Subsemnatul .............................. domiciliat/domiciliata in localitatea
................. , nr. .............., bl. ............, sc. .........., et. .........., ap ......... Sector ............ posesor/posesoare al/a buletinului/cartii de identitate/pasaportului seria .........., nr. ............, eliberat/eliberata de .............., la data de ................., CNP ........................
Declar pe propria raspundere ca sunt angajat cu norma intreaga
la .............., din data de..............................