Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr. ………………...

Ofiţer de stare civilă delegat, din …………………..20……………..

…………………………………………………

L.S.

Domnule Primar,

Subsemnatul(a) …………………………………….……………………………… fiul/fiica lui ……………………………………. şi

al/a ……………………………….. domiciliat(ă) în…………………..…………str./sat………..……………………………..……. nr. ………,

bloc …..…….., scara……..…, etaj …..……, apartament …………, judeţul/sectorul ….…………………… titular(ă) al/a

documentului de identitate ………………………… seria ………. nr. ……………..… eliberat de …………………….……………….,

vă rog să binevoiţi a-mi elibera un extras multilingv al actului de naştere privind pe ………………………………………..

…………………………………… , sens în care fac următoarele precizări:

Titularul este născut la data de ……………….…………, în localitatea ………………………………………………………….

Judeţul/sectorul ……………………

Semnătură solicitant, Semnătură părinte/reprezentant legal,

Data ………………………………

Eliberat extras multilingv de naştere seria …………………. nr. ……………………………..

Data ………………………
Ofiţer de stare civilă delegat, Am primit extrasul multilingv de naştere
Semnătura,
…………………………………………. ………………………………….

SSC – CEMN
Ediţia 1/ Revizia 0