Model de fişă de înstruire individuală privind securitatea şi sănătatea în

muncă, conformă cu legea 319/2006

ÎNTREPRINDEREA/UNITATEA ......................................

FIŞĂ DE INSTRUIRE INDIVIDUALĂ

privind securitatea şi sănătatea în muncă
NUMELE ŞI PRENUMELE ............................................................
LEGITIMAŢIA, MARCA .............................................................
GRUPA SANGUINĂ .................................................................
DOMICILIUL .....................................................................
Data şi locul naşterii .........................................................
Calificarea .......................... …………………………………………..Funcţia .................................
Locul de muncă .................................................................
Autorizaţii (ISCIR, ş.a.) ......................................................
Traseul de deplasare la/de la serviciu ........................................

1.Instruirea la angajare

Instruirea introductiv generală, a fost efectuată la data ................timp de .... ore, de către ............................având funcţia de…………

Conţinutul instruirii ......................................................................................................................................

Semnătura celui Semnătura celui care a Semnătura celui care a verificat

Instruit efectuat instruirea însuşirea cunoştinţelor

2) instruirea la locul de muncă, a fost efectuată la data ...................loc de muncă/post de lucru ...................................... timp de … ore,

de către ..................................................... având funcţia de .............................

Conţinutul instruirii .......................................................

Semnătura celui Semnătura celui care a Semnătura celui care a verificat

Instruit efectuat instruirea însuşirea cunoştinţelor

3) Admis la lucru

Numele şi prenumele ............................................................

Funcţia (şef secţie, atelier, şantier etc.) ....................................

Data şi semnătura .............................................

 INSTRUIREA PERIODICĂ

Semnătura celui
instruit Care a Care a
Data Durata Ocupaţia Material predat instruit verificat
instruirii (nr de ore) instruirea

INSTRUIREA PERIODICĂ SUPLIMENTARĂ

Semnătura celui
instruit Care a Care a
Data Durata Ocupaţia Material predat instruit verificat
instruirii (nr de ore) instruirea

REZULTATELE TESTĂRILOR

Data Materialul examinat Calificativ Examinator

ACCIDENTE DE MUNCĂ SUFERITE SAU IMBOLNAVIRI PROFESIONALE

Data producerii Diagnosticul medical Descrierea Nr şi data PV de Nr zile ITM

evenimentului evenimentelor cercetatre a
evenimentului

SANCŢIUNI APLICATE PENTRU NERESPECTAREA REGLEMENTĂRILOR DE SECURITATE ŞI

SĂNĂTATE ÎN MUNCĂ

Abaterea de la normele de securitate şi sănătate Sancţiunea aplicată Nr şi data procesului

în muncă verbal

CONTROL MEDICAL PERIODIC

Observaţii de specialitate Observaţii de specialitate

…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…... …...
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…... …...
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
 ….. …..
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…. ….
…………………………………………………………… ……………………………………………………………
…. ….
Semnătura şi Data Semnătura şi Data
parafa medicului parafa medicului

……………………….. …………………………….

TESTAREA PSIHOLOGICA PERIODICA

Apt psihologic pentru*

Apt psihologic pentru*
……………………………………………………………...
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…...
…...
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…...
…..
……………………………………………………………
……………………………………………………………
…..
….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
….
….
……………………………………………………………
Semnătura şi Data
….
parafa medicului
Semnătura şi Data
……………………….. parafa medicului

…………………………….

* lucru la înălţime, lucru în condiţii de izolare etc.