Azi ...........................

Membru comisie de cercetare/inspector de muncă

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Posesor legitimatie nr. ........../...................
Membrii comisiei de cercetare a evenimentului:
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DECLARATIE
Subsemnatul/Subsemnata,..................................................................................,
fiul (fiica) lui ………………...............si al (a) ………………....................................,
născut(ă) în localitatea ....................................................., judetul……….......................,
la data de ...................., cu domiciliul stabil în judetul…………..................,
localitatea ............................., str. …………………….................................nr......,
bl. ......, sc. ......, et. ....., ap. .........., sectorul ........, posesor al BI/CI seria ........,
nr. .........................., eliberat(ă) la data de.......................,
CNP ................................................., de profesie ............ ..............................................,
angajat(ă) la .........................................................., din data de……................, în functia
de ……………................................., cu privire la evenimentul din data
de ........................, ora ................., ce a avut loc la ………………
……………............................, la locul de muncă ...........................................................,
situat ....................................................................., si în care au fost implicati
numitii: ........................................................................................................., declar
următoarele:
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Semnătura,

NOTĂ:
Când rândurile pentru declaratie nu sunt suficiente, aceasta se va continua pe pagini separate, care vor fi
numerotate si semnate de declarant.