Anexa nr.

12

Nr. de nregistrare .............................../......................... Model 2016 ITL 012

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE JURIDICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le./D-n DIRECTOR,

DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE

Subscrisa ...................................................................................., Cod unic de identificare ..................., jude ..................
loc. ........................... cod potal ....................... sector ...., str. ....................................................... nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap ....
tel. ................................ fax ............................., adres de e-mail , nregistrat la registrul
comerului ........................... la nr. ........................... .
Pentru punctul de lucru: ., avnd Codul de identificare fiscal..........................................,
jude ................ loc. ............................ cod potal ....................... sector ...., Strad ............................................... nr. ....,
bloc ............................... scara .... etaj ... ap .... Telefon ................................ fax ............................. adres de e-mail
, nregistrat la registrul comerului ........................... la nr. ................................ .
Reprezentat prin ................................................., n calitate de acionar
unic/asociat/administrator/mputernicit/mandatar/notar/executor/ lichidator domiciliat n: jude ................., loc. .............................. cod
potal ..................... sector ... strada ................................................ nr. ....., bloc ... scara .... etaj.... ap. ..., tel. ................................
fax ............................., adres de e-mail .
posesorul B.I./C.I./A.I./Paaport seria ................... nr. .................... eliberat/ de .................................................... la data
de: ...................

solicit eliberarea unui certificat privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru a servi
la ...................................................................................................................................................................
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal c la data prezentei cereri societii/instituiei nu are alte
modificri ale materiei impozabile fa de ultima declaraie depus la organul fiscal.
n cazul n care, organul fiscal solicit clarificarea situaiei fiscale din motive imputabile societii/instituiei pe care o reprezint
m oblig s furnizez precizrile i documentele necesare clarificrii acesteia n regim de urgen. n caz de nefurnizare a informaiilor i
documentelor solicitate sunt de acord cu amnarea termenului de eliberare a certificatului fiscal pn la clarificarea situaiei fiscale.

Data: /20...

Prenume i nume .....................................................................

Calitatea....................................................................................

Semntura i tampila ...............................................

Not: Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organului fiscal.