cod PTE(PO) 2R-DMAVZDN-Q/L

Către,
C.N.A.I.R.-S.A. - D.R.D.P. BUCUREŞTI
Serviciul A.V.Z.DN
Bucureşti, Bd. Iuliu Maniu nr.401A, sector 6
Fax: 021.318.6704; email: biroul.uzd@gmail.com

Subscrisa/ Subsemnatul ...................................................................................., cu sediul social/ domiciliul în

localitatea ..........................................................., Bd./Str./Şos. .................................................................... nr. ..........,
bl. .........., sc. ..........., etj. .........., ap. ..........., sector/ judeţ ............................................, tel. .......................................,
fax. ........................................., e-mail: .........................................................., 1reprezentat[ă] prin dl./ d-na
................................................................., în 2calitate de ............................................., având:
• [pentru persoane juridice] - număr la Registrul Comerţului ................................................. şi Cod identificare
fiscală .....................................,
• [pentru persoane fizice] - act de identitate tip B.I./ C.I., seria ........... nr. ......................... eliberat[ă] de
................................................ la data de .................................... şi CNP .............................................,
prin prezenta:

□ vă solicităm rezilierea începând cu data de ................................. a Contractului pentru utilizare si acces in

zona drumului public nr. ................................... din data de .........................., în baza art.
.......................................................... din contract, motivat de:
.....................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................

□ vă facem cunoscut că denunţăm Contractul pentru utilizare si acces in zona drumului public nr.
.................................. din data de ........................, în baza art. ............................................. din contract, motivat de:
...................................................
......................................................................................................................................................................................
Ataşăm în copie următoarele acte doveditoare:
................................................................................................................................
................................................................................................................................
................................................................................................................................
Data: ......../......./20......
3
Solicitant,
.....................................................
4
prin
........................... (calitatea/ funcţia),
..................................................... .....................................................
(nume şi prenume) (semnătură/ ştampilă)
1

1
in cazul persoanei juridice se mentioneaza numele si prenumele persoanei care o reprezinta.
in cazul persoanei fizice se fac mentiuni asupra numelui si prenumelui persoanei care o reprezinta, caz in care se ataseaza procura notariala.
2
calitatea persoanei care reprezinta persoana juridica [administratorul/ directorul general/ primarul etc.] sau persoana fizica [imputernicit].
3
numele persoanei juridice sau a persoanei fizice care detine contractul.
4
calitatea/ functia, precum si numele si prenumele reprezentantului.