Şcolare

Rezoluție LOC REZERVAT PENTRU ÎNREGISTRARE

Lucrător: ___________
Termen de rezolvare: _____________
Alte mențiuni: ___________________
CERERE
adresată Serviciului Municipiului Bucureşti al Arhivelor Naționale
Subsemnatul (a) __________________________________________________________________,
cu domiciliul în localitatea ______________________ str. _________________________________________
nr. ________, bl.________, sc.______, ap._______, et._______, jud./sector __________, e-mail
____________________________, tel. _________________ având B.I./C.I. seria _____ nr.
__/__/__/__/__/__/ sau paşaport nr.__/ __/__/__/__/__/ __/ __/,
prin reprezentant legal/împuternicit 1 _______________________________________ domiciliat în
localitatea ______________________ str. _________________________________________ nr. ______,
bl.______, sc.____, ap._____, et.___, jud./sector _______, e-mail __________________________________,
tel. _________________________ având B.I./C.I., seria _____ nr. __/__/__/__/__/__ sau paşaport nr.__/
__/__/__/__/__/ __/ __/,
solicit prin prezenta eliberarea __________ copii/extrase certificate de pe/din _______________
_______________, privind pe numitul/numita __________________________________________ emis/ă de
instituţia de învăţământ __________________________________ din localitatea _____________________
la data de ________________ perioada studiilor _____________________ clasa ______________, an şcolar
___________________________.

Solicit acest act pentru a-mi servi la ___________________________________________________________

Anexez următoarele copii: ___________________________________________________________________

Data: _____________________ Semnătura______________

1
Informaţiile referitoare la reprezentantul legal/împuternicit se vor completa numai acolo unde este cazul. Calitatea
de reprezentant/împuternicit se va dovedi prin procură, împuternicire avocaţială etc. (se vor ataşa cererii).

În temeiul art. 6 alin. (1) lit. c) din Regulamentul (UE) nr. 2016/679, privind prelucrarea datelor cu caracter personal,
Arhivele Naţionale ale României prelucrează datele dumneavoastră cu caracter personal în scopul solicitat prin
prezenta.
 Şcolare
Solicit să primesc răspunsul: (menționați: la sediul SMBAN sau indicați adresa unde doriți răspunsul prin
Poștă): _______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

===================================================================

DECLARAȚIE

Subsemnatul/a ______________________________________________, declar pe propria

răspundere că am întocmit această cerere și solicit actul în calitate de (titular al actului, persoană
îndreptățită etc.) ____________________________________, cunoscând prevederile art. 326 din Noul Cod
Penal referitoare la falsul în declarații.

Data: _____________________ Semnătura______________

=====================================================================

Se completează la ridicarea răspunsului:

Am primit răspunsul.

Numele și prenumele: ______________________________

BI/CI, seria _______ nr. ___/___/___/___/___/___/ sau

paşaport nr.__/ __/__/__/__/__/ __/ __/.

Data: _____________________ Semnătura______________