Anexa 2

Model
de proces verbal de cercetare a unui eveniment-accident care a antrenat incapacitate temporară
de muncă, întocmit de comisia de cercetare din cadrul angajatorului la care s-a produs
evenimentul.

PROCES VERBAL DE CERCETARE

a). Data încheierii procesului verbal: …..…………..

b). Numele persoanelor şi în ce calitate efectuează cercetarea evenimentului.

1. Subsemnaţii ……………………….., lucrători la SC “…..” SA/SRL, posedând
funcţiile de …………, în baza deciziei (împuternicirii) nr…./din…..emisă de conducerea SC
“……” SA/SRL, am procedat, în temeiul Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006 şi
a Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii nr. 319/2006, la cercetarea
evenimentului – accident/accident de traseu/accident de circulaţie suferit de ………(nume,
prenume accidentat/accidentaţi) la data de ............
La cercetarea evenimentului a participat……….(nume,prenume), angajator la SC
„…..”SRL/SA unde s-a produs evenimentul.
La cercetarea evenimentului a participat ……..(nume, prenume), delegat din partea SC
……….SRL/SA, unde este/sunt angajaţi …………….(nume, prenume accidentat/accidentaţi). -
(aceasta în situaţia când în accident sunt implicate una sau mai multe victime angajate la
angajatori diferiţi).
La cercetarea evenimentului a participat consilier de prevenire ......(nume, prenume) din cadrul
Casei Teritoriale de Pensii......(aceasta în situaţia când se solicită participarea la cercetarea
evenimentului ).

c). Perioada de timp şi locul în care s-a efectuat cercetarea.

…(se vor indica, după caz, motivele solicitării prelungirii termenului de cercetare)…………...

d). Obiectul cercetării

Obiectul cercetării îl constituie stabilirea împrejurărilor şi cauzelor care au condus la
producerea evenimentului, a reglementărilor legale încălcate, a răspunderii şi măsurilor ce se
impun a fi luate pentru prevenirea altor cazuri similare şi , respectiv, pentru determinarea
caracterului accidentului suferit de …(nume,prenume accidentat/accidentaţi)

e). Data şi ora producerii evenimentului.

…………………………………………………………………………………………
f). Locul producerii evenimentului
(subunitate, secţie, atelier, etc. drum naţ. DN în cazul accidentelor de circulaţie).
…………………………………………………………………………………………

g). Datele de identificare a angajatorului la care s-a produs evenimentul,

numele reprezentantului său legal.
Se vor indica datele de identificare ale angajatorilor la care sunt/au fost
angajate victimele, numele reprezentanţilor legali ai angajatorilor, numărul
documentului care certifică autorizarea funcţionării SSM, adresa punctului de lucru.
 h). Datele de identificare a accidentatului/accidentaţilor:
- nume, prenume; cod numeric personal - CNP;
- cetăţenia;
- vârsta;
- starea civilă;
- nr. de copii minori;
- domiciliul;
- locul de muncă la care este încadrat;
- profesia de bază;
- ocupaţia în momentul accidentării;
- vechimea în muncă;
- vechimea în funcţie/meserie;
- vechimea la locul de muncă.

Referitor la instruirea de securitate şi sănătate în muncă, se va preciza dacă victima

posedă fişa de instruire individuală, precum şi data ultimei instruiri (la locul de muncă sau
periodică).
Pentru persoanele care în momentul accidentării desfăşurau o activitate, pentru care
este necesară autorizarea (ex. electrician, fochist, motostivuitorist ,legător de sarcină,
manipulant transpalet electric etc.) se va face referire şi la aceasta.

i). Descrierea detaliată a locului, echipamentului de muncă, a

împrejurărilor şi modului în care s-a produs evenimentul,
Descrierea se va face pe subcapitole.
i.a.. Descrierea detaliată a locului producerii evenimentului – în care se precizează:
- localizarea în cadrul unităţii sau punct de lucru dispersat;
- dotări tehnice specifice;
- asigurarea condiţiilor privind mediul de muncă;
- asigurarea EIP necesar;
- asigurarea mijloacelor de semnalizare a riscurilor etc.
- existenţa daunelor materiale şi/sau urme privind daune umane;
i.b..Descrierea detaliată a echipamentului de muncă – în care se precizează:
- caracteristicile şi modul de funcţionare ;
- starea tehnică constatată/expertizată;
- acţiunile şi interdicţiile ce trebuie întreprinse de operator;
- existenţa şi modul de utilizare a mijloacelor de protecţie specifice;
- existenţa instrucţiunilor de lucru;
- verificări specifice (ISCIR, electrosecuritate etc.) etc.
i.c. Descrierea detaliată a împrejurărilor - în care se precizează:
-sarcina de muncă a executantului (victimei) relevată în relaţie directă cu
avizul medical privind starea sănătăţii;
- realizarea sarcinii de lucru în funcţie de asigurarea condiţiilor de securitate
şi sănătate;

i.d. Descrierea detaliată a modului în care s-a produs evenimentul–în care se

precizează:
- modul de lucru necorespunzător în cadrul activităţii premergătoare
producerii leziunii;
- natura şi locul leziunii, consecinţele acesteia etc.

Împrejurarea se codifică (30. . ) conform instrucţiunilor de completare FIAM, numai în

cazul accidentelor de muncă.
 j). Urmările evenimentului şi/sau urmările suferite de persoanele
accidentate.

Se precizează: datele din certificatul de concediu medical sau actul medical cu

diagnosticul provizoriu în cazul accidentelor cu invaliditate evidentă sau actul medical din
care să rezulte data şi ora când accidentatul s-a prezentat pentru consultaţie, precum şi
diagnosticul, în cazul accidentelor de traseu.
Conform celor consemnate în certificatul medical seria......nr..............emis de unitatea
sanitară ...................sau adresa nr. .../..............emisă de unitatea sanitară .................,
numitul/a .........(nume, prenume accidentat/accidentaţi) a suferit .... ……………………..

k). Cauza producerii evenimentului;

După importanţa lor în cadrul dinamicii producerii evenimentelor, cauzele pot fi

principale şi secundare/favorizante şi sunt prezente în sistemul de muncă ( executant, sarcina
de muncă, mijloacele de muncă, mediul de muncă ), ca factori de risc ( cauze potenţiale ). După
producerea evenimentului, cauzele potenţiale stabilite reprezintă cauzele reale de producere a
evenimetului.
În cazul unui eveniment, cauza principală este acea cauză prin a cărei înlăturare în
faza de factor de risc ( cauză potenţială) s-ar fi putut evita producerea evenimentului şi este
dependentă de executant sau sarcina de muncă.
Se precizează cauza principală cu trimitere la reglementările legale în vigoare,
încălcate, precizând actele normative nerespectate, cu redarea integrală a textului articolelor
încălcate.

Textul model, poate fi următorul:

Evenimentul – accident/accident de traseu/accident de circulaţie care a antrenat “itm”
sau, după caz, accidentul uşor suferit de ….……(nume, prenume accidentat/accidentaţi) a avut
loc datorită …….. *(denumire împrejurare), ca urmare a:
-- ……. *(denumirea cauzei principale), aspect ce contravine prevederilor art.
….din HG nr. /……/IPSSM –cod…. /200.. “ …….text articol……….” şi/sau art. ..din Legea
nr. 53/2003 – Codul Muncii – “ …..text articol..…….” ;

*Denumirea împrejurării şi cauzei principale(codificate) se preiau din “anexa 3-

criteriul, împrejurare şi respectiv, criteriul, cauze ale accidentului de muncă”.

l). Alte cauze care au concurat la producerea evenimentului

Se precizează cauzele secundare/favorizante* (acele cauze a căror înlăturare în faza de

factori de risc-cauze potenţiale- nu constituie o garanţie a neproducerii evenimentului), care
au facilitat producerea efectului provocat de cauza principală, cu trimitere la reglementările
legale în vigoare, încălcate, precizând actele normative nerespectate, cu redarea integrală a
textului articolelor încălcate.
*Denumirea cauzelor secundare/favorizante se preiau din „anexa 3- criteriul, cauze
ale accidetului de muncă”

m). Alte constatări făcute cu ocazia cercetării evenimentului

Se precizează aspecte care n-au legătură directă cu împrejurarea şi cauzele producerii

evenimentului(ex. lipsa autorizării funcţionării dpdv al SSM; etc), cu trimitere la reglementările
legale în vigoare, încălcate, precizând actele normative nerespectate, cu redarea integrală a
textului articolelor încălcate.
 n). Persoanele răspunzătoare de încălcarea reglementărilor legale, din
capitolele de la lit. k), l) şi m);

. Textul model, poate fi următorul:

Având în vedere declaraţiile conducătorului locului de muncă, martorilor,
accidentatului/accidentaţilor şi, după caz, cele consemnate în procesul verbal de cercetare la
faţa locului întocmit de serviciul poliţiei rutiere, precum şi, precizările medicale, împrejurarea
şi modul în care a avut loc evenimentul – accident cu “itm” - suferit de………..……(nume,
prenume accidentat/accidentaţi), în temeiul atribuţiilor şi responsabilităţilor stabilite (prin fişa
postului, decizii sau ordine verbale /scrise etc.) se fac răspunzători:
1. Nume, prenume, funcţia/victimă, pentru cele precizate la lit. k). şi/sau lit.l);
2. Nume, prenume, funcţia, pentru cele precizate la lit. k).şi/sau lit.l) şi/sau lit.m);
…………………………………………………………..
n. Nume, prenume, funcţia, pentru cele precizate la lit.k) şi/sau lit.l şi/sai lit.m)..

o). Propuneri pentru sancţiuni disciplinare şi administrative.

Comisia de cercetare a unui eveniment numită de angajator poate face propuneri de sancţiuni
disciplinare şi/sau administrative, pe care le va menţiona în procesul verbal de cercetare – art. 131 din
NM-LSSM.
Se precizează faptul că răspunderea disciplinară şi răspunderea contravenţională
(administrativă) pot funcţiona concomitent, atunci când fapta săvârşită în procesul de muncă întruneşte
atât elementele constitutive ale unei abateri disciplinare, cât şi pe cele ale unei contravenţii. Ele nu se
exclud, deoarece orice contravenţie la normele de securitate şi sănătate în muncă poate constitui şi o
încălcare a obligaţiilor de serviciu. Ca atare, pentru fapta săvârşită se poate aplica în acelaşi timp o
sancţiune disciplinară şi una contravenţională, cele două răspunderi funcţionând automat, pentru fiecare
aplicându-se sancţiuni specifice de către organe diferite.

Textul model, poate fi următorul:

Pentru nerespectarea prevederilor legale privind SSM, în baza prevederilor art.131 din
Normele metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă
nr.319/2006, se propune aplicarea de sancţiuni:
1. disciplinare, corespunzător prevederilor art. 263-264 din Legea nr. 53/2003, pentru
următoarele persoane:
1/2/../n…..Nume, prenume, funcţia, cu: a) avertisment scris;/………/ f)
desfacerea disciplinară a contractului individual de muncă, pentru cele precizate la lit. k).
şi/sau lit. l) şi/sau lit.m).
2. administrative, corespunzător prevederilor art. 39 din Legea nr.319/2006, pentru
cele precizate la lit.k). şi/sau lit.l). şi/sau lit.m). (confirmate la verificarea şi avizarea dosaruluil
de cercetare de către ITM şi aplicate numai de inspectori de muncă).

p). Propuneri pentru cercetare penală

În cazul evenimentului-accident cu „itm”, în care faptele comise de persoanele

răspunzătoare pot fi considerate infracţiuni (neluarea sau nerespectarea măsurilor legale de
SSM, dacă prin aceasta s-a creat un pericol grav şi iminent de accidentare), potrivit legii, ITM
va înainta originalul dosarului de cercetare la organul de urmărire penală, imediat după
avizare.

q). Caracterul accidentului

Textul model, poate fi următorul:
Accidentul cu incapacitate temporară de muncă suferit de ………….(nume, prenume
accidentat/accidentaţi) se încadrează în prevederile art. 5, lit.g) şi, după caz, art.30(1), lit.a)…q)
din Legea securităţii şi sănătăţii în muncă nr.319/2006, deci este accident de muncă.
 r). Angajatorul care înregistrează accidentul de muncă
Accidentul de muncă cu incapacitate temporară de muncă suferit de ………..(nume,
prenume accidentat/accidentaţi), se înregistrează şi se raportează de către SC “……….”
SA/SRL, în conformitate cu prevederile art. 32 din LSSM nr.319/2006 şi, după caz, art. 136
(1)..(12) din HG 1425 privind normele metodologice de aplicare a preved. L 319/2006.
Accidentul se codifică, după cum urmează: împrejurarea, cod 30-….; cauza principală,
cod …….., cauză dependentă de executant / sarcina de muncă, cauze secundare/favorizante,
cauze dependente de executant, cod 33-..….; de mijlocul de muncă, cod 34-…..; de sarcina de
muncă, cod 35-…..; de mediul de muncă, cod 36-….. *.
*În situaţia în care se stabilesc mai multe cauze dependente de acelaşi element al
sistemului de muncă, cauza dominantă se evidenţiază prin subliniere.

s). Măsurile dispuse pentru prevenirea altor evenimente similare şi

persoanele responsabile pentru realizarea acestora.

Măsurile de pus în aplicare cu care se finalizează cercetarea evenimentului nu

pot fi fundamentate şi detaliate la nivelul unui plan de execuţie. Prin ele nu se stabileşte cum
trebuie făcut, ci ce trebuie făcut. Se stabilesc termenele de realizare a acestora şi se
nominalizează persoanele care răspund de organizarea şi finalizarea a ceea ce trebuie făcut.
Este important de subliniat că măsurile indicate trebuie să vizeze cauzele reale –
cauza principală şi cauzele secundare/favorizante ( ex. 1. Prelucrarea cauzelor şi
împrejurărilor în care a avut loc evenimentul… Termen…. Răspunde….; 2. Reinstruirea
angajaţilor cu…. Termen…. Răspunde….. ;……n. Dotarea cu EIP specific şi urmărirea
utilizării în timpul lucrului… Termen…. Răspunde…..; etc.), deoarece la nivelul lor se
obţine o eficienţă maximă a prevenirii, dar trebuie acordată atenţie şi posibilităţilor de
eliminare a consecinţelor erorilor umane, prin instituirea unor mijloace tehnice de avertizare
şi blocare a execuţiei diverselor operaţii într-o astfel de situaţie.
Stabilirea măsurilor preventive trebuie să reprezinte rezultatul unor decizii bazate pe
mai multe elemente, dintre care: posibilităţile existente, eficacitatea scontată, eficienţa
economică, etc.

t). Termenul de raportare la inspectoratul teritorial de muncă privind realizarea

măsurilor prevăzute la lit.s)
Asupra modului de realizare a măsurilor prevăzute la lit.s), întreprinderea/unitatea va
comunica în scris la inspectoratul teritorial de muncă jud. ……, până la data de ………

u) Numărul de exemplare în care s-a încheiat procesul verbal de cercetare şi

repartizarea acestora.

Procesul verbal de cercetare a evenimentului – accident care a antrenat

“itm”, se întocmeşte:

1) în patru exemplare, din care:

- un exemplar pentru angajatorul care înregistrează accidentul;
- un exemplar pentru ITM-ul care a avizat dosarul;
- un exemplar pentru asigurător din jud. respectiv.
- un exemplar pentru victimă.

2) în mai multe exemplare, în cazul accidentului. de m-că urmat de incapacitate

temporară de muncă pentru lucrători cu angajatori diferiţi, pentru fiecare angajator, ITM-ul
care a avizat dosarul şi asigurător.
 3) În cazul în care accid. de m-că s-a produs la un angajator, altul decât cel care îl
înregistrează, un exemplar din PVC va fi trimis şi acestuia.

4) În cazul în care angajatorul la care se înregistrează accid. de m-că îşi are sediul,
domiciliul sau reşedinţa pe teritoriul altui judeţ decât cel în care s-a produs, se va trimite un
exemplar din procesul verbal de cercetare ITM-ului pe raza căruia are sediul, domiciliul sau
reşedinţa angajatorul.

v). Numele şi semnătura persoanelor care au efectuat cercetarea

Comisia de cercetare: 1. ……(nume, prenume, semnătura)

2. ……(nume, prenume, semnătura)
3. ……(nume, prenume, semnătura)

w). Viza angajatorului

Nume,prenume, semnătura şi ştampila întreprinderii.

PS.
1. În situaţiile în care din cercetare rezultă că accidentul nu întruneşte condiţiile
pentru a fi încadrat ca accid. de m-că, se va face această menţiune la cap. de la lit. q) şi r) şi
se vor dispune măsurile care trebuie luate pentru prevenirea unor cazuri similare.

2. În cazul evenimentelor care nu au fost comunicate şi cercetate, dar persoana

vătămată prezintă un certificat medical cu cod „accid. de m-că”, angajatorul cu atribuţii
SSM/lucrătorul desemnat/serviciul intern/serviciul extern de prevenire şi protecţie îi va
solicita o declaraţie scrisă privind modul şi împrejurările în care s-a produs evenimentul.