Curs de formare complementară

Psihoterapie
cognitv-comportamentală
Modul I

Psihoterapeut TCC Raluca NICA

București, octombrie 2018

1
Relația terapeutică

• Relaţia terapeutică este în general caracterizată ca o alianţă de lucru

şi este descrisă ca o atitudine colaborativă şi de încredere a
pacientului faţă de terapeut, determinată de speranţa pacientului că
simptomatologia va fi eliminată şi de acceptarea necondiţionată a
acestuia de către terapeut.

2
Relația terapeutică

• Relaţia terapeutică este strâns legată de conceptualizarea clinică.

• În abordarea cognitiv-comportamentală, nevoia de raţionalitate face
ca terapeutul să adopte o atitudine colaborativă, de adult/model.
• Relaţia terapeutică cognitiv-comportamentală se caracterizează prin
empatie, acceptare necondiţionată a pacientului, congruenţă şi
colaborare, factori validaţi ştiinţific.

3
Relația terapeutică
• Cercetările asupra eficienţei psihoterapiei au fost sumarizate şi
prezentate într-un studiu al lui Lambert şi colab. (2002).
• Estimarea contribuţiei diverselor componente ale tratamentului
psihoterapeutic la eficienţa acestuia, rezultatele arată următoarea
situaţie :
• Relaţia terapeutică contribuie cu aproximativ 30% la eficienţa psihoterapiei.
• Tehnicile de intervenţie psihoterapeutică contribuie cu 15%.
• Efectul placebo contribuie cu 15%; în aceste condiţii efectul placebo se referă
la speranţa că tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic;
aceasta este rezultatul unei conceptualizări clinice eficiente.
• Factorul personal al pacientului acoperă 40%: factori psihologici şi de
educație, factori economici, suportul social pe care îl are pacientul. Un
terapeut eficient este acela care, prin elementele psihoterapiei, poate
mobiliza la maximum aceşti factori personali. 4
Relația terapeutică
Empatia
• Empatia se referă la faptul că terapeutul înţelege cele comunicate
de pacient ca şi cum ar fi în locul acestuia, „ca şi cum ar fi acesta”,
fără a se identifica însă cu pacientul.
• Odată înţelese lucrurile comunicate de pacient, ele trebuie
recomunicate acestuia într-o formă empatică.
• Cele comunicate de pacient în cursul terapiei cuprind referiri la
situaţii de viaţă sau experienţe interioare ale subiectului şi la
reacţiile sale comportamentale şi emoţionale faţă de situaţiile
respective.

5
Relația terapeutică

• Reflectarea empatică începe cu: „Din cele ce mi-ai spus înţeleg că...”
sau „Din cele ce mi-ai povestit înţeleg că...”, urmată apoi de
reflectarea terapeutică empatică a celor comunicate de pacient într-o
formă structurată :
• Evenimentul X este asociat cu comportamentul Y şi trăirea subiectivă
Z, insistând asupra trăirilor sale emoţionale

6
Relația terapeutică - Empatia
• Scala lui Truax şi Carkhuff (1967) pentru evaluarea gradului de empatie al
terapeutului. Numărul maxim de puncte este 12. Cu cât scorul este mai mare, cu atât
terapeutul prezintă un grad mai mare de empatie.
Scala de empatie
• 0-2 puncte: terapeutul pune întrebări, formulează critici, dă sfaturi.
• 2-4 puncte: terapeutul reflectă aspecte exterioare (evenimente, comportamente) la
care pacientul a făcut referire.
• 4-6 puncte: reflectările terapeutului includ şi trăiri ale pacientului, dar de importanţă
secundară.
• 6-8 puncte: terapeutul reflectă o parte din trăirile principale ale pacientului (din 3
sau 4 trăiri majore, reflectă una).
• 8-10 puncte: terapeutul a surprins majoritatea sentimentelor exprimate de pacient.
• 10-12 puncte: terapeutul a surprins toate conţinuturile semnificative exprimate de
pacient, punându-le uneori într-o formă metaforică ce facilitează relaţia terapeutică.
7
Relația terapeutică - Acceptarea necondiţionată
• Acceptarea necondiţionată presupune acceptarea pacientului cu
toate problemele sale, acceptarea lui ca întreg, ca om, fără ca aceasta
să însemne că suntem de acord cu ceea ce face sau gândeşte.
• Îl acceptăm ca persoană care are nevoie de ajutor, nu pentru a fi de
acord cu el.
• Ca oameni, toţi suntem la fel de buni şi valoroşi; nu există drepturi ale
omului suplimentare pentru Einstein în comparaţie cu un nou-născut.
• Diferenţele sunt de comportament şi performanţă, diferenţe care însă
nu incumbă drepturi ale omului suplimentare.

8
Relația terapeutică - Acceptarea necondiționată
• Implementarea ei este o formă de cogniţie raţională – acceptarea
necondiţionată –, opusă evaluării globale.
• Văzând că este acceptat necondiţionat, prin procesul de modelare,
pacientul începe să se accepte şi el necondiţionat, să fie mai tolerant
cu el însuşi, cu simptomele sale, reducându-se astfel gradul de
vinovăţie, cu implicaţii pozitive asupra continuării tratamentului şi
ameliorării simptomatologiei.
• În terapia cognitiv-comportamentală, acceptarea necondiţionată nu
este prezentată doar prin modelare (sperându-se că pacientul va
prelua comportamentul terapeutului), ci şi explicit, ca parte a
procesului educativ în care terapeutul îl învaţă pe pacient acceptarea
necondiţionată (a lui, a celorlalţi şi a vieţii) şi cum să ajungă să o
folosească.
9
 Relația terapeutică - Congruenţa
• Congruenţa se referă la gradul de suprapunere între comportamentul
manifest al terapeutului şi comportamentul interior.
• Orice discrepanţă generează îndoieli şi neîncredere din partea pacientului,
cu efecte negative asupra evoluţiei terapiei.
• Congruenţa presupune conştientizarea de către terapeut a trăirilor
emoţionale vizavi de pacient, atât a celor pozitive, cât şi a celor negative,
iar apoi comunicarea lor către acesta.
• Sigur, rămâne la latitudinea terapeutului alegerea momentului comunicării,
astfel încât cele comunicate să nu interfereze cu procesul terapeutic.
• În cazul în care cele comunicate au un conţinut negativ, ele trebuie să fie
transmise astfel încât să protejăm sinele pacientului şi să ne focalizăm pe
comportamentul său.
10
Relația terapeutică - Congruența exemplu
• Pacientul întârzie la şedinţe. Odată ce terapeutul conştientizează
faptul că acest lucru îi generează nervozitate, urmează comunicarea:
• Terapeut: Eşti neserios şi împrăştiat. (Prin asta nu îl ajutăm să se
schimbe, deoarece, făcându-l neserios, sugerăm că aşa se comportă
în general şi deci aşa se va comporta şi în viitor.)
• Terapeut: Faptul că întârzii la şedinţe (focalizarea pe comportament,
pe eveniment, îi lasă pacientului posibilitatea de a face schimbarea)
mă pune în dilemă: să amân şedinţele cu ceilalţi pacienţi sau să lucrez
mai puţin cu tine? (Prin asta sugerăm că el, ca persoană, poate decide
să-şi schimbe comportamentul.)

11
Relația terapeutică - Autodezvăluirile (congruența)

• Autodezvăluirile terapeutului trebuie să se înscrie în cadrul

congruenţei.
• Autodezvăluirile sunt frecvent utilizate în terapia
cognitiv-comportamentală pentru a asigura congruenţa terapeutică;
• Autodezvăluirile nu devin însă obligaţie sau obişnuinţă, căci relaţia nu
este între prieteni, ci între un profesionist (terapeut) şi o persoană cu
probleme (pacient).

12
Relația terapeutică - Colaborarea
• Colaborarea se referă la faptul că demersul terapeutic este bine
structurat şi se face după o agendă comună, negociată şi convenită cu
pacientul, iar pe de altă parte se verifică mereu dacă obiectivele
terapeutului şi ale pacientului coincid.
• Bilanţurile periodice şi feedbackul oferit şi cerut pacientului sunt
activităţi frecvente pe parcursul şedinţei terapeutice, care întăresc
colaborarea.
• Acest proces întăreşte constant relaţia terapeutică, menţinând-o la
parametrii care asigură eficienţa procesului psihoterapeutic.
• Atunci când apar probleme în cadrul relaţiei terapeutice, ca urmare a
procesului de colaborare, acestea se pun pe agenda terapeutică, fiind
abordate imediat şi folosite ca oportunităţi de învăţare ce pot fi
transferate asupra problemei actuale a pacientului.
13
Relația terapeutică
• În acest context trebuie introduse clar două concepte, care adesea se
asociază terapiei cognitiv-comportamentale:
• (1) relaţie/stil activ şi
• (2) relaţie/stil directiv.
• A fi activ înseamnă a fi un partener al pacientului care îl stimulează în
căutarea de soluţii la problemele sale, nu un personaj în cadrul relaţiei
terapeutice care doar supraveghează şi monitorizează eforturile pacientului
(dacă şi când apar), pentru a găsi doar el însuşi soluţii la problemele sale.
• A fi directiv înseamnă a propune şi soluţii clinice, ca posibilităţi, fără a le
considera obligatorii. A fi activ şi directiv nu înseamnă a fi intruziv,
caracterul activ-directiv putând fi implementat într-un mod extrem de
empatic.

14
Rolul transferului şi contratransferului în terapia
cognitiv-comportamentală

• Transferul se referă numai la acele trăiri afective şi pattern-uri

psihocomportamentale pe care le experienţiază pacientul faţă de
terapeut şi care reprezintă o repetare a trăirilor afective şi a pattern-
urilor psihocomportamentale pe care pacientul le-a avut faţă de
persoane semnificative din trecutul său (mai ales din prima copilărie).
• Când transferul devine atât de intens încât poate bloca demersul
terapeutic, înseamnă că s-a instalat nevroza de transfer, element
dezirabil în terapia dinamic-psihanalitică, deoarece, pornind de aici,
se va iniţia procesul terapeutic (interpretarea).

15
Transfer și contratransfer
• Contratransferul se referă numai la acele trăiri afective şi pattern-uri
psihocomportamentale pe care terapeutul le experienţiază faţă de
pacient şi care reprezintă o repetare a trăirilor afective şi a pattern-
urilor psihocomportamentale pe care le-a avut faţă de persoane
semnificative în cursul istoriei sale de viaţă (cu accent pe prima
copilărie); uneori, contratransferul reprezintă o reacţie inconştientă la
transferul pacientului.
• În general, se recomandă ca, pe cât posibil, contratransferul să nu
apară, acest lucru fiind realizabil printr-o pregătire prealabilă a
terapeuţilor (analiză personală), pregătire în cursul căreia se rezolvă
propriile conflicte majore.

16
Transfer și contratransfer
Semnele cele mai tipice ale contratransferului sunt:
• – reacţii emoţionale puternice, pozitive sau negative, faţă de pacient,
nejustificate de situaţia terapeutică;
• – fantezii sexuale cu pacientul;
• – creşterea/scăderea, nejustificată terapeutic, a frecvenţei întâlnirilor
etc.
• Neconştientizarea contratransferului duce la ceea ce se numeşte (mai
ales în tradiţia psihanalitică) „nevroză în doi”. Transferul pacientului
stimulează contratransferul, iar contratransferul stimulează transferul
pacientului, menţinându-se astfel simptomatologia.
• Ieşirea din cercul vicios se realizează prin conştientizarea şi spargerea
mecanismului fie de către terapeut (cel mai frecvent – datorită
pregătirii sale), fie de către pacient (mai rar), stimulând astfel terapia.
17
Relația terapeutică

• În abordarea cognitiv-comportamentală, dacă se utilizează cu

profesionalism componentele relaţiei terapeutice (empatie, acceptare
necondiţionată, congruenţă), fenomenele transferenţiale şi
contratransferenţiale nu apar sau apar cu o intensitate care nu
afectează demersul terapeutic.
• Dacă totuşi apar, ele trebuie fie controlate – prin apelul la supervizare,
nefiind folosite, ca în demersul dinamic-psihanalitic, ca vehicule
principale ale schimbării terapeutice –, fie utilizate ca mijloace de
schimbare, fiind însă interpretate prin prisma modelului ABC.

18
Relația terapeutică
• Relaţia psihoterapeutică este considerată un factor fundamental în
toate formele de psihoterapie.
• Cercetări recente, bazate pe sinteza a sute de studii de specialitate
(Lambert et al., 2002, 2003), au arătat că relaţia psihoterapeutică
justifică aproximativ 30% din beneficiile obţinute în urma intervenţiei,
fiind astfel factorul psihoterapeutic cel mai important.
I. Elemente generale ale relaţiei terapeutice validate ştiinţific:
• empatie şi coeziune (în terapia de grup);
• alianţa terapeutică (de pildă, stabilirea unor scopuri clare);
• prezenţa feedbackului.

19
Relația terapeutică
II. Elemente generale ale relaţiei terapeutice probabil eficiente (cu
suport ştiinţific parţial – rezultatele nu au fost suficient replicate):
• colaborare şi consens asupra scopurilor terapiei;
• acceptarea necondiţionată.
III. Elemente generale ale relaţiei terapeutice promiţătoare (dar încă
insuficient validate):
• congruenţa;
• expectanţele pacientului;
• managementul contratransferului;
• corectarea dificultăţilor de relaţionare terapeutică;
• stilul de ataşament.

20
Relația terapeutică
IV. Aspecte relaţionale (pacient-terapeut) care au fost validate
ştiinţific şi de care trebuie să se ţină seama în administrarea terapiei:
• reactanţa/rezistenţa pacientului (de exemplu, includerea în procesul
de psihoterapie a unor proceduri de autoterapie funcţionează bine la
persoanele cu rezistenţă mare, iar terapia mai directivă funcţionează
bine la persoanele cu rezistenţă mai scăzută);
• preferinţele pacientului;
• cultura, religia şi spirtiualitatea pacientului.

21
Relația terapeutică

IV. Aspecte relaţionale (pacient-terapeut) de care probabil trebuie

ţinut seama în administrarea terapiei (cu suport ştiinţific parţial –
rezultatele nu au fost suficient studiate):
– stilul de coping;
– stadiul schimbării (pentru detalii, vezi Prochaska, DiClemente et al.,
1994).

22