PROCES VERBAL

DE CERCETARE A EVENIMENTULUI

a) Încheiat astăzi, ………… la …………………

b) Numele persoanelor care efectuează cercetarea evenimentului :

În conformitate cu prevederile Legii 319/2006 Art.29 - (1) lit a) cercetarea
evenimentului care a produs incapacitate temporară de muncă se efectuează de către
angajator.
În acest sens, prin ..................s-a stabilit comisia de cercetare a evenimentului
având următoarea componenţă:
-
-
-

c) Perioada de timp şi locul în care s-a efectuat cercetarea :

Cercetarea s-a efectuat in perioada de la ....la ..... , în ........ din cadrul
...........

d) Obiectul cercetării :

În conformitate cu prevederile art.114 din Normele Metodologice de aplicare a

prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr.319/2006, obiectul cercetării îl
constituie stabilirea împrejurărilor şi cauzelor care au condus la producerea
evenimentului, a reglementărilor legale încălcate, a răspunderilor şi a măsurilor ce se
impun a fi luate pentru prevenirea producerii altor cazuri similare şi pentru
determinarea caracterului accidentului, în urma căruia a fost accidentat
lucrătorul ...........
.

e) Data şi ora producerii evenimentului :

Data ................, ora ........,

f) Locul producerii evenimentului :

........................................

g) Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul,

numele reprezentantului său legal :
- numele angajatorului :.....................
- cod SIRUTA …………
- cod SIRUTA ................
1
 - cod SIRUES : ………..
- cod CAEN : …………
- cod fiscal : …………..
- judeţ : …………….
- localitate, adresă : ...................... ;
- numele reprezentantului său legal : ..............., numit prin .............
din .................
- nr. document prin care s-a certificat autorizarea de funcţionare din punct
de vedere al securităţii şi sănătăţii în muncă :..............

h) Datele de identificare ale accidentatului/accidentaţilor :

- numele şi prenumele, ………………
- cetaţenia : ………….
- vârsta : …………
- starea civilă : …………….
- numar de copii minori : ……………….
- domiciliul : ……………..
- locul de muncă unde este încadrat : .......................
- profesia de bază : ………………..
- ocupaţia in momentul accidentării : ……………
- vechimea in muncă : ………ani, în ocupatie : …….ani şi la locul de
munca: …….ani.
- data efectuării ultimei instruiri :………
- autorizaţia : ……………..

i) Descrierea detaliată a locului, a echipamentului de muncă, a

împrejurărilor şi modului în care s-a produs evenimentul :

a) descrierea detaliată a locului producerii evenimentului

.................................

b) descrierea detaliată a echipamentelor de muncă

....................................
c) descrierea detaliată a împrejurărilor
...................................
d) descrierea detaliată a modului în care s-a produs evenimentul
..................................
j) Urmările evenimentului şi/sau urmările suferite de persoanele
accidentate :
....................................

k) Cauza producerii evenimentului :

.................................................
2
 l) Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului :
………………………………….

m) Alte constatări făcute cu ocazia cercetării evenimentului :

..................................................

n) Persoanele răspunzătoare de încălcarea reglementărilor legale din

capitolele de la punctul k :
....................................................

o) Propuneri pentru sancţiuni administrative şi disciplinare :

……………………………………

p) Propuneri pentru cercetare penală :

…………………….

q) Caracterul accidentului :
Accidentul suferit de ............. în data de ................. este accident care produce
incapacitate temporară de muncă de cel puţin 3 zile calendaristice, întrunind condiţiile
prevăzute la art.5 lit.g şi la art. 31 lit.a din Legea 319/2006 a securităţii şi sănătăţii în
muncă.

r) Angajatorul care înregistrează accidentul de muncă sau incidentul

periculos :
Angajatorul care înregistrează accidentul de muncă
este .........................conform capitolului VII secţiunea 3 din Normele Metodologice
de aplicare a Legii 319/2006.

s) Măsuri dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare şi

persoanele responsabile pentru realizarea acestora :
………………………………………………….
t) Termenul de raportare la inspectoratul teritorial de muncă privind
realizarea măsurilor prevăzute la punctul s) :
Conducerea ...................... va comunica în scris la I.T.M. Dâmboviţa în termen
de 20 zile de la data primirii procesului verbal de cercetare, modul de realizare a
măsurilor dispuse cu ocazia cercetării evenimentului.

u) Numărul de exemplare in care s-a incheiat procesul verbal de cercetare

si repartizarea acestora :
Prezentul proces verbal de cercetare s-a încheiat în 3 exemplare :
- un exemplar la ....................( angajator)
- un exemplar la ITM Dâmboviţa
3
 - un exemplar la Casa Judeţeană de Pensii Dâmboviţa

v) Numele şi semnătura persoanei/persoanelor care a/au efectuat

cercetarea:

.................. ____________________

................... _____________________

.................... ____________________

Viza angajatorului :

..........................................