Anexa nr.

12
...............................Nr.denregistrare /......................... Model 2016 ITL 012

CERERE
PENTRU ELIBERAREA UNUI CERTIFICAT DE ATESTARE FISCAL PENTRU PERSOANE JURIDICE
PRIVIND IMPOZITE, TAXE LOCALE I ALTE VENITURI DATORATE BUGETULUI LOCAL

D-le./D-n DIRECTOR,

DATE DE IDENTIFICARE ALE PERSOANEI JURIDICE

Subscrisa .................................................................................... , Cod unic de identificare ................... , jude .................. loc.
........................... cod potal ....................... sector .... , str. ....................................................... nr. ....., bloc .... scara ... etaj ... ap .... tel.
................................ fax ............................. , adres de e-mail , nregistrat la registrul comer ului
........................... la nr. ........................... .
Pentru punctul de lucru: ., avnd Codul de identificare fiscal.......................................... , jude
................ loc. ............................ cod potal ....................... sector .... , Strad ............................................... nr. .... , bloc ...............................
scara .... etaj ... ap .... Telefon ................................ fax ............................. adres de e-mail , nregistrat
la registrul comer ului ........................... la nr. ................................ .
Reprezentat prin ................................................. , n calitate de ac ionar unic/asociat/administrator/mputernicit/mandatar/notar/executor/
lichidator domiciliat n: jude ................. , loc. .............................. cod potal ..................... sector ...strada ................................................
nr. ..... , bloc ... scara .... etaj.... ap. ..., tel. ................................ fax ............................. , adres de e-mail .
posesorul B.I./C.I./A.I./Paaport seria ................... nr. .................... eliberat/ de .................................................... la data de: ................... ,
CNP.................................................
,
solicit eliberarea unui certificat privind situa ia obliga iilor de plat la bugetul local, pentru a servi la

...................................................................................................................................................................
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile Codului penal c la data prezentei cereri societ ii/institu iei nu are alte
modificri ale materiei impozabile fa de ultima declara ie depus la organul fiscal.
n cazul n care, organul fiscal solicit clarificarea situa iei fiscale din motive imputabile societ ii/institu iei pe care o reprezint
m oblig s furnizez precizrile i documentele necesare clarificrii acesteia n regim de urgen . n caz de nefurnizare a informa iilor i
documentelor solicitate sunt de acord cu amnarea termenului de eliberare a certificatului fiscal pn la clarificarea situa iei fiscale.

Data: /20...

Prenume i nume .....................................................................

Calitatea....................................................................................

Semntura i tampila ...............................................

Not: Certificatul de atestare fiscal se elibereaz solicitantului la sediul organului fiscal.