EVALUAREA CLINICA A COPILULUI SI A FAMILIEI

Plan de curs :
1. Introducere
2. Importanta relatiilor precoce in dezvoltare
3. Modele de atasament si tulburari ale atasamentului
4. Evaluarea interactiunilor parinte-copil
5. Evaluarea dezvoltarii
6. Evaluarea riscului in copilarie si in mica copilarie
7. Educatia parentala si competentele parentale.
8. Concluzii

1. INTRODUCERE
Acest curs ofera un cadru de lucru pentru evaluarea clinica a copiilor si familiilor lor si propune
un model de formulare si aprofundare a problemelor lor. Orice evaluare in clinica infanto-
juvenila (inclusiv cea psihologica) implica evaluarea riscului : riscul unui pericol pentru copil, risc
in dezvoltarea normala a copilului, riscul implicat de anumite aspecte care tin de competentele
parentale.
2. IMPORTANTA RELATIILOR PRECOCE IN DEZVOLTARE
Copilul inca de la nastere interactioneaza cu mediul sau de viata si aceasta stimuleaza trecerea
treptata de la dependenta la autonomie , permitand organizarea sinelui si a identitatii. Inca de
la nastere copilul depinde de calitatea ingrijirilor parentale si a celor familiale. Suportul familial
este fundamentul pe care se construieste dezvoltarea copilului determinand achizitiile ca si
restantele in dezvoltare.
Incepand din primul an de viata copilul achizitioneaza limbajul si stabileste relatii de atasament.
Incepand din al doilea an, apar joucurile simbolice si mobilitatea.
In al treilea si al patrulea an se consolideaza capacitatile sale de a fi autonom si raporturile cu
anturajul, cu lumea din care face parte.
3. MODELE DE ATASAMENT SI TULBURARI ALE ATASAMENTULUI.
Atasamentul, reprezinta legatura emotionala prin care copilul mentine proximitatea cu figura
apropiata de ingrijire cu deosebire in situatii de stress. Teoria atasamentului postuleaza baza
biologica a acestei legaturi care contribuie la mentinerea speciei (se valideaza si in lumea
animala.) Copilul interiorizeaza aceste modele de relationare pe care le va dezvolta mai tarziu
ca si competente in sistemul sau de relatii. Atasamentul este poate fi organizat (securizat,
insecurizat /ambivalent, insecurizat/evitant) si dezorganizat.
2
Atasamentul securizat permite copilului sa dezvolte strategii de securizare in relatiile cu ceilalti.
Atasamentul insecurizat, semnifica faptul ca acesta nu permite copilului sa dezvolte strategii
eficiente in fata anxietatii. In acest caz cel care ingrijeste reprezinta pentru copil o sursa
permanenta de anxietate , este de exemplu situatia de maltratare.
Teoria atasamentului conceputa de BOWLBY, permite intelegerea legaturii dintre
comportament si reprezentarea interna a relatiilor , reprezentare determinata de experientele
de parentalitate de la o generatie la alta. Permite explicatia legaturii dintre comportamentul
parintilor , calitatea relatiei parinte-copil si functionarea sociala si emotionala a copilului.
3.1 Evaluarea
Evaluarea clinica a atasamentului , a calitatii acestuia atat din punct de vedre psihiatric cat si
psihologic nu dispune de instrumente de evaluare validate pe grupe de varste. De aceea se
recomanda observarea modului in care relationeaza copilul cu cel care ingrijeste. Iata un
exemplu de evaluare informala :
1. Istoricul de atasament al copilului. Aceasta inseamna focalizarea clinicianului pe
descrierea figurilor de atasament inca de la nasterea copilului, separari , rupturi,
abandon sau pierderi, existenta unor mai multe figuri de ingrijire, neglijenta, si/sau
abuzuri. La copiii mai mari se vor noata relatiile cu egalii si/sau cu fratii.
2. Detalii privind observatiile asupra comportamentului actual al copilului. Exemplu : cui
cere copilul ajutor atunci cand are o suferinta (morala sau fizica), cu cine se simte in
siguranta, cum reactioneaza fata de straini.
3. Calitatea relatiei cu cel ce ingrijeste. Cum se adapteaza intr-un mediu nou (joc, relatia in
cabinet cu clinicianul), capacitatea de explorare.
Aceste observatii trebuie sa tina cont de aspectele de dezvoltare ale copilului : astfel un copil in
varsta de 12 luni va fi timid cu strainii , va manifesta frica, fata de un copil in varsta de 6 luni.
Un copil de 3 ani va fi mai receptiv la asigurarea verbala (« voi lipsi un minut, ma intorc
repede » )decat un copil in varsta de 15 luni.
3.2. Obiectivele evaluarii
Obiectivul principal al evaluarii, oricare ar fi contextul sau cadrul, este acela de a identifica si
intelege problemele familiale, resursele si dificultatile, pentru a putea organiza modalitati de
sustinere a capacitatilor parentale si potentialul de dezvoltare al copilului. Ca si surse de
informatii se folosesc : istoricul clinic furnizat de cel care adreseaza cererea de examinare si
ajutor, informatii medicale/sociale sub forma unor documente scrise , observatii facute direct
de catre clinician.
3
3.3 Procesul de evaluare
Observarea in anumite imprejurari a modului in care parintii relationeaza cu copilul lor ofera
mai multe informatii decat simpla descriere a unor secvente de comportament.
Vigneta clinica.
Parintii au adus o fetita de 2 ani in clinica pentru o evaluare a acesteia care prezenta de la
varsta de 1 an agitatie si anxietate, manifestata uneori prin lovirea cu capul de perete, se zgaria
pe piele cu unghiile. Se trezea din somn speriata si refuza biberonul mamei zgariind-o pe
aceasta. In colectivitate era agresiva cu copiii de aceea parintii o tineau acasa. Era agresiva si cu
adultii, lovindu-i cu jucarii. Din descrierile parintilor rezulta ca fetita era calma atunci cand era
lasata cu bunicul patern care indeplinea cererile ei chiar daca acestea erau periculoase. Cu
strainii era timida, tinea privirea in jos si nu le adresa niciun cuvant. Discutiile cu parintii aduc o
informatie prin care acestia sustin ca problemele de comportament ale fetitei au debutat o data
cu deprinderea mersului, deci cu castigarea autonomiei. De notat, fetita traieste impreuna cu
parintii si un frate de 8 ani.
In cadrul relatiilor dintre parinti si copil apare semnificativ modul diferit de gestionare al
comportamentelor negative manifestate de copil : mama este permisiva , nu este capabila sa
impuna limite in timp ce tatal aplica pedepse fizice (o loveste cu papucii). Mama dorea sa o
imbrace ca pe o printesa dar fetita refuza cu obtinatie anumite haine pe care nici nu le pastra .
Fratele era calm si ascultator si nu crease niciodata probleme.
Psihologul a evaluat familia timp de patru saptamani cu ajutorul interviurilor cu parintii si al
observatiilor facute in interactiunea cu copilul singur dar si al copilului impreuna cu parintii. In
urma acestor observatii parintii au urmat un program de parenting care a durat mai multe
saptamani, in urma caruia parintii au nvatat cum sa puna lmite anumitor comportamente ale
fetitei. Deasemeni ulterior au urmat unele intalniri cu un grup de parinti cu copii in care au
interactionat in cadrul unor activitati, oferindu-li-se oprtunitatea de a observa la randul lor si de
a relationa.
3.4 Interviul
Scopul interviului este acela de a culege informatii detaliate care privesc relatiile parintilor cu
copiii dar si acela de a crea relatia de incredere , alianta terapeutica care sa favorizeze
acceptarea solutiilor de schimbare. In cazul situatiilor de abuz si/sau neglijare alianta
terapeutica va fi asociata cu intelegerea scopului clar al evaluarii, responsabilitatile si rolul
profesionistilor si limitele confidentialitatii. Trebuie sa fie clar de ce a venit familia (parintele),
ce reclama ei(el) si ce fel de ajutor doresc.
3.5 Istoricul
4
Intalnirile clinicianului cu familia permite acestuia sa inteleaga angoasele , ingrijorarile familiei,
expeientele traite in cadrul altor situatii clinice, exigentele personale. Se impune o abordare
bio-psiho-socila care va permite culegerea urmatoarelor informatii :
a. problema actuala
b. contextul si anamneza dezvoltarii : a copilului, a parintilor si familiei acestuia
c. elementele agravante ale suportului.
Iata cateva exmple :
a. Problema actuala : cum descriu membrii familei ceea ce se intampla, ce s-a petrecut
inainte, daca a fost un eveniment declansator, de ce cer acum ajutorul, ce solutii au
incercat si care au functionat, cum au luat decizia de a veni la psiholog, ce fel de ajutor
asteapta si care sunt prioritatile.
b. Contextul istoric : istoria de familie a fiecarui parinte , relatiile in familia de origine,
perioada de sarcina, nasterea, dezvoltarea copilului dupa nastere. Factori de risc care
privesc protectia copilului.
c. Cadrul bio-psiho-social : vulnerabilitatea genetica a copilului, sanatatea anterioara si
actuala ca si prezenta unor patologii familiale. Istoria relatiilor parinte-copil si calitatea
acestora. Mediul social si cultural : securitatea financiara a familiei, suportul social, locul
copilului in fratrie si alte tipuri de relatii, oportunitati educative, s.a.
d. Impactul trans-generational asupra educatiei parentale : faptul de a ingriji propriul copil
declanseaza sentimente, emotii, amintiri in legatura cu propria copilarie. Multe aspecte
care apartin parentalitatii sunt determinate de educatia chiar timpurie a parintelui .
Winnicott (1), : …. » ea (mama), a fost bebelus odata si are amintiri inscrise in ea, are
amintiri de cum a fost ingrijita si aceste amintiri ajuta sau impiedica experienta
materna. » Aceasta informatie, ne spun studiile apartine memoriei procedurale si nu
celei verbale. Parintii care au o istorie de abuz sau neglijare sunt dezavantajati in fata
parentalitatii.
3.6 Instrumente de lucru : chestionare si interviuri
Exista instrumente standardizate care evalueaza comportamentul copilului si al parintelui. Iata
cateva exemple :
CHILD BEHAVIOR CHECKLIST (CBCL) , Achenbach&Rescorla (2000), doua chestionare care
evalueaza comportamentul copilului de la 1 an si jumatate la 5 ani. Poate fi completat de
parinti, pedagogi, ingrijitori. Un studiu comunicat s-a facut pe copii prezentand probleme
emotionale si de comportament (Vanova si colab. 2010 ; Rescorla, 2011)
STRENGTHS and DIFFICULTIES QUESTIONNAIRE (SDQ), Goodman(1997), identifica 25 de
criterii pozitive si negative pe probleme de comportament. Exista variante pentru parinti si
pedagogi pentru copii de 3 si 4 ani. (www.youthmind.info)
5
THE AGE AND STAGES QUUESTIONNAIRE (ASQ-3), Squires& Bricker (1999), identifica copiii de
la 0 la 5 ani care au un potential de tulburare developmentala. Evalueaza cinci dimensiuni :
comunicare, moricitate fina si globala, rezolvarea de probleme si socializarea. Este completat de
catre parinti sau ingrijitori.
THE PARENTING STRESS INDEX-SHORT FORM (PSI-SF), Abidin,( 1995), depisteaza stresul
parental si stresul in relatia parinte-copil, a disfunctionalitatii parentale, a dificultatilor de
colaborare in familie.
4. EVALUAREA INTERACTIUNILOR PARINTE-COPIL
Evaluarea clinica se sprijina pe observatia directa a modului in care parintii raspund la
problemele copilului: securitatea copilului , acordajul intre parinte si copil observat In decursul
rezolvarii unor situatii de joc sau conflicte intre farati sau cu celalalt parinte. Modul in care
parintele face observatii , epitete folosite, distanta dintre cuvinte si gesturi in relat ia cu copilul.
Capacitatea de a face legatura dintre ganduri si emotii, empatia. Exista un instrument de
evaluare al capcitatii reflexive a parintelui, PARENT DEVELOPEMENT INTERVIEW (PDI), Slade
(2005), evalueaza capacitatea parintelui de a considera experienta copilului diferita de a sa si
de a tine cont de trairile acestuia.
Vigneta clinica
O mama aflata in tratament pentru psihoza post-partum vine in consultatie cu bebelusul. Ea
spune ca alaptarea o face in bune conditii. In timpul consultatiei copilul incepe sa se agite si
mama face gestul de a-l alapta punandu-l in pozitia corecta dar fara sa desfaca nasturii bluzei.
Ea nu observa ca bebelusul suge in gol si ca urmare incepe sa planga zgomotos.
Un baiat de 2 ani cade de pe scaun in timpul consultatiei si se loveste la cap. Mama il descrie ca
pe un copil independent. Dupa incident copilul in loc sa planga si sa caute alinare langa mama ,
priveste pe freastra. Absenta suferintei si cea a cautarii unei linistiri din partea mamei este
frapanta.
Un baiat de 5 ani este adus la consultatie ca urmare a recomandarii educatoarei care are
impresia ca, copilul nu face fata sarcinilor educative. Acest copil este linistit, singuratic si refuza
sa se joace cu ceilati copii.Mama nu poate explica acest comportament. La urmatoarea intalnire
psihologul ii ofera jucarii si il invita sa se joace. Din observatii rezulta ca el nu se putea juca
decat in prezenta mamei care ii dadea tot felul de instructiuni. Intr-o alta intalnire s-a putut
observa ca el nu facea altceva decat ce avea permisiunea mamei.
Evaluarea interactiunnilor dintre parinte si copil se poate face si cu ajutorul metodei structurate
sau semi –structurate de evaluare in joc. MODIFIED CROWELL PROCEDURE , Crowell&Feldman
(1988), conceputa pentru copii de la 12 la 60 de luni. Parintele este solicitat sa se joace cu
copilul
6
asa cum o face acasa pentru a observa o serie de comportamente cum sr fi : impartasirea
placerii in joc, capcitatea copilului de a cere ajutorul parintelui in joc, caitatea interactiunilor,
tranzitia intre diverse sarcini, modelarea comprtamentelor celor doi in timpul jocului in functie
de solicitari, etc.
5. EVALUAREA DEZVOLTARII
Evaluarea dezvoltarii face parte din interventia terapeutica . Participarea parintilor pe parcursul
evaluarii le ofera acestora informatii despre capacitatile copilului, despre nevoile sale si permite
cinicienilor sa observe cum vor utiliza acestia aceste informatii.
5.1. Principii generale
Este important ca inainte de a incepe evaluarea sa intrebam parintii la inceput ce doresc sa afle
despre copilul lor chiar daca pe parcurs va fi necesara si culegerea altor informatii. Aceasta va
favoriza alianta terapeutica si cooperararea pe parcursul unui proces de recuperare.
Se ofera un cadru confortabil si securizant pentru copil.
Parintii pot urmari evaluarea prin diverse mijloace sau participand direct in cabinet.
Diferentele culturale trebuiesc respectate in cursul evaluarii.
Scale de evaluare utilizate :
NEONATAL BEAVIOURAL ASSESMENT (NBAS), Brazelton&Nuugent (1995), conceput pentru a
masura comportamentele precoce ale copilului fata de mediu lor de viata. Evaluarea tinde sa
inteleaga dinamica relationala a copilului.
BAYLEY SCALES of INFANT DEVELOPPEMENT (BSID), Beyley (1993). Se aplica copiilor de la 1
luna la 42 de luni si evalueaza limbajul, dezvoltarea motorie, capacitatea de atentie si
concentrare , exprimarea emotionala, activitati de joc si relationare.
WECHSLER PRESCHOOL and PRIMARY SCALE of INTELIGENCE (WPPSI), Wechsler (2002),
evaluarea inteligentei generale incepand de la 30 de luni la 6 ani. Se obtine un scor global de
dezvoltare al inteligentei (Q.I.)
VINELAND ADAPTIVE BEHAVIOR SCALE , Sparrow (1984), chestionarul se adreseaza parintilor si
masoara functionarea socio-adaptativa a copilului, examinand in mod specific : socializarea,
comunicarea, motricitatea , aptitudinile de viata cotidiene.
5.2. Diagnosticul
Datele clinice acumulate (medicale, psihologice), in urma procesului de evaluare se pot
concretiza intr-un diagnostic care faciliteaza comunicarea intre specialisti. Se pot face incadrari
7
diagnostice conform unor clasificari existente : Diagnostic Clasification of Mental Disorders of
Infancy and Early Childhood (de la 0 la 3 ani), si Research Diagnostic Criteria-Preschool Age.
6. EVALUAREA RISCULUI IN COPILARIE SI MICA COPILARIE
Evaluarea copilului reclama din partea clinicienilor implicit si explicit evaluarea riscului. Copiii
pot prezenta un risc al dezvoltarii psihosomatice in cazul unei patologii medicale sau al unei
prematuritati. Prognosticul psihologic al copilului depinde insa de calitatea relatiei de ingrijire si
de contextual social.
Exista mai multe grade de risc care pornesc de la patologii somatice pana la situatii de abuz si
neglijare. Sunt situatii in care cei care ingrijesc (parintii) au unul sau celalalt anumite patologii
psihiatrice sau sociale care pun in pericol copilul.
6.1 Tipuri de risc :
- riscul unui pericol imediat fizic sau emotional ;
- riscul care afecteaza dezvoltarea copilului , maladii genetice, suferinte intra-uterine , s.a. ;
- riscul suportat prin separarea repetata de un parinte care are anumite morbiditati grave ce
necesita spitalizare.
- riscul cumulativ : un copil prematur cu suferinte genetice traieste intr-un mediu de precaritate
economica, culturala, in care parintii au anumite dependente sau boli psihiatrice ;
- neglijenta cronica ;
- ostilitatea fata de copil ;
- abuzurile unor parinti cu tulburari de personalitate.
Vigneta clinica
Parintii lui Paul au consumat amandoi substante toxice , alcool dupa nasterea copilului si
probabil si in timpul sarcinii. Paul sufera de neglijenta si abuz si asista la scene de violenta
conjugala. A fost retras din grija parintilor la 11 luni ca urmare a fracturii de la un picior. Se
constata un usor retard psihomotor si o talie sub media varstei. A fost plasat la unul din
membrii de familie care s-a ocupat de el si dupa o perioada s-a putut constata o evolutie in
acchizitiile psihomotorii si o evolutie la nivel staturo-ponderal.
La varsta de 2 ani ruda care-l ingrijea se imbolnaveste de cancer si copilul este plasat dinnou la
parinti si retras dupa 6 luni pentru a fi plasat intr-o familie de plasament din cauza neglijentei si
abuzurilor parintilor. Evaluat dinnou se constata ca, copilul prezenta crize de auto si
heteroagresivitate, care se explicau ca si strategii de supravietuire intr-un mediu parental ostil si
neglijent.
8
Adaptarea intr-un mediu protector a permis reducerea comportamentului agresiv dar au
persistat tulburarile de somn, de alimentatie si emotionale.
7. EDUCATIA PERENTALA SI COMPETENTELE PARENTALE
Competentelor parentale li s-au dat multe definitii, rezumand :
Ingrijire : raspunsul la nevoile fizice , emotionale, sociale , protejarea fata de accidente, abuz,
suferinte emotionale a copilului.
Control : intarirea si instaurarea unor limite adaptate.
Dezvoltarea : sustinerea si dezvoltarea competentelor copilului in diferite domenii.
7.1 Competenta parentala
Competenta parentala poate fi definita ca fiind capacitatea de a recunoaste si de a raspunde
nevoilor fizice , emotionale , sociale ale copilului intr-o maniera adaptata si acceptarea acestei
responsabilitati. Cercetarile (Donald si Jureidini, 2004), pun accent pe empatia potentiala a
parintelui si pe adecvarea relatiei parinte copil, aceste variabile fiind importante in evaluarea
riscului in dezvoltare.
7.2 Capacitatea de schimbare
Este importanta capacitatea de schimbare a parintilor in situatii cu risc inalt de abuz si neglijare.
Sunt parinti care in anumite situatii nu stiu sa gestioneze competent comportamentele copiilor
(tulburari de somn, tulburari alimentare, impulsivitate) dar au motivatia necesara pentru a face
schimbari . In aceste cazuri educatia parentala si suportul pot aduce schimbarile dorite si
reducerea riscului in dezvoltare. Reteua de suport pentru familiile vulnerabile este solutia
pentru diminuarea riscului in dezvoltarea copilului si evitarii transmiterii transgenerationale a
unor modele parentale disfunctionale.
8. CONCLUZIE
Evaluarea clinica , psihologica a copilului si a familiei are loc in contexte diferite pentru scopuri
diferite dar trebuie sa fie o evaluare completa care va lua in considerare aspecte de ordin
developmental(resurse, limite fizice, psihologice), aspecte relationale, factori bio-psiho-sociali.
Evaluarea clinica nu este un scop in sine ci deschide posibilitatea unui diagnostic multifunctional
si al un prognostic in vederea interventiei si a recuperarii.