Studiu de caz 1

I. Starea prezentă a pacientului

A. Adaptarea la situaţiile existenţiale
B.R. are 17 ani, este elev în clasa a 9-a, este orientat școlar către un liceu special și este
încadrat în grad de handicap mediu (retard mental ușor și tulburări de comportament). În prezent,
el beneficiază de rezidență în Centrul de Criză - Arad, unde este instituţionalizat din 2016. R. se
află sub protecție socială încă din copilăria mică, de când mama a fost internată la Spitalul de
Psihiatrie fiind diagnosticată cu schizofrenie, iar tatăl a dat dovadă de neglijență în ceea ce
privește creșterea și educarea copilului.
El este mulțumit de condițiile din mediul instituționalizat, dar deseori prezintă episoade
hipomaniacale care îi afectează relațiile cu ceilalți beneficiari ai Centrului ducând la apariția unor
conflicte agresive.
Instituţionalizarea este singura soluţie, acesta este în incapacitatea de a se descurca singur
din cauza handicapului mediu pe care îl are, dar și din cauza personalității infantile în
decompensare.
R. acuză stări de anxietate, tristețe, imagine negativă despre sine, incapacitatea de a-și
controla emoțiile și dificultatea de a se concentra pe rezolvarea sarcinilor școlare.

B. Problematica comportamentelor simptomatice

De la vârsta de 4 ani, B.R. a fost instituționalizat într-un Centru de Primire Minori din
cauza neglijenței parentale și a abuzului fizic manifestat de mama sa, care suferea de
schizofrenie.
Pe parcursul timpului, el a fost mutat în alte centre de plasament, respectiv case de tip
familial. Pentru că era un copil supraponderal, a fost deseori ridiculizat de ceilalți copii. La
școală prezenta dificultăți de învățare și simțea că nu putea ține pasul cu ceilalți. Din acest motiv,
el spune ,,sunt prost, nu știu să fac nimic” și refuză să se implice în activități educative.
Acum un an, tatăl a încercat să reia legătura cu el, dar nu a fost consolidată relația pentru
că R. nu l-a putut ierta: ,,dacă m-a părăsit înseamnă că nu m-a iubit”.
R. acuză stări de anxietate, tristețe, imagine negativă despre sine, incapacitatea de a-și
controla emoțiile, reacții instabil- impulsive, heteroagresive, necontrolabile la stimuli minori,
toleranță scăzută la frustrare, preocupări obsesive față de anumite activități, frică paroxistică în
anumite situații, idei obsesive legate de abandon, comportament obsesiv- compulsiv (ex. poftă de
mâncare), dificultăți de învățare și de concentrare pe sarcini.
Deficiența sa este de origine endogenă pentru că prezintă Afectare Multifactorială
Familială pe linie maternă și exogenă pentru că trauma abandonului și neglijării din copilăria
timpurie au dezvoltat pe fondul endogen: Tulburări specifice de dezvoltare, de învățare și
adaptare, de limbaj, Tulburări afective și comportamentale.
Încă din copilăria mică a urmat un tratament psihiatric, iar în prezent, adolescentul
primeşte tratament neuroleptic.

C. Motivaţia pentru tratament clinic şi concepţia despre sănătate şi boală

B. R. la prima întâlnire a fost anxios şi agitat, iar ulterior datorită climatului securizant
s-a relaxat şi a vorbit deschis despre istoria lui personală.
Tânărul îşi doreşte să se simtă util, să-și găsească un loc de muncă în funcție de
capacitățile sale, considerând că acest lucru îl va ajuta în schimbarea stării dispoziţionale și nu va
mai crea conflicte în casă.

D.Modul în care pacientul apare în faţa noastră (setting-ul clinic)

La prima întâlnire, deşi B.R. prezenta agitație psiho-motorie și anxietate, treptat a început
să se deschidă şi să comunice coerent.
Adolescentul prezintă balbism, stereotipii verbale, vocabular restrâns, distractibilitate
episodică și retard în achiziții.
În ceea ce priveşte aspectul general, ţinuta sa avea aspect ordonat, îngrijit, starea de
igiena corespunzătoare vârstei şi genului. Gestica este bogată și expresivă.

II. Personalitatea manifestă

A. Particularităţi biologice
Prezintă un aspect supraponderal, afirmând că are poftă de mâncare tot timpul. Pacientul
prezintă un somatotip endomorf, cu masa musculară moderată, ţesut adipos semnificativ,
membre scurte, trunchiul scurt, talie și șolduri late.
 B. Temperamentul
B.R. a fost un copil timid și retras în copilărie. Acum are momente în care preferă
singurătatea și activitățile independente, iar alteori solicită insistent atenție și interacțiune socială.
Evenimentele negative din copilărie l-au vulnerabilizat astfel încât acum el manifestă
inhibiție socială în relațiile intime, iar în relațiile interpersonale prezintă teama permanentă că
ceilalți vor reacționa în aceeași manieră negativă ca și persoanele de referință din viața sa, adică
îl vor respinge și abandona.
R. comunică mai bine cu băieții de vârste mai mici sau cu un nivel cognitiv asemănător.
Din acest motiv, el și-a făcut mai mulți prieteni la liceul special decât la Centrul unde locuiește în
prezent. Adolescentul prezintă un pattern de relații interpersonale intense și instabile datorită
reactivității sale afective, imaginii de sine negative, empatiei scăzute, intoleranței la schimbare,
stimei de sine scăzute, nevrotismului și emotivității crescute la frustrare.
Tânărul prezintă elemente de temperament ambivert, manifestând instabilitate afectivă și
dispozițională.

C. Trăsături manifeste ale personalităţii

R. manifestă dependență față de unii angajați ai Centrului de Criză, spunând: ,,nu știu ce
m-aș face fără ei, ei au grijă de mine”. În general, el este mulțumit de condițiile oferite de Centru,
însă este deranjat de gălăgia produsă de copiii mici, el având sensibilitate sporită la stimulii
exteriori care îl suprasolicită și îi provoacă excitabilitate și iritabilitate. Își exprimă deseori
nevoia de apartenență la un grup social (de tipologie asemănătoare), nevoia de a fi iubit și de a se
simți util.

D. Comportamentul interpersonal
B.R. este o persoană imatură psiho-social cu capacitate de relaționare limitată. El prezintă
un cerc restrâns de prieteni (colegi de la liceu și unii colegi de la Centru), ca urmare a reacțiilor
sale instabil-impulsive și a episoadelor de heteroagresivitate verbală și fizică.
Adolescentul este o persoană care caută interacțiune socială și preferă să desfășoare
activități în aer liber, în special cele de grădinărit și îngrijire a animalelor.
Nu a menținut legătura cu familia de origine. Prezintă atașament doar față de unii angajați
ai Centrului.
 III. Dinamica şi structura personalităţii
A. Afecte, emoţii, motivaţii
Evenimentele traumatizante precum abandonul, părăsirea mediului familial, mutarea în
diferite case sociale, dificultățile de adaptare în învățământul de masă, neputința de a restabili
legătura afectivă cu familia de origine, sentimentul de inutilitate și inadecvare

B. Principii morale, valori, atitudini sociale

În interacţiunile sale, N. pune accentul pe dreptate, pe partea spirituală şi religioasă. Încă
din copilărie a fost o persoană retrasă şi de aceea interacţiunile cu celelate persoane
instituţionalizate sunt limitate afirmînd că prea puţine persoane sunt interesate de partea
culturală. Faţă de colegii de cameră are o atitudine ostilă, numindu-i ,,nebuni” şi doar faţă de
persoanele care au un nivel intelectual mai ridicat în opinia lui, demonstrează o atidudine de
respect şi admiraţie. N. prezintă o conştiintă morală rigidă şi din cauza acestui fapt nu reuşeste să
se adapteze la mediul instituţionalizat, dar acest lucru i-a afectat şi toate interacţiuniile de-a
lungul istoricului său persoanl şi social.

C. Funcţiile şi identitatea eu-lui

Încă din copilărie, N. nu a luat iniţiativa în situaţiile cu care s-a confruntat, a aşteptat
acordul celorlalţi pentru a face ceva, iar consumul de alcool, în perspectiva lui, îl făcea să aibă
mai multă încredere în sine, dar totodată îl conduceau spre situaţii extreme şi relaţii
conflictuale, toate acestea pe fondul unei stime de sine reduse. Deşi este conştient că este
responsabil de lipsa relaţiilor sociale, dar şi de relaţiile deficitare pe care le-a avut de-a lungul
timpului nu este capabil să-şi păstreze obiectivitatea şi nu răspunde de propiile acţiuni, se retrage
în sine, nu mai cooperează cu ceilalţi, prezintă capacitate redusă de a-şi îndeplini propriile
dorinţe. Pacientul este conştient de situaţia în care se află şi pare resemnat, punând accent pe
lispa de valoare a propriei persoane şi pe anticiparea unui viitor sumbru. Deşi afirmă în
repetate rânduri că ,,singurătatea mă omoară” nu face nimic pentru îmbunătăţirea relaţilor
sociale.
Comportamentul domnului N. este iniţiat şi autocontrolat, cu impulsurile modulate datorită eu-
lui care este organizator al cunoaşterii şi reglator al conduitei, integrând atât elemente cognitive
cât şi afectiv-motivaţionale. Datorită funcţiei cognitive, fluxul informaţional de percepţie şi
interpretare se face prin raportarea la propria persoană însă acest lucru se realizează într-un mod
dezadaptativ, auodistructiv. Orientarea sa conştientă şi voluntară la mediu, la ceilalţi şi la sine
însuşi, se face prin funcţia de mediere şi reglare a atitudinilor, conduitelor şi acţiunilor, iar
configurarea sistemului proiectiv, Eul ideal, se face prin structurarea conştientă a câmpului
motivaţional în funcţie de priorităţi, nivel de aspiraţie şi conjunctură. Deteriorarea eului corporal
atrage după sine şi deteriorarea eului psihologic, iar discrepanţa dintre eul ideal şi imaginea de
sine este o sursă permanentă de disconfort, care se reflectă în atitudine, acţiuni şi conduită.
N. a devenit o persoană mai credincioasă, merge la slujbe religioase, şi-a mai pierdut interesul
pentru citit, dar afirmă că acestea sunt singurele activităşi care ar putea să-l ajute să-şi schimbe
dispoziţia: legătura cu Dumnezeu şi lumea imaginară a cărţilor.

Mecanismele de apărare şi de coping

N. foloseşte următoarele mecanisme de apărare:
Întoarcere către propria persoană - apariţia sentimentelor de înjosire şi culpabilitate.
Pacientul refuza orice satisfacţie şi orice drept la reuşită – de unde şi o serie de conduite de
autopedepsire. Persoana a ajuns până la agresarea propriului eu corporal – de unde şi falsele
accidente (accidenele din trecut din cauza consumului de alcool, traumatisme craniene şi fracturi,
evenimentele care au condus la amputaţia membrelor inferioare) altfel inexplicabile, chiar actele
sinucigaşe. Acest mecanism de apărare se poate afla la originea unor sentimente de culpabilitate,
a unei nevoi de pedepsire, a unor tentative de autodistrugere.
Proiecţia apare în primul rând în cadrul unei activări defensive care eliberează eul de o
neplăcere, proiecţiile referitoare la lipsa de moralitate şi nedreptate a celorlalte persoane.
Raţionalizarea: „Doar din cauză că nu mi-am dat toată silinţa s-a distrus totul, din cauza
mea s-a întamplat totul, nu sunt bun de nimic”.
N. foloseşte următoarele mecanisme de coping:
- meaning (înţeles) - încearcă să dea un sens experienţelor stressante, dar o face într-un
mod autoculpabilizator;
- mecanisme rigide, constrângătoare, ilogice care nu ţin cont de cauzalitate,de aici şi
succesiunea experienţelor traumatice.

D. Organizarea gândirii, controlul şi stilul cognitiv

 În ceea ce priveşte pocesarea informaţiei, N. prezintă preponderent procesarea
descendentă, raţionamentul deductiv, şi anume se orientează după anumite regului, norme şi
principii pe care şi le-a format şi interiorizat de-a lungul evoluţiei sale. Prezintă capacitatea de
generalizare şi abstractizare, dar o slabă capacitate de procesare ascendentă. Tulburări ale
gândirii pe care le-am identificat la N. :tulburări în fluenţa gândirii anume fadingul verbal şi idei
dominante referitoare la gândurile suicidare. Am indentificat idei delirante cum ar fi: cele de
persecuţie, referioare la familia de origine şi la unii pacienţi, idei obsesive cu conţinut depresiv-
de vinovăţie şi autoacuzare, fără însă a fi prezent un delir cronic sistematizat halucinator sau
nehalucinator.

E. Aptitudinile, în special inteligenţa, şi competenţele

N. a devenit o persoană mai credincioasă, merge la slujbe religioase, şi-a mai pierdut
interesul pentru citit, dar afirmă că acestea sunt singurele activităţi care ar putea să-l ajute să-şi
îmbunătăţească dispoziţia: legatura cu Dumnezeu şi lumea cărţilor. N. are aptitudini
profesionale-tehnice, artistice (desen tehnic) care s-au dezvoltat datorită profesiei de rectificator,
aptitudinea literară, aptitudinea matematică- de reprezentare spaţială a figurilor şi relaţilor
spaţiale. La N. predomină inteligenţa spaţială, prin intermediul căreia poate să înţelegă relaţiile
spaţiale, dar şi inteligenţa lingvistică, referitoare la aptitudinile legat de citit.

IV. Determinanţii sociali ai situaţiei actuale de viaţă

A. Calitatea de membru al diferitelor grupuri de referinţă şi rolurile pe care le deţine:
N. este in instituţionalizat la C.I.A şi, deşi este conştient de vulnerabiliatea sa, nu se
identifică cu grupul din care face parte, nefiind de acord cu modul în care sunt repartizate
persoanele în salon - şi-ar fi dorit să nu împartă camera cu persoane care au tulburări psihice
grave (schizofrenie şi demenţă Alzheimer).
Pacientul are un cerc relaţional restrâns, care se raportează doar la 2 pacienţi din centru cu
care se înţelege mai bine, dar persoanele cu care simte că poate să împartăşeasca credinţe, valori,
idei similare sunt cele pe care el le evaluează ca inteligente (unele infirmere şi asistente
medicale). N. nu păstrează legătura cu niciun membru al familiei, cu nicio persoană din
exteriorul centrului.
 B. Familia
N. este primul născut, mai are un frate mai mic cu patru ani. Tatăl, deşi au avut o relaţie
apropiată, este descris de subiect ca fiind autoritar, fiind miliţian, acesta era mai tot timpul plecat
de acasă Mama a lucrat la colectiv şi nu reuşea să petreacă prea mult timp cu cei doi copii. În
anul 1980 N. se căsătoreşte şi are doua fete, una are acum 30 de ani şi cealaltă 32 ani. În anul
1994, divorţează şi rămâne fără locuinţă. În aceea perioadă subiectul începe să consume alcool şi
este concediat. Subiectul nu şi-a mai vazut deloc fetele, deşi au trecut 19 ani de la divorţ.
În anul 1997, mama lui decedează şi acesta nu reuşeşte să ajungă la înmormântare pentru
că familia de origine l-a renegat din cauza consumlului de alcool şi al comportamentului agresiv
pe care acesta îl avea când era în stare de ebrietate.
În anul 2000 moare şi tatăl subiectului, fiind foarte afectat, regetă faptul că nu a mai reuşit
să restabilească o relaţie apropiată cu el.
În prezent, nu păstrează relaţii cu niciun membru al familiei, iar fratele cel mic nu doreşte
sa mai aibă niciun fel de legătură cu N.

C. Educaţia şi munca
Şi-a petrecut copilăria la ţară, la Lunca Corbului, acolo a făcut şi Şcoala Generală. S-a
mutat în Piteşti cu studiile şi locul de muncă, unde a absolvit, în 1977, Colegiul Naţional I.C.
Brătianu (fostul Liceu Nicolae Bălcescu). Afirmă că a fost mereu un elev silitor, i-a plăcut să
înveţe întodeauna bine. La 20 de ani a fost înrolat în armată, unde s-a adaptat cu dificultate. După
satisfacerea serviciului militatr, subiectul se angajează la Automobila Dacia, având funcţia de
rectificator.
În anul 1994, acesta divorţează şi rămâne fără locuinţă. În aceea perioadă subiectul începe
să consume alcool şi este concediat. Anii următori a reuşit să mai lucreze ca rectificator la altă
înteprindere, locuind cu chirie. Însă, după patru ani acesta este concediat şi N. revine la
obiceiurile vechi. N. afirmă faptul că îşi iubea profesia şi că era singurul lucru care îl facea bine,
la locul de muncă fiind respectat pentru calitatea în care îşi îndeplinea sarcinile.

V. Ecologia socială
 Comunitatea în care trăieşte N . de aproximativ doi ani şi trei luni constituie un mediu
distinct de cel familial, într-o instituţie specifică vârstnicilor, cu handicap, abandonaţi de
famillile lor, care nu mai au locuinţe, persoane cu tulburări psihice diverse. Aceste persoane nu
se pot ajuta singure şi necesită un stil de viaţă supravegheat, o asistenţă permanentă specializată.
deşi este conştient de vulnerabiliatea sa, nu se identifică cu grupul din care face parte, nefiind de
acord cu modul în care sunt repartizate persoanele în salon - şi-ar fi dorit sa nu împartă camera
cu persoane care au tulburări psihice grave (schizofrenie şi demenţă Alzheimer).

VI. Stresurile majore şi potenţialul de coping

Pacientul simte că nu se poate acomoda la acest mediu, pe care îl percepe ca unul ostil şi
degradant pentru el atât din punct de vedere fizic, cât şi mental. Pe lângă toate acestea, se mai
adaugă lipsa suportului familial şi social, a interacţiunilor sociale restrânse, izolarea de restul
pacienţilor (cea mai mare parte a timpului şi-o petrece, singur, în salon) lipsa autonomiei,
sentimenul inutilităţii constituie principlii factori stressori. N. simte că nu mai are nicio resursă
pentru a reduce din intensitatea resimţită şi percepută ,,ca un calvar”. Însă la o analiză mai
profundă pentru el relaţia cu Dumnezeu, partea religioasă este singura care îl mai ajută să se
abată de la gândurile suicidare şi de inutilitate.Această resursă poarta de numirea de construct
religios şi se referă la valorile spirituale ,are rolul de-ai creşte acceptarea de sine, sprijinul este
resimţit mai ales că situaţia în care se află pacientul pare că se află în afara controlului său.
Referindu-ne la potenţialul de coping, pe lângă cele pe care le foloseşte şi anume proiecţia,
raţionalizarea, meaning şi mecanismele rigide, N. recurge şi aceste tipuri :
-Neajutorarea: confuzia, obstacole cognitive, epuizarea mentală;
-Fuga: evitatarea cognitivă, comportamentre de evitare;
-Izolarea: retragere soicală, evitatrea celorlalţi.

VII. Dezvoltarea personalităţii

N. este primul născut, mai are un frate mai mic cu patru ani. Tatăl, deşi au avut o relaţie
apropiată, este descris de subiect ca fiind autoritar, miliţian de profesie, acesta era mai tot timpul
plecat de acasă şi acest lucru la afectat foarte mult, credea că nu a fot un copil cuminte şi
plecarea i se datorează lui. Mama a lucrat la colectiv şi nu reuşea să petreacă prea mult timp cu
cei doi copii, afirmând că mama nu a reuşit niciodată să-l înţeleagă. Şi-a petrecut copilăria la
ţară, la Lunca Corbului, ulterior s-a mutat în Piteşti cu studiile şi locul de muncă, unde a absolvit,
în 1977, Colegiul Naţional I.C. Brătianu (fostul Liceu Nicolae Bălcescu). Afirmă că a fost
mereu un elev silitor, i-a plăcut să înveţe întodeauna bine. În copilărie şi adolescenţă îşi petrecea
timpul studiind, având grijă de fratele cel mic (acesta fiind singurul lui prieten) şi ajutând-o pe
mama lui la treburile gospodăreşti, nu prea a avut prieteni şi nici timp pentru joacă. La 20 de ani
a fost înrolat în armată, unde s-a adaptat cu dificultate. După satisfacerea serviciului militar,
subiectul se angajează la Automobila Dacia, având funcţia de rectificator. Acesta afirmă că era
foarte dedicat profesiei sale, era apreciat la locul de muncă şi era singurul lucru pe care-l făcea
bine.
În anul 1980 se căsătoreşte şi are doua fete, una are acum 30 de ani şi cealaltă 32 ani. În
anul 1994, acesta divorţează şi rămâne fără locuinţă. În aceea perioadă subiectul începe să
consume alcool şi este concediat, nu şi-a mai vazut deloc fetele, deşi au trecut 19 ani de la divorţ.
N. a fost internat de nenumărate ori, pentru că a avut parte de numeroase accidente, încăierari în
diferite baruri. În anul 1997, mama lui decedează şi nu reuşeşte să ajungă la înmormântare pentru
că familia de origine l-a renegat din cauza consumlului de alcool şi a comportamentului agresiv
pe care acesta îl avea când era în stare de ebrietate.
Anii următori a reuşit să mai lucreze ca rectificator la altă înteprindere, locuind cu chirie.
Însă, după patru ani este concediat şi revine la obiceiurile vechi (consum de alcool,diferite
încăierări cu persoane în stare de ebrietate care s-au soldat cu tramatisme craniene şi fracturi ale
membrelor inferioare şi superioare)
În anul 2000, decedează şi tatăl subiectului, fiind foarte afectat, regetă faptul că nu a mai
reuşit să restabilească o relaţie apropiată cu el şi aminteşte cu nostalgie acea perioadă în care era
cu tatăl acasă şi mergeau împreună la pescuit.
În anul 2010, din cauza faptulul că subiectul a dormit afară, suferă o amputaţie a degetelor
de la membre inferioare, în urma unor degerături. În iarna anului 2011, îi sunt amputate membre
inferioare pâna la copase pentru că a căzut în apa rece (aşa afrimă el, deşi din informaţile
psihologului acesta a încercat să se sinucidă din nou).
Din aprilie 2011 N este instituţionalizat în Centrul de Îngrijire şi asistenţă socială din
Piteşti şi primeşte tratament pentru depresie. În prezent el nu mai consuma alcool, însă dacă ar
avea acces aceste nu s-ar putea abţine.
 Evaluare şi diagnostic clinic
Pe lângă interviul clinic şi testarea psihologică a stării prezente şi a modului în care se
adaptează la situaţii concrete, s-a făcut şi o investigare detaliată care a vizat surprinderea
structurii şi dinamicii individuale a domnului N. care a oferit informaţii suplimentare şi anume:
Factori declanşatori, discrepanţa cognitivă dintre motivaţie(scopuri, motive, dorinţe,
expectanţe) şi apariţia dizabilităţii bolii fizice.
Factori predispozanţi, elementele din personalitatea domnului, cel mai adesea de tip dependent,
evitant-(Axa2).
Factori favorizanţi(stresorii anterior menţionaţi cu rol catalizator).
Factori de menţinere( boala în sine alături de complicaţiile ei, dizabilitatea, dependenţa de
ajutor permanent, mediul instituţionalizat, lipsa unei locuinţe proprii.).
Simptomele au fost organizate astfel:
-Simptome cognitive:scăderea capacităţii de concentrare a atenţiei, pierderi de memorie, imagine
negativă despre sine(cu lipsa speranţei, dar cu încredere în Divinitate), obsesii legate de starea de
sănătate fizică, stima de sine scăzută şi imaginea de sine, la fel.
-Simptome motivaţionale: pasivitatea în cea mai mare parte a timpului şi indecizie, în rest iniţiază
activităţi pe măsura posibilităţilor.
-Simptome emoţionale: tristeţe permanentă, apatie, ostilitate, sentimente de neajutorare, lipsa de
speranţă.
-Simptome comportamentale: izolare socială, nelinişte, uneori comportament impulsiv.
Axa 1(tulburări clinice): Tulburare distimică; tulburare de adaptare cu dispoziţie anxioasă.
-simptome emoţionale: sentimente de neajutorare, apatia secvenţială.
-simptome cognitive: pesimism, imagine negativă despre sine.
Axa 2(tulburări de personalitate): Nici un diagnostic, elemente de personalitate dependentă, dar
comportamentele de tip dependent sunt relaţionate cu tulburarea de anxietate şi condiţia bolii,
celelalte caracteristici nu îndeplineau la momentul evaluării condiţiile pentru diagnostic separat
de tulburare de personalitate de tip dependent.
Axa 3(boli somatice sau alte condiţii medicale): Amputaţia membrelor inferioare din zona
coapsei, BPOC prin emfizem pulmonar,
Axa 4(stresori psihosociali şi de mediu):Boala în sine cu dizabilitatea specifică, lipsa locuinţei,
probleme cu grupul de suport primar, probleme în legătură cu mediul social, problemele
economice.
Axa 5 GAF