea lor sporeste. Pentru unii, succesul in cariera si capacitatea de a castiga bani ating apogeul; la altii, poate sa survina epuizarea sau schimbarea carierei. Varsta a treia (peste 65 de ani) Majoritatea oamenilor este sanatoasa si activa, desi, in general, Cele mai multe persoane sunt active mental. Desi inteligenta Sentimentul identitatii continua sa se dezvolte; poate sa apara perioada de tranzitie a varstei mijlocii. Responsabilitat ea dubla a ingrijirii copiilor si parintilor poate sa provoace stres. Plecarea copiilor lasa caminul gol.

si

Poate avea loc pensionarea, fapt ce poate oferi noi optiuni de

112

sanatatea capacitatile fizice sunt declin.

si in

Cresterea timpului de reactie afecteaza unele aspecte ale functionarii.

memoria se pot deteriora in anumite sectoare, majoritatea oamenilor gaseste cai de a compensa aceasta.

petrecere timpului,

Oamenii isi elaboreaza strategii mai flexibile pentru a se confrunta cu pierderile personale si cu moartea. Relatiile cu rudele si cu prietenii apropiati pot sa ofere un sprijin important. Cautarea sensului vietii capata importanta centrala.

113

Perspective asupra dezvoltarii umane (Papalia, Olds, Feldman, 2010)

Perspectiv a Psihanaliti ca Teoria psihosexuala a lui Freud Teoria psihosociala a lui Erikson Personalitatea este influentata de societate si se dezvolta printr-o serie de crize. Obs. Clinica Da Comportamentul este controlat de pulsiuni inconstiente puternice. Observatia clinica Teorii Postulate Tehnica Adaptat a pe etape Da Factorii innascuti, modificati de experienta. Interactiunea dintre factorii innascuti si cei experientiali. A invatarii Comportamental ismul sau teoria traditionala a invatarii (Pavlov, Skinner, Watson) Teoria invatarii sociale (socialcognitiva) (Bandura) Copiii invata intr-un context social, prin observarea si imitarea modelelor. Copiii contribuie activ la invatare. Proceduri experimenta le riguroase Nu Experienta modificata de factori innascuti Activ si reactiv Oamenii raspund; mediul controleaza comportamentul. Proceduri experimenta le riguroase Nu Experienta Reactiv Activ Accent cauzal Individ activ/react iv Reactiv

114

Cognitiva

Teoria stadiilor cognitive a lui Piaget Teoria socioculturala a lui Vigotki

Intre pruncie si adolescenta survin schimbari calitative la nivelul gandirii. Copiii sunt initiatorii activi ai dezvoltarii. Interactiunea sociala este esentiala pentru dezvoltarea cognitiva.

Interviuri flexibile, observ. meticul. Cercetare transcultural a; obs copilului in interactiune Cercetare de laborator; urmarirea reactiilor fiziologice prin mijl tehnol.

Da

Interactiunea dintre factorii innascuti si cei

Activ

Nu

experientiali. Experienta

Activ

Teoria procesarii informatiei

Fiintele umane sunt procesatoare de simboluri.

Nu

Interactiunea dintre factorii innascuti si cei experientiali.

Activ

Contextua la

Teoria bioecologica a lui Bronfenbrenner

Dezvoltarea se produce prin interactiunea dintre persoana aflata in dezvoltare si 5 sisteme contextuale de influente impletite intre ele, care o inconjoara de la

Observatia si analiza naturalista

Nu

Interactiunea dintre factorii innascuti si cei experientiali.

Activ

115

microsistem la cronosistem. Evolutiva / sociobiologica Teoria atasamentului a lui Bowlby Fiintele umane detin mecanismele adaptative necesare supravietuirii; se pune accent pe perioadele critice si pe cele sensibile; baza evolutiva si cea biologica a comportamentului si predispozitia la invatare sunt importante. Observatia naturalista si de laborator Nu Interactiunea dintre factorii innascuti si cei experientiali. Activ si reactiv

Stadiile dezvoltarii Stadiile psihosexuale (Freud) Oral ( de la nastere la 12-18 luni). Principala sursa de placere a sugarului o constituie activitatile ce implica gura ( supt si hranit). Anal ( de la 12-18 luni la 3 ani). Copilul obtine gratificare senzuala prin retinerea si eliminarea fecalelor. Zona de gratificare este cea anala, Stadiile psihosociale (Erikson) Incredere fundamentala vs. Neincredere (de la nastere la 12-18 luni). Sugarul dezvolta impresia daca lumea este sau nu un loc sigur. Virtute: speranta. Autonomie vs. Rusine si Indoiala (de la 12 18 luni la 3 ani). Copilul ajunge la un echilibru intre Stadiile cognitive ( Piaget) Senzorio-motor ( de la nastere la 2 ani). Sugarul devine treptat capabil sa isi organizeze activitati raportate la mediu, acu ajutorul activitatii senzoriale si motorii. Preoperational ( de la 2 la 7 ani). Copilul isi dezvolta un sistem de reprezentari si foloseste simboluri

116

iar activitatea importanta o constituie educatia sfincteriana. Falic ( de la 3 la 6 ani). Copilul se ataseaza de parintele de sex opus si ulterior se identifica cu parintele de acelasi sex. Se dezvolta Supra eul. Zona genitala devine zona de gratificare. Latenta ( de la 6 ani la pubertate). Perioada de relativ calm intre stadii mai agitate. Genital ( de la pubertate la varsta adulta inclusiv). Reapar pulsiunile sexuale din stadiul falic, canalizate spre sexualitatea matura, adulta.

independenta si autonomie, pe de o parte, si rusine si indoiala, pe de alta parte. Virtute: vointa. Initiativa vs. Vinovatie ( 3 6 ani). Copilul isi dezvolta initiativa cand incearca activitati noi si nu este coplesit de vinovatie. Virtute: orientarea spre scop. Harnicie vs. Inferioritate ( 6 ani la pubertate). Copilul tb sa invete aptitudinile specifice culturii sale. Altfel, trebuie sa se confrunte cu sentimentul de incompetenta. Virtute: abilitatea. Identitate vs. Confuzia identitatii ( de la pubertate la inceputul varstei adulte). Adolescentul trebuie sa isi clarifice conceptia despre sine ( Cine sunt?), altfel se loveste de confuzia privind rolurile. Virtute: fidelitatea.

pentru a reprezenta oameni, locuri si intamplari. Limbajul si jocul imaginativ sunt manifestari importante ale acestui stadiu. Gandirea inca nu este logica. Al operatiilor concrete ( de la 7 la 11 ani). Copilul poate sa rezolve logic probleme, daca acestea se refera la momentul si locul prezent, dar nu poate gandi abstract. Al operatiilor formale ( de la 11 la varsta adulta inclusiv). Persoana poate sa gandeasca abstract, sa lucreze cu situatii ipotetice si sa se gandeasca la posibilitati.

117

Intimitate vs. Izolare ( inceputul varstei adulte). Persoana incearca sa isi ia angajamente fata de altii. Daca nu reuseste, poate sa sufere din cauza izolarii si a egocentrismului. Virtute: iubirea. Generativitate vs. Stagnare ( varsta mijlocie). Adultul matur se preocupa de crearea si indrumarea generatiei viitoare. Altfel, se simte saracit. Virtute: ingrijirea. Integritate vs. Disperare ( varsta a treia). Adultul varstnic ajunge sa isi accepte propria viata, ceea ce permite acceptarea mortii. Altfel, dispera din cauza incapacitatii de a retrai viata. Virtute: intelepciunea.

Bibliografie:

118

1. Montreuil, M., Doron, J. ( coord) Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Trei, Bucuresti, 2009; 2. Papalia D., Olds S., Feldman R. Dezvoltarea umana, Trei, Bucuresti, 2010.

119

C7. Intarzierea psihica. Scurta prezentare clinica. Evaluarea psihologica clinica. Interventii psihologice. Criterii de diagnostic DSM-IV A. Functionare intelectuala semnificativa sub medie cu un IQ de aproximativ 70 sau mai putin la un test individual ( pentru sugari apreciere clinica) B. Deteriorare sau deficite concomitente in functionarea adaptativa prezenta ( eficacitatea persoanei de a satisface standardele asteptate pentru varsta sa de catre grupul sau cultural) in cel putin doua din urmatoarele domenii: comunicare, autoingrijire, viata de familie, aptitudini sociale interpersonale, folosirea resurselor comunitatii, autoconducere, aptitudini scolare functionale, munca, timp liber, sanatate, siguranta. C. Debut inainte de varsta de 18 ani. Se codifica pe baza gradului de severitate, care reflecta nivelul de deteriorare intelectuala: Retardare mintala usoara QI de la 50-55 pana la 70 Retardare mintala moderata QI de la 35-40 pana la 50 -55 Retardare mintala severa QI de la 20-25 pana la 35-40 Retardare mintala profunda QI sub 20 sau 25 Retardare mintala de severitate nespecificata cand exista prezumtia ferma de retardare mintala, dar inteligenta persoanei nu poate fi testata prin testele standard.

Evaluarea psihologica clinica Exista numeroase teste de inteligenta utilizate in diagnosticarea retardului mintal. Test de inteligenta Etapa de varsta

120

Matricele Raven

Progresive

Standard 6 80 de ani

Scala de inteligenta pentru copii 6 14 ani Wechsler (WISC-R) Scala de inteligenta Wechsler 3-7 ani pentru prescolari (WPPSI R) Scala de inteligenta Standford 2 ani- adult Binet Testul Goodenough Harris 3 10 ani

Testul desenarii unei persoane 2-6 ani - adult (DAP)

Evaluarea nivelului de dezvoltare Scala DENVER Scala BAYLEY Bateria de neuropsihologica (NEPSY) Mai mare de 2 ani 2 luni 2 ani si 6 luni evaluare 3 12 ani pentru copii

Interventia psihologica este parte a interventiei in echipa multidisciplinara fomata din psiholog, asistent social, medic si terapeut ocupational. Terapia ocupationala joaca un rol importanta in recuperarea abilitatilor de scris, citit, calcul matematic. Artterapia prin desen, muzica, dans, miscare are efecte semnificative atat in dezvoltarea aptitudinilor cognitive, cat si a psihomotricitatii, nivelului emotional afectiv si a competentelor interpersonale, relationale.

Bibliografie

121

Ligiana Petre 10 Pastile de psihologie clinica, Ed. SPER, Bucuresti, 2012. Tudose F, Tudose C., Dobranici L Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002. DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

122

C8. Tulburarile delirante. Schizofrenia. Scurta prezentare clinica. Investigatii si interventii psihologice specifice.

Criterii DSM-IV pt schizofrenie

Simptome Simptome caracteristice: caracteristice: doua doua sau sau mai mai multe multe din din urmatoarele urmatoarele simptome, fiecare prezent oo portiune semnificativa de timp inin cursul simptome, fiecare prezent portiune semnificativa de timp cursul unei perioade de oo luna ( sau mai putin daca sunt tratate cu succes): unei perioade de luna ( sau mai putin daca sunt tratate cu succes): idei delirante idei delirante halucinatii halucinatii limbaj dezorganizat -ex. deraieri frecvente, incoerenta limbaj dezorganizat -ex. deraieri frecvente, incoerenta comportament catatonic sau flagrant dezorganizat comportament catatonic sau flagrant dezorganizat simptome negativeaplatizare negativa, alogie sau avolotie. simptome negativeaplatizare negativa, alogie sau avolotie. Nota: este necesar un singur simptom de lala criteriul A,A, daca ideile Nota: este necesar un singur simptom de criteriul daca ideile delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine delirante sau bizare ori halucinatiile constau dintr-o voce care tine un un comentariu comentariu discursiv discursiv despre despre comportamentul/gandurile comportamentul/gandurile persoanei, ori doua sau mai multe voci care converseaza intre ele. persoanei, ori doua sau mai multe voci care converseaza intre ele. Disfunctie sociala / profesionala. Disfunctie sociala / profesionala. Durata: semne continue ale perturbarii timp de cel putin 66 luni. Durata: semne continue ale perturbarii timp de cel putin luni. Excluderea tulburarii schizoafective si si aa tulburarii afective, adica 1.1. Excluderea tulburarii schizoafective tulburarii afective, adica Nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au Nici un fel de episoade depresive majore, maniacale sau mixte nu au survenit survenit concomitent concomitent cu cu simptomele simptomele fazei fazei active active ori ori 2.2. Daca Daca episoadele au survenit inin timpul fazei active, durata lor totala aa fost episoadele au survenit timpul fazei active, durata lor totala fost mai scurta inin raport cu durata perioadelor, activa si si reziduala. mai scurta raport cu durata perioadelor, activa reziduala. Excluderea unei substante/conditii medicale generale. Excluderea unei substante/conditii medicale generale. Relatia cu oo tulburare de dezvoltare pervaziva. Daca exista un istoric Relatia cu tulburare de dezvoltare pervaziva. Daca exista un istoric de tulburare autista sau alta tulburare pervaziva, diagnosticul aditional de tulburare autista sau alta tulburare pervaziva, diagnosticul aditional de schizofrenie este pus numai idei halucinatii de schizofrenie este pus numaidaca daca ideidelirante delirantesau sau halucinatii notabile sunt prezent timp de cel putin o luna (sau mai putin, tratate notabile sunt prezent timp de cel putin o luna (sau mai putin, tratate cu succes). cu succes).

123

Investigatii si interventii psihologice specifice: Evaluarea psihodiagnostica. Obiective: 1. Evaluarea personalitatii si implicit a gradului de destructurare cu efecte in interventia recuperatorie. 2. Evaluarea comportamentului si a cognitiei pentru identificarea potentialului de reintegrare sociala.

Instrumente psihodiagnostice. Prezentare, aplicativitate, utilizare. 1. Relatia psihologica 2. Teste psihometrice pentru evaluarea intelectului: Raven, Wechsler. 3. Teste psihometrice pentru evaluarea personalitatii: NPQ, MMPI, CPI. 4. Teste proiective: Szondi, Luscher, Rorschach, TAT, arbore KOCH, persoana, testul fetei. 5. Scale clinice: SANS ( Scala de evaluare a simptomelor negative), SAPS ( Scala de evaluare a simptomelor pozitive). Interventia psihologica. Obiective: 1. Identificarea semnelor si simptomelor clinice. 2. Asigurarea compliantei la tratament. * Psihologul clinician trebuie sa cunoasca caracteristicile, indicatiile si efectele neurolepticelor ( sedative, anxiolitice, antipsihotice, stimulator/dezinhibitor), cat si adverse. 3. Facilitarea adaptarii la tratament si la situatia de internare, reintegrarea sociala; Dezvoltarea autonomiei personale si sociale, a deprinderilor de viata independenta ale bolnavului. 4. Terapie de suport pentru familie pentru acceptarea diagnosticului

124

si identificarea resurselor psihologice individuale si familiale de adaptare la boala. 5. Grupuri de suport pentru personalul de ingrijire. Bibliografie Ligiana Petre 10 Pastile de psihologie clinica, Ed. SPER, Bucuresti, 2012. Tudose F, Tudose C., Dobranici L Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002. DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

125

C9. Tulburarile anxioase. Scurta prezentare clinica. Evaluare si interventii psihologice specifice in tulburarile anxioase.

Scurta prezentare clinica

Anxietatea == stare patologica == teama fara obiect ++ Anxietatea stare patologica teama fara obiect hiperactivitatea sistemului nervos autonom exprimata prin hiperactivitatea sistemului nervos autonom exprimata prin simptome somatice. simptome somatice. Semne si simptome ale tulburarilor anxioase (Kaplan & Sadock, 2001) SEMNE SOMATICE Tremor, spasme musculare Dureri lombare Cefalee Dispnee, hiperventilatie Fatigabilitate Hiperactivitate autonoma (roseata si paloare, tahicardie, palpitatii, transpiratii, maini reci, diaree, uscaciunea gurii (xerostomie), urinari frecvente) Parestezii Dificultati de deglutitie SIMPTOME PSIHOLOGICE Senzatie de frica Dificultati de concentrare Hipervigilenta Libido scazut Nod in gat (globus) Tulburari stomacale ( fluturi in stomac)

Conform DSM IV, tulburarile anxioase sunt clasificate in: 1. Tulburarile anxioase fobice ( fobia specifica, fobia sociala, agorafobia) 2. Atacul de panica

126

3. Tulburarea anxioasa generalizata 4. Tulburarea obsesiv-compulsiva 5. Reactia acuta la stres 6. Tulburarea de stres postraumatica.

Cauze medicale ale anxietatii (Kaplan & Sadock, 2001) Tulburari neurologice Neoplasme cerebrale Traumatisme cerebrale si sindroame postcontuzionale Boala cerebro-vasculara Hemoragie subarahnoidiana Migrena Encefalita Sifilis cerebral Scleroza multipla Boala Wilson Boala Huntington Epilepsie Tulburari endocrine Disfunctie hipofizara, tiroidiana, paratiroidiana, suprarenala Lupus eritematos Artrita reumatoida Poliarterita nodoasa Arterita temorapa Conditii sistemice Hipoxie

Tulburari inflamatorii

127

Boli cardio-vasculare Insuficienta pulmonara Anemie Stari deficitare Deficienta de vitamina B12 Pelagra Conditii toxice Sevraj alcoolic sau post-droguri Agenti vasopresori Penicilina, sulfonamide, mercur, arsenic, fosform bisulfura de carborn, benzen, intoleranta la aspirina Alte cauze Hipoglicemie Sindrom carcinoid Neoplazii sistemice Sindrom premenstrual Boli febrile si infectii cronice Sindrom posthepatic Uremie

Epidemiologia tulburarilor anxioase

Prevalen ta Tulburarea de panica 1.5 4% Raport B/F 1:1 fara agorafobi e Varsta debut Sfarsitul decadei 2029 20% din rudele de grd.1 ale pacientilor agorafobici sufera de agorafobie Fobie 10% 1:2 Sfarsitul copilariei Poate avea caracter familial (tipul injectie, la Istoric familial

128

sange, ranire) Tulburare obsesiv compulsiva Tulburarea anxioasa generalizat a Tulburare postraumati ca de stres 1 3%; 30% din veteranii Vietnam 1:2 Orice varsta 3 8% 1:1 Variabil; adult tanar 25% din rudele de gradul intai 2 3% 1:1 Adolescenta/ adult tanar 35% din rudele de gradul 1 ale pacientilor

Evaluarea psihologica 1. Scale clinice: Scala Hamilton de evaluare a anxietatii este indicata in diagnosticarea tulburarii de anxietate generalizata conform DSM IV. Nu masoara tulburarea de panica. Contine 14 itemi evaluati pe o scala de la 0 la 4 in functie de severitate, cu un scor de la 0 la 56. Un scor peste 14 indica o anxietate semnificativa clinic. Scala pentru Severitatea Tulburarii de Panica ( Panic Disorder Severity Scale PDSS) contine 7 itemi, fiecare fiind cotat de la 0 la 4, scorul total fiind cuprins intre 0 si 28. Itemii indica frecventa atacurilor de panica, disstresul asociat, anxietatea anticipatorie, evitarea fobica si afectarea functionarii cotidiene a persoanei ( Tudose si colab., 2002, p.178). Inventarul Fobiei Sociale ( Social Phobia Inventory SPIN) contine 17 itemi, cu 5 variante de raspuns: deloc, foarte putin, putin, foarte mult, extrem ( Tudose si colab., 2002, p.184). Scala Anxietatii Sociale a lui Liebowitz ( Liebowitz Social Anxiety Scale -LSAS) evalueaza sentimentele de teama si comportamentul evitant. Contine 24 de itemi, grupati in 4 subscale.

129

LSAS prezinta modificari la tratament farmacologic si psihoterapeutic. Scala Yale Brown de evaluare a obsesiilor si compulsiilor ( Y-BOCS) prezinta un scor total de la 0 la 40, in care 0-7 subclinic, 8-15 redus, 16 -23 moderat, 24-31 sever, 32 40 extrem din punct de vedere al prezentei obsesiilor si compulsiilor.

2. Instrumente psihometrice si proiective Testul Rorschach. Set standardizat care consta din 10 pete de cerneala. Raspunsurile anxioase sunt axate pe perceperea crescuta a culorilor, miscari ale animalelor, formele nestructurate. Formele anatomice si lezari ale corpului apar in raspunsurile fobice. Rigiditate, preocupari excesive pentru detalii apar in raspunsurile obsesiv-compulsive. Testul de Aperceptie Tematica ( TAT). Serie de 30 de imagini care infatiseaza situatii si evenimente ambigue. Pacientul creaza o povestire pentru fiecare scena. Anxiosii creaza povestiri avand predominante temele agresive si sexuale cu evidente semne de tensiune, indicatori ai anxietatii crescute. Testul Bender Gestalt. Utilizarea unor arii mici poate fi un semn al tulburarii obsesiv-compulsive, gestionare deficitara a spatiului posibil indicator al tulburarii anxioase. Testul Draw a Person ( Deseneaza o Persoana). Preocuparea pentru cap si detaliere poate aparea in tulburarea obsesiv compulsiva, distorsiuni ale imaginii corporale in fobii si trasatura rapida in tulburarile anxioase. Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota ( MMPI) cresterea scorurilor la scalele de hipocondrie, psihastenie, isterie. Chestionarul de Personalitate Eysenk (EPQ) cresterea scorurilor la subscala nevrotica N.

130

Interventia psihologica clinica Obiective ale interveniei clinice: Scopul interveniei terapeutice clinice este gestionarea i

transformarea anxietii, NU eliminarea ei. Este nevoie ca pacientul s contientizeze: Ce este anxietatea? Ce rol joac n viaa persoanei? Este ntotdeauna problematic sau pe lng limitari i aduce i anumite beneficii secundare? Ce anume i provoac anxietatea? Care sunt cauzele, factorii declanatori, stimulatori? Care sunt strategiile prin care gestioneaz anxietatea? Dac anxietatea este perceput ca fiind problematic, n ce fel o trateaz? Acetia sunt paii interveniei clinice care trebuie s nsoeasc orice proces de evaluare psihodiagnostic clinic. Este nevoie ca pacientul s plece din cabinetul clinicianului capabil s dea un sens tulburrilor sale i astfel, implicit, mai puin anxios. Aceasta presupune c a neles dinamica simptomelor i a identificat cel puin o modalitate de a gestiona ceea ce triete. Explorarea conflictelor psihologice surse ale anxietii se va continua n cadrul unui program de psihoterapie realizat de un psihoterapeut

specializat.

Abordari terapeutice Psihoterapia suportiva are ca obiectiv dezvoltarea coping-ului adaptativ. Terapeutul asista pacientul pentru restabilirea contactului

131

cu realitatea, intarirea mecanismelor de aparare adaptative si si identificarea unor alternative comportamentale functionale pentru inlocuirea celor dez-adaptative . Psihoterapiile umaniste sunt centrate pe constientizarea si integrarea conflictelor psihologice, implicit pe modalitatile de manifestare ale acestora, respectiv anxietate, fobii, obsesii, etc., fiind indicate in cazul in care (Kaplan &Sadock, 2001): simptomele anxioase sunt evident secundare unui conflict nevrotic subiacent; anxietatea persista dupa ce s-a comportamental sau farmacologic; instituit tratament

apar noi simptome anxioase dupa rezolvarea celor initiale ( substitutie a simptomelor; anxietatile sunt mai generalizate si mai putin specifice.

Terapia comportamentala se bazeaza pe asumptia conform careia schimbarea este posibila in absenta constientizarii psihologice a cauzelor declansatoare a simptomatologiei. Tehnicile comportamentale sunt reintarirea pozitiva si negativa, desensibilizarea sistematica, expunerea gradata, prevenirea ( impiedicarea) raspunsului, incetarea gandului, tehnicile de relaxare, terapia de control a panicii, auto-monitorizarea si hipnoza. Terapia comportamentala este indicata in: comportamentele maladaptative clar delimitate ( ex. atacurile de panica, fobiile, compulsii si obsesii). Comportamentul compulsiv raspunde mai bine la tratament decat cel obsesiv. majoritatea strategiilor includ o combinatie intre interventiile farmacologice si comportamentale teoriile curente sustin eficacitatea tratamentului medicamentos care reduce rapid anxietatea, dar, neinsotit de terapie, conduce la recaderi la fel de rapide. Ca urmare, pacientii tratati medicamentos, dar si cu terapii cognitive si comportamentala prezinta ameliorari si recuperari semnificativ mai bune si constante. (Kaplan &Sadock, 2001)

132

Terapia cognitiva este o terapie de scurta durata si se axeaza pe corectarea si rezolvarea cognitiilor distorsionate prin teme pentru acasa si sarcini in cadrul si intre sedintele terapeutice, cu accent pe confruntarea si evaluarea situatiilor cauzatoare de anxietate si depresia asociata. Terapia de grup poate fi focusata atat pe asigurarea suportului, dezvoltarea unor competente personale si sociale, pentru ameliorarea si eliminarea simptomelor anxioase, precum si pe constientizarea, resemnificarea si integrarea anxietatii. Grupurile pot fi heterogene si omogene din punct de vedere al diagnosticului, cele omogene fiind indicate pentru pacientii cu tulburare de stres posttraumatic. (Kaplan &Sadock, 2001)

Bibliografie Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Page A. Psihoterapia tulburarilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuti si pacienti, Ed. Polirom, Iasi, 2007; Kaplan & Sadock Manual de buzunar de Psihiatrie Clinica, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001; Ligiana Petre 10 Pastile de psihologie clinica, Ed. SPER, Bucuresti, 2012. Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002; DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

133

C10. Tulburarile afective. Scurta prezentare clinica. Evaluare si interventii psihologice specifice.

Scurta prezentare clinica Tulburrile afective includ tulburrile care au ca element predominant o tulburare de dispoziie. Tulburrile afective se mpart n tulburri depresive, tulburri bipolare i tulburri diagnosticate pe baza etiologie: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale i tulburarea afectiv indus de o substan. Tulburrile depresive (tulburarea depresiv major, tulburarea distimic i tulburarea depresiv fr alt specificaie) se disting de tulburrile bipolare prin faptul c nu exist un istoric de episod maniacal, mixt sau hipomaniacal. Tulburrile bipolare (de tip I, II, ciclotimia i tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie) implic prezena i/sau istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale acompaniate de regul de prezena sau un istoric de episoade depresive majore. a. Tulburrile depresive 1. Tulburarea depresiv major se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive majore (cel puin 2 sptmni de dispoziie depresiv sau pierderea interesului plus cel puin patru simptome suplimentare de depresie). Tulburarea distimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de dispozitie depresiv mai multe zile da dect nu, nsoit de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major. Tulburarea depresiv fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente depresive care nu satisfac criteriile pentru tulburarea depresiv major, distimic, de adaptare cu dispoziie depresiv sau tulburare de adaptare cu dispoziie anxioas i depresiv.

2.

3.

b. Tulburrile bipolare 1. Tulburarea bipolar I se caracterizeaza printr-unul sau mai multe episoade maniacale sau mixte, acompaniate de regul de episoade depresive majore. 2. Tulburarea bipolar II se caracterizeaz printr-unul sau mai multe episoade depresive acompaniate de cel puin un episod hipomaniacal. 3. Tulburarea ciclotimic se caracterizeaz prin cel puin 2 ani de numeroase perioade de simptome hipomaniacale care nu satisfac criteriile pentru un

134

episod maniacal i numeroase perioade de simptome depresive care nu satisfac criteriile pentru un episod depresiv major 4. Tulburarea bipolar fr nici o alt specificaie se refer la tulburrile cu elemente bipolare care nu satisfac criteriile pentru nici una din tulburrile bipolare specifice c. Alte tulburri afective: tulburarea afectiv datorat unei condiii medicale generale; tulburarea afectiv indus de o substan; tulburarea afectiv fr nici o alt specificaie.

Evaluare si interventii psihologice specifice. Scale clinice: 1. Scala Hamilton de evaluare a depresiei este formata din 17 sau 21 de itemi pentru depistarea depresiei majore. Itemii scalei sunt cotati de la 0 la 2 sau de la 0 la 4, scorul variind intre 0 si 50. Scorurile pana la 7 sunt specifice normalitatii, 8 13 denota depresie usoara, 14-18 depresie moderata, 19 22 depresie severa. Cotarea scalei se realizeaza pe baza interviului si a observatiilor. 2. Inventarul de depresie Beck contine 21 de itemi cu un scor total de 60. Intre 0 si 9 se inscrie normalitatea, 10 15 depresia usoara, 16-23 depresia moderata, 24-60 depresia severa. 3. Scala clinica pentru PTSD (tulburarea posttraumatica de stres) CAPS, este un instrument clinic structurat centrat pe evaluarea celor 17 simptome ale PTSD la adult conform DSM IV. 4. Inventarul evenimentelor traumatizante pentru copil TESI C (The traumatic events screening inventory child) este un interviu clinic centrat pe impactul unor evenimente cu potential traumatizant asurpa copiilor, realizat cu copilul si adultii. Este format din 16 intrebari ordonate astfel incat sa asigure un cat ma bun confort emotional al

135

copilului referitor la istoricul traumatic.

Bibliografie: Ligiana Petre 10 Pastile de psihologie clinica, Ed. SPER, Bucuresti, 2012. Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002; DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

136

C11. Tulburarile de personalitate. Delimitari conceptuale. Evaluarea si interventiile psihologice. Tulburarea de personalitate se definete ca pattern stabil de triri afective i comportamente, ce deviaz semnificativ de la standardul culturii de apartenen a respectivului individ, este generalizat i inflexibil, are debutul n adolescen sau prima parte a vieii adulte, este stabil n timp i genereaz distres sau dizabilitate. Tulburrile de personalitate sunt clasificate in: Grupa A include tulburrile de personalitate de tip paranoid, schizoid i schizotipal. Trstura comun a acestora este excentricitatea. Grupa B include tulburrile de personalitate de tip antisocial, borderline, histrionic i narcisist. Trsturile comune ale acestora sunt teatralitatea, emotivitatea, extravagana. Grupa C include tulburrile de personalitate de tip evitant, dependent, obsesiv-compulsiv. Trsturile comune ale acestora sunt anxietatea, teama. Tulburrile de personalitate nespecificate anterior reprezint o categorie utilizat n dou situaii: (a) simptomele indic o tulburare de personalitate, cu trsturi aparinnd mai multor tulburri din aceast grup diagnostic, ns nu sunt ndeplinite criteriile pentru a diagnostica o anumit tulburare de personalitate; (b)simptomele indic o tulburare de personalitate, dar trsturile sugereaz o tulburare neinclus n categorizarea DSM IV (ex. personalitate pasiv-agresiv). Evaluarea si interventiile psihologice Testele neuropsihologice pot sa evidentieze organicitate la pacientii cu tulburare de personalitate. Testele de personalitate si testele proiective pot identifica patternuri si trasaturi de personalitate accentuate. Ex. Testul Deseneaza un om ( Draw a Person), testul fetei, Inventarul Multifazic de Personalitate Minnesota 2 (MMPI-2), Testul de Aperceptie Tematica

137

(TAT), testul Rorschach. Majoritatea tulburarilor de personalitate evidentiaza o dinamica psihologica care implica alterarea functionarii Egoului, alterare a SupraEului, conflicte la nivelul imaginii de sine si puneri in rol (enactments) ale conflictelor psihologice interne in baza experientelor trecute, cu alterari ale judecatii (Kaplan & Sadock, 2001) Tudose (2002) precizeaza ca asistenta bolnavilor cu tulburari de personalitate este nevoie sa se bazeze pe tipul de personalitate, semnificatia bolii si raspunsul bolnavului, factori care influenteaza comunicarea cu pacientul si modalitatea de interventie, dupa cum reiese din tabelul de mai jos:

Apud TUDOSE

Surse bibliografice: Ligiana M. Petre Bucuresti, 2012. 10 Pastile de psihologie clinica , Ed. SPER,

138

Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002; DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

139

C12. Tulburari legate de consumul de substanta toxicomaniile si alcoolismul. Prezentare clinica. Evaluare si interventie psihologica clinica.

Termenul de substan se refer la un drog de abuz, la un medicament sau la un toxic. Tulburarile consumului de substanta sunt clasificate in: a)tulburri ale uzului de substan (dependena i abuzul de substan); b)tulburri induse de o substan (intoxicaia cu o substan, abstinena de o substan, delirium indus de o substan, tulburarea amnestic indus de o substan, tulburrile anxioase induse de o substan, tulburarea afectiv indus de o substan, i tulburrile de somn induse de o substan). Alcoolismul necesita oo abordare terapeutica complexa, Alcoolismul necesita abordare terapeutica complexa, multidisciplinara, de lunga durata a pacientului sisi familiei. multidisciplinara, de lunga durata a pacientului familiei. Dezvoltarea motivatiei pacientului pentru recuperare este principalul obiectiv al interventiei psihologice, atat in alcoolism, cat si in toxicomanie. Sistem de evaluare a motivatiei pacientului toxicoman (Prochaska DiClemente, 1986, in Tudose, 2001, p.255).

140

Surse bibliografice: Ligiana M. Petre Bucuresti, 2012. 10 Pastile de psihologie clinica , Ed. SPER,

Tudose F., Tudose C., Dobranici L. Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002; DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

141

COPYRIGHT Colegiul Psihologilor din Romnia i International Institute for the Advanced Studies of Psychotherapy and Applied Mental Health

RAPORT DE PSIHODIAGNOSTIC SI EVALUARE CLINICA

I. Informaii despre Client: Nume si Prenume (sau Cod): ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ __________ II. Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii: Psihodiagnosticul i Evaluarea are ca scop ( ncercuiete i/sau boal X-ul i a

corespunztor) identificarea strilor psihologice de sntate mecanismelor psihologice de etiopatogenez i/sau de sanogenez - X I/SAU identificarea factorilor psihologici cu relevan pentru nvare i contextul psihoeducaional X

cu relevan pentru (descrie situaia pentru care se face evaluarea)

___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ _________________________________ III. Descrierea Succint a Componentelor Psihologice (dac o component nu se evalueaz, scrie n tabel, sub textul: Ce s-a evaluat?, c: Nu se aplic): Nivel Subiectiv/Emoional (inclusiv Satisfacia/Calitatea vieii) Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

142

Nivel Cognitiv Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel comportamental Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel psihofiziologic Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?

(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de personalitate i Mecanisme Defensive/Adaptare

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

Nivel de relaionare interpersonal (inclusiv, de cuplu, familie, grup etc.)

Ce s-a evaluat? Cu ce s-a evaluat?
(teste/sarcini/probe i/sau interviuri)

143

IV. Concluzii (Sumarizarea informaiilor n termeni psihologici):

n urma Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele conc luzii psihologice: ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________________

[Concluziile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din testele/sarcinile/probele si/sau interviurile utilizate; nu se asum declaraiile clientului ci se citeaz ca atare. Spre exemplu, nu se spune de ctre psiholog: copilul a fost abuzat de X., ci se menioneaz: copilul declar: X m-a abuzat]

V. Recomandri (Implicaii ale Concluziilor pentru Obiectivul Psihodiagnosticului i Evalurii):

n urma concluziilor Psihodiagnosticului i Evalurii formulm urmtoarele recomandri asociate obiectivului psihodiagnosticului i evalurii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________

144

__________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ [Recomandrile vor fi derivate deductiv si/sau inductiv din Concluziile formulate; vor fi evitai termenii absolutiti, decizii non-psihologice (se fac doar recomandri asociate Obiectivului Examinrii Psihologice pe baza unor informaii psihologice formulate n Concluzii, cu relevan pentru situaia pentru care se face evaluarea); recomandrile fi accesibile, cu acordul clientului, unor tere pri, n funcie de contextul n care se face Psihodiagnosticul i Evaluarea ]

VI. Aviz psihologic* (in cazul in care nu se aplic se anuleaza formularul cu o linie n diagonal peste formular)
_____________________________________________________________ (Forma de exercitare a profesiei de psiholog cu drept de libera practica) Nr. __________/__________________

AVIZ PSIHOLOGIC
Dna./Dl. __________________________________________________________, CNP:

_____________________,
a fost examinat la data de: ____________________, in baza contractului de prestari servicii psihologice nr. ______/______________, n vederea obinerii:

______________________________________________________________________________________________. Concluziile examinarii psihologice: Apt psihologic pentru:

________________________________________________________________________________________ Inapt psihologic pentru:

_______________________________________________________________________________________ Alte concluzii:

________________________________________________________________________________________________ Observatie: ________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ _____ Recomandri: ______________________________________________________________________________________

145

_______________________________________________________________________________________________________ ______

Examinator Supervizor (semnatura si parafa),

(semnatura

si

parafa),

(pent ru examinarile realizate de catre PDLP in conditii de supervizare)

*Avizul psihologic este eliberat in cazurile generale, fiind utilizat numai pentru evaluarile a caror rezultat este solicitat in vederea angajarii/incadrarii sau mentinerii in functie. Avizul psihologic reprezinta forma binara sau simplificata de raportare a rezultatelor psihodioagnosticului.

Psiholog
(semnatura si parafa)

146

Surse bibliografice Andrews G., Creamer M., Crino R., Hunt C., Lampe L., Page A. Psihoterapia tulburarilor anxioase. Ghid practic pentru terapeuti si pacienti, Ed. Polirom, Iasi, 2007. Athanasiu A. (1998) Bazele psihologice ale practicii medicale, Oscar Print, Bucuresti. Cosman D. (2010) Psihologie medicala, Polirom, Iasi. David, D. Metodologia cercetarii clinice. Fundamente, Polirom, Iasi, 2006. Kaplan & Sadock Manual de buzunar de Psihiatrie Clinica, Ed. Medicala, Bucuresti, 2001. Iolanda Mitrofan (coord.) Psihopatologia, psihoterapia si consilierea copilului. Abordare experientiala, Ed. SPER, 2001, Bucuresti. Iolanda Mitrofan Psihoterapie ( Repere Teoretice, Metodologice si Aplicative), Ed. Sper, Bucuresti, 2008. Ionescu, G. Tratat de Psihologie Medicala si Psihoterapie, Bucuresti, 1999. I.B. Iamandescu Elemente de Psihosomatica Generala si Aplicata, Ed. Infomedica, Bucuresti, 1999. Franz Alexander Medicina Psihosomatica, Ed. Trei, Bucuresti, 2008; Jay C. Thomas, Michel Hersen (Eds.) - Handbook of Clinical Psychology Competencies, Springer Science+Business Media, New York, 2010. Montreuil, M., Doron, J. Tratat de psihologie clinica si psihopatologie, Editura Trei, Bucuresti, 2009. Petre M. L. 10 Pastile de psihologie clinica, Ed. SPER, Bucuresti, 2012. Thomas G. Plante Contemporary Clinical Psychology , 2nd ed., John Wiley & Sons, Inc, Hoboken, New Jersey, 2005.

147

Tudose F, Tudose C., Dobranici L Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Ed. Infomedica, Bucuresti, 2002. DSM-IV Manual de Diagnostic si Statistica a Tulburarilor Mentale, Asociatia Psihiatrilor Liberi din Romania, Bucuresti, 2000.

www.copsi.ro www.apa.org

148