PROCES VERBAL DE CERCETARE AL EVENIMENTULUI

a. Data incheierii procesului verbal:

Procesul verbal de cercetare a evenimentului s-a incheiat la data de .....

b. Numele persoanelor si in ce calitate efectueaza cercetarea

evenimentului:
Cercetarea evenimentului suferit de Popescu I, angajat al S.C. nu stiu ce SRL a fost
efectuata de catre comisia de cerceate numita in baza art. 29 (1) lit. b din Legea
securitatii si sanatatii in munca nr. 319/14.07.2006 conform deciziei nr. ….. (anexa 2)

c. Perioada de timp si locul in care s-a efectuat cercetarea:

Cercetarea evenimentului a avut loc in perioada ………………. si s-a efectuat la
locul producerii evenimentului, la sediul S.C. nu stiu ce SRL, etc….

d . Obiectul cercetarii:
Obiectul cercetarii evenimentului, in conformitate cu art. 114 din Hotararea
Guvernului nr. 1425/2006 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
prevederilor Legii Securitatii si Sanatatii in Munca nr. 319/2006, il constituie stabilirea
împrejurarilor si a cauzelor care au condus la producerea evenimentului a carui victima a
fost Popescu I, a reglementarilor legale încalcate, a raspunderilor si a masurilor ce se
impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare si, respectiv, pentru
determinarea caracterului accidentului.

e) Data si ora producerii evenimentului:

Evenimentul a avut loc in data de ............., in jurul orei ............

f) Locul producerii evenimentului:

Evenimentul a avut loc in .....................
g) Datele de identificare a angajatorului la care sunt/au fost
angajate victimele, numele reprezentantului legal:

Denumirea societatii S.C. nu stiu ce SRL

Sediul societatii
Telefon
Obiectul de activitate
.................................................... conf ci (anexa 3)
Cod CAEN
Cod unic de inregistrare
Numar de ordine in registrul comertului
Administrator
Nr. Salariati
Autorizatie de functionare Certificat constatator (anexa 4)

h)Datele de identificare ale accidentatului/accidentatilor:

Nume si prenume POPESCU I.
Data nasterii
Locul nasterii
Varsta
Numărul de copii minori
Domiciliul
1
Cetatenia
Starea civila
Vechimea la locul de munca
Vechimea in munca
Vechime in meserie
Profesia de baza
Loc de Munca
Contract de munca nr./data
C.N.P.
Data ultimului instructaj in domeniul
securitatii si sanatatii in munca Conform fisei de instruire (anexa 5)

i) Descrierea detaliata a locului, echipamentul de munca a imprejurarilor

si modului in care s-a produs evenimentul:

a) Descrierea detaliata a locului producerii evenimentului:

Conform declaratiiilor victimei, a martorilor .......................(anexele 6, 7, ..)
evenimentul a avut loc in

b) Descrierea detaliata a echipamentului de munca:

Conform descrierii din cartea tehnica echipamentul de munca utilizat de victima,
Popescu I, in momentul producerii eveniemntului are urmatoarele caracteristici
……………

in momentul producerii evenimentului victima …. nu utiliza echipamente de

munca.
c) Descrierea detaliata a imprejurarilor in care s-a produs
evenimentul:
Din declaratiile victimei, a martorilor …………… (anexa 6, 7, ..), rezulta ca in
data de ……….. victima ....................... urma sa ..............

d) Descrierea detaliata a modului in care s-a produs

evenimentul:
Conform declaratiei victimei, a martorilor …………… (anexa 6, 7, ..) in data de
………… in jurul orei ……. in timp ce ………………….

j) Urmarile evenimentului si/sau urmarile suferite de persoanele

accidentate:
1. Urmarile suferite de persoanele accidentate:

2
 In urma evenimentului victima a fost transportat de urgenta la Spitatul judetean de
Urgenta „Dr. Constantin Opris” din Baia Mare, unde acesta a ramas internat pana la data
de ……………….. beneficiaza de concediu medical (anexa 8) pana la data de ………
Popescu I a suferit ……………………………………………., conform biletului
de iesire din spital eliberat de Spitatul judetean de Urgenta „Dr. Constantin Opris” din Baia
Mare, sectia ………………… (anexa 9).

k) Cauza producerii evenimentului:

Cauza reala a producerii evenimentului suferit de …………… este dependenta de
………
executant
mijloc de productie
sarcina de munca
mediu de munca
si este concretizata in…………………… se arata ce prevederi din instructiunile de
securitate nu s-au respectat, ……………………………

l) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului:

Cu ocazia cercetarii evenimentului nu au fost stabilite alte cauze care care sa
concure la producerea evenimentului.

m) Alte constatari facute cu ocazia cercetarii evenimentului

m) 1.
m) 2.

n) Persoane responsabile de incalcarea reglementarilor legale, din

capitolele de la lit. k) l) si m) :
Pentru abaterile aratate la cap. k), l), m) 1., m) 2 se face raspunzatoare
……………..

o) Sanctiunile contraventionale aplicate:

numai sanctiuni disciplinare conf ROI

p) Propuneri pentru cercetare penala:

Nu se fac propuneri de cercetare penala.

q) Caracterul accidentului:
Evenimentul a carui victima a fost lucratorul Popescu I, angajat al S.C. nu stiu ce
SRL intruneste conditiile prevazute de art. 5 lit. g si art. 30 al. 1 lit. g din Legea 319/2006
si se defineste ca accident de munca.

3
 r) Angajatorul care inregistreaza accidentul de munca sau
incidentul periculos:
Accidentul suferit de catre Popescu I. se inregistreaza ca accident de munca de
catre S.C. nu stiu ce SRL, conform prevederilor art. 135 sau 136 alin …………..din H.G.
1425/2006.

s) Masuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare si

persoanele responsabile pentru realizarea acestora:

1. Prelucrarea prezentului proces verbal cu intreg personalul.

Raspunde: conducerea S.C. nu stiu ce SRL

Termen : 5 zile de la primirea procesului verbal de cercetare.

2. Se va realiza evaluarea riscurilor de accidentare si imbolnavire profesionala,

in conformitate cu prevederile art. 12 al. 1 lit. a) din Legea 319/2006.

Raspunde: conducerea S.C. nu stiu ce SRL

Termen : 30 zile de la primirea procesului verbal de cercetare .

3. Planul de prevenire si protectie se va elabora corespunzator riscurilor

identificate si evaluate, in conformitate cu prevederile art. 13 lit. b din Legea
319/2006 si art. 46 din H.G. 1425/2006.

Raspunde: conducerea S.C. nu stiu ce SRL

Termen : 30 zile de la primirea procesului verbal de cercetare.

t) Termenul de raportare la inspectoratul teritorial de munca

privind realizarea masurilor prevazute la lit. r):
Inspectoratul Teritorial de Munca Maramures va fi informat asupra modului de
realizare a masurilor dispuse in termen de 15 zile de la primirea prezentului proces verbal
de catre conducerea S.C. nu stiu ce SRL

u) Numarul de exemplare in care s-a incheiat procesul verbal de

cercetare si repartizarea acestora:
Prezentul proces verbal s-a incheiat in 4 exemplare, repartizat dupa cum urmeaza :
-1 exemplar la Inspectoratul Teritorial de Munca Maramures;
-1 exemplar la Casa Judeteana de Pensii Maramures;
-1 exemplar la S.C. nu stiu ce SRL
-1 exemplar la victima Popescu I.

v) Numele si semnatura persoanei / persoanelor care a /au efectuat

cercetarea:
COMISIA

W) Viza angajatorului