Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr. ……………........

Ofiţer de stare civila

L.S. din…………………2021

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul (a) …………………...............……………….……….. fiul (fiica) lui ……....................…………. si al

…………................………….., cu domiciliul in localitatea ……………………................satul/str. ………………………….. nr.…..
…bl...........sc........ap…....... posesor al actului de identitate seria ….…. nr.………..……….eliberat de S.P.L.C.E.P.
………………………………
Vă rog să binevoiţi a-mi elibera certificatul de ________________________________________,
sens in care fac următoarele precizări :
-M-am născut la data de ………………. in localitatea …………………….. judeţul ……….…… cu numele de
familie ………………………
-M-am căsătorit cu ………….......................……………………..………… la data de …......................……….. in
localitatea……………………., judeţul ………..…………..
-
Numitul…………..……………………a decedat la data de…………………în localitatea..................................,
jud.............................

Vechiul certificat a fost __________________________________ în următoarele împrejurări :

.............................................................................................................................................................................

Data ………………2021 Semnătura...................................

Eliberat certificat de :
Naştere seria ………..nr ……………… act nr………./………….
Căsătorie seria ……...nr………………..act nr………./………….
Deces seria………….nr………………..act nr………./………….
Data ……………2021

Ofiţer de stare civilă Am primit certificatul solicitat

………………………. …………………………………

Domnului Primar al municipiului Paşcani, judeţul Iaşi