Verificat identitatea solicitantului

..
Ofier de stare civil
2006

Inregistrat

nr..

din ..

DOMNULE PRIMAR
Subsemnatul(a)...fiul (fiica)
lui...........
si
al
,
domiciliat in ..........
str./satul
nr..., etj. ap.. jud..
.., posesor al B.I./C.I. seria ... nr.. eliberat
de Politia..
V rog s binevoii a-mi elibera CERTIFICATUL DE DECES al
numitului
(ei)...,
decedat()
n
................................../..
.jud. la data de . Fiul lui
. i al cu
ultimul
domiciliu
n
.,
str.
., nr. ., ap. ..
Solicit
certificatul
de
DECES
n
calitate
de
. pentru a-mi servi la ..
...

.
Menionez faptul c vechiul certificat de deces a fost
..
(furat,
pierdut,
distrus)
n
urmtoarele
mprejurri

......
Data ..
Eliberat certificat de deces
Seria.nr. ..

SEMNTURA
...

Am primit certificatul
solicitat,
Data. 2006
Ofiter
de
.

SEMNTURA
stare

.
Domnului primar al _________________, Jud. ____________

civila,