Sunteți pe pagina 1din 1

Județul Prahova Județul Prahova

Nr............. /ziua.............. luna .............. 201... Nr............. /ziua.............. luna .............. 201...

BILET DE TRIMITERE BILET DE TRIMITERE


Către .................................................................... Către ....................................................................
Numele............................................................................... Numele...............................................................................
Prenumele.......................................................................... Prenumele..........................................................................
CNP ....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....| CNP ....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|
Sexul M/F, în vărstă de ....................ani, cu domiciliul în Sexul M/F, în vărstă de ....................ani, cu domiciliul în
județul............................................................................. județul.............................................................................
localitatea........................................................................ localitatea........................................................................
str. ........................................................... nr. ................. str. ........................................................... nr. .................
Diagnostic prezumtiv ...................................................... Diagnostic prezumtiv ......................................................
........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
Motivul trimiterii .............................................................. Motivul trimiterii ..............................................................
........................................................................................ ........................................................................................
Investigații și tratamente ................................................ Investigații și tratamente ................................................
........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................

Semnătura și parafa medicului, Semnătura și parafa medicului,


................................................. .................................................

................................................. .................................................
Semnătura și parafa medicului, Semnătura și parafa medicului,

........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
Investigații și tratamente ................................................ Investigații și tratamente ................................................
........................................................................................ ........................................................................................
Motivul trimiterii .............................................................. Motivul trimiterii ..............................................................
........................................................................................ ........................................................................................
........................................................................................ ........................................................................................
Diagnostic prezumtiv ...................................................... Diagnostic prezumtiv ......................................................
str. ........................................................... nr. ................. str. ........................................................... nr. .................
localitatea........................................................................ localitatea........................................................................
județul............................................................................. județul.............................................................................
Sexul M/F, în vărstă de ....................ani, cu domiciliul în Sexul M/F, în vărstă de ....................ani, cu domiciliul în
CNP ....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....| CNP ....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|....|
Prenumele.......................................................................... Prenumele..........................................................................
Numele............................................................................... Numele...............................................................................
Către .................................................................... Către ....................................................................

BILET DE TRIMITERE BILET DE TRIMITERE


Nr............. /ziua.............. luna .............. 201... Nr............. /ziua.............. luna .............. 201...
Județul Prahova Județul Prahova