D E C L A R A T I A    P E    P R O P R I A    R A S P U N D E R E

a persoanelor aflate in intretinerea contribuabilului

Subsemnatul/Subsemnata ................................................, domiciliat(a) in localitatea.................................

str..........................................................................nr........bl......sc......ap.......sectorul......,judetul

............................, codul numeric personal.........................., declar pe propria raspundere ca datele

mentionate mai jos sunt reale, cunoscand ca falsul in declaratii se pedepseste conform legii penale.

I.Persoana care contribuie la intretinerea mea si pentru care sunt de acord sa beneficieze de deducere
personala pentru intretinerea

    mea, conform prevederilor Legii 227/2015 cu modificarile si completarile ulterioare:

      Numele si prenumele: …………………………………………………………..

        Codul numeric personal: …………………………………………..

        Domiciliul: …………………………………………………………………………………………………………………………………

        Gradul de rudenie: …………………………………………………..

II. La data declaratiei realizez un venit in suma de ................lei/luna, reprezentand....................................

        Detin in total suprafete de teren agricol:...... (mp), din care in zona: colinara/ses......(mp) si
montana .......mp.

III. Solicit, sa fiu luat(a) in evidenta ca coasigurat al persoanei care ma intretine, neavand alta asigurare
sociala de sanatate DA/NU.

          (numai sotul/sotia sau parintii pot solicita acest drept)

Ma oblig sa anunt de indata persoana prevazuta la pct. I, in cazul in care vor interveni schimbari in
situatia venitului realizat.

Data ___/___/_____                                                            Semnatura.....................