Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXA 15

REGISTRUL UNIC
DE EVIDENŢĂ A ACCIDENTAŢILOR ÎN MUNCĂ ÎN ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA _____________

Activitat
Date ea
personale Locul economi Efectel
-varsta de ca in e
-stare civila munca Locul care s-a acciden Nr
-ocupatie al unde s- accident Imprejur tului zile
-vechime in victime a at area, asupra ITM
ocupatie i(sectie produs victima cauzele organis (cale
Nr.c Numele si prenumele -vechime la ,atelier, acciden (Cod accident mului ndari
rt accidentatilor loc de munca etc) tul CAEN) arii uman Data/Oraaccidentarii prin: Data terminarii ITM prin: Data stice OBS
comu
Invaliditate Deces nicarii
la
Inspec
Data torat
comunica T:
rii la Data Trans
Inspector comunicari mis
at T: i la P:pri
Transmis Nr: Inspectorat mit
P:primit Data T: Transmis Relua (nume
(numele decizie P:primit re le
persoanei i; Grad (numele activi perso
ITM Deces ) Inv. persoanei) tate anei)