Examenul Nervilor Cranieni

Prof.A.Bulboaca
Sistematizarea nervilor cranieni:
Fibrele senzitive îşiau originea în ganglionii ataşaţi
nervilor cranieni, cu excepţia NC V, care prezintă originea
unor neuroni senzitivi în nucleul tractului mezencefalic
(sensibilitatea proprioceptivă de la nivelul musculaturii
striate craniene)
Fibrele motorii îsi au originea în nucleii somatomotori ai
trunchiului cerebral
Fibrele vegetative secretorii, vasomotorii îşi au originea
în nucleii vegetativi parasimpatici ai trunchiului cerebral
Fibrele senzoriale îsi au originea în proximitatea
analizatorilor sau in ganglioni atasati unor nervi cranieni
 Sistematizare

• Se disting în cadrul nervilor cranieni:

• Nervii senzoriali (I, II, VIII)
• Nervii micşti: majoritatea
• Nervii complecşi (VII, VIII, IX, X)
• Nervii motori: a căror existenţǎ este discutabilǎ,
întrucât pe traiectul lor, pe segmente variabile ca
lungime sunt anexate întotdeauna şi fibre
proprioceptive (III-sigur, IV, VI – probabil, XI şi XII -
sigur)
 Nervul Olfactiv
• Originea fibrelor NC I se aflǎ la nivelul mucoasei olfactive, cu o
suprafaţǎ de aproximativ 2 x 2,5 cm2, la nivelul meatului
superior al cavitǎţii nazale .
• Calea olfactivă:
• Mucoasa olfactivă: receptorii =neuroni olfactivi (în numar de 6
milioane)
• Nervul olfactiv: traverseazǎ lama ciuruitǎ a etmoidului
• Bulbul olfactiv
• Tractul olfactiv
• Ariile de proiecţie: nucleul olfactiv anterior, cortexul piriform,
complexul amigdalian, hipocampul
 Nervul Olfactiv

• Particularitaţi:
• Mucoasa olfactivǎ este un sediu activ al proceselor de
neurogenezǎ
• Mucoasa olfactivǎ reprezintǎ o interfaţǎ directǎ,
nemijlocitǎ între sistemul nervos central şi mediul
extern
• Mucoasa olfactivǎ reprezintǎ o cale de transmitere a
infecţiilor spre SNC
• Calea olfactivă ocloleşte talamusul spre aria corticalǎ
de poiectie – lobul temporal inferior
 Nevul Olfactiv

• Examinarea funcţiei olfactive:

• Presupune cooperarea pacientului
• Presupune examinarea de excluderea a leziunilor ORL
• Metode de examinare:
• Anamneza:
– Percepţia subiectivǎ a mirosurilor
– Modificǎrile recente
– Percepţia persistentǎ a unor mirosuri strǎine
• Olfactometria calitativǎ: examimarea binarinarǎ
• Olfactometria cantitativǎ
 Nervul Olfactiv

• Modificările funcţiei olfactive:

• I. Cantitative
• A. Hiposmia / Anosmia
• - Se asociazǎ cu un confort redus al vieţii pacientului
• - Forme clinice:
• • Senilǎ: prin scăderea numărului de receptori
olfactivi (prin fenomene de regenerare insuficientă)
• • ORL: secundar deviaţiei de sept, hipertrofiei de
cornete, rinite, sinuzite; pot fi definitive sau pasagere
 Nervul Olfactiv
• Neurologice: prin diferite cauze:
• • Traumatisme craniene
• • Meningo-encefalite
• • Tumori craniene
• • Boala Alzheimer, boala Parkinson
• • Scleroza multiplǎ
• • Metabolice: în diabetul zaharat, insuficienţa renalǎ cronicǎ,
deficitele de vitamine B12 sau A
• • Toxice: tabagică, cocaina, efedrina
• • Endocrine: hipotiroidism, hipoparatiroidism
• • Tulburări psihice: nevroze, psihoze
 Nervul Olfactiv

• B. Hiperosmia - aparând în:

• Sarcinǎ
• Hiperparatiroidism
• Migrena (uneori, declanşate de anumite
mirosuri)
• Astm bronsic
• Nevroze
 Nervul Olfactiv

• Calitative:
• Parosmia: reprezintǎ interpretarea greşitǎ a unui
miros (ex.: cacosmia), aparând în:
• Gripa, alte virozerespiratorii
• Condiţii de stress
• Halucinaţii olfactive - aparând în condiţii de
afectare centralǎ:
• Afecţiuni iritative ale cortexului orbitofrontal
• Aura epilepticǎ
 Nervul Optic
• Analizatorul vizual, alǎturi de calea opticǎ vehiculeazǎ aproximativ
90% din fluxul informaţional spre SNC
• Calea opticǎeste reprezentatǎ de:
• Fotoreceptorii retinieni: conurile pentru vederea cromatică;
bastonaşele pentru vederea crepuscularǎ
• Primul neuron alcǎii vizuale: neuronii bipolari retinieni
• Al doilea neuron al căii optice: neuronii ganglionari retinieni - nervul
optic
• Cel de-al treilea neuron al căii vizuale: nucleilor geniculati laterali
(epitalamus) – tractul optic
• Ariile de proiecţie: sunt reprezentate de ariile corticale occipitale
A17, A18, A19
 Nervul Optic
• Particularitate:
– fibrele provenind de la nivelul jumătăţii nazale a
retinei se încrucişează la nivelul chiasmei optice,
– fibrele provenind de la nivelul jumatatii temporale
ramand neincrucisate
 Nervul Optic
• Examinarea funcţiei vizuale:
• • Anamneza:
• • Pacientul este interogat asupra propriei percepţii vizuale
• • Este investigatǎ prezenţa corecţiei cu ochelari sau
necesitatea acesteia
• • Acuitatea vizuală:
• • Pacientul este rugat sǎ citeascǎ un text cu font de
dimensiunea 12, de la 50 cm distanţǎ
• • În cazurile de acuitate alteratǎ se investigheazǎ eventuala
pierdere a vederii prin mişcarea degetelor examinatorului la 25
cm în faţa pacientului
 Nervul Optic
• Câmpul vizual:
• • Este investigat prin metode oftalmologice: campimetria /
perimetria
• • Examenul sumar neurologic se face global, prin metoda
braţelor întinse
• Abolirea vederii la un singur glob ocular determinǎ
cecitatea perifericǎ , sugerând o leziune unilateralǎ de
nerv optic
• Abolirea vederii la ambii globi oculari determinǎ cecitatea
centralǎ, sugerând o leziune de cortex vizual (lob occipital)
– Observaţie: Diagnostcul diferenţial definitiv între cecitatea centrală şi cecitatea
perifericǎ este stabilit prin evaluarea reflexului fotomotor
 Nervul Optic

• Abolirea unui hemicâmp vizual bilateral, conduce la

hemianopsie:
• hemianopsie homonimă – contralateral leziunii de cale
vizuală
• hemianopsie bitemporală - în leziuni de chiasmă optică.
• Examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie
• • Sindromului de hipertensiune intracraniana (HIC)
• • Hemoragiilor subarahnoidiene
• • Atrofiei de nerv
 Perechile lll, lV, Vl

• 3 Perechile a III-a, a IV-a şi a VI-a: nervii oculomotori

comuni, trohleari şi abducenşi (NC III, NC IV, NC VI):
• - NC III asigurǎ inervaţia:
• Somatomotorie a muşchilor drepţi superior,
inferior şi intern, oblic inferior şi ridicator al pleopei
• Vegetativă parasimpatică airisului (dimensiunea
pupilei) şi a muşchiului ciliar
• - NC IV asigură inervaţia m. oblic superior;
• - NC VI asigură inervaţia m. drept extern
 N. Oculomotori

• Examinarea funcţiei oculomotorii:

• Anamneza:
• Prezenţa diplopiei (vederii duble)
• Încadrarea diplopiei: orizontalǎ, verticalǎ
• Inspecţia:
• • Ptoza palpebrală (căderea pleoapei
superioare)
 N. Oculomotori

• Compensaţia prin rotaţia extremitǎţii cefalice

• Limitarea în diferite grade a motilitaţii globilor oculari
• Strabism (defect al paralelismului axelor globilor
ocular)
• Anizocorie (inegalitate de dimensiuni la nivelul
pupilelor), miozǎ/midriază (diametru scăzut/crescut al
pupilelor, diametrul normal fiind de aprox. 4 mm, scâzand
cu vârsta)
• Modificări ale reflexului fotomotor (=reflexul de mioză
la proiectarea unui fascicol de lumină la nivelul ochiului)
 N. Oculomotori
• Motilitatea globilor oculari:
• Mişcarile de urmărire
• Limitǎrile sistematizate ale ambilor globi oculari sugereazǎ
afectarea cǎii occipito-nucleare
• Limitările sistematizate ale unui singur glob ocular sugereazǎ
afectarea muşchilor oculomotori
• Testul de convergenţǎ: se recurge la prezentarea unei ţinte subiectului,
care va fi apropiatǎ şi departatǎ progresiv; în mod normal apare mioza
la apropierea obiectului şi convergenţa armonicǎ a globilor oculari
• Examinarea pupilei: dimensiuni, contur (regulat/neregulat), centrare
• Reflexul fotomotor (RFM): se examineazǎ într-o camerǎ întunecatǎ,
prin proiectarea unei surse controlate de luminǎ asupra pupilei;
normal apare mioza ca răspuns
 N.Oculomotori
• Patologia căilor oculomotorii:
• - Paralizia NC III:
• Anamneza: diplopie divergentă (imaginea dublată e cea exterioară)
• Clinic:
• Ptoza palpebralǎ (nu apar compensǎri prin poziţia extremitǎţii cefalice)
• Anizocorie cu midriază de partea afectatǎ
• Globul ocular deviat extern la urmǎrirea unui obiect în plan orizontal (şi
jos, sus, medial)
• RFM şi de convergenţǎ abolite de partea leziunii
• - Paralizia NC IV:este cel mai uşor suportatǎ de pacient:
• •Apariţia diplopiei la privirea în jos (coborâtul scǎrilor, dedublarea
conturului
• •Traiectul lung al nervului predispune la interesare în multiple localizǎri
lezionale
 N. Oculomotori
• Paralizia NC VI:
• Diplopie orizontală convergentă (imaginea dublă
e medială)
• Strabism convergent
• Globul ocular deviat medial (intern)
• Extremitatea cefalicǎ se comportǎ compensator,
pacientul rotindu-şi faţa spre nervul abducens
paralizat
• Mişcările de urmărire sunt abolite în plan
orizontal
 N.Oculomotori
• Sindromul Claude Bernard-Horner: leziune de
fibre simpatice, prezintă de partea leziunii:
• Ptoza palpebralǎ
• Enoftalmie (retractia globului ocular)
• Miozǎ
• Anhidroză facială (lipsa transpiratiei pe
hemifaţa ipsilaterală, care dă aspectul de
tegument uscat)
 N.Oculomotori

• Abordare terapeutică:
• - Tratamentul parezelor de oculomotori depinde de
etiologie, vârsta pacientului, patologie asociată
• - Chirurgicală pentru tumori benigne/maligne, anevrisme
• - Tratmentul de fond al AVC în etiologia ischemică (în
general după 4 săptămâni se ameliorează parţial)
• - Tratament anti-inflamator în etiologia inflamatorie
• Diplopia
• - cu unghi mare: acoperire temporarară a unui ochi
• - cu unghi mic: ochelari cu lentile prismatice
 Nervul Trigemen
• .4 Perechea a V-a: nervii trigemeni, sensibilitatea cranio-facială şi
funcţia masticatorie (NC V):
• NC V este un nerv mixt, care asigurǎ inervaţia:
• Senzitivǎ superficiala şi proprioceptivǎ a tegumentelor faciale,
respectiv a segmentelor osteo-articulo-musculare ale masivului
facial
• Motorie a musculaturii masticatorii, prin ramura mandibularǎ
inervând:
• M. temporal
• M. maseter
• M. pterigoidian medial
• M. pterigoidian lateral
 N.Trigemen

• Particularitaţi ale NC V:
• Originea fibrelor senzitive conţinute este la
nivelul ganglionului Gasser
• Pe traiectul sǎu preia fibre vegetative
parasimpatice pe care le vehiculeazǎ în
periferie
• Preia si fibre gustative de la n. facial pe care le
transporta prin n. lingual la mucoasa linguala.
 N. Trigemen

• Nucleii nervului trigemen au 2 componente:

• Componenta senzitivǎ: nucleu întins pe întreaga lungime
a trunchiului cerebral
• Componenta motorie: nucleul masticator pontin
• Nervul trigemen părăseşte trunchiul cerebral prin 2
rădăcini, una motorie şi una senzitivă, ultima se divide în
3 ramuri:
• Nervul oftalmic
• Nervul maxilar
• Nervul mandibular
 N.Trigemen
• Examinarea nervului trigemen:
• A. Examenul componentei somatosenzitive:
• Anamneza: deceleazǎ dureri sau parestezii în teritorile de distribuţie a celor trei
ramuri trigeminale
• Sensibilitatea obiectivǎ:
• Tactilǎ: utilizând un tampon de vatǎ efilat
• Termica: utilizând două eprubete, cu apǎ rece (15° C) şi, respectiv, caldǎ (40° C)
• Dureroasǎ: utilizând un obiect ascuţit dar nu înţepǎtor
• Examenul sensibilităţii provocate: se realizeazǎ palpatoric-presional, la nivelul
orificiilor osoase de emergenţǎ a ramurilor trigeminale de la nivelul masivului facial;
în condiţii normale, presiunea aplicatǎ de examinator nu determinǎ apariţia durerii:
• Orificiul supraorbitar
• Orificiul suborbitar
• Orificiul mentonier
 N. Trigemen
• B. Examenul motilităţii masticatorii:
• Anamneza: pacientul este interogat asupra modificǎrilor masticaţiei
• Inspecţia: examinatorul observǎ troficitatea şi eventualele modificǎri
ale musculaturii masticatorii (vizibil, m. temporal, m. maseter)
• Palparea: este examinat tonusul musculaturii masticatorii (m.
temporal, m. maseter) şi se palpeazǎ regiunile musculare inervate de
nervul mandibular în cursul masticaţiei
• C. Examenul reflectivităţii faciale:
• Reflexul corneean
• Reflexul conjunctival
• Reflexul corneo-mandibular
• Reflexul maseterin
 N. Trigemen
• Patologia NC V:
• a. Nevralgia triminală esentială:
• - Apare mai frecvent în jurul vârstei de 65 de ani
• - În mod caracteristic, majoritatea explorǎrilor neuroimagistice nu
evidenţiazǎ leziuni evidente
• - Mecanismul de apariţie al nevralgiei trigeminale esenţiale este legat
de conflictul neuro-vascular : un ram arterial presează o ramură a
trigemenului
• Carcateristici clinice:
• Dureri de intensitate extrem de mare
• Apariţia bruscǎ şi dispariţia bruscǎ a durerilor
• Durata durerilor este de ordinul secundelor – minutelor
 N.Trigemen
• Simptome de acompaniament: congestia hemifeţei afectate,
hiperlacrimatie
• Frecvenţa crizelor: unicǎ, zilnicǎ, intricatǎ
• Imposibilitatea examinării neurologice în timpul crizei
• Intre crize examinarea neurologicǎ este normalǎ, dar comprimarea
orificiilor de emergenţǎ a ramurilor trigeminale poate provoca criza
• Interesarea poate fi pe toate cele trei ramuri, 2 ramuri sau o ramurǎ
• Tratamentul:
• Conservativ (CT/RMN normal): antialgice specializate pe durerea
neuropată
• Chirurgical: cand pe CT/RMN se evidenţiaza conflictul neuro-vascular
 N. Trigemen

• b. Nevralgia trigeminala secundară:

• - Apare pe un fond dureros preexistent în teritoriul
nervului trigemen (sau unei ramuri)
• - Durerea apare progresiv rapid, dar mai lent decât în
cazul formei esenţiale
• - Durerea are o duratǎ de ordinul orelor, scade treptat
pânǎ la pragul dureros al fondului preexistent
• - între crize examenul obiectiv neurologic relevǎ:
• Hipoestezie: în teritoriul afectat
• Tulburǎri de masticaţie
 N.Trigemen

• Atrofia musculaturii masticatorii

• Scǎderea tonusului muscular la nivelul musculaturii
masticatorii
• Abolirea refelxului corneo-palpebral
• Afectarea şi a altor nervi cranieni
• - Este absoult necesară explorarea CT/RMN, pentru că
substratul cel mai adesea este tumoral:
• Tumori de sfera ORL
• Tumori de bazǎ de craniu sau tumori de fosǎ posterioarǎ
 Nervul Facial
• Perechea a VII-a: nervii faciali şi nervii intermediari ai lui Wrisberg (NC VII):
• - Complexul nervului facial şi a celui intermediar constituie un nerv mixt,
complex:
• Nucleul pontin motor din care iau naştere fibrele motorii : asigurǎ inervaţia
musculaturii mimicii faciale;
• Fibrele somatosenzitive: au originea în ganglionul geniculat, proiectându-se în
nucleul trigeminal; inerveazǎ tegumentul CAE (canalul auditiv extern) şi un
teritoriu redus retroauricular
• Fibrele senzoriale gustative: asigurǎ inervaţia gustativǎ a celor 2/3 anterioare
ale mucoasei lingualelinguale şi se proiecteaza în nuceul tractului solitar
• Fibrele parasimpatice: îşi au originea în nucleii salivator superior şi lacrimo-
muco-nazal, deservind glandele salivare submandibularǎ, sublingualǎ
 N. Facial
• Anatomia nervului facial:
• • NC VII părăseşte trunchiul cerebral la nivelul şanţului bulbopontin
• • La nivelul conductului auditiv intern, NC VII strǎbate conductul osos alǎturi
de NC VIII, nivel la care orice compresiune/inflamatie poate dezvolta
paralizia de tip periferic a NC VII
• Ex: ganglionitele zosteriene sunt soldate cu apariţia sindromului Ramsay
Hunt:
• paralizie facialǎ perifericǎ
• hipoacuzie
• vertij
• • La nivel extracranian NC VII se împarte în douǎ ramuri majore:
• Ramura temporo-facialǎ
• Ramura cervico-facială
 N. Facial

• Particularitaţi ale controlului central:

• • Nucleul motor al facialului de fiecare parte
este inervat de fibre ale fasciculului piramidal
cortico-nuclear emergente din cortexul motor
contralateral
• • Segmentul superior al nucleului motor al
facialului, destinat controlului musculaturii
faciale superioare este inervat însǎ şi de fibre
motorii centrale ipsilaterale .
 N. Facial

• Implicaţii clinice: în acest context se poate stabili cǎ

în paralizia cǎilor motorii faciale sunt întâlnite douǎ
aspecte majore:
• • Paralizia de tip central (leziune supranucleară):
afecteazǎ doar jumatatea inferioarǎ a etajului facial
contralateral leziunii
• • Paralizia de tip periferic (leziune nucleară,
subnucleară- pe traseul nervului VII): afecteazǎ
global motilitatea facială (atât jumatatea inferioară
cât şi cea superioară;
 N.Facial

• Observaţie: Paralizia facialǎ de tip periferic

poate avea un aspect identic cu forma centralǎ
în anumite condiţii:
• Afectarea izolatǎ a ramurii cervico-faciale
• Recuperarea unei leziuni periferice se face cu
viteze diferite, favorizând ramura temporo-
facialǎ
 N. Facial

• Examenul funcţiei somatomotorii:

• Examenul static – inspecţia: se vor urmări cu
atenţie, observând simetria:
• Cutelor frontale
• Poziţia arcadelor sprâncenoase
• Fantele palpebrale (egalitatea deschiderii)
• Sanţurile nazo-geniene
• Comisurile bucale
 N. Facial
• Examenul dinamic: se vor urmări modificările reliefului facial, în
cursul unor manevre executate de pacient:
• Proba Froment: pacientul este rugat să privească în sus, cu capul
fiind în extensie; în aceasta poziţie este rugat să închidă ochii,
lucru care va fi dificil în caz de pareză de facial (formele fruste)
• Incruntarea sprancenelor
• Ocluzia ochilor cu putere
• Proba aripilor nazale: aripile nazale ar trebui să se dilate simetric
în ritm cu respiraţia
• Alte probe: fluierat, pronunţia consoanelor (B, P, M), motilitatea
buzelor, semnul pipei
 N. Facial
• • Interpretarea modificărilor se face pe baza vitezei de
execuţie, amplitudinii, teritorializǎrii deficitului motor
• • Identificarea modificǎrilor sugestive pentru o paralizie la
nivelul:
• Hemifeţei – paralizia de tip periferic, ipsilateral leziunii
• Cadranului inferior – paralizia de tip central, contralateral
leziunii
• • Semnul lui Charles Bell: la executarea închiderii pleoapelor,
de partea paralizatǎ periferic, în lipsa închiderii, se observǎ
devierea globului ocular în sens supero-extern (poziţia
ocularǎ de repaus vizual)
 N. Facial

• Examenul funcţiei reflexe:

• 1. Reflexul nazo-palpebral: percuţia oaselor nazale
determinǎ în mod normal clipirea
• 2. Reflexul optico-palpebral: proiectarea bruscǎ a
mâinii examinatorului spre pacient determinǎ clipirea
bilateralǎ
• 3. Reflexul corneean (descris la nervul V care asigura
aferenta, eferenta fiind pe nervul VII)
• 4. Reflexul cohleo-palpebral: auzul unui zgomot
puternic şi brusc determinǎ clipirea bilateralǎ
 N. Facial
• Examenul funcţiei gustative:
• Presupune stimularea succesivǎ a mucoasei linguale anterioare (2/3) cu
pentru fiecare dintre gusturile sărat, dulce şi acru
• Examenul funcţiei vegetative:
• • Secretia lacrimală
• • Inspecţia corneei, conjunctivei ochilor
• • Aprecierea calitativǎ:
• Reflexul corneo-lacrimal
• • Aprecierea cantitativă:
• Testul Schirmer (cu bandelete de hârtie absorbantă milimetrică, plasate
în unghiurile externe ale ochilor)
• • Secreţia salivarǎ submandibularǎ şi sublingualǎ– mai dificil de apreciat
 N. Facial
• Patologia nervului facial (NC VII):
• a. Paralizia facialǎ perifericǎ (PFP):
• - Apare în cadrul leziunilor nucleare (la nivelul trunchiului cerebral) sau infranucleare (pe traiectul
nervului)
• - ! Modificările sunt ipsilaterale leziunii(de aceeasi parte cu leziunea)!
• - Caracteristici clinice:
• • Asimetrie facialǎ staticǎ:
• • Cute frontale şterse
• • Coborârea arcadei sprâncenoase
• • Stergerea şantului nazo-genian
• • Lagoftalmie (fanta palpebrala largă, ochioul nepuntându-se închide)
• • Epifora (curgerea secreţiei palpebrale pe obraz)
• • Comisura bucalǎ descensionatǎ
• • Devierea gurii spre partea indemnǎ
• • Modificări dinamice:
• • Modificările statice sunt accentuate
• • Semnul lui Charles Bell
 N. Facial

• Asocieri inconstante dar frecvente:

• Durerile retroauriculare sau la nivelul CAE
• Ochiul uscat cronic (tratabil prin administrare
de lacrimi artificiale, blefaroplastie)
• Alterarea senzatiei gustative pe jumatatea
corespunzatoare a limbii ( sarat, dulce, acru)
 N. Facial
• b. Paralizia facialǎ centralǎ (PFC):
• - Apare în cadrul leziunilor supranucleare (corticale sau ale cǎii cortico-
nucleare)
• - Manifestǎrile clinice sunt prezente în hemicadranul inferior facialde partea
opusă leziunii), astfel încât analiza cutelor frontale simetrice şi egalitatea
simetricǎ a fantelor palpebrale imprimă diagnosticul diferenţial faţă de PFP
• - Simptomatologia este de obicei frustă:
• - şanţul nazogenian cǎzut,
• - comisura bucalǎ cazută
• - nu se asociazǎ tulburări gustative sau auditive
• - semnul lui Souques – la ocluzia ochilor, care e posibilă, se constată totuşi
aparenţa unor gene mai lungi de partea afectată datorita forţei de ocluzie
mai scăzute.