Preacucernice Părinte,

Subsemnatul(a) ……………………………………………………………..,
fiul lui ……………..…………..……… şi al ……………..………..…..….., născut
la data de ………..…………. în localitatea …………………….………………….
domiciliat(ă) în ……………...……………………………………….……………..,
judeţul …………….., posesorul BI/CI seria ………, nr. …………….., eliberat(ă)
de ………………………………. la data de ……………………., cod numeric
personal ……………………………………., vrând a mă împărtăşi de Sfintele
Taine ale Bisericii Ortodoxe, vă rog să binevoiţi a-mi aproba trecerea din
religia/confesiunea ………………………. în sânul Bisericii Ortodoxe Române.
Menţionez că iau această hotărâre de bunăvoie şi nesilit de nimeni,
mărturisesc dreapta credinţă ortodoxă şi făgăduiesc să respect canoanele Bisericii
Ortodoxe şi hotărârile Sfântului Sinod al B.O.R.

Timișoara/……………………….., la …………………

Semnătura,

Martori*
……………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
* Semnătura martorilor prezenţi (la fiecare în parte se indică domiciliul şi actul de
identitate)