Formularul CL – 02

Directorului CNDDCM

Dlui/ Dnei………………………....

CONTESTAȚIE

Nr.____ din ____ ____________ 20___

Subsemnatul(a) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., domiciliat(ă) în
localitatea (comuna) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ,
str. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .nr. . . . , bl . . . . . . , ap . . . . ,
raionul / sect.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . , posesor al actului de
identitate seria . . . . . ., nr . . . . . . . . . . . . , eliberat de . . . . . . , la data de . . . . . . ,
IDNP________________________ , contest decizia Serviciului de control nr. ___
al Consiliului Național pentru Determinarea Dizabilității și Capacității de Muncă,
ce mi-a fost eliberat la data de _____, luna ______ , anul ________ , din
următorul motiv: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
............................... .....................................
................................ ....................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Atașez copia Deciziei/Certificatului de
încadrare/ neîncadrare în grad de dizabilitate și următoarele
documente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
..........
.....................................................................
.....................................................................

Având în vedere cele prezentate, rog examinarea contestației în cadrul Comisiei

de litigii de pe lângă Ministerul Sănătății, Muncii și Protecției Sociale.

Data Semnătura

............ ....................

Telefon ....... ..........