Către, Primarul Comunei ______________

CERERE
pentru eliberarea certificatului de nomenclatura stradală si adresă

DOMNULE PRIMAR,

Subsemnatul (PF)/ Împuternicit (PJ), ...................................................., legitimat prin

BI/CI/AI serie ..........., nr................., CNP ................................, cu domiciliul în
judeţul .........................., localitatea ......................................, cod poştal ......................,
sector ......................., str. ..............................., numar ........., bloc .............,
scara ......., etaj .........., apartament ................, telefon ...........................,
fax ............................, adresă de e-
mail ............... ................................................................................................................,
Subscrisa (PJ), ........................................, codul de identificare fiscală .........................,
cu sediul în judeţul ...................................., localitatea .........................., cod poştal ..............,
sector ...................., strada ............................................., nr. .............., bloc .......................,
scara ....................., etaj ..........., ap. .........., tel. ............., fax ........................ , adresă de e-
mail ........................................................., înregistrată la registrul comerţului .........................
la nr. ..............................,

solicit eliberarea unui certificat de nomenclatura stradală si adresă pentru imobilul situat la
adresa :
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
fiindu-mi necesar pentru .........................................................................................................
..................................................................................................................................................

Prin prezenta declar că am fost informat că datele cu caracter personal sunt prelucrate în scopul și
pentru îndeplinirea atribuțiilor legale ale instituției. Am luat la cunoștință că informațiile din cererea depusă
și din actele anexate la aceasta vor fi prelucrate de Primăria Comunei _______________ cu respectarea
prevederilor Regulamentului (UE) 679/2016 privind protecția persoanelor fizice în ceea ce privește
prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulație a acestor date.

Data Semnatura
................................... ........................................