NOTĂ DE CONSTATARE

LA FAȚA LOCULUI

Încheiată astăzi ..........………...……la locul (adresa) .................................................................

…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………........................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
……………………………....................................................................................................................
Sediu social/sediul secundar/punct de lucru aparținând ..................................................
………………………………………………………………………………………………………....
................................................................................................................................................................

Datele de identificare a accidentatului/accidentaților:

Numele si prenumele: - ..................………………………………………………………...................
Ocupația/funcția - ..................................................................................................................................
……………………………………………………................................................................................
................................................................................................................................................................
Numele si prenumele: - ..................………………………………………………………...................
Ocupația/funcția - ..................................................................................................................................
……………………………………………………................................................................................
................................................................................................................................................................
Numele si prenumele: - ..................………………………………………………………...................
Ocupația/funcția - ..................................................................................................................................
……………………………………………………................................................................................
................................................................................................................................................................

Descrierea poziției victimei/victimelor......……………………………………………………………

……………………………………………………………………………………................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Schiță

Existenta sau inexistența echipamentului individual de protecție purtat de victimă/victime:

………………………………………………………………………………................................……
……………………………………………………………................................………………………
…………………………………………………………................................…………………………

Starea echipamentelor de muncă şi a modului în care funcționau dispozitivele şi sistemele de

protecție:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Fișa de instruire individuală:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Constatări făcute privitor la împrejurările în care s-a produs evenimentul:

…………………………………………………………………………................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................…………

Lista documentelor şi obiectelor ridicate pentru efectuarea cercetării:

………………........................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Lista probelor prelevate sau pentru care s-a solicitat prelevarea în vederea efectuării de determinări
sau analize de laborator:
…………………………………………………………………………………................................…
…………………………………………………………................................…………………………
………………………………………………………………………………................................……

Indicii care pot clarifica toate cauzele și împrejurările producerii evenimentului:

................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Măsuri dispuse (sistare parțială/totală a activității sau de oprire din funcțiune a echipamentelor de
muncă, constatare şi sancționare contravenții etc.):
………………………………………………………………………………................................……
…………………………………………………………........................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................................................…………………………

Martori asistenți la întocmirea notei de constatare: nume, prenume, funcția, locul de muncă,
document de identitate (serie, număr):
………………………………………………………………………………........................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................……

Martori implicați în derularea evenimentului: nume, prenume, funcția, locul de muncă, document de
identitate (serie, număr):
……………………………………………............................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
....................................................................................................………………………………………
…………………………………………………………………………................................…………
Semnături:
Responsabil cu protecția și sănătate în muncă, nume, prenume, semnătură:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
............................................................................................

Martor asistent nume, prenume, semnătură:

……………………………………………………………
……………………………………………………………
............................................................................................
Martor implicat în eveniment, nume, prenume, semnătură:
……………………………………………………………
……………………………………………………………
............................................................................................