ANEXA nr.

Nr CA ...................................................................... Vizat:
CERERE DE ANALIZA DSVSA IASI
Data/ora receptiei ................................/....................
a probelor prelevate Serviciu/Birou/Compartiment :
Responsabil receptie.................................................
Nume si prenume
Semnatura ................................................................ Nr. ............. / data ......................
(se va completa de emitent)
Semnatura
(se va completa de personalul din laborator)
..................................................................
Animale Tabel Animale Produse / Obiective Tabel Produse / Obiective

Emitent
( PJ / PF)* judeţ*
localitatea* adresa*
cod postal tel./fax E-mail
CUI/CNP banca cont

Subsemnatul(a)* în calitate de*

în cadrul unitatii* cu sediul în judetul*
localitatea* adresa*
am prelevat probe în data de* în vederea efectuarii analizelor de laborator conform legislaţiei în vigoare, de la:

Provenienta
aceleasi dateprobe
cu ale emitentului**
( PJ / PF)* cu sediul social/ domiciliul în judeţul*
localitatea* adresa*
telefon E-mail CUI/CNP

din unitatea (denumirea punctului de lucru)* cu sediul in judeţul*

localitatea* adresa*
. inregistrata/ autorizata sanitar veterinar cu nr. din având tipul de unitate*
codul de unitate* reprezentat de dl/dna. ,în calitate de
legitimat/legitimata cu actul de identitate seria nr. , eliberat de la data de
Contextul prelevarii*:  Supraveghere,  Monitorizare,  Confirmare,  La Cerere
Program prelevare probe:*
 Oficial Naţional (Supraveghere),  Oficial EU,  Oficial National si EU,  Industrie / Privat,  Studiu,  Subventie
 Altele: ...................................................................
Strategie de prelevare:*
 Obiectivă,  Suspiciune,  Selectivă,  Altele .................................................................................
Tip supraveghere:  Activa ,  Pasiva
Costurile testelor de laborator suportate conform pct. .......... lit. ........din nota la anexa nr. 1 la Ordinul preşedintelui Autorităţii Naţionale
Sanitare Veterinare şi pentru Siguranţa Alimentelor nr. 29/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Programului acţiunilor
de supraveghere, prevenire, control şi eradicare a bolilor la animale, a celor transmisibile de la animale la om, protecţia animalelor şi
protecţia mediului, de identificare şi înregistrare a bovinelor, suinelor, ovinelor, caprinelor şi ecvideelor, precum şi a Normelor metodologice
de aplicare a Programului de supraveghere şi control în domeniul siguranţei alimentelor, cu modificările ulterioare  Altele ...........................
Adresez prezenta cerere de analize către laboratorul* L.S.V.S.A. IASI
Curier probe: ..........................................................,Tel. ..................................., Semnatura responsabil prelevare ..........................

* campuri care vor fi completate in mod obligatoriu

pagina 1
** se bifeaza cand emitentul este si proprietarul probelor
Cerere de Analize Sănătate Animală

Date cu privire la actiunea de prelevare a probelor:

Numar probe: Tip proba(e)/cantitate: Circuit: INTERN

Specia: Rasa:
Locul prelevarii:
Metoda de prelevare: Ord. 25/2008
Temperatura apei la prelevare (pentru animale acvatice): NU ESTE CAZUL
Sigilare probe:  nesigilat  sigilat Cod sigiliu
Date cu privire la provenienta probelor:
Cod identificare animal
Cod exploatatie
Categoria de producţie
Vârstă(z/l/a)
Sex M/F
Cauza taierii/morţii
Stare animale de la care provine/provin  Clinic sanatos;  Cu semne clinice de boala;  Taiere normala;  Taiere de
proba/ probele: necesitate ;  Taiere de urgenta;  Mort;  Avortat;  Ucis;  Vanat;  Capturat; 
Eutanasiat;  Intoxicat;  Impuscat
Date anamnetice:
Date clinice

Date anatomopatologice
Date epidemiologice efectiv de animale
Date cu privire la animalele afectate
Sistem de crestere efectiv de animale

Conditii de crestere efectiv de animale

Tratamente efectuate animalului / efectivului

de animale si data efectuarii:
Imunizarii/ Serumizari efectuate animalului /
efectivului de animale
Diagnostic prezumtiv:

Investigatii solicitate:

Prezenta cerere de analiza s-a încheiat în 3 exemplare, semnate şi ştampilate dintre care un exemplar însoţeşte probele ce se trimit la laborator, unul
rămâne la persoana care a efectuat prelevarea, iar un exemplarramane la unitate (proprietar).
Responsabil prelevare Reprezentant PJ  / PF  Martor
.................................................................. ................................................................. .......................................

Nume/Prenume Nume/Prenume Nume/Prenume

(semnătura /ştampila autorităţii ) (semnătura /ştampila ) (semnatura)

* campuri care vor fi completate in mod obligatoriu

pagina 2
** se bifeaza cand emitentul este si proprietarul probelor