ING.

Ii)
,. , ........ ..... ..
............. .......
Data ...
(dcnu mircu complcta u socictn\ii ) , ........
..... , .....
Nr ................. ... .. .. .

Scdiul ................................... .... ................................ ......... .............. .

Tclc fo n ............... .... ... ... .... .... ............................................ .

Cod fiscal/CUI .......................... ........................................ .. .

Nr. de inrcgistrarc la Rcgislrul Comcr\ului ................................... ..

Forma juridica................... .. ......... .. .......... ..................................... ..

Durala socicta\ii .............. .......... ....... ......................................... .. ....

Sector Activitatc ................ ................ ....... .. .. ...................... ..

Forma de proprietatc .............................................. (privat/slal)

DECLARATIE PR IVI ND REPARTIZAREA DIVIDE NDELOR

Subsemnatul(a) ............. .................................................................... , posesor al actului de idenlitate tip ... ....... , scria ... .. ...........~•·•
nr ........ , emi s de ............ .............................. , la data de ................................... CNP .... .. ................ .................. .. ... .... ..... ........ ........ in
. . . . .. (d numita in cele ce urmeaza Societatea) desemnat in baza
cahtatc de Administrator al soc1eta\11 ............................................... e
(se va men\iona actul de numire, care poate Ii hotiirarea AGA/actul constitutiv, s.a.)
--------- - -- - -
nr ........................ ........... din data de ...... .......... .......... declar pe proprie raspundere ~i confirm faptul ca asociatului/ac\ionarului
...... ...................................................... .. posesor al actului de identitate tip ............... , seria ............... , nr ........ .... .. .... ........ ... , cmis
de ..................... ,la data de .................. CNP ........................................................ a incasat urmiitoarele sume cu titlu de dividende
aferente anilor ..................... ~i ................(se vor me/iona ultimii doi ani in care au Jost incasate dividende):

1. in anul ................... , dividende nete conform cotei de participare de ............................... aferente anului ...... in sumii totala
de..................................... (in urma impozitarii dividendelor brute repartizate conform hotariirii AGA , nr .... .... ........... din data

2. in anul ................... , dividende nete conform colei de participare de ............................... aferenle anului ...... in suma totala
de .................... ................. (in urma impozitarii dividendelor brute repartizate conform hotiirarii AGA, nr ................... din data

De asemenea, declar pe proprie riispundere ca situa\ia actual ii a Societa\ii este ............................................. (se va men\iona daca
este 1n funqiun e, in administrare speciala, in reorganizare judiciarii, reorganizare, sau alte situa\ii speciale).

Men\ionez, ca la data semnarii prezentei, asociatul/ac\ionarul mai sus men\ional de\ine in cadrul Societatii, o cota de participare

de ............... ............................................ ..... .

Prin semnarea prezentei confirm cii datele cuprinse sunl reale ~i conforme cu actele ~i documentele emise ~i de\inute de Societate.
cu situa\ia realii a acesteia, precum ~i inregistrarile/men\iunile efectuate la Registrul Comertului. ·

S-a eliberat prezenta declaratie pentru a fi prezentatii la Banca.

Data: Administrator: .. ..... ................ ....... .................... ....... .

RPD/DRD/v.01/0606
 ING.la) Denumirea angajatorului. •.. · .. · .. · .... · · · · · · · · · " .. .. · ·
Tel.................................... .. . Fax .. .................... . ..
Nr ... ............................ din data de .... .... ........ . · ..... . · ····

ADEVERINTA DE SALARIU
Angnjatorul
· .. · -- · .... ,ivdnd scdiul social ;11 ..... .. Nr ...... . , Bloc
.... .. Strada ..
....... , .. Sc ... , Et ..... . Ap ..... .. judc1 / sector .... , inrcgistrata la Rcgistrul Comcr\ului sub nr .
... cod de idcntificnrc tiscalii .
. .. .. .. .. .. . .. . ' ccrtiticam prin prczcnta l'aptul c~ DI./ D-nn ... .. .. , cstc
.. .,CNP ..
angajat(ii) al (a) societal ii noastre. in timqia de
.. ... in cadnil
dcpartamentului
.. .. cu contract inchciat pc durntA:
D ncdetcrminata, dc ladata de . .

D dctem1inata, contmctul inchciat la data de

....... , av6nd un salariu lunar de (sc va indica ma ijos):
.. . in vigoarc pana la data de
Salnriul lunar net incasat •• Salariul lunar brut rcalizat•••
Luna/an•
LEI (in cifre) LEI (in litcrc)
LEI (in litcrc) LEI (in cifrc)
I. ....... /
2 . .. ...... .. 1.

3. . I ..
4. . .... / ..

• Luna I cstc cea mai rccenta

•• Sc vor complcta fie celemai reccnte 3 !uni. tie toatc cclc 4 !uni. Sc va completa salariul lunar net ~i alte venituri cu caracter de permanenfa (sporuri, comisioane din
vanzan ) .conform contract md,v1dual de munca/ carte de munca/ contract colectiv de munca sau orice act oficial care reglementeaza activitatea salariatului in cadrul
soc,etatu. Completarea cele, de-a 4-a !uni este optionala, solicitantul putand beneticia de o mai buna cvaluare a venitului. NU se include in salariul lunar net
contravaloarea uchetelor de masa, drepturilor de hrana sau venituri care nu sunt incasate lunar, av6nd caracter ocazional (de exemplu : prime anuale/trimestriale)
••• Se va completa salanul lunar brut realizat aferent fiecarei !uni completate.

Angajatul a inregistmt in anul anterior 2021 umiatoarele venituri brute realizate, declarate autoritatilor fiscale:

Luna Ian Feb Mar Apr Mai lunie lulie Aug Sept Oct Nov Dec Total
Venitul brut
reali zat

Modificarea ven itului fata de anul precedent (daca este cazul) a fost generatade: D Schimbare functie; D Modificare legislativa; D Renegociere/Decizii colective;
DSchimbare norma de lucru; D Schimbare perioada contract (determinata/nedeterminata); D Expirare perioada de proba; D Allele (va rugam precizati):

Angajatul beneficiaza de : tichete de masa D sau norma de hrana D

Angajatul beneficiaza de norm ii de hranii in valoare de: _ _ _ _ _ _ _ _(in cifre),_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _,(in litere) Lei

Angajatul are carte de munca Da Nu D

in eviden1ele angajatorului figureaza un numar de salariati cu contracte de munca: Mai micde5 D intre 5 ~i 10 D intre 11 ~i 50 D Mai mare de 50 D
Salariul ,ste / nu este afectat de urmatoarele obligafii: .

La data em itcrii prezentei adeverinte, angajatul nu figureaza pe nicio lista cu angaja\i ai subscrisei care urmeaza a fi disponibiliza\i ln urmatoarele 3 !uni.
Ne asumam intreaga responsabilitate cu privire la datele men\ionate in acest document ~i confirmam ca pcrsoanele semnatare ale acestei adeverinle angajeaza raspunderca
noastra cu privire la realitatea informa\iilor cuprinse in prezenta. S-a eliberat prczenta adeverin\a pentru a-i servi la ING Bank.

Nume ~i Prenume Reprezentanfi legali (func\ie) Semnatura

D fn calitate de reprezentant legal, confirm ca sunt autorizat/a sa semnez in mod individual prezenta adeverin\a. (Se va bifa doar ln cazul ln care adeverin\a estc semnata
de un singur reprezentanl al sociela\i i)
Semnatura _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __

GO
RPDIADG!v.09/01.2022