Versiune Formular: V21.

Anexa 3

Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
Neamt BUCUREȘTI

CERERE

Subsemnatul/a, ...........................................................,
Viziru Alexandru George cu domiciliul în localitatea
.............................................,str.
Gadinti ..........................................
Valea Plopului 1 nr. 29
......., județul Neamt
............................/municipiul
BUCUREȘTI , sectorul ……..,
0 identificat cu CI/BI seria………,
NT nr…………...,
954567
CNP…………………….………….,
1990422374524 telefon 0755572936
………………………., e-mail vizirualex41@gmail.com
………………………
în conformitate cu prevederile art. 3 din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 132/2020 privind măsuri
de sprijin destinate salariaţilor şi angajatorilor în contextul situaţiei epidemiologice determinate de
răspândirea coronavirusului SARS-CoV-2, precum şi pentru stimularea creşterii ocupării forţei de muncă,
aprobată cu modificări și completări prin Legea nr.282/2020, cu modificările și completările ulterioare, vă
solicit acordarea indemnizației pentru perioada ……...………………...2021.
1 31 Septembrie
Solicit plata în contul:
……………………………………….,
RO48BUCU1911037687934RON al cărui titular sunt, deschis la Banca ALPHA
……………………………
BANK
Anexez următoarele documente:
✔ declarația pe propria răspundere;
✔ copie a actului de identitate;
✔ copie după extrasul de cont (deschis în calitatea menționată, pentru care solicit indemnizația)

Data …………………………………
01.10.2021

Numele și prenumele (în clar) ………………………………….. Viziru Alexandru George

Digitally signed by Viziru
Viziru Alexandru Alexandru George
Semnătura George
…………………………….
Date: 2021.10.01 10:16:15
+03'00'
Către
AGENŢIA PENTRU PLĂȚI ȘI INSPECȚIE SOCIALĂ A JUDEȚULUI
………………………..………../MUNICIPIULUI
Neamt BUCUREȘTI

DECLARAȚIE PE PROPRIE RĂSPUNDERE

Subsemnatul/a, ...........................................................,
Viziru Alexandru George cu domiciliul în localitatea
.............................................,str.
Gadinti ..........................................
Valea Plopului 1 nr. 29
......., județul Neamt
............................/municipiul
BUCUREȘTI, sectorul ..……..,
0 identificat cu CI/BI seria………,
NT nr…………...,
954567
CNP…………………….………….,
1990422374524 telefon 0755572936
………………………., e-mail ………………………
vizirualex41@gmail.com

cunoscând prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul în declarații, declar pe propria
răspundere următoarele:
1. În anul 2019 media încasărilor brute obţinute exclusiv din drepturi de autor lunare a fost de……………
4000 lei;
2. Veniturile estimate în declaraţia unică, respectiv norma de venit stabilit în anul 2020 sunt/este
de..........
450 ………… lei;
3. În perioada stării de urgență/stării de alertă am beneficiat de indemnizația prevăzută de art. XV alin.(4)
din Ordonanța de urgență a Guvernului nr.30/2020 pentru modificarea şi completarea unor acte normative,
precum şi pentru stabilirea unor măsuri în domeniul protecţiei sociale în contextul situaţiei epidemiologice
determinate de răspândirea coronavirusului SARS-CoV 2, în cuantum de 4072 lei;
4. Realizez activitate din luna ...............
06/2021 , obţinând încasări brute de ..............
750 lei (medie lunară) exclusiv din
drepturi de autor, neîncasând şi sume din alte tipuri de activităţi.

În aceste condiţii declar că în luna .,Septembrie

................... , pentru care solicit indemnizaţia, încasările brute obţinute
exclusiv din drepturi de autor sunt de ................
500 lei.

Data …………………………………
01.10.2021
Numele și prenumele (în clar) …………………………………..
Viziru Alexandru George
Digitally signed by Viziru
Semnătura Viziru
…………………………….
Alexandru Alexandru George
Date: 2021.10.01 10:16:47
George +03'00'

1
Se bifează căsuța/căsuțele corespunzătoare activității/activităților restricționate potrivit H.G. nr. 394/2020, cu
modificările și completările ulterioare și H.G. nr. 476/2020
2
Se indică codul/codurile CAEN corespunzătoare activității/activităților restricționate

Validare FORMULARE
Click aici ------>
pentru atasare
poza CI

Click mai jos pentru atasare poza Extras de cont

Click mai jos pentru atasare poza Cerere semnata (dacă nu ati semnat electronic prima pagina)
Click mai jos pentru atasare poza ultima pagina din Declaratie semnata (dacă nu ati semnat electronic )