Prin prezenta se deleagă

doamna/domnul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesoare/posesor
a/al B.I./C.I. seria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .,
CNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , legitimaţie de serviciu
nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , pentru a ridica/depune numerarul solicitat/excedent de
(instituţia de credit/Trezoreria
Statului) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , prin intermediul mesajului XML cu referinţa . . . . . . .
. . . . . . . . . . . ., de la/la Banca Naţională a României - Sucursala
Regională . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , în ziua de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Delegatul se va prezenta cu autovehiculul cu numărul de înmatriculare . . . . . . . . . . . . . . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . , condus
de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., posesor al
B.I./C.I. seria . . . . . . . . nr. . . . . . . . . . . . . ., CNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . , legitimaţie de serviciu nr. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numele şi semnătura conducătorului
unităţii
(L.S.)
..................................
........