AMBASADA ROMÂNIEI LA LONDRA Operator de date cu caracter personal

SECŢIA CONSULARĂ notificat sub nr. 5285, 5286, 5287.

Nr. ____________/_____________
DATĂ ÎN FAŢA MEA,
Taxa încasată _______________ £
___________________________________
Chitanƫa ____________________
La data de ____/____/2016
VERIFICAT _________________________
(aceste câmpuri se completeză de către personalul
misiunii diplomatice/oficiului consulare)

CERERE/DECLARAŢIE ELIBERARE TITLU DE CĂLĂTORIE/ PAŞAPORT

(sub 14 ani)

Subsemnaţii:
_________________________________, născut la data de ___/___/____, tel.
T mobil/fix_____________________, e-mail _________________________, cu domiciliul în

A (ţara)_________________, localitatea __________________, str. __________________,

nr.___, bl.____, sc. ___, et. ___, ap.____, identificat prin B.I./C.I./paşaport seria ___, nr.
T
___________, valabil până la data de ___/___/____, CNP
A __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, în calitate de TATĂ, şi

_________________________________, născută la data de ___/___/____, tel.

M
mobil/fix_____________________, cu domiciliul în (ţara)_________________, localitatea
A ____________________, str. ___________________, nr.____, bl.___, sc. ___, et. ___,
M ap.___, identificată prin B.I./C.I./paşaport seria ___, nr. _________, valabil până la data
A de ___/___/____, CNP __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/, în calitate de MAMĂ

solicităm şi ne exprimăm consimţământul pentru confecţionarea unui/unor titlu/titluri de

călătorie/paşaport/paşapoarte cu domiciliul în (ţara) ______________________, pentru
minorul/minorii :
__________________________________, născut(ă) la data de ___/___/____, în (ţara)_______________
__________________________________, născut(ă) la data de ___/___/____, în (ţara)_______________
__________________________________, născut(ă) la data de ___/___/____, în (ţara)_______________
__________________________________, născut(ă) la data de ___/___/____, în (ţara)_______________

Solicit efectuarea serviciului consular în regim de urgenţă –titlu de calatorie (cel mult 48 de ore)
DA NU

Datele personale pe care ni le furnizati sunt prelucrate de Ministerul Afacerilor Externe, inclusiv de misiunile diplomatice si oficiile
consulare ale Romaniei in strainatate, prin exercitarea prerogrativelor de autoritatea publica, in stricta conformitate cu prevederile
Legii nr. 677/2001. Va puteti exercita drepturile de acces, de interventie si de opozitie cu privire la prelucrarea datelor cu caracter
personal in conditiile prevazute de Legea 677/2001, printr-o cerere scrisa, datata si semnata, adresata Ambasadei Romaniei la
Londra.

Data ___/___/____ Semnătura declaranţilor ___________________ (TATA)

___________________ (MAMA)