str. Stefan cel Mare nr.43, Dorohoi, Botosani, 715200 tel. +40(231)617813 / fax.

+40(331)810519
www.dasdorohoi.ro email: das@dorohoi.net
Operator de date cu caracter personal, inregistrat la Autoritatea Nationala de Supraveghere a Preluarii Datelor cu caracter Personal
sub nr.4715

Se aproba
Nr............./................................ Director,
Ec Radu Dan Surdu
CERERE
pentru acordarea serviciilor sociale prin Cantina de ajutor social

Subsemnatul(a)................................................domiciliat in Municipiul Dorohoi str...............................

nr............bl..........ap..........posesor al BI/CI seria..........nr......................, prin prezenta va rog sa-mi
aprobati masa la cantina de ajutor social. Cunoscand sanctiunile prevazute la art. 292 Cod Penal, cu
privire la falsul si uzul de fals in declaratii, prin prezenta declar urmatoarele:
Componente familiei telefon:
Nr Grad de Categoria
crt Nume si prenume rudenie Data nasterii socio-profesionala

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mentionez ca familia este compusa din.............persoane si avem urmatoarele venituri:

- Alocatia de sustinere.......................................
- Venit minim garantat......................................
- Pensie...............................................................
- Indemnizatie somaj..........................................
- Indemnizatie persoana cu handicap................
- Alocatia de stat................................................
- Pensie de intretinere........................................
- Alte venituri.....................................................
- Total venituri...................................................
- Venit/persoana.................................................
Observatii (cu privire la domiciliul solicitantului si adresa de fapt unde locuieste, alti membri de
familie)..................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
Ma oblig ca in termen de cinci zile lucratoare sa aduc la cunostinta Directiei de Asistenta Sociala
Dorohoi, orice modificare cu privire la componenta familiei si/sau a veniturilor realizate de
membrii familiei mele.
Data..................... Nume si prenume.........................................
Semnatura....................................................