ROMÂNIA

JUDEŢUL HUNEDOARA
CONSILIUL LOCAL AL ORAŞULUI SIMERIA
Direcția de Asistenţă Socială Simeria
335900, Simeria, Piaţa Unirii Bl.5 Parter, tel. 0254262076, fax. 0254262518
e-mail: spas.simeria@gmail.com, site: www.primariasimeria.ro

Nr. ............../..................

Informare părinte/reprezentant legal/minor peste 10 ani privind conținutul și implementarea

programului personalizat de intervenție (PPI)

Subsemnatul(a)__________________________________________________________,
născut(ă), la data de____________, domiciliat(ă) în localitatea___________________________,
str.________________________________________, nr._____, bl._____, sc._____, ap._______,
județul________________________, posesor(are) al actului de identitate _______, seria______,
nr.__________, CNP______________________, în calitate de părinte/ tutore/ reprezentant legal
al minorului________________________________________, CNP______________________,
declar că am fost informat cu privire la conținutul și implementarea programului personalizat de
intervenție (PPI)

Părinte/ reprezentant legal: Minor (vârsta peste 10 ani):

__________________________________________ _________________________________________
Semnătura: ____________________________ Semnătura:____________________________
Data:____________________________________ Data:___________________________________