Verificat identitatea solicitantului

Ofier de stare civil

Inregistrat nr....
din ..

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul(a)...fiul (fiica)lui... si al
.,domiciliat in . str./satul
nr...,etj.ap..jud....,
posesor
al
B.I./C.I. seria ...nr..eliberat de Politia..
V rog s binevoii a-mi elibera CERTIFICATUL DE DECES al numitului(ei)
..., decedat() n municipiul Cluj-Napoca/
...jud. la data de ... .
Fiul lui . i al cu ultimul
domiciliu n ., str. ., nr. ., ap. ..
Solicit certificatul de DECES n calitate de . pentru a-mi servi la
.....
Menionez faptul c vechiul certificat de deces a fost ..
(FURAT, PIERDUT, DISTRUS )
n urmtoarele mprejurri..
..
Data ..

SEMNTURA
...

Eliberat certificat de deces

Seria.nr. ..
Am primit certificatul solicitat,
Data.
Ofiter de stare civila,

SEMNTURA
.

Domnului primar al municipiului CLUJ-NAPOCA, Jud. CLUJ