Verificat identitatea solicitantului Înregistrat la nr...............

Ofiţer de stare civilă, din...........................

L.S

DOMNULE PRIMAR

Subsemnatul (a).....................................………………………………… fiul/ fiica

lui.................................................. şi al .…................................................., domiciliat
în...........................................……….., str./satul .……………............................................ ,
nr..........bl.........., sc........, et........, ap........………judeţul/sectorul.......................,telefon
nr………………………………. cod numeric personal .........................................posesor
al buletinului/ cărţii de identitate seria..........nr...................eliberat(ă) de
Poliţia.................................……………..
Vă rog să binevoiţi a-mi elibera un duplicat al certificatului de DIVORŢ , în care
sens fac următoarele precizări :
- am divorţat de ................................la data de ..................................... în
localitatea................................, judeţul........................……..
Vechiul certificat mi-a fost furat / distrus / pierdut în următoarele împrejurări
.....................................................................

Data...................
Semnătura
...................................
Eliberat certificat de :
Divorţ nr.............
Data...............................

Ofiţerul de stare civilă ,

..................................................
Am primit certificatul solicitat
Semnătura

Domnului Primar al Sectorului 2

SSC– CDCDIV
Ediţia 1/Revizia 0