CHESTIONAR DE BAZĂ

Instituţia solicitantă Brigada 1 infanterie motorizată

Forma de acces solicitată forma I (strict secret)
Motivul solicitării

DATE GENERALE DESPRE SOLICITANT

NUME Guţu
NUME ANTERIOARE ________
PRENUME Ina
PRENUMELE TATĂLUI Grigore
DATA NAŞTERII 14.03.1979
LOCUL NAŞTERII or. Bălţi
CETĂŢENIA actuală Republica Moldova
BULETIN DE IDENTITATE (PAŞAPORT)
Seria A nr. 04106208 eliberat de oficiul 04 la data 30.07.2004
Număr de identificare 0982011042740
CETĂŢENIA deţinută anterior __________________________________________________
(ţara, data dobîndirii şi renunţării la cetăţenie)

CETĂŢENIE multiplă __________________________________________________________

(ţara, data dobîndirii cetăţeniei unui alt stat)

PAŞAPORTUL STATULUI RESPECTIV

Seria ___ nr. __________ eliberat de ______ la data ______

DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea or. Bălţi
Strada Primaverii numărul (bloc) 11 apartamentul ____
Telefon fix __________ telefon mobil 079829870
Fax __________ e-mail __________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea ______
Strada ______numărul (bloc) ___ apartamentul ___
Telefon fix ____________ telefon mobil ____________
Fax __________ e-mail ____________

DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Tipul de domiciliu ______ temporar ______
Localitatea ______
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul _________

ADRESE ŞI REŞEDINŢE ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

(pentru perioade ce depăşesc 6 luni)
Perioada ________ ţara _____________ localitatea _________________
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul ____________
 STUDII CIVILE ŞI MILITARE
Nr. Perioada Instituţia Felul studiilor
crt.
1 2003-2009 Universitatea de Stat „Alecu fără frecvenţă
Russo”

LIMBI STRĂINE CUNOSCUTE

Nr. Limba Nivelul
crt.
1
(În cazul atestatelor, se vor indica instituţia şi data încheierii studiilor)

SITUAŢIA MILITARĂ
Fără serviciul militar satisfăcut |_| Militar prin contract |X| În rezervă |_|
Seria legitimației militare ______ Numărul legitimației militare 00010189
Eliberat de MA RM la data 28.01.2021

PAŞAPOARTE
Paşaportul cetăţeanului Republicii Moldova
Seria AB nr. 0129729 eliberat 00 Chişinău de la data 23.05.2018
De serviciu
Seria nr. eliberat de ______ la data ________
Diplomatic
Seria ______ numărul: ______ eliberat de ______ la data ______

CĂLĂTORII ÎN STRĂINĂTATE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Nr. Ţara Localitatea Perioada Scopul
crt.
1 Turcia Antalia 05-11.09.2019 Odihnă

SITUAŢIA PROFESIONALĂ
LOCURI DE MUNCĂ ÎN ULTIMII CINCI ANI
Profesia Gradul militar Instituţia Perioada Funcţii deţinute
Nr. (ocupaţia) (Unitatea)
crt.
1 militar prin plutonier Brigada 1 din 21.10. Ajutor pe linie
contract infanterie 2010 pînă combatantă S1 secţie
motorizată pe personal stat major
12.02.2015
2 militar prin plutonier Brigada 1 din 12.02. Specialist superior S1
contract major infanterie 2015 pînă secţie personal stat major
motorizată pe
18.05.2020
3 militar prin locotenent Brigada 1 din Ofiţer superior S1 secţie
contract infanterie 18.05.2020 personal stat major
motorizată pînă pe
03.06.2022
4 militar prin locotenent Brigada 1 din Şef serviciu personal S1
contract infanterie 03.06.2022 secţie personal şi
motorizată pînă în mobilizare stat major
prezent
 SITUAŢIA FAMILIALĂ ACTUALĂ
Celibatar(ă) | _ | Căsătorit(ă) |_| Concubinaj |X|
Despărţit(ă) în fapt |_| Divorţat(ă) |_| Văduv(ă) |_|
Recăsătorit(ă) |_|
Alte situaţii _______________________
Informaţii referitoare la data şi locul încheierii căsătoriei sau legate de situaţia actuală
_____________________________________________________________________
DATE DESPRE PARTENERUL DE VIAŢĂ
(SOŢ/SOŢIE, CONCUBIN/CONCUBINĂ)
NUME Cacianovschi
NUME ANTERIOARE ____________
PRENUME Ghenadii
PRENUMELE TATĂLUI Petru
Număr de identificare 0990911043970
DATA NAŞTERII 10.07.1972
LOCUL NAŞTERII or. Bălţi
CETĂŢENIA la naştere RM actuală RM
PROFESIA nu activează în cîmpul muncii
LOCUL DE MUNCĂ __________________

DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea mun. Bălţi
Strada Primăverii numărul (bloc) 11 apartamentul __
Telefon fix ______________ telefon mobil _079609661
Fax _________ e-mail _________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea ______
Strada ______numărul (bloc) ___ apartamentul ___
Telefon fix ____________ telefon mobil ____________
Fax __________ e-mail ____________

DOMICILII PERMANENTE ŞI TEMPORARE ÎN ULTIMII CINCI ANI

Tipul de domiciliu permanent ______ temporar ______
Localitatea __________________
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul ____________

COPII (inclusiv cei din alte căsătorii)

Nume, Data naşterii Localitatea Domiciliul Locul de Funcţia

prenume muncă
Cacianovschi 09.12.1997 or. Bălţi or. Bălţi str. Nu activează în cîmpul muncii
Petru Primaverii 11
Ghenadie
Cacianovschi 10.02.2006 or. Bălţi or. Bălţi str. Elevă Liceul “Lucian
Olga Primaverii 11 Blaga”mun.Bălţi
Ghenadie

DATE DESPRE PĂRINŢI

 TATĂL
NATURA RELAŢIEI tată natural |X| tată adoptiv |_| tată vitreg |_|
NUME Guţu
NUME ANTERIOARE ______
PRENUME Grigore
PRENUMELE TATĂLUI Dumitru
Număr de identificare decedat la 09.09.1994, înmormîntat în s. Sofia r-ul Drochia
PROFESIA _________________
DATA NAŞTERII 08.09.1942
LOCUL NAŞTERII s. Sofia r-ul Drochia
CETĂŢENIA: la naştere ___________ actuală ___________

DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea ______________
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul ____________
Telefon fix ___________ telefon mobil ____________
Fax ___________ e-mail ___________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea ______________
Strada __________________ numărul (bloc) ___________ apartamentul ____________
Telefon fix ___________ telefon mobil ____________
Fax ___________ e-mail ___________
MAMA
NATURA RELAŢIEI mamă naturală |X| mamă adoptivă |_| mamă vitregă |_|
NUME Guţu
NUME ANTERIOARE Blîndu
PRENUME Olga
PRENUMELE TATĂLUI Petru
Numărul de identificare decedată la 24.04.2016, înmormîntată în s. Sofia r-ul Drochia
PROFESIA ________________
DATA NAŞTERII 29.01.1942
LOCUL NAŞTERII r-ul Ocniţa, s. Clocuşna
CETĂŢENIA: la naştere __

DOMICILIUL PERMANENT
Localitatea ________________________
Strada _____ numărul (bloc) ____apartamentul ____
Telefon fix ______ telefon mobil _______
Fax __________ e-mail __________

DOMICILIUL TEMPORAR
Localitatea ________
Strada ________ numărul (bloc) apartamentul ____
Telefon fix ___________ telefon mobil ___________
Fax ___________ e-mail _________

DATE DESPRE FRAŢI/SURORI

NUME Savca (Guţu)
PRENUME Larisa
PRENUMELE TATĂLUI Grigore
Număr de identificare 2004004146180
DATA ŞI LOCUL NAŞTERII 23.11.1966, or. Bălţi
DOMICILIUL or. Caluga, Federația Rusă

NUME Romanciuc (Guţu)

PRENUME Natalia
PRENUMELE TATĂLUI Grigore
Număr de identificare 07971607043922
DATA ŞI LOCUL NAŞTERII 17.08.1970, or. Bălţi
DOMICILIUL mun. Bălţi, str. Comarov 66A

ANTECEDENTE PENALE
Aţi fost vreodată urmărit penal, condamnat pentru infracţiuni săvîrşite cu intenţie?
DA |_| NU |X|
Dacă aţi răspuns cu da, detaliaţi în spaţiul de mai jos, inclusiv perioadele şi instituţiile care
au sancţionat faptele dvs., numărul şi data ultimei hotărîri emise în cauza penală.

Nr. FAPTA SĂVÎRŞITĂ PERIOADA INSTITUŢIA NUMĂRUL,

crt. DATA
HOTĂRÎRII

DATE DE SECURITATE
Aţi fost vreodată implicat în acţiuni de: spionaj, terorism, tentative de subminare a ordinii
constituţionale prin mijloace violente?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Aţi fost vreodată membru sau simpatizant al unei grupări implicate în acţiuni menţionate
mai sus?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Aţi fost vreodată în relaţii apropiate cu o persoană care a activat sau a simpatizat cu astfel
de grupări?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Aţi participat/participaţi la acţiunile partidelor şi asociaţiilor obşteşti a căror activitate a
fost suspendată, limitată sau interzisă?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Aţi fost implicat sau aţi acordat sprijin activităţii unui stat străin, a unei organizaţii străine
sau a reprezentanţilor acestora, precum şi a cetăţenilor străini şi apatrizilor ce cauzează prejudicii
intereselor şi/sau securităţii Republicii Moldova?
Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Aţi colaborat cu fostele organe de securitate care au desfăşurat activităţi de represiune
politică?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
 Consideraţi că aţi atras atenţia vreunui serviciu de informaţii sau de securitate străin?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Consideraţi că au fost făcute presiuni asupra dumneavoastră sau asupra membrilor
familiei dumneavoastră ca urmare a unui incident survenit pe teritoriul altei ţări?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Sînteţi în relaţii permanente de natură profesională sau personală cu cetăţeni străini?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Consideraţi că vi s-a solicitat vreodată să furnizaţi informaţii clasificate în afara
atribuţiilor de serviciu?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Intenţionaţi să vă stabiliţi domiciliul permanent într-o altă ţară?
Solicitantul DA |_| NU |X|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Dacă aţi răspuns cu da la vreuna dintre întrebări, detaliaţi mai jos.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________.
Aveţi rude apropiate, din cele menţionate mai sus, care locuiesc în străinătate sau care au
locuit mai mult de trei luni în străinătate?
Solicitantul DA |X_| NU |_|.
Partenerul de viaţă DA |_| NU |X|.
Dacă aţi răspuns cu da, detaliaţi mai jos:

Nr. NUMELE, PRENUMELE, GRADUL ŢARA PERIOADA

crt. PRENUMELE TATĂLUI DE
RUDENIE
1 SAVCA (GUŢU) Larisa soră Federaţia Rusă Din anul 2013
Grighore pînă în prezent

DECLARAŢIE
Subsemnatul, Guţu Ina Grigore, declar că toate datele furnizate mai sus sînt autentice.
Declar că am luat cunoştinţă de cerinţele procedurii de verificare în legătură cu perfectarea
(reperfectarea) dreptului de acces la secretul de stat şi le accept.
Consimt ca toate datele pe care le furnizez să fie verificate, conştient fiind de consecinţele legale
ale declaraţiilor neautentice sau incomplete.
Mă angajez să furnizez orice date suplimentare care îmi vor fi solicitate în eventualitatea unor
neclarităţi, precum şi să informez, din proprie iniţiativă, asupra oricărei modificări apărute în
cele declarate mai sus.

Data______________ Semnătura_______________

Numele, prenumele
funcţionarului subdiviziunii resurse umane ____________________________
Semnătura_________________