ANEXA 14

la normele metodologice

Dată în faţa mea Conţine ..... pagini

Azi………………….
Membru comisie de cercetare/inspector de muncă………….........
Posesor legitimaţie nr………/………..
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului :
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………...

DECLARAŢIE

Subsemnatul/Subsemnata..............................,fiullui.....................,şial........................
...,născut(a) în localitatea ..........................., judeţul ................................, la data
de ................., cu domiciliul stabil în judeţul ........................... localitatea .............
………………………………………………,strada ........................................nr.......bloc .......scara .....
, etaj ...., apartament ...... sector ....., posesor al CI/BI seria........., număr .............
eliberat(ă) la data...........…CNP.............................,de
profesie ........................................ angajat(ă)
la ........................................................., din data de .......... ............în funcţia
de .......................................... cu privire la evenimentul din data de .................
ora ........., ce a avut loc la .................................................................. locul de munca
.......................................................................................................situat ................
........................................şi în care au fost implicaţi
numitii..........................................................................................declar următoarele :

Este necesar să se precizeze de către declarant (accidentat, martor, şef loc muncă etc.):

- programul de lucru - ora prezentării la locul de muncă, durata timpului de muncă zilnic,
pauza de masă, etc.);
- sarcina de muncă primită; dacă este nouă pentru ziua respectivă sau continuă din zilele
anterioare;
- de la cine s-a primit sarcina de muncă;
- conţinutul sarcinii de muncă ( operaţiile de muncă prestabilite, naveta în cadrul postului de
lucru, etc.) prevăzut în fişa postului;
- cu cine a lucrat în formaţie;
- cine a condus formaţia de lucru;
- după caz, ce EIP s-a asigurat şi dacă s-a folosit;
- cu ce EM ( maşini, unelte, etc.) se lucra şi în ce stare tehnică se aflau;
- ce observaţii importante are de făcut privind desfăşurarea procesului de lucru (ex.
dimensionarea sarcinii de muncă, prezenţa unor noxe fizice, chimice sau biologice, microclimat –
temperatură, umiditate, curenţi de aer, condiţii climaterice- vânturi, precipitaţii atmosferice, etc.), până
la momentul accidentării;
- ce a observat sau ce cunoaşte în legătură cu împrejurarea şi modul în care s-a produs
evenimentul ( accident care a antrenat vătămări ale organismului);
- ce leziuni a suferit accidentatul;
- modul de acordare a primului ajutor la locul accidentului;
- modul de efectuare a instruirii de securitate şi sănătate în muncă;
- modul de supraveghere a lucrului de către factorii responsabili, etc.

În vederea cuprinderii în declaraţie a aspectelor prezentate mai sus, care să conducă la o

cercetare coerentă, corectă şi completă a evenimentului, comisia de cercetare din cadrul angajatorului
trebuie să conducă nemijlocit luarea fiecărei declaraţii în parte.
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………

Aceasta este declaraţia pe care o dau, susţin şi semnez.

Data………. Semnatura declarant ………………………...