Modelul factorilor comuni

• Într-un articol publicat în 2003 Hoagwood face o

sinteză a tuturor studiilor controlate evidence-based
publicate privind eficienţa psihoterapiei şi constată că
până la acea dată s-au publicat peste 1500 de studii
clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu
copii şi adolescenţi şi au fost 12 revizuiri importante
ale studiilor dintre 1998 si 2002.
• Aceste studii controlate au avut ca scop demonstrarea
eficienţei intervenţiei terapeutice, adică probabilitatea
ca o terapie dată să producă efecte benefice în condiţii
ideale.
• Problema este însă că aceste studii clinice controlate
se centrează pe respectarea cu stricteţe a condiţiilor
de cercetare: repartizarea aleatorie a pacienţilor în
grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control
şi tratament strict după manual.
• În realitatea clinică, însă, lucrurile nu stau aşa şi
acelaşi autor (Hoagwood, 2003) spune că 90% dintre
serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o
dovadă de eficienţă, deoarece condiţiile reale nu sunt
nici pe departe cele din studiile controlate: nu se pot
lăsa pacienţi netrataţi pentru a constitui lot de control,
terapeuţii experimentaţi nu lucrează după manual, etc.
• Din aceste motive, se înregistrează discrepanţe foarte
mari între studiile clinice controlate si practica clinică
reală (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family
Studies – ISI)
 Relaţiile terapeutice validate empiric
• Astfel, una dintre cele mai recente orientări în cercetarea din
psihoterapie este identificarea relaţiilor terapeutice validate
empiric mai degrabă decât a tratamentelor validate empiric.
• În acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force)
de specialişti contemporani foarte cunoscuţi care avea o dublă
misiune: de a identifica elementele unei relaţii terapeutice
eficiente şi de a identifica metodele eficiente prin care
psihoterapia poate fi adaptată la particularităţile pacientului
individual.
• Cea mai importantă lucrare a acestei comisii a aparut in 2002:
Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions
and responsiveness to patients, fiind coordonata de preşedintele
comisiei, profesorul J.C. Norcross.
Drumul a fost deschis de modelul
factorilor comuni
Jerome D. Frank
• Profesor emerit de
psihiatrie la Johns
Hopkins School of
Medicine
• Şi-a devotat cariera şi
practica predării şi
studiului psihoterapiei
 Publicaţii
• Frank este autor a peste 200 de articole
• A scris cinci cărţi, cele mai importante fiind:
– Persuasion and Healing: A Comparative Study of
Psychotherapy (1973) – reeditată în 1991 împreună cu
fiica sa
– Effective Ingredients of Successful Psychotherapy (1978)
– Psychotherapy and the Human Predicament (1978).
• Prima carte este una dintre cele mai citate şi utilizate
lucrări din domeniul psihologiei clinice şi
psihoterapiei.
 Definiţia psihoterapiei (J. Frank)
• Psihoterapia este o interacţiune planificată, încărcată
emoţional şi confidenţială între un terapeut format şi cu
responsabilitate socială şi o persoană aflată în suferinţă.
• În timpul acestei interacţiuni terapeutul caută să-l elibereze pe
client de distres şi dizabilitate prin comunicare simbolică
verbală şi, uneori, prin activităţi corporale.
• Terapeutul poate sau nu să implice rudele pacientului sau alte
persoane semnificative în ritualul de vindecare.
• Psihoterapia include adesea ajutarea clientului să facă faţă
suferinţei ca un aspect inevitabil al vieţii care poate fi utilizat
ca o posibilitate de dezvoltare personală.
 Relaţia cu societatea
• În diferite societăţi psihoterapia reflectă nu numai
conceptualizarea pe care societatea o dă sănătăţii şi
bolii, dar şi valorile ei.
• Ex:
– în cultura americană terapeutul şi clientul trebuie să aibă un
scop clar definit al şedinţelor terapeutice iar creşterea
autonomiei pacientului este considerată un indiciu clar al
succesului terapeutic;
– La hinduşi petrecerea timpului împreună are valoare în
sine, iar dependenţa de alţii este un aspect al vieţii extrem
de valorizat.
Premiza de bază de la care pleacă toate
orientările psihoterapeutice:
• Oamenii reacţionează la interpretările pe care ei le
dau evenimentelor, interpretări care este posibil să nu
corespundă evenimentelor aşa cum sunt ele în
realitate.
• Din acest motiv, toate formele de psihoterapie
încearcă să “altereze” favorabil punctul de vedere al
pacientului despre el însuşi, despre relaţiile sale cu
alţii şi sistemul său de valori.
 Analogie
• Psihoterapia este asemenea oricărei forme de artă, de
exemplu muzica.
• Ca orice compozitor, psihoterapeutul trebuie să
stăpânească o serie de cunoştinţe ştiinţifice şi tehnice,
cum ar fi regulile armoniei sau principiile fizice ale
înălţimii(pitch) şi ale volumului, dar aplicarea
metodelor ştiinţifice nu va fi niciodată capabilă să
explice o piesă a lui Mozart sau să determine dacă
muzica lui Elvis Presley este mai bună decât cea a lui
Bon Jovi.
• Pentru a fi siguri am putea să le analizăm cântecele în
termeni de patternuri ale armoniei, înălţimii şi
volumului, am putea să administrăm o serie de scale
unui număr reprezentativ de ascultători, dar aceste
informaţii nu vor putea clarifica prea bine natura
impactului estetic.
• Dacă ar fi să păstrăm analogia, la fel de dificil ar fi să
demonstrăm că gestaltterapia este mai bună decât
analiza tranzacţională.
 Demoralizarea
• Oamenii apelează la psihoterapie nu numai pentru
simptomele individuale, ci pentru combinarea
acestora cu demoralizarea.
• Demoralizarea – stare psihologică caracterizată prin:
– incompetenţă subiectivă
– pierderea stimei de sine
– alienare
– pierderea speranţei (sentimentul că nimeni nu-l poate ajuta)
– sentimentul că alţi oameni ar putea să-l ajute dar nu o fac.
• Această stare mintală este adesea agravată de
neclaritatea cognitivă privind semnificaţia şi
seriozitatea simptomelor, adesea însoţită de
sentimentul de pierdere a controlului, ce duce
la teama de a înnebuni.
• Factorii comuni în psihoterapie sunt aceia care
duc la combaterea directă sau indirectă a
demoralizării.
 Factorii comuni:
1. Relaţia terapeutică
2. Şedinţa terapeutică
3. Mitul terapeutic
4. Ritualul terapeutic
 1. Relaţia terapeutică
• Orice terapie se bazează pe o relaţie
interpersonală solidă între pacient şi terapeut.
• Relaţia cu terapeutul este o condiţie esenţială a
îmbunătăţirii stării pacientului în orice tip de
terapie.
• Se bazează pe încrederea în competenţa şi
buna intenţie a terapeutului.
• Lucrare: 21.11.2013 grilă
 2. Şedinţa terapeutică
• Are două funcţii:
– Creşte prestigiul terapeutului şi întăreşte aşteptările
cleentului că va fi ajutat, prin faptul că simbolizează rolul
terapeutului de vindecător – şedinţa se desfăşoară fie într-o
clinică dintr-un spital prestigios, fie într-un cabinet privat u
mobilier adecvat, care impresionează.
– Conferă siguranţă – pacientul ştie că în cabinet are asigurat
mediul protejat în care să dezvăluie aspectele cele mai
profunde ale personalităţii sale.
 3. Mitul terapeutic
• Fiecare metodă terapeutică îi dezvăluie
pacientului un mit, o concepţie despre cum a
apărut problema, cum s-au dezvoltat
simptomele etc.
• Furnizează o explicaţie plauzibilă pentru
simptomele prezente şi prescrie o procedură de
rezolvare a lor.
 4. Ritualul terapeutic

• Procesul terapeutic este un ritual care necesită

participarea atât a clientului, cât şi a terapeutului şi
care este considerat de ambii ca fiind modalitatea de
restaurare a sănătăţii pacientului.
• Reprezintă acele tehnici care, puse la dispoziţia
pacientului, îl ajută să-şi controleze simptomele.
• Cuprinde:
– ceremonia întâlnirii regulate cu terapeutul,
– tehnici care controlează simptomul.
 În urma realizării a numeroase
metaanalize:

• 2002 – Michael Lambert şi Dean Barley

publică în lucrarea coordonată de profesorul
Norcross o sinteză a factorilor care determină
schimbarea în procesul terapeutic.
Rezultatele psihoterapiei se datorează
următorilor factori:
 Factorii extraterapeutici (40%)

• Multe persoane care suferă de tulburări

mentale şi emoţionale îşi îmbunătăţesc starea
de-a lungul timpului fără tratament formal
profesionist.
• Rata medie a îmbunătăţirii este de 43%.
 Factori care influenţează rata remisiei
spontane:
• Numărul simptomelor organice cuprinse în
tulburare – severitatea şi complexitatea
condiţiei pacientului;
• Cronicitatea – durata în timp a persistenţei
tulburării;
• Prezenţa unei tulburări de personalitate;
• Natura, intensitatea şi calitatea suportului
social – în special a relaţiei maritale;
• Diagnosticul.
 Factorii extraterapeutici sunt:
• Persoane semnificative: prieteni, familie, preot
etc.
• Literatură de auto-ajutorare (centrată pe “self-
help”)
• Grupuri de persoane de auto-ajutorare (“self-
help”)

După cum se poate observa, aceşti factori implică

relaţii suportive.
 Concluzia:

• Cel mai important factor al schimbării în

psihoterapie este relaţia terapeutică.
 Principalele elemente ale relaţiei
terapeutice:

1. alianţa terapeutică,
2. empatia,
3. acceptarea pozitivă necondiţionată,
4. congruenţa,
5. relaţia transferenţială: transferul şi
contratransferul.
Cea mai cunoscută definiţie a alianţei terapeutice
este dată de Bordin în 1979
Alianţa este văzută ca fiind alcătuită din trei componente
interrelaţionate:
• consensul clientului şi terapeutului în privinţa scopurilor
tratamentului (Goal);
• consensul clientului şi terapeutului în privinţa sarcinilor prin
care ajung să îndeplinească aceste scopuri (Task);
• dezvoltarea unei relaţii (legături) între terapeut şi client
(Bond).

Această conceptualizare implică o structură factorială

caracterizată printr-un factor general al alianţei şi trei factori
secundari, fiecare corespunzându-i uneia dintre cele trei
componente.
• Alianţa se referă la calitatea şi puterea relaţiei de
colaborare dintre pacient şi terapeut în cadrul terapiei.
• Conceptul include:
– Legătura afectivă pozitivă dintre pacient şi terapeut care
implică încredere reciprocă, respect şi grijă
– Aspecte cognitive ale relaţiei terapeutice. Consensul
privind terapia, scopurile terapiei.
– Un sentiment de parteneriat în terapie între client şi
terapeut, în care amândoi sunt implicaţi activ în
responsabilităţile pe care le au.
 Metode de măsurare a alianţei
terapeutice:
Cercetarea din psihoterapia adultului din
ultimele două decenii a dus la construirea mai
multor metode de măsurare a alianţei
terapeutice, cele mai cunoscute fiind:
• Working Alliance Inventory (WAI)
• California Psychotherapy Alliance Scale
(ALAPS)
• Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq)
• The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS)
 Working Alliance Inventory
• Working Alliance Inventory a fost construit de Adam Horvath
şi Leslie Greenberg (vezi Horvath, Greenberg, 1989 – Journal
of Counseling Psychology – ISI).
• Inventarul are la bază teoria lui Bordin privind alianţa
terapeutică, structurata pe cei trei factori: bond, goal, task.
• Prima formă a chestionarului a fost publicată în 1981 şi,
ulterior în 1986.
• Chestionarul final are 35 de itemi şi două versiuni: client şi
terapeut.
• Pentru construcţie autorii au utilizat analiza factorială şi
metoda grupurilor de experţi.
 Metoda de construcţie:

• Autorii au ales 300 de itemi din literatura de

specialitate care au considerat că au legătură cu
alianţa terapeutică.
• Au formulat definiţia alianţei terapeutice şi a celor
trei factori (bond, goal, task).
• Au dat lista de itemi şi cele patru definiţii lotului de
experţi, care au răspuns la două întrebări:
– Care itemi au legătură cu alianţa terapeutică?
– Cu care dintre cei trei factori se potriveşte itemul?
• Pentru fiecare dintre aceste două întrebări experţii au
avut sarcina să scoreze fiecare item pe o scală de la 1
la 10, unde 1 însemna că itemul nu se potriveşte deloc
cu factorul respectiv, iar 10 însemna ca itemul se
potriveşte foarte mult cu factorul respectiv.
• Autorii au eliminat itemii care nu se potriveau cu cei
trei factori şi cu factorul general.
• Ulterior, în urma aplicării analizei factoriale şi a
analizei răspunsului la item, cei doi autori au propus o
formă scurtă a chestionarului, de 12 itemi.
 Item Stems of the Working Alliance
Inventory (Client Form)
1. I feel uncomfortable with ................
2. ..........and I agree about the things I will need to do in therapy
to help improve my situation.
3. I am worried about the outcome of these sessions.
4. What I am doing in therapy gives me new ways of looking at
my problem
5. .............and I understand each other
6. ...............perceives accurately what my goals are.
7. I find what I am doing in therapy confusing.
8. I believe.............. likes me.
9. I wish ...........and I could clarify the purpose of our sessions.
10. I disagree with .........about what I ought to get out of and I are
spending together is not therapy.
11. I believe the time......... and I are spending together is not
spent efficiently
12. ............. does not understand what I am trying to accomplish
in therapy.
13. I am clear on what my responsibilities are in therapy.
14. The goals of these sessions are important to me.
15. I find what .........and I are doing in therapy are unrelated to
my concerns.
16. I feel that the things I do in therapy will help me to
accomplish the changes that I want.
17. I believe ...........is genuinely concerned for my welfare.
18. I am clear as to what .........wants me to do in these sessions
19. ..........and I respect each other.
20. I feel that .......is not totally honest about his/her feelings
toward me.
21. I am confident in........'s ability to help me.
22. .......... and I are working towards mutually agreed upon goals
23. I feel that .............appreciates me.
24. We agree on what is important for me to work on.
25. As a result of these sessions I am clearer as to how I might be
able to change
26. ...........and I trust one another
27. ...........and I have different ideas on what my problems are.
28. My relationship with............. is very important to me.
29. I have the feeling that if I say or do the wrong
things, .........will stop working with me
30. .........and I collaborate on setting goals for my therapy.
31. I am frustrated by the things I am doing in therapy.
32. We have established a good understanding of the kind of
changes that would be good for me.
33. The things that ..........is asking me to do don't make sense.
34. I don't know what to expect as the result of my therapy.
35. I believe the way we are working with my problem is correct.
36. I feel ............cares about me even when I do things that
he/she does not approve of.