Complicațiile

rinosinusogene
Rinosinuzitele
Inflamația mucoasei nasului
si a sinusurilor paranazale.
Acute, recidivante, cronice.
Una din cele mai frecvente
patologii in Europa și SUA.
 20 mil. cazuri sunt
diagnosticate anual
 30 mil. din populația
mondiala sufera de
rinosinuzita cronica
 Complicațiile

 Complicațiile RS – patologie grava dpdv

vital, funcțional
 Incidența complicațiilor este in
descrestere pentru RS acute si cronice
datorita utilizarii antibioticoterapiei corecte
 Complicațiile - 4 grupe: orbitale,
endocraniene, osteocraniene, respiratorii
Orbitale
• Celulita orbitala (1. preseptala, 2. postseptala)
• Abcesul subperiostal
• Abcesul orbital

Intracraniene
• Meningita purulentă
• Empiem Epidural/Subdural
• Abces cerebral
• Tromboza sinus cavernos
• Tromboza sinus long. superior

Osteocraniene
• Osteomielita

Respiratorii
• Astm bronșic, bronșita, etc.
CT – scan. Avantajele.
 Permite vizualizarea structurilor osoase,
ţesuturilor moi, a exudatului, oferind o
vedere complexă asupra procesului
patologic
 Asigură o calitate înaltă a imaginilor cu grad
mare de contrastare
 Demonstrează în dinamică schimbările
patologice şi prezenţa particularităţilor
anatomice predispozante
 Suspiciu la extindere intraorbitală a
procesului patologic, fosa cerebrală
anterioară şi medie, precum şi evidenţierea
graniţelor acestor extinderi
CT cerebrală

Pre contrast Post contrast

 RMN. Avantajele
 Este una din cele mai sensibile proceduri
diagnostice în cadrul abceselor şi altor supuraţii
endocraniene
 RMN este mai sensibilă ca CT în etapele precoce şi
la fel de sensibilă la etapa necrozei centrale
 Poate diferenţia prezenţa lichefierii ţesuturilor de un
edem cerebral
 Este mai puţin informativă la etapa capsulei formate
 Este avantajată faţă de CT când este nevoie de
monitorizare, dar trebuie exclusă radiaţia (sarcina)
 Este procedura de elecţie la suspiciu de supuraţie
în fosa posterioară
RMN
 Complicații orbitale
 Orbita ca structura
este cea mai implicată
în complicațiile
rinosinuzale
 Extinderea orbitala
este rezultatul
rinosinuzitelor
etmoidale
 Copii sunt mai
predispuși pentru CO,
din motivul frecventei
înalte a etmoiditelor
 Factorii anatomici
 Lamina papiracee subțire,
fina
 Dehiscente congenitale,
postchirurgicale, traumatice
a peretelui superior și
medial
 Lipsa valvelor a sistemului
vascular venos (nasului,
SP, plexului pterigoid,
orbita)
 Clasificare după Chandler
I. Edemul inflamator Edem superficial, fără limitarea mișcării
oculare și schimbarea acuității vizuale
(preseptal)

II. Celulita orbitală (postseptal) Proces inflamator-infecțios difuz, fără

abces

III. Abces subperiostal Colecție purulentă situată între periostul

medial și lamina papiracee, cu limitarea
mobilitații oculare.

IV. Abces orbital Colecție purulentă discretă în țesutul

orbital, exoftalmie, imobilitatea globului
ocular, diminuarea acuității vizuale.

V. Tromboflebita sinusului Edem palpebral bilateral, chemozis,

exoftalmie, limitările mișcării globului
cavernos ocular.
 Orbital Compartments

 Globul ocular și septul împart orbita in 2 zone: anterioră,

posterioară
 Aprecierea localizării procesului - Diagnostic Diferenciat
 Clasificarea CO
1. Celulita periorbitală (preseptal)
2. Celulita orbitală (postseptala)
3. Abces subperiostal
4. Abces orbital
5. Tromboza sinusului cavernos
I. Celulita periorbitală (preseptală)

 Infecție limitată între

piele și țes. subcutan
a pleoapei, anterior de
septul orbital
 Cea mai frecventă
complicație – 70%
 Diagnoza
 Edem a pleoapei, eritem și sensibilitate crescută
 Acuitatea vizuală, reacția pupilară, mobilitatea
extraoculară și presiunea intraoculară - norma
 CT scan nu este obligator, dar se poate determina
densitatea crescută a țesuturilor, îngroșarea
conjunctivei
 CT – obligator cînd se suspectă CI sau cînd nu
cedează edemul pe fon de un tratament bine
efectuat timp de 24-48 ore
 Tratamentul

 Antibioticoterapia cu spectru larg, managementul

obstrucției nazale (decongestionante nazale,
mucolitice, lavaje saline nazale)
 Copiii mari/ adulții - Amoxicillin/Clavulanic ori
Cefalosporine ger I-II. Re-evaluare în 24-48 ore.
 Copiii mici/ cazurile severe – cefalosporine gen.
III-IV pânâ la 10 zile.
 II. Celulita orbitală

 Conținutul orbital
determină un proces
inflamator-infecțios
difuz, infiltrație difuză
a grăsimii orbitare
situat între septum și
pereții osoși a orbitei
 Diagnoza

 Edem palpebral, exoftalmie relativă, chemozis,

durere oculară
 În cazuri severe mobilitatea este limitată, dar
acuitatea vizuală nu este afectată
 Obligator consultația Oftalmologului
 CT scan cu contrast este indicat - prezentă
consolidare edematoasă a țesutului lax ocular
adiacent sinusului afectat
CELULITĂ ORBITARĂ
ETMOIDITĂ CU CELULITĂ ORBITARĂ
 Tratamentul

 Apercierea zilnică a acuității vizuale, reacției

pupilare si mobilității globului ocular - Oftalmolog
 Antibioticoterapia i/venoasă
 Eșec al Antibioticoterapiei:
 Înrăutățirea acuității vizuale dupa 48 de ore
 Febra persistentă peste 72 ore
 Drenajul chirurgical
Drenajul chirurgical se efectuează:
1. CT scan pune în evidență abcesul format
2. Înrăutățira acuității vizuale comparativ cu
evaluarea inițială
3. Progresarea clinicii și simptomaticii in ciuda
tratamentului inițiat timp de 48 ore
* Tratmentul chirurgical include drenajul adecvat
a sinusurilor afectate
 III. Abcesul subperiostal (ASP)
 Amplasarea cea mai frecventă
este în regiunea
superomedială sau
inferomedială la hotarul cu
sinusul etmoidal
 Calea de propagare a infecției
este lamina papiracee sau
foramenul etmoidal posterior
 Compresia nervului optic,
cresterea presiunii
intraorbitală, ptoza orbitala
provoacă o neuropatie gravă
 Diagnoza

 Consultul oftalmologului în evaluarea cazului

clinic este esențial și indispensabil
 Clinic, se suspecta un ASP la pacient cu
celulita orbitală cu agravarea semnului de
exoftalmie
 Lipsa determinării culorilor roșu/verde, este
un semn direct a inceputului deteriorării
acuității vizuale
 CT scan cu contrast va determina o
exoftalmie vădită și cu o deformitate conică
a globului ocular
 Tratamentul

 Studiile științifice au demonstrat ca

eficacitatea tratamentului medical este des
asociat cu vârsta. Adolescenții cu ASP
prezintă cazuri de reușita cu trat. Medical
 Tratamentul chirurgical este rezervat pentru
cazuri cu eșec medicamentos, înrăutățirea
simptomatologiei oftalmice
Abordurile chirurgicale
Etmoidotomia externă:
 Incizia cutana Lynch
 Ablația periostului
 Ablația laminei papiracee
și a osului lacrimal
 Etmoidotomia
Dezavantajele:
 Comunicarea directă între
orbită și cavitatea nazală
 Formarea cicatricei,
displazia faciala locală
 Abordul combinat

 Abordul abcesului
prin puncția
Lemoyne
 Abordul
endoscopic al
celulelor etmoidale
și a ductului
nazofrontal
 IV. Abcesul orbital
 Urmează ca etapă
evolutivă a celulitei
orbitale, ca urmare a
unui diagnostic
întârziat, sau la
pacienții
imunocompromiși
 Poate fi - interiorul sau
în exteriorul conului
muscular (colecție
discretă purulentă)
http://emedicine.medscape.com/article/784888-media
 Diagnoza

 Exoftalmie marcantă, chemozisul,

oftalmoplegia completă, imobilitatea globului
ocular, diminuarea acuității vizuale, cu risc
de apariție a cecității ireversibile
 CT scan prezintă infiltrație difuză cu o zona
cavitară
 RMN (semne de necroza) hipodensitate
marcantă
Abcesul Orbitar
Abcesul Orbitar
Tratamentul

 Drenarea chirurgicală
 Abordul endoscopic
este preferențial față
de cel extern
 Chirurgia trebuie
susținută cu
tratamentul parenteral
antibiotic,
antiinflamator
 V. Tromboza sinusului cavernos
(TSC)
 Rezultat al cuprinderii in
procesul infecțios al
venelor oftalmice,
plexului pterigoidian
(sistem venos avalvular)
 S. Aureus este cel mai
frecvent implicat
 Morbiditate/ mortalitate
înaltă

Cannon ML, Anonio BL, McCloskey JJ, et al. Cavernous sinus thrombosis complicating sinusitis. Pediatr Crit Care Med 2004;5(1):86-8.
 Diagnoza

 Simptomatologia septică: frisoane prelungite,

agitație psihomotorie, insomnie, trigeminalgie,
stare alterată
 Semne orbitale: exoftalmie, chimozis,
imobilitatea oculară, staza papilară,
oftalmoplegie cu pareza n.III, IV, VI.
 Semne de meningoencefalită edematoasă,
hemoragică, supurată
Tromboză de sinus cavernos
de origine sinusogenă
 Tratamentul

 Doze masive de Cefalosporine gen.IV

* 3 – 4 săptămâni
 Chirurgia de drenare a sinusurilor afectate
 Prognosticul vital rămâne grav
 Prognosticul funcțional este rezervat –
cecitatea ireversibilă
 Complicații intracraniene (CI)
 CI sunt rare, dar devastatoare
 Mecanizme de apariție:
 Extensia directă.
 Reţeaua venoasă tromboflebitic modificată a sinusurilor paranazale
care comunică cu reţeaua venoasă endocraniană lipsită de valve
 * Sinusul frontal este bogat in vene diploice în adolescență.
Meningite Sfenoidal, etmoidal

Abces epidural Frontal

Abces subdural Frontal

Abcesul intracerebral Frontal

Tromboza sin. cavernos Sfenoidal, etmoidal

Tromboza sin. sagital superior Frontal

 Complicațiile intracraniene

A. Osteomielita
oaselor craniene
B. Abcesul
pericranial sau
periorbital
C. Abces epidural
D. Abces subdural
E. Abces cerebral
F. Meningita
G.Tromboza sin.
sagital superior
 Meningita
 Str. Pneumoniae cel mai frecvent
 Modificările stării psihice, fotofobie,
cefalee persistentă, semne meningiene
++
 Schimbari a LCR la puncția lombară
(lichid hiperton, purulent, leucocitoză,
R-tia Pandi ++, bacterii)
 Tratamentul - antibioticoterapia
parenterală cefalosporine gen. IV
(bariera hemato-encefalică)
 Tratamentul endoscopic al rinosinuzitei
Aspect macroscopic al
meningitei purulente

Exudat de culoare gălbuie care

acoperă emisferele cerebrale
Aspect microscopic al
meningitei purulente

Exudat neutrofilic şi dilatarea vaselor

 Aspect imagistic al
meningitei purulente

CT RMN

Ventriculomegalie şi Ventriculomegalie şi
accentuarea leptopahimeningită
şanţurilor cerebrale
 Abcese intracraniene
Epidural * Subdural Intracranial

Limitele spațiului Frontal / frontoparietal

Localizare Între craniu și dura
subdural

Propagare Asimptomatic în faza

Evoluția Evoluție lentă
interemisferică de formare

Clinica nespecifica de HTIA, letargie,

Meningism, evoluție
Simptome durata – sapt. Creștera convulsii, deficite
rapidă - comă
PIC focale

RMN (T2)
Diagnoza CT ori RMN RMN de elecție Hipointensitate cu
capsula formată

IV Abx., craniotomia,
IV Abx. + chirurgie OFEE /
OFEE,
Tratamentul (craniotomia / OFEE) anticonvulsivante, +/-
Neurochirurgia
(stereotactică)
steroizi
Etapele formării abcesului cerebral

 4 etape în dezvoltarea abcesului cerebral

1. encefalită precoce (1-3 zile)

2. encefalită tardivă (4-9 zile)

3. încapsularea precoce (10-13 zile)

4. încapsularea tardivă (peste 14 zile)

Datele clinice confirmă aceşti termeni

 Sindroamele clinice ale abceselor cerebrale
 Sin. hipertenziei intracraniene – edem papilar, greţuri, vome
repetate, cefalee exprimată, alterarea nivelului de cunoştinţă

 Sin. infecţios – febra, slăbiciuni generale, frisoane, tahicardie şi modificări

inflamatorii ale tabloului sângelui periferic (leucocitoză, sporirea VSH, ş.a.)

 Sin. meningeal – cefalee, hiperestezie generalizată, poziţie forţată,

rigiditate occipitală, fotofobie, dureri la apăsarea uşoară pe globii oculari,
exagerarea reflexelor vegetative, reducerea reflexelor corneale şi semne
specifice: Brudzinschi, Kernig

 Sin. de afectare cerebrală generalizată – reducerea nivelului de

cunoştinţă, vome, excitabilitate, sindrom convulsiv generalizat

 Sin. de afectare cerebrală locală – sindroame convulsive parţiale,

hemisindroame
Aspect macroscopic al
abcesului cerebral

Abces cerebral cu necroză şi lichefiere centrală

 Aspect microscopic al
abcesului cerebral

Necroză şi Ţesut cerebral

lichefiere centrală normal

Glioză astrocitară reactivă

CT cerebrală

Pre contrast Post contrast

RMN
 Tromboza sin. long.superior
 Tromboflebita retrogradă – complicație gravă
majoră
 Sin.long.super se asociază des cu abcesul
intracerebral
 Severitatea clinică depinde de extinderea trombozei
(stare grava, febră marcantă, semne meningiene,
coma)
 RMN prezinta zone de extensie, RMN – angio
 Doze masive de Abt. gr.IV, anticoagulante,
corticoterapia, tratament chirurgical (trombectomie,
tromboliza)
 Angiografia cerebrală
 Este bazată pe modificările caracteristice ale
patului vascular apărute odată cu declanşarea
procesului inflamator
 Accentuarea desenului vascular are loc în special
în capsula abcesului
 Poate ajuta RMN sau CT cerebrală în diferenţierea
unui abces cerebral de o tumoră cerebrală
 Este foarte demonstrativă în diagnosticarea
trombozelor de sinusuri venoase cerebrale
 Angiografia cerebrală

Tromboza sinusului
Tromboza sinusului sagital superior
sagital superior

Tromboza sinusului
transvers şi sigmoid
pe dreapta
 Complicații osteocraniene
 Colecție subperiostală ce
se manifestă printr-o
formațiune fluctuantă
 Tablou polimicrobian
(Staph.aureu,
Bacteroides, Proteus)
 CT scan – liza corticalei
osului frontal
 Atb. Gen.IV, drenarea
abcesului cu înlăturarea Epstein VA, Kern RC. Invasive fungal sinusitis and complications of
osului infectat rhinosinusitis. Otolaryngol Clin N Am 2008;41:505.
OSTEOMIELITĂ FRONTALĂ
 Concluzii
 Cunoaşterea manifestărilor clinice și
metodelor paraclinice este importantă în
aprecierea potențialelor complicații oculare,
endocraniene în cadrul patologiei ORL
 Diagnosticul şi tratamentul eficient al
complicațiilor respective de origine
rinosinusogene depinde în mare măsură de
colaborarea eficientă între serviciile ORL,
oftalmologie, servicii de diagnosticare
paraclinică, neurologie și neurochirurgie
Vă mulțumim pentru atenție!