Chestionar de Bază: (Punctul 98)

Forma nr.
2
(punctul 98)
„Restricționat”
Locul
pentru fotografie
Nr. _____ din _________
CHESTIONAR DE BAZĂ
Instituţia solicitantă Inspectoratul de Poliție Bălți

Forma de acces solicitată forma 2 (secret)
Motivul solicitării lucru cu documente ce conțin informații atribuite la
secret de stat
DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT
NUME Chira
NUME ANTERIOARE Răcilă
PRENUME Eugenia
PRENUMELE TATĂLUI Alexandru
DATA NAŞTERII 08 August
LOCUL NAŞTERII s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei
CETĂŢENIA actuală RM
BULETIN DE IDENTITATE Seria B nr. 22039392 eliberat de ASP
(PAŞAPORT) la data 29.06.2021 Număr de identificare
2010022010976
CETĂŢENIA deţinută anterior
(ţara, data dobîndirii şi renunţării la cetăţenie)
CETĂŢENIE multiplă !
(ţara, data dobîndirii şi renunţării la cetăţenie)
PAŞAPORTUL STATULUI Seria XT nr. 810589 eliberat de SPCLEP Ștefănești

RESPECTIV la data 16.10.2017
1/8
DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul _______
Telefon fix 026239296 telefon mobil 078691085
Fax __________ e-mail mihaijanya@gmail.com
DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea mun. Bălți_____________________________________________________
Strada ____Kiev _______________ numărul (bloc) ___45________ apartamentul
___66___
Telefon fix _______________telefon mobil __078691085___________
Fax __________ e-mail ____________
DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Tipul de domiciliu permanent |_| temporar |_|
Localitatea ________________________________________________________
Tipul de domiciliu permanent ______ temporar ______
Localitatea _________________________________________________________
ADRESE ŞI REŞEDINŢE ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

(pentru perioade ce depăşesc 6 luni)
Perioada ________ ţara _____________ localitatea ________________________
Perioada ________ ţara _____________ localitatea _________________
STUDII CIVILE ŞI MILITARE

Nr. Perioada Instituţia Felul studiilor
crt.
2019-2023 UNIVERSITATEA DE STUDII CU
STAT ,,ALECU RUSSO" DIN FRECVENŢĂ
BĂLŢI
LIMBI STRĂINE CUNOSCUTE

Nr. Limba Nivelul
crt.
Română Maternă
(În cazul atestatelor, se vor indica instituţia şi data încheierii studiilor)
SITUAŢIA MILITARĂ
Fără serviciul militar satisfăcut |_| Militar în termen |_| În rezervă |_|
Seria livretului militar _________ Numărul livretului militar ________
2/8
Eliberat de centrul militar _____________ la data __________
PAŞAPOARTE
Paşaportul cetăţeanului Republicii Moldova
Seria ______ numărul _________ eliberat de ________ la data ____________
De serviciu
Seria ______ numărul ______ eliberat de ______ la data ______
Diplomatic
Seria ______ numărul: ______ eliberat de ______ la data ______
CĂLĂTORII ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Nr. Ţara Localitatea Perioada Scopul
crt.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
SITUAŢIA PROFESIONALĂ
LOCURI DE MUNCĂ ÎN ULTIMII CINCI ANI
Nr. Profesia Gradul Instituţia Perioada Funcţii
crt. (ocupaţia) militar (Unitatea) deţinute
SITUAŢIA FAMILIALĂ ACTUALĂ

Celibatar(ă) |_| Căsătorit(ă) |x_| Concubinaj |_|
Despărţit(ă) în fapt |_| Divorţat(ă) |_| Văduv(ă) |_|
Recăsătorit(ă) |_|
Alte situaţii _______________________
Informaţii referitoare la data şi locul încheierii căsătoriei sau legate de situaţia
actuală
________________________________________________________________
DATE DESPRE PARTENERUL DE VIAŢĂ
(SOŢ/SOŢIE, CONCUBIN/CONCUBINĂ)
NUME Chira
NUME ANTERIOARE Chira
PRENUME Mihail
PRENUMELE TATĂLUI Vasile
NUMĂR DE IDENTIFICARE 2004022018809
3/8
DATA NAŞTERII 22 Februarie
CETĂŢENIA la naştere___RM___ actuală ___RM___________
PROFESIA
LOCUL DE MUNCĂ Șomer
Localitatea ____ s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei ____________________________
Telefon fix ______________ telefon mobil ______________
Fax _________ e-mail _________
DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea _________________________________________________________
Strada _____________________ numărul (bloc) __________ apartamentul______
Telefon fix _________ telefon mobil _________
DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Localitatea _________________________________________________________
Localitatea _________________________________________________________
COPII
(care au împlinit vîrsta de 16 ani, inclusiv cei din alte căsătorii)
Nume, Data Localitatea Domiciliul Locul de Funcţia
prenume naşterii muncă
TATĂL
NATURA RELAŢIEI tată natural |x| tată adoptiv |_| tată vitreg |_|
NUME Răcilă
PRENUME Alexandru
PRENUMELE TATĂLUI Fiodor
NUMĂR DE IDENTIFICARE !
DATA NAŞTERII 22 August
PROFESIA, LOCUL DE MUNCĂ Hamal, Societatea cu Răspundere Limitată
,,DRĂGĂNEŞTENII”
CETĂŢENIA: la naştere __RM_______ actuală _____RM____
4/8
Localitatea ____________________s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei__________
Strada __________________ numărul (bloc) _________ apartamentul _________
Telefon fix ____________ telefon mobil ___________
Fax __________ e-mail ___________
DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea _________________________________________________________
Telefon fix ___________ telefon mobil ____________
Fax ___________ e-mail ___________
MAMA
NATURA RELAŢIEI mamă naturală |x| mamă adoptivă |_| mamă vitregă |_|
NUME Răcilă
NUME ANTERIOARE Botnari
PRENUME Nina
PRENUMELE TATĂLUI Fiodor
DATA NAŞTERII 15 Noiembrie
PROFESIA, LOCUL DE MUNCĂ Pensionară
CETĂŢENIA: la naştere ___RM______ actuală ___RM______
Localitatea __________s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei_____________________________
Telefon fix ___________ telefon mobil ___________
Fax _________ e-mail _________
DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea _________________________________________________________
Telefon fix ___________ telefon mobil ___________
Fax ___________ e-mail _________
DATE DESPRE FRAŢI/SURORI
NUME Răcilă
PRENUME Oxana
DATA ŞI LOCUL NAŞTERII 18 Ianuarie s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei
DOMICILIUL s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei
PROFESIA, LOCUL DE MUNCĂ șomeră
NUME Ionescu
5/8
PRENUME Mariana
DATA ŞI LOCUL NAŞTERII 11 Noiembrie s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei
DOMICILIUL s. Drăgănești, r-nul. Sîngerei
PROFESIA, LOCUL DE MUNCĂ Șomeră
ANTECEDENTE PENALE
Aţi fost vreodată urmărit penal, condamnat pentru infracţiuni săvîrşite cu intenţie?
DA |_| NU |x|
Dacă aţi răspuns cu da, detaliaţi în spaţiul de mai jos, inclusiv perioadele şi instituţiile care
au sancţionat faptele dvs., numărul şi data ultimei hotărîri emise în cauza penală.
Nr. FAPTA SĂVÎRŞITĂ PERIOADA INSTITUŢIA NUMĂRUL,

crt. DATA
HOTĂRÎRII
DATE DE SECURITATE
Aţi fost vreodată implicat în acţiuni de: spionaj, terorism, tentative de subminare a ordinii
constituţionale prin mijloace violente?
Solicitantul DA |_| NU |x|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |x|.
Aţi fost vreodată membru sau simpatizant al unei grupări implicate în acţiuni menţionate
mai sus?
Solicitantul DA |_| NU |x_|.
Aţi fost vreodată în relaţii apropiate cu o persoană care a activat sau a simpatizat cu astfel
de grupări?
Aţi participat/participaţi la acţiunile partidelor şi asociaţiilor obşteşti a căror activitate a
fost suspendată, limitată sau interzisă?
Aţi fost implicat sau aţi acordat sprijin activităţii unui stat străin, a unei organizaţii străine
sau a reprezentanţilor acestora, precum şi a cetăţenilor străini şi apatrizilor ce cauzează prejudicii
intereselor şi/sau securităţii Republicii Moldova?
Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Aţi colaborat cu fostele organe de securitate care au desfăşurat activităţi de represiune
politică?
Solicitantul DA |_| NU |_x|.
Consideraţi că aţi atras atenţia vreunui serviciu de informaţii sau de securitate străin?
6/8
Consideraţi că au fost făcute presiuni asupra dumneavoastră sau asupra membrilor
familiei dumneavoastră ca urmare a unui incident survenit pe teritoriul altei ţări?
Partenerul de viaţă DA |_| NU |x_|.
Sînteţi în relaţii permanente de natură profesională sau personală cu cetăţeni străini?
Consideraţi că vi s-a solicitat vreodată să furnizaţi informaţii clasificate în afara

atribuţiilor de serviciu?
Intenţionaţi să vă stabiliţi domiciliul permanent într-o altă ţară?
Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Aveţi rude apropiate, din cele menţionate mai sus, care locuiesc în străinătate sau care au
locuit mai mult de trei luni în străinătate?
Dacă aţi răspuns cu da, detaliaţi mai jos:
Nr. NUMELE, PRENUMELE, GRADUL DE ŢARA PERIOADA

crt. PRENUMELE TATĂLUI RUDENIE
DECLARAŢIE
Subsemnatul, _____Chira Eugenia__________________________, declar

că toate datele furnizate mai sus sînt autentice.
Declar că am luat cunoştinţă de cerinţele procedurii de verificare în legătură
cu perfectarea (reperfectarea) dreptului de acces la secretul de stat şi le accept.
Consimt ca toate datele pe care le furnizez să fie verificate, conştient fiind de
consecinţele legale ale declaraţiilor neautentice sau incomplete.
Mă angajez să furnizez orice date suplimentare care îmi vor fi solicitate în
eventualitatea unor neclarităţi, precum şi să informez, din proprie iniţiativă, asupra
oricărei modificări apărute în cele declarate mai sus.
Data______________
Semnătura_______________
Numele, prenumele
funcţionarului subdiviziunii resurse umane ____________________________
7/8
Semnătura_________________
8/8

Chestionar de Bază: (Punctul 98)

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Chestionar de Bază: (Punctul 98)

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Forma nr.

Nr. _ din _____

Instituţia solicitantă Inspectoratul de Poliție Bălți

DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT

PAŞAPORTUL STATULUI Seria XT nr. 810589 eliberat de SPCLEP Ștefănești

DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

ADRESE ŞI REŞEDINŢE ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

STUDII CIVILE ŞI MILITARE

LIMBI STRĂINE CUNOSCUTE

(În cazul atestatelor, se vor indica instituţia şi data încheierii studiilor)

CĂLĂTORII ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

SITUAŢIA FAMILIALĂ ACTUALĂ

DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

DATE DESPRE FRAŢI/SURORI

Nr. FAPTA SĂVÎRŞITĂ PERIOADA INSTITUŢIA NUMĂRUL,

Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.

Consideraţi că vi s-a solicitat vreodată să furnizaţi informaţii clasificate în afara

Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.

Nr. NUMELE, PRENUMELE, GRADUL DE ŢARA PERIOADA

Subsemnatul, _Chira Eugenia______________________, declar

S-ar putea să vă placă și