MODEL

RAPORT MONITORIZARE PENTRU ANUL …….

SC ……………………………, cu sediul în …………….., str. ………………...

pct. de lucru în ……………………str. ………….. …………profil de activitate
………………………………………………………. Cod CAEN …………………….
Autorizatie de mediu nr………/…………, termen valabilitate ………………………..
tf……../fax ……../e-mail………….persoană contact………………functia…..............

In urma activităţii desfăşurate în anul …….au rezultat următoarele deşeuri (total

an):

Denumire Cod Cantitat Cantitate Cantitate Societatea Stoc la

deseu conf.HG e (tone) valorific eliminată autorizată 31.12.20..
856/200 ată care a
2 (tone) preluat
deşeul

Conform cerinţelor autorizaţiei de mediu emise de APM Dambovita în anul

……….s-au efectuat următoarele analize (dacă este cazul);
- Aer - buletin analiză nr………..emis de …………………………………….
- Evacuări ape uzate - buletin analiză nr………..emis de …………………….
- Zgomot - buletin analiză nr………..emis de ………………………………...
- Alte analize (după caz)
- Alte solicitări impuse prin autorizaţia de mediu……………………………...

In activitatea desfăşurată în cursul anului…………s-au produs (dacă da, se

specifică) / nu s-au produs poluări accidentale ale factorilor de mediu.

SC ……………… Director,

Semnatură/Stampilă

Data (până în 15 ianuarie, pentru anul anterior)