Cererea de analiză este validă doar dacă este însoțită de TABELUL anexă (Cod: FG-LSVSA HR-09-06)

Nr.
CERERE DE ANALIZĂ CA .....................................................................................
PENTRU PROBELE Data/ora recepţiei
PRELEVATE ................................../.................................
Nr. probe afluite............../ Nr. probe recepţionate...................
Nr................../data .......................
Responsabil recepție...............................................................
(se completează de către emitent)

Emitent cerere de analiză

( PJ / PF)* judeţ*
localitatea* adresa*
cod poştal tel./fax E-mail*
CUI/CNP Seria și nr. C.I. / , Cont

Subsemnatul(a)* în calitate de*

în cadrul unităţii* cu sediul în judeţul*
localitatea* adresa* E-mail*:
am prelevat probe în data de* în vederea efectuării analizelor de laborator conform legislaţiei în vigoare, de la:

Proveniența probelor

aceleași date cu ale emitentului**

( PJ / PF)* cu sediul social/ domiciliul în judeţul*
localitatea* adresa*
telefon/fax E-mail: CUI/CNP

din unitatea (denumirea punctului de lucru)* cu sediul în judeţul*

localitatea* adresa*
. înregistrată/ autorizată sanitar veterinar cu nr. din având tipul de unitate*
codul de unitate* reprezentat de dl/dna. în calitate de
legitimat/legitimată cu actul de identitate seria nr. eliberat de la data de

Informaţii prelevare

Contextul prelevării*: la cerere

Program prelevare probe*:
Industrie / Privat,
Studiu, Subvenţie, Altele:
Strategie de prelevare*:
Obiectivă, Suspiciune, Selectivă, Altele:

Tip finanțare: Finantare buget Cofinanţare /UE Cofinanţare UE/Client Cu plată

Adresez prezenta cerere de analize către laboratorul*: L.S.V.S.A. Harghita din Odorheiu Secueisc Semnatura responsabil
Curier probe: ............................................................................. Tel. ............................................................. prelevare

 * câmpuri care se completează în mod obligatoriu; ** se bifează când emitentul este şi proprietarul probelor. În acest caz se completează în continuare de la pozi ția ”din unitatea (denumirea punctului de lucru)”.
Prin semnarea prezentului document Vă exprimați acordul pentru prelucrarea datelor cu caracter personal (datele personale vor fi utilizate pentru îndeplinirea obliga țiilor legale, îmbunătă țirea și
prestarea serviciilor oferite pentru încercările solicitate ), pentru aplicarea procedurii de declarare a conformității și regurilor de decizie (detalii la: http://harghita.dsvsa.ro/laborator/date-de-
contact-si-tarife-de-laborator/), respectiv pentru transmiterea Buletinului de analiză cu certificat electronic la adresa de e-mail indicată în prezenta C.A.
Cod: FG-LSVSA HR-09-05 Ediţia: 4/09.09.2019 Revizia: 2/02.12.2020 Pagina 1 din 1
Tabel anexă la CEREREA DE ANALIZĂ nr ................... / ...................

MICROBIOLOGIE PARAZITOLOGIE FIZICO-CHIMIC Proba 1 Proba 2 Proba 3 Proba 4 Proba 5

Denumire (comercială) produs
Specia (de la care provine prod./pentru care este dest prod)
Matrice (exemplu: carne, lapte, carnați afumați, caș,
Date privind gem de afine, pâine cu cartofi, etc.)
produsul Nume şi adresă producător (ţara, localitatea,
regiunea, str, etc.)
Numele şi adresa importatorului (ţara, localitatea, str,
etc.)
Tratamentul aplicat produsului*:
La producţie /
Cantitatea lotului Comercializare /
(kg, t, l, etc ) Import (înainte de punerea
în liberă circulaţie):
La prelevare:
Date privind Mărime lot ( buc, ambalaje )
lotul de Număr de lot:
prelevat
Data producţiei (zz.ll.aaaa)
Data expirării (zz.ll.aaaa)
Ţara de origine
Ţara de destinaţie
Circuitul produselor (intern, intracomunitar, țară terță)

Analize solicitate

Baza legală/procedură/ghid privind metoda de prelevare a

Date probei, probei de referinţă şi probei pentru opinie suplimentară
generale În cazul în care nu a fost posibilă respectarea procedurii de
privind prelevare, motivul nerespectării
prelevarea
Locul prelevării
Nr. de unităţi de probă prelevate
Date privind Greutatea/cantitatea totală a probei de laborator
Proba de Mod de ambalare a probei:
laborator Temperatura la prelevare:
Nr. sigiliu

Alte informaţii

* Nota: ex. tratament termic (scăzut, pasteurizat, UHT, afumat, fiert, fiert şi afuma)/ metoda de răcire a carcasei de pasăre etc
Reprezentantul PJ / PF Martor,
Nume şi prenume, semnătura Nume şi prenume, semnătura
Cod: FG-LSVSA HR-09-06 Ediţia: 4/09.09.2019 Revizia: 2/02.12.2020 Pagina 1 din 1