Anexa nr.

10

Nr. de nregistrare .............................../......................... Model 2016 ITL 010

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE FIZICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le./D-n DIRECTOR,

Subsemnatul (a) .............................................................................................................. domiciliat() n

.............................................................., strada ....................................................., nr. ........................, bl. .........., sc. ...........,
et. ..........., ap. ........, n calitate de proprietar/coproprietar/mandatat/executor1)/motenitor2) n baza act ...........................
legitimat () prin B.I./C.I./A.I./Paaport Seria ....... nr. ....................., C.N.P. ....................................., adresa de e-mail
.. solicit eliberarea unui certificat3) privind situaia obligaiilor de plat la bugetul local, pentru
rolul nominal unic nr.4) ..
fiindu-mi necesar pentru:
a) nstrinare bunuri
pentru bunurile imobile situate la adresele: .....
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
.......................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
b) Alte destinaii.............................. in legatura cu bunurile
pentru bunurile imobile situate la adresele: .....
..............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
pentru mijloacele de transport nregistrate la adresa:
.......................................................................................................................................................
c) Alte destinaii
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

Not: n cazul unor bunuri aflate n coproprietate, coproprietarul poate solicita distinct situaia fiscal doar pentru cota de
proprietate sau pentru ntreg bunul cu evidenierea tuturor coproprietarilor, respectiv a tuturor obligaiilor de plat aferente bunului
respectiv.

Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute doar informaiile de natur fiscal care privesc doar cota parte aflat n proprietatea mea.

Solicit ca n certificatul de atestare fiscal s fie trecute toate informaiile de natur fiscal care privesc bunurile aflate n coproprietate.

Semntura .............................................

Data .....................................
_________________________________
1) Executorii fiscali ai altor organe fiscale, executori judectoreti/bancari.
2) Motenitorii trebuie s fac dovada decesului titularului cu copia actului de deces.
3) Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organul fiscal.
4) Dac se cunoate.