CAPITOLUL II

PATOLOGIA ORBITEI
ANATOMIE
Orbitele sunt dou caviti osoase situate de o parte i de alta a foselor nazale,
ntre viscerocraniu i neurocraniu. Cavitatea orbitar poate fi reprezentat schematic ca
o piramid patrulater cu baza anterior i vrful posterior. Cavitatea orbitar
adpostete: globul ocular (care ocup doar 1/5 din spaiu) i capsula sa (Tenon),
muchii extraoculari cu fasciile lor, grsimea orbitar, artera oftalmic cu ramurile ei,
venele orbitei, limfaticele, nervii cranieni I, II, III, IV, V, VI , precum i nervii vegetativi
(fig.II.1) Prezena septului orbitar ce limiteaz anterior orbita creaz o barier ntre
pleoap i orbit, delimitnd afeciunile orbitei n pre i retro septale.

Fig.II.1: Anatomia orbitei

Pereii orbitei
Peretele superior (plafonul) este format anterior partea orizontal a osului frontal
i sfenoidal;
Peretele lateral este format din dou oase: anterior osul zigomatic (malar) i
posterior faa orbitar a aripii mari a sfenoidului.
Peretele inferior (planeul) este format din trei oase: osul zigomatic, osul maxilar
i osul palatin.
1

Peretele medial conine patru oase care dinspre anterior spre posterior sunt:
maxilar, lacrimal, etmoid i faa lateral a corpului sfenoidului.
Orificiile i fisurile de comunicare ale orbitei
Fisura orbitar superioar (fanta sfenoidal) separ aripa mare i mic a
sfenoidului; la acest nivel trec nervii III, IV, VI i nervul oftalmic (primul ram din
nervul V) mpreun cu fibre nervoase simpatice precum i vena oftalmic superioar.
Fisura orbitar inferioar se afl ntre peretele lateral i planseul orbitar. La acest
nivel trec: nervul maxilar (al II - lea ram din nervul V ), nervul zigomatic precum i
ramuri din vena oftalmic.
Canalele zigomatico-facial i zigomatico-temporal sunt localizate la nivelul
peretelui lateral orbitar. Prin ele trec vasele i ramurile nervului zigomatic.
Canalul lacrimo-nazal (situat anatomic naintea orbitei) este format din osul
maxilar i lacrimal i se deschide n meatul nazal inferior.
Gurile etmoidale (localizate n peretele medial) permit pasajul arterelor
etmoidale anterioar i posterioar dinspre sinusuri spre orbit, constituind astfel pori
de trecere pentru infeciile i neoplaziile din cele dou spaii.
Canalul optic cu o lungime de 8-10 mm, se gsete la nivelul aripii mici a
sfenoidului i se termin cu gaura optic. Prin el trec nervul optic, artera oftalmic,
nervii simpatici. Canalul la adult masoar n medie 6,5 mm n diametru. La copii un
orificiu cu un diametru mai mare cu 1,5 mm dect cel controlateral poate sugera
prezena unui gliom al nervului optic.

DIAGNOSTICUL BOLILOR ORBITARE

Anamneza: trebuie s precizeze debutul, evoluia, durata simptomelor sau a
semnelor oculare, antecedentele familiale i personale, tumori sistemice, traumatisme
orbitare, boli de vecinatate (sinusuri).
Semne i simptome oculare:
durerea ocular - poate fi simptomul unor inflamaii orbitare, hemoragii orbitare,
tumori maligne ale glandelor lacrimale sau carcinom nasofaringian;
deplasarea nainte a globului ocular = exoftalmie;
deplasarea napoi a globului ocular = enoftalmie;
congestia conjunctival, dezvoltarea de vase cu aspect n "cap de meduz".
Teste funcionale: acuitatea vizual, tensiunea ocular, examenul fundului de
ochi i al cmpului vizual, examinarea reflexelor pupilare, a motilitii oculare,
exoftalmometria.
Examenul general i de specialitate ndeosebi cel neurologic, ORL,
endocrinologic care sunt indispensabile.
Pentru precizarea diagnosticului se efectueaz teste de laborator concordante cu
datele clinice.
Tomografia computerizat ofer informaii privind inseria muchilor oculari,
aspectul vaselor, detalii osoase, ale structurilor vecine i precizeaz extensia i
rapoartele tumorilor oritare.
2

Rezonanta magnetic nuclear ofer date superioare tomografiei computerizate

n investigarea proceselor patologice ale esuturilor moi.
Ultrasonografia - n modul A i B, are o valoare diagnostic mai limitat, dar
este o metod neinvaziv cu cost sczut.

EXOFTALMIA
Poziia normal a globului n raport cu baza orbitei se apreciaz clinic prin
msurarea distanei ce separ n poziie primar vertexul corneei de marginea extern a
orbitei (exoftalmometrie). Aceasta se poate efectua cu exoftalmometrul Hertel sau cu o
simpl rigl. Valorile normale sunt ntre 12 i 20 mm, iar diferena peste 2 mm ntre cei
doi ochi poate sugera o exoftalmie unilateral.
Exoftalmiile pot fi adevrate sau false (pseudoexoftalmii). Cauze de pseudoexoftalmie sunt: ochi controlateral foarte mic, asimetrie facial, glaucom congenital,
miopia forte, sindrom de retracie palpebral (n arsuri).
Etiopatogenetic, exoftalmia poate fi de cauz:
inflamatorie (celulit, pseudotumor inflamatorie)
vascular (anevrisme, varice)
tumoral (gliom de nerv optic, rabdomiosarcom)
endocrin (boala Graves)
traumatic (fractura sinusurilor, hemoragie).
Clinic bolnavul acuz diplopie instalat rapid. Durerea poate fi rezultatul unei
expansiuni tumorale rapide sau al inflamatiilor. Pot apare leziuni corneene prin
inocluzie palpebral (lagoftalmie) sau modificri ale refraciei (astigmatism).
Investigarea exoftalmiei trebuie s precizeze o serie de trsturi:
acut (emfizem determinat de fractura sinusurilor, hemoragie spontan sau
traumatic) sau cronic (inflamatorie sau traumatic);
permanent (tumori) sau intermitent (varice orbitare, inflamaiile curente,
hemoragii repetate);
dureroas (inflamaii orbitare) sau nedureroas (boala Graves);
dup localizare:
o unilateral: celulit orbitar, pseudotumor inflamatorie, tumori ale
nervului optic
o bilateral: endocrin (tireotoxic), inflamatorie (tromboz de sinus
cavernos), craniostenoze, boli sistemice (leucemie)
axial (procese expansive intraconale: gliomul nervului optic) sau neaxial
(procese expansive extraconale): lateral (mucocelul de sinus frontal), medial
(afeciuni ale glandei lacrimale), n sus (tumorile sinusului maxilar)
reductibile (fistula carotido-cavernoas, mucocelul frontal) sau nereductibile
(tumori dense)
3

 nepulsatil sau pulsatil (fistula carotido-cavernoas, anevrism sau tumor

vascular).
Acuitatea vizuala poate fi normal la nceput, ca apoi s fie scazut prin afectarea
nervului optic. Testarea reflexelor pupilare i a simului cromatic pot identifica
compresiunile de nerv optic.
Testele paraclinice completeaz diagnosticul.
Tratamentul depinde de etiologia exoftalmiei i se adreseaz n principiu bolii de
baz.

INFECIILE ORBITEI
Infeciile orbitei intereseaz pereii sau coninutul ei. Cele mai frecvente sunt
celulitele, care dup localizarea lor sunt preseptale (periorbitar) i retroseptale
(orbitare).
Celulita preseptal
Infecia este localizat n faa septului orbitar i se datoreaz traumatismelor
deschise i supuraiilor dermo-epidermice ale regiunii orbito-periorbitare (fig.II.2 si 3).
Clinic pacientul prezint durere palpebral, edem inflamator al pleoapei, roea
i tegumente fierbini, reducerea micrilor pleoapei, uneori ptoz, iar general febra
(care apare tardiv). Trebuie notat c globul ocular i coninutul orbitei nu sunt afectate.

Fig.II.2: Celulit preseptal

Fig.II.3: Celulit septal

Tratamentul const din comprese calde local i antibiotice general n acelai timp
cu rezolvarea cauzei ce a generat infecia.
Celulita orbitar
Maladia reprezint infectarea esuturilor orbitare retroseptale, cu implicarea
globului ocular, nervului optic, elementelor vasculare i nervoase ceea ce imprim
gravitatea extrem a unor cazuri.
Etiologie:
infecii endogene (sinuzite, infecii ale feei, abcesul dentar, furunculul nazal,
dacriocistita, intervenii chirurgicale dentare sau chiar dup chirurgia
strabismului);
infecii exogene: traumatisme cu sau fr retenie de corpi strini intraorbitari.
4

Boala afecteaz mai frecvent copiii. Clinic, debutul este brusc cu dureri violente,
edem inflamator palpebral marcat, chemozis accentuat (impiedicnd ocluzia
palpebral), exoftalmie axial important, diplopie, neuro-retinit. n timp, afeciunea se
poate complica cu atrofia nervului optic, panoftalmie, meningit, abces cerebral,
tromboza sinusului cavernos.
Tratamentul reprezint o urgen i are dou inte:
depistarea i tratarea cauzei
tratamentul infeciei orbitare i a complicaiilor (general: antibiotice cu spectru
larg n doze mari, antiinflamatorii steroidiene, iar local comprese calde, eventual
drenajul chirurgical al unei colecii constituite).

INFLAMAIILE ORBITEI
Cele mai frecvente inflamaii orbitare sunt:
oftalmopatia tiroidian
pseudotumora inflamatorie orbitar.
Oftalmopatia tiroidian
(boala Graves-Basedow)
Oftalmopatia tiroidian este o boal autoimun asociat disfunciei tiroidiene. n
10-20 % din cazuri aceast afeciune apare n absena modificrilor clinice i
biochimice. Semnele oculare pot precede, coincide sau urma hipertiroidismul. Cea mai
frecvent manifestare clinic din boala Graves-Basedow este exoftalmia uni sau
bilaterala. Femeile sunt mai afectate ntr-un raport de 8/1fata de barbati (fig.II.4).

Fig.II.4: Oftalmopatie
tiroidian

Patogeneza: oftalmopatia tiroidian apare ca un rspuns autoimun determinat de

prezena unui agent umoral (anticorpi IgG) care va produce hipertrofia muchilor
extraoculari, infiltraia esutului interstiial cu limfocite, plasmocite, macrofage i celule
mastocitare, cu hipertrofia grsimii orbitare i a glandelor lacrimale.
Aceti factori produc creterea n volum a coninutului orbitar i secundar,
creterea presiunii intraorbitare.
Aspectul clinic este variat, determinnd forme de manifestare foarte diferite.
5

Principalele simptome sunt: senzaia de nisip n ochi, lcrimare, fotofobie,

discomfort retrobulbar. Semnele clinice majore sunt: retracia palpebral, afectarea
esutului orbitar moale, exoftalmie, neuropatie optic, miopatie restrictiv.
Retracia palpebral apare att la pleoapa superioar ct i la cea inferioar la 50
% din pacieni. Normal marginea pleoapei superioare depete limbul sclerocornean cu
2 mm. Se descriu urmatoarele aspecte:
retracie palpebral n poziie primar cu vizibilitatea sclerei
asinergie oculopalpebral (pleoapa superioar rmne n urm fa de globul
ocular la privirea n jos)
privire fix cu aspect nfricoat.
Afectarea esutului orbitar moale se manifest prin urmtoarele semne clinice:
hiperemie conjunctival n zona de inserie a muchilor drepi orizontali, chemozis,
edem palpebral i periorbitar (mai ales dimineaa), kerato-conjunctivit limbic
superioar, sindrom de ochi uscat.
Exoftalmia n oftalmopatia tiroidian este tipic bilateral, axial, nedureroas,
ireductibil si permanent. Exoftalmia sever poate produce keratopatii de expunere
urmate de ulceraii corneene i infecie.
Neuropatia optic se manifest prin scderea progresiv a vederii centrale,
discromatopsie pe axul rou-verde, scotom central sau paracentral.
Miopatia tiroidian este de tip restrictiv ; 30-50% din pacieni prezint
oftalmoplegie. Diplopia poate fi tranzitorie sau permanent. Mobilitatea ocular este
redus prin edem (n faza de infiltraie) sau prin fibroz (n faza de fibroz).
Tratamentul este recomandat de endocrinolog dar i de oftalmolog.
Endocrinologul, evalund activitatea metabolic, administreaza Iod 131.
Corticosteroizii administrai oral (prednison 60-100 mg / doz) sunt de ajutor n faza
acut sau n miopatia infiltrativ. n formele severe de boal se pot folosi
imunosupresoare. Iradierea esutului orbitar este recomandat n fazele active cnd
terapia cu steroizi este contraindicat sau ineficient. Tratamentul chirurgical const n
decompresia orbitei (atunci cnd metodele terapeutice medicale au devenit ineficiente),
corectarea strabismului (pentru reducerea diplopiei) i reducerea retraciilor palpebrale
importante (retropoziia sau dezinseria aponevrozei muchiului ridictor al pleoapei
superioare).
Pseudotumora inflamatorie orbitar
Pacienii se prezint pentru exoftalmie axial cu aspect tumoral i cu evoluie
relativ rapid, avnd n istoric 1-2 pusee de tip inflamator care aparent au retrocedat.
Afeciunea se nsoete frecvent de sindromul ochiului uscat. Diagnosticul se precizeaz
prin:
examen ecografic ce evideniaz mrirea densitii esutului orbitar cu reacie
miozitic
puncie-biopsie orbitar care relev un esut celular cu infiltrat limfoplasmocitar
(ce pune diagnosticul de certitudine)
6

 tomografia orbitar sau rezonana magnetic nuclear evideniaz absena

formaiunii tumorale, hipertrofia muchilor, glandei lacrimale, episclerei i
nervului optic.
Tratamentul: corticoterapie susinut (rspunsul pozitiv la corticoizi confirm
diagnosticul), radioterapie sau administrarea de ciclofosfamid (n formele severe).

TUMORI ORBITARE
Tumorile determin exoftalmii progresive, nereductibile, permind uneori
palparea masei tumorale ntre marginea orbitei i globul ocular.
Localizarea tumorii este sugerat de anumite semne clinice :
tumorile intraconale determin o exoftalmie axial
tumorile extraconale determin o exoftalmie lateralizat
tumorile situate in vrful orbitei determin exorbitism.
Diagnosticul este precizat de ecografie, tomodensitometrie, rezonant magnetic
nucleara; aceste investigaii apreciaz mrimea tumorii, raporturile ei cu globul ocular,
nervul optic, muchii oculomotori, pereii orbitei, extensia n afara orbitei. n cazuri
speciale se mai poate efectua arteriografie prin substracie, ecografie Doppler, puncie
biopsie aspiratorie.
Tumorile orbitare pot fi:
A. primitive
B. propagate din vecinatate
C. metastatice.
Tumori primitive
1.Choristoame (fig.II.5)
Dermoidul - conine unul sau mai multe anexe dermice (foliculul de pr i glande
sebacee).

Epidermoidul - este de obicei chistic, coninnd cristale de colesterol sau

keratin.

Fig.II.5: Choristoame aspect pre- i postoperator

Tratamentul choristoamelor: excizie chirurgical.

2.Tumori vasculare
Hemangiomul capilar orbitar (fig.II.6) este o tumor benign ce apare frecvent
la nou-nscut. Clinic tumora poate avea un segment superficial n aria orbitar cu aspect
plan, de culoare roie. Leziunile profunde apar ca o mas albstrie ce se accentueaz la
plns. Evoluia este progresiv n primele luni de via, apoi descrete n 60-70% din
cazuri, producndu-se o rezorbie spontan a tumorii n primii 5-7 ani de via. Din
acest motiv, tratamentul chirurgical se recomand la copiii mici numai dac apare
ambliopie prin ocluzie palpebral sau astigmatism datorit compresiunii pe glob.

Fig.II.6: Hemangiom capilar orbitaraspect in pata de vin

Tratament:
medicamentos: corticosteroizi administrai sistemic sau injecii intralezionale;
tratamentul chirurgical const n excizia tumorii i trebuie efectuat cu bisturiu
electric sau cel cu radiofrecven pentru a reduce sngerrile ;
radioterapia, rar folosit, n doze mici poate reduce tumora.
8

Hemangiomul cavernos este cea mai frecvent tumor orbitar la adult ce apare
cu preponderen la sexul feminin. Tumora ocup de cele mai multe ori conul muscular
determinnd exoftalmie axial. Tumora este ncapsulat i conine largi caviti pline cu
snge (aspect asemntor corpilor cavernoi).
Tratament: excizie chirurgical efectuat de neurochirurg prin abord frontal
pentru deschiderea peretelui orbitar superior.
3.Tumori nervoase orbitare
Dup originea lor se disting tumori ale nervului optic i tumori ale celorlalte
elemente nervoase din orbit. Tumorile nervului optic (gliomul i meningiomul) sunt
tratate n capitolul Patologia nervului optic.
Neurofibromul (fig.II.7): boala Recklinghausen se manifest cel mai frecvent
sub forma de nevrom plexiform orbitar. Clinic apare:
blefaroptoz prin invadarea orbitar masiv ce poate da aspectul de "om elefant"
ochiul este buftalm
eroziuni ale peretelui orbitar superior, permind transmisia pulsaiilor la creier.
Tratament: chirurgical (paleativ).

Schwanomul: este o tumor ncapsulat, ovoid, bine delimitat, albicioas

sau glbuie. Malignizarea tumorii se produce frecvent, semnul de transformare
fiind constituit de creterea rapid i apariia durerii. Tumora i pierde
ncapsularea i infiltreaz esuturile vecine. Prognosticul este infaust, tumora fiind
radiorezistent i cu un potential crescut de metastazare sanguin. Tratament:
exenteraie precoce asociat cu chimioterapie.

Fig.II.7: Neurofibrom

4.Tumori musculare orbitare

Rhabdomiosarcomul.
Constituie cea mai frecvent tumor malign orbitar primitiv la copii. Clinic,
tumora apare la nivelul pleoapei superioare sau poate invada toat orbita. Iniial, ea
poate fi confundat cu un proces inflamator. Diagnosticul necesit frecvent punciabiopsie. Tratament este secvential: chimioterapie, radioterapie local (doze mari) i
chirurgical: exenteraie pentru tumorile radiorezistente.
5.Tumori ale glandei lacrimale
9

Tumori propagate din vecinatate

Invadarea orbitar de ctre tumorile maligne ale sinusurilor este foarte frecvent
(80 %). Tumorile de vecintate ce invadeaz cel mai frecvent orbita sunt: carcinomul
maxilar, carcinomul etmoidal i carcinomul naso-faringian.

Fig.II.8: Tumora
orbitar aspect CT

Tumori metastatice orbitare (fig.II.8)

La copil cele mai frecvente metastaze sunt date de: neuroblastom, sarcomul
Ewing, leucemia mieloid acuta.
La adult n aproximativ 25 % din cazuri poate fi prima manifestare a tumorii
maligne. Principalele zone din care apar diseminri de celule tumorale sunt: sn,
bronhii, prostat, melanoame cutanate, tract gastro-intestinal i rinichi.

TRAUMATISMELE ORBITEI
Fracturile orbitei
Mecanismul patogenic le mparte n:
fracturi directe prin lovituri la nivelul rebordului orbitei
fracturi indirecte, iradiate, ce apar n fracturi de craniu sau prin plgi orbitare
perforante.
Contuziile orbitei pot produce hemoragii intraorbitare severe care ajung repede sub
conjunctiv sau sub pleoape limitnd micrile oculare. Hemoragiile severe reprezint
uneori semnul unei fracturi de perete orbitar, putnd fi asociate cu serioase leziuni
intracraniene.
Tratamentul este unul complex medicamentos i chirurgical, implicnd echipe mixte
de specialiti: oftalmologi, neurochirurgi, plasticieni.
Fracturile planeului orbitar prin nfundare (blow-out) (fig.II.10)
Sunt cele mai frecvente fracturi de orbit i apar ca rezultat al creterii marcate a
presiunii intraorbitare (lovitura cu o minge de tenis) ducnd la fractura planeului
orbitar. Consecutiv se produce prolapsul coninutului orbitar n sinusul maxilar. Clinic
se constat fanta palpebral ngustat, zona inervat de nervul infraorbitar (pielea
pleoapei inferioare, nasul i obrazul) este anesteziat. Diplopia este prezenta dac
muchiul drept inferior este prins n fractur i nu permite rotaia globului ocular n sus.
Enoftalmia se datoreaz reducerii coninutului orbitar prin prolabarea lui n sinusul
maxilar. Alte semne perioculare: echimoz, edem i ocazional, emfizem subcutanat,
10

epistaxis prin ruperea mucoasei sinusale. Confirmarea diagnosticului clinic i evaluarea

complet se obine cu ajutorul radiografiei, tomodensitometriei, rezonanei magnetice
nucleare.
Tratament: iniial conservator, cu antibiotice i corticosteroizi; dac apare
diplopia i enoftalmia se impune cura chirurgical cu refacerea planeului orbitar.

Fig.II.9: Fractur orbitar

Hemoragiile orbitei (fig.II.10)

Cauzele cele mai frecvente sunt traumatismele craniene sau oculo-orbitare
(nchise sau deschise), o fragilitate vascular crescut (anomalii vasculare congenitale)
sau o discrazie sanguin (leucemie, trombocitopenie). La vrstnici poate apare dup un
efort minor de tuse sau strnut.
Diagnosticul clinic: exoftalmie, edem palpebral, hemoragie subconjunctival i
chemozis, limitarea micrilor oculare, tulburri de vedere.
Tratament: pansament compresiv, hemostatice, trofice ale peretelui vascular.
Corpi strini orbitari (CSO) (fig II.11)
CSO ajung la nivelul orbitei, cu sau fr lezarea globului ocular. Identificarea i
localizarea lor se realizez prin radiografie dac sunt radioopaci. Sticla, materialul
plastic, lemnul i ali corpi straini vegetali sunt vizualizai prin ecografie,
tomodensitometrie, rezonan magnetic nuclear. Penetrarea n esutul orbitar produce
inflamaia i infecia acestuia. Deasemenea, corpii straini orbitari pot cauza variate

11

Fig.II.10: Hemoragie orbitar

leziuni ale elementelor nobile ale orbitei: glob ocular, nervi, vase, gland i sac lacrimal.
Tratamentul const n extracia corpilor strini sub control computer tomografic (cei
care sunt bine tolerai i nu au determinat leziuni anatomice severe vor putea fi lasai pe
loc, pacienii fiind urmrii n timp), asanarea infeciei i rezolvarea leziunilor organice
orbitare.

Fig.II.11: Corp strin orbitar cu reactie

septica si exoftalmie

CAPITOLUL IV
PATOLOGIA APARATULUI LACRIMAL
ANATOMIE
Aparatul lacrimal are dou componente:
a)Componenta secretorie este alctuit din glanda lacrimal principal i
glandele lacrimale accesorii (descrise la conjunctiv).
Glanda lacrimal principal este o gland exocrin cu secreie seroas. Este
format din dou poriuni: o poriune orbitar de mrimea unei migdale i o poriune
palpebral de volumul unei alune.
12

Poriunea orbitar este situat n unghiul supero-extern al orbitei, adpostit n

foseta lacrimal a osului frontal, sub septul orbital, ntre muchiul ridictor al pleoapei
superioare i muchiul drept extern.
Poriunea palpebral este separat de poriunea orbitar prin muchiul ridictor al
pleoapei superioare i expansiunea sa fibro-ligamentar ce se fixeaz la partea extern a
marginii orbitare.
Vascularizaia este asigurat de vasele lacrimale. Inervaia vegetativ provine din
fibrele nervoase parasimpatice din nervul lacrimal.
Filmul lacrimal are rol protector pentru epiteliile subjacente (cornean i
conjunctival). Conine trei straturi:
1.stratul lipidic situat la exterior este secretat de glandele sebacee Meibomius din
tars i glandele Zeis din jurul foliculilor piloi; are rol n ntrzierea evaporrii
lacrimilor, lubrifierea interfeei pleoap - glob ocular;
2.stratul apos (secretat de glandele lacrimale principal i accesorii) este stratul
cel mai gros al filmului lacrimal; conine electrolii (Na, Cl, K, Ca) i molecule mici
dizolvate (glucoz, citrat, ascorbat, lactat etc.) cu rol n schimburile metabolice cu
epiteliul cornean; mai conine IgA, lizozim, lactoferin (rol antibacterian);
3.stratul mucos este secretat de celulele mucoase din epiteliul conjunctival;
favorizeaz stabilitatea filmului lacrimal i aderena sa la epiteliul cornean i
conjunctival.
b)Componenta excretorie (cile lacrimale)
Cile lacrimale dreneaz lacrimile adunate n unghiul intern al fantei palpebrale
(lacul lacrimal) spre cavitatea supero-nazal. Cile de excreie lacrimal sunt formate
din: punctele lacrimale, canaliculii lacrimali i canalul de unire, sacul lacrimal i ductul
lacrimo-nazal.
Punctele lacrimale sunt reprezentate de dou mici orificii situate n vrful
tuberculului lacrimal al fiecrei pleoape, la unirea 1/5 intern cu 4/5 extern, n
apropierea unghiului intern al ochiului. Au direcie posterioar i pot fi puse n eviden
prin ntoarcerea pleoapei
Canaliculii lacrimali sunt canale membranoase care, dup un traiect vertical de
1-2 mm, se ndreapt orizontal, paralel cu marginea pleoapei pe o lungime de
aproximativ 6 mm, spre comisura intern i se deschid n sacul lacrimal.
Sacul lacrimal reprezint o poriune dilatat a cilor lacrimale situat n loja
osteofibroperiostal a anului lacrimal.
Canalul lacrimo-nazal ptrunde n conductul osos, n urma apofizei montante a
maxilarului superior, coboara vertical, nchis n conductul osos si se deschide n meatul
inferior al foselor nazale.
Vascularizaia cilor lacrimale provine din arterele palpebrale i artera nazal.
Inervaia este senzitiv i provine din nervul oftalmic.

FIZIOLOGIE
A. Secreia lacrimal reflex este mai abundent dect secretia bazal (de cateva
sute de ori). Exist trei surse principale ale stimulilor refleci:
13

- stimul senzorial periferic pe calea trigemenului: traumatisme oculofaciale (corpi

strini, arsuri, vnt, frig), inflamaii oculare;
- stimuli retinieni, care pe calea nervului optic reacioneaz la stimulrile
luminoase maximale.
- stimuli psihici: emoionali, dureroi.
Secreia reflex poate fi inhibat prin anestezie de contact aplicat conjunctival
(xilin, cocain, tetracain etc.).
Filmul lacrimal este ntins periodic prin clipit pe toat suprafaa anterioar a
globului ocular. Renoirea filmului lacrimal realizeaz splarea ochiului de impuriti,
detritusuri tisulare fiziologice, favorizeaz hrnirea i oxigenarea straturilor superficiale
ale corneei, formeaz o pelicul perfect lucioas "lenticula lacrimal precornean", cu
rol n refracie. Filmul lacrimal este structurat n trei straturi suprapuse, cu structuri i
funcii diferite:
- profund - stratul de mucin cu rol de adeziv la suprafaa corneei;
- mijlociu - stratul apos cu rol de hrnire i oxigenare;
- extern - strat lipidic ce mpiedic evaporarea rapid a lacrimilor.
B. Excreia lacrimal :
La nivelul punctelor lacrimale inferioare se absoarbe aproximativ 60-70% din
cantitatea de lacrimi, iar restul trece prin punctul i canaliculul lacrimal superior.
Fiecare clipit mpinge lacrimile spre sacul lacrimal. Captarea lacrimilor de ctre
punctele lacrimale se face datorit apoziiei lor pe globul ocular, gravitaiei i suciunii
mecanice n momentul deschiderii pleoapelor. La nchiderea pleoapelor, punctele
lacrimale sunt obstruate de apoziia lor pe pleoapa controlateral dupa care contracia
muchiului orbicular i a muchiului Horner face compresiune pe canaliculul i sacul
lacrimal si directioneaza lacrimile spre canalul lacrimonazal.

ANOMALII CONGENITALE
A. Anomalii ale glandei lacrimale: absena glandei, ectopia (gland migrat n
orbit sau subconjunctival), chisturi congenitale (aspect de chist albstrui subconjunctival), chist dermoid (incluzii intraglandulare de produse pilosebacee i cornoase),
fistule congenitale (ostium cutanat temporal prin care se scurg lacrimile).
B. Anomalii ale cilor lacrimale: absena cilor lacrimale (coexist cu anomalii
importante ale feei), imperforri, duplicrile punctelor lacrimale, fistule externe,
diverticuli i obstrucia canalului lacrimo-nazal.
Obstrucia canalului lacrimo-nazal
Este cea mai frecvent anomalie a sistemului de drenaj lacrimal la copil (n
proporie de 6%), dar i cea mai controversat din punct de vedere a manierei de
tratament. Afeciunea rezult dintr-un defect de perforare a prii inferioare a canalului
14

lacrimo-nazal i const n persistena valvulei Hasner, ce blocheaz extremitatea

inferioar a canalului impedicnd drenajului lacrimal (aceast valvul se resoarbe n
mod normal n luna a 7-a sau a 8-a de via intrauterin).
Obstrucia congenital a canalului lacrimo-nazal se manifest prin apariia la
copilul nou-nscut a unei lcrimri persistente, mai frecvent unilateral (87%) nsoit
de fenomene infecioase repetate. n majoritatea cazurilor, diagnosticul se pune pe baza
istoricului i a examenului clinic, pe caracterul recidivant al lcrimrii i al infeciei, pe
prezena secreiei n unghiul intern al ochiului i a refluxului acesteia prin punctele
lacrimale la presiunea n regiunea sacului lacrimal.
Ochiul este umed n permanen ca i cum copilul s-ar pregti s plng, prezena
scurgerii lacrimilor pe obraz, respectiv a epiforei, fiind un simptom major. Acest
simptom este mai evident iarna, cnd bate vntul sau atunci cnd copilul este scos la
plimbare.
Diagnosticul este confirmat de absena n cavitatea nazal a fluoresceinei
instilate n sacul conjunctival. Atunci cnd caile lacrimale sunt permiabile fluoresceina
colo-reaza (n galben) un tampon de vata meninut n fosele nazale.
Netratat, aceast afeciune se poate complica cu: dacriocistit acut sau cronic,
dacriopericistit, celulit preseptal sau mucocel nchistat.
Tratamentul
Conduita terapeutic iniial const n administrarea de antibiotice prin instilaii
oculare, pentru a stpni componenta infecioas i realizarea masajului sacului lacrimal
de cteva ori pe zi .
Daca tratamentul conservator este ineficient se recomand permeabilizarea
cilor lacrimale (fig.IV.1 ) prin cateterismul instrumental al acestora.
Dup cateterism se recomand instilarea unui colir cu antibiotice timp de 7-10
zile i masajul sacului lacrimal. Eecul se datoreaz de obicei unei structuri anatomic
defectuoase a canalului lacrimo-nazal. Aproximativ 90% din copii sunt vindecai dup
prima cateterizare, iar mai mult de 6% dup cea de-a doua intervenie. n cazul eecului
acesteia se va recurge la intubaia cu sond de silicon sub anestezie general. Ineficiena
tratamentelor descrise oblig n final la rezolvarea pe cale chirurgical a cazului prin
dacriocistorinostomie (se creaz o anostomoz ntre mucoasa sacului lacrimal i
mucoasa nazal prin rezecia osoas localizat a aripii nasului i sutura cap la cap a
celor dou mucoase).

Fig.IV.1. Sondarea cilor

lacrimale cu sonda Bowman

15

SINDROMUL OCHIULUI USCAT SI SINDROMUL OCHIULUI

LCRIMOS
Numeroase maladii ale aparatului lacrimal au ca numitor comun, n evoluia lor,
dou sindroame diametral opuse :
A. Sindromul ochiului uscat;
B. Sindromul ochiului lcrimos.
Sindromul de ochi uscat
Sindromul de ochi uscat include un ansamblu de simptome cauzat de hiposecreia
lacrimal sau de o secreie normal din punct de vedere cantitativ dar anormal calitativ
Pacienii se plng de iritaie i usturime conjunctival, senzaie de nisip sau corp strin
n ochi; aceste simptome se agraveaz n condiii de cldur excesiv, vnt (ce crete
evaporarea), citit prelungit sau privit n ecranul monitorului unui calculator (prin lipsa
clipitului).
Examenul obiectiv evideniaz o secreia groas, filamentoas, uneori aderent la
cornee, reducerea sau absena meniscurilor lacrimale palpebrale. Conjunctiva este
congestionat, marginea palpebral poate prezenta o blefarit seboreic cu aglutinarea
cililor. Corneea este mai mult sau mai puin afectat, prezentnd filamente, eroziuni
epiteliale punctiforme sau dellen (subiere periferic a corneei pe seama desicrii
stromei corneene), care poate evolua spre ulceraie i perforaie.
Examenul clinic include o serie de teste pentru verificarea cantitii i calitii
lacrimilor:
1.Examenul "rurilor lacrimale" (cu aspect de menisc pe marginea pleoapelor)
se pun mai bine n eviden colornd lacrimile cu o pictur de fluorescein instilat n
fundul de sac conjunctival. Normal meniscul inferior are 2 mm, iar cel superior 1 mm.
Dispariia lor sugereaza prezena unei hiposecreii lacrimale.
2.Testul Schirmer I msoar secreia total (bazala plus reflex); se aplic o hrtie
de filtru special pe marginea extern a pleoapei inferioare astfel ca aproximativ 5 mm
sa fie indoit spre interiorul pleoapei timp de 5 minute (fig.IV.2). Normal, hrtia se
umecteaz pe o lungime mai mare de 10 mm; sub 10 mm se consider hiposecreie
lacrimal iar peste 25 mm se consider hiperlacrimie.
Pentru msurarea secreiei bazale se face aceeai prob, dar dup anestezia
conjunctivei (cu xilin, tetracain etc) care blocheaza secreia reflex. Valoarea normal
este 8 - 15 mm.

16

Fig.IV.2. Testul Schirmer

3.Timpul de ruptur a filmului lacrimal: se instileaz o pictur de fluorescein

2% n fundul de sac conjuctival. Pacientul clipete o singur dat, apoi rmne cu ochii
deschii. Se examineaz continuitatea filmului lacrimal la biomicroscop cu filtru de
cobalt, cronometrnd din momentul deschiderii ochiului pn la apariia primelor pete
negre pe cornee (ce indic dicontinuitate a filmului); normal ruptura filmului lacrimal
apare n aproximativ 15 secunde.
4.Testul cu roz Bengal pune n eviden ariile cu celule degenerate ce apar
impregnate cu colorant.
5.Teste de laborator
- dozajul imunoglobulinelor E;
- dozajul proteinelor, lizozimului i lactotransferinei;
- amprenta conjunctival;
- biopsia mucoasei conjunctivale, cu numrarea celulelor caliciforme.
6.Evaluarea medicala n vederea depistrii unei boli sistemice
Etiopatogenia include trei cauze principale:
1. Scderea secreieii seroase a filmului lacrimal prin afeciuni ale glandelor
lacrimale principale i accesorii; jumtate din cazuri apar n sindromul Sjogren (care
asociaz hiposecreie seroas lacrimal, salivar, nazal, vaginal i n peste 50% din
cazuri poliartrit reumatoid) restul fiind atribuit altor afectiuni: colagenoze, sarcoidoz,
inflamaii sau tumori ale glandei lacrimale, medicaie anticolinergic.
2. Insuficiena secreiei de mucus: apare n arsuri chimice, avitaminoza A,
maladia Stevens-Johnson (ectodermoz pluriorificial), sindrom Lyell (reacie la
sulfamide), pemfigoidul ocular.
3. Tulburri n etalarea filmului lacrimal generate de:
a. neregulariti ale suprafeei corneoconjunctivale: traumatisme oculare, degenerescene conjunctivocorneene (pinguecula, pterigion, dellen, etc)
b. anomalii ale marginii libere a pleoapelor: ectropion, entropion, trichiazis, tumori;
c. keratit lagoftalmic, keratit neurotrofic.
Tratamentul este dificil iar rezultatele de multe ori descurajante.
Tratamentul etiologic se refer la rezolvarea medical sau chirurgical a cauzelor
ce au determinat apariia sindromului.
Tratamentul medicamentos se face prin:
17

1. Substituieni ai secreiei lacrimale sub form de picturi cu lacrimi artificiale,

unguente, inserturi conjunctivale, ser autolog;
2. Modificarea calitii filmului lacrimal: mucolitice (acetilcistein), hyaluronat
de sodiu ;
3. Antiinflamatorii locale i generale nesteroidiene sau steroidiene aplicate n
perioadele de criz; ciclosporina administrata topic este eficien n numeroase afeciuni
inflamatorii asociate cu o forma sever de sindrom de ochui uscat;
4. Reducerea evaporrii lacrimilor prin: micorarea temperaturii n camer,
umdifierea aerului, ochelari ce nchid o cavitate etan n jurul ochilor.
Tratamentul chirurgical const n:
- ocluzia temporar sau permanent a punctelor lacrimale;
- n cazuri grave se recomand blefarorafie temporar.
Sindromul ochiului lcrimos apare prin:
a. hipersecreie lacrimal;
b. ineficiena drenajului pe cile lacrimale.
a. Hiperlcrimarea este un fenomen consecutiv unor stimuli:
1. fiziologici: emoionali, dureroi, iluminare excesiv;
2. paroxistici: "lacrimile de crocodil", apar la subiecii ce au avut o paralizie
facial, la care regenerarea filetelor s-a fcut aberant.
3. refleci :
- n traumatismele oculo-faciale, conjunctivite, keratite, uveite;
- afeciuni dentare, nazale, sinusale;
- isterie, leziuni cerebromeningeene, migrena oftalmic.
4. medicaia colinergic sau anticolinesterazic.
5. inflamaii sau tumori ale glandei lacrimale
Tratamentul const n rezolvarea cauzei; insuccesul tratamentelor impune ca
terapie de ultim intenie secionarea filetelor parasimpatice secretorii ale glandei
lacrimale.
b. Ineficiena drenajului pe cile lacrimale se poate datora unor:
1. tulburri de static i dinamic palpebral: slbirea orbicularului pleoapei,
ectropion al pleoapei inferioare, lagoftalmie sau eversarea punctului lacrimal;
2. obstruciei congenitale sau dobindite a cilor de drenaj.
O serie de teste clinice sau paraclinice pun n eviden prezena, importana i
sediul obstruciei;
- un drenaj normal elimin complet n timp de 2-5 minute o pictur de
fluorescein 2% instilat n fundul de sac conjunctival;
- cteva picturi de glucoz instilate n fundul de sac conjunctival vor fi simite
(ca gust) de subiectul normal n mai puin de 1 minut;
- splarea cilor cu canula evideniaz permeabilitatea cilor lacrimale (pacientul
simte lichidul n gt i-l nghite);
- evidenierea cilor lacrimale cu substane de contrast sub control radiologic.
18

Clinic, semnul major este epifora (scurgerea lacrimilor peste pleoapa inferioar,
pe obraz) ce determin o iritaie conjunctivo-cutanat i, n timp, eczematizarea
tegumentelor pleoapei inferioare.
Uneori, comprimarea unghiului intern al pleoapei inferioare determin refluarea
de mucus sau puroi prin punctele lacrimale, indicnd obstrucia canalului lacrimonazal.
Se cerceteaz tegumentele regiunii oculopalpebrale pentru a se observa eczematizri,
zone inflamate, tumori, cicatrici.
Diagnosticul diferenial dintre hiperlcrimare i ineficiena drenajului lacrimal se
face prin coroborarea datelor de anamnez, examenului clinic i testelor clinicoparaclinice.
Tratamentul obstruciei drenajului lacrimal const n refacerea sau constituirea
unui nou traiect de drenaj oculonazal (dacriocistorinostomie).

INFLAMAIILE APARATULUI LACRIMAL

Dacrioadenita acut
Reprezint inflamaia lobului orbitar i/sau palpebral al glandei lacrimale. Tabloul
clinic debuteaz cu durere i senzaie de tensiune n unghiul superoextern al orbitei,
exacerbat la palpare. Pleoapa superioar este edemaiat i tegumentele congestionate
n 1/2 extern, chemozis n dreptul glandei, secreie mucoas sau mucopurulent.
Ganglionul pretragian este mrit de volum i dureros. n cazuri grave extinderea
inflamaiei lobului orbitar determin limitarea micrilor globului ocular n jos i
nuntru, asociate cu diplopie.
Afeciunea apare n contextul unor boli generale (oreion, rujeol, grip, scarlatin,
mononucleoz infecioas, pneumonie, blenoragie) sau locoregionale (sinuzit frontal,
celulit orbitar, infecii ale pleoapelor, erizipel, traumatisme cu interesarea glandei).
Diagnosticul diferenial se face cu alte inflamaii locale: orjeletul, abcesul
palpebral, celulita orbitar, abcesul subperiostic, osteomielita osului frontal.
Evoluia se face spre vindecare rapid n 1-2 sptmni (dacrioadenita acut
simpl), vindecare lenta n 2-4 sptmni a simptomelor (dacrioadenita subacut) sau
supuraie (dacrioadenita supurat).
Complicaiile sunt rare: extinderea infeciei spre esuturile orbitare, keratit,
sclerit, uveit, fistul extern a glandei.
Tratamentul are drept scop:
1. nlturarea cauzei;
2.tratamentul infeciei locale cu antibiotice, chimioterapice i antiinflamatorii pe
cale general, iar local toalet cu antiseptice i comprese calde. n caz de supuraie se
recurge la incizia i drenajul coleciei.
Dacrioadenita cronic definete inflamaia proliferativ cronic a glandei.
Clinic, n unghiul supero-extern al orbitei se constat o deformare a pleoapei
nsoit de uoar ptoz localizat. La palpare se constat prezena unei formaiuni
pseudotumorale, dure, bine delimitate, mobil, cel mai ades nedureroas.
Etiologie: tuberculoz, sifilis, sarcoidoz, boala Hodgkin, leucoze.
19

Diagnosticul diferenial se face cu tumorile glandei lacrimale, abcesul rece

subperiostic, tumor pseudoinflamatorie a orbitei.
Tratamentul se adreseaz primordial cauzei generale. n cazul etiologiei
infecioase se folosete antibioterapia specific. Fistulizarea se rezolv chirurgical.
Mrirea important de volum a glandei necesit iniial cortico i radioterapie
antiinflamatorie.
Canaliculita: afeciune inflamatorie rar a canaliculilor lacrimali, care nsoete
de obicei dacriocistita. Este cauzat cel mai frecvent de Actinomices israeli, mai rar de
Candida, Aspergilius, virusul herpetic i varicelo-zosterian.
Clinic: epifor i durere localizat n 1/3 intern a pleoapei, nsoit de tumefiere
i congestie a tegumentelor marginii palpebrale. Palparea exacerbeaz durerea, iar
compresiunea pe canalicul poate exprima puroi prin punctul lacrimal.
Diagnosticul diferenial se face cu orjeletul, abcesul pleoapei, dacriocistita.
Complicaii: propagarea infeciei spre sacul lacrimal sau globul ocular (conjunctivite, keratite, uveite); mai rar apar fistule sau stenozarea canaliculului.
Tratamentul const n masaj local, eventual cateterism atent al canaliculului i
irigare cu antibiotice, utilizarea sistemic i local de ageni antimicrobieni, comprese
calde; rezolvarea chirurgical a malformaiilor anatomice dup asanarea focarului
infecios.
Dacriocistita acut
Definete inflamaia sacului lacrimal i conductului lacrimo-nazal. Apare mai
frecvent la nou nscui sau n decada a 5-a de via.
Poate constitui o complicaie care survine fr simptome prealabile, datorit unor
cauze adjuvante: suprainfecie nazal, infecii generale, gripa sau traumatism,
conjunctivite acute, sondaj intempestiv etc.
Agentii infectiosi cel mai des incriminati sunt streptococul,stafilococul,
pseudomonas. Dacriocistita este asociata cu factori ce accentueaza staza lacrimala:
stricturi, canal nazolacrimal prea lung, diverticuli ai sacului lacrimal, traumatisme,
dacrioliti etc.
Clinic, pacientul prezint o tumefiere eritematoas i dureroas (mai ales la
palpare) dezvoltat sub tendonul cantal intern, iar pielea este roie, cald i ntins
(fig.IV.3). Palparea sacului lacrimal poate determina refluxul puroiului prin punctul
lacrimal. Conjunctiva este hiperemic, copilul prezentnd dureri vii traduse prin agitaie
i plns, dei tumefierea poate fi uneori moderat. Nou-nscutul poate prezenta febr i
alterarea strii generale.
Complicaii:
-extensia infeciei spre orbit (celulita orbitar), spre ochi (ulcer corneean, iridociclit), spre craniu (tromboza sinusului cavernos) ;
-cronicizare sau fibrozarea sacului lacrimal.
O complicaie a dacriocistitei acute o constituie fistula sacului lacrimal la piele,
care antreneaz rezoluia fenomenelor inflamatorii. n caz de perforaie a sacului n
esuturile subcutanate pot s apara granuloame (dacriopericistit) care pot fi produse i
de prezena de corpi strini n cile lacrimale.
20

Diagnosticul diferenial se face cu canaliculita, orjeletul, abcesul palpebral sau

facial, erizipelul, abcesul dentar, osteita, etmoidita, sinuzita acut.

Fig.IV.3: Dacriocistit acut

Tratamentul medical asociaz antibiotice i antiinflamatorii administrate sistemic, iar local antiseptice i antibiotice n coliruri i unguente, splturi cu antibiotice
ale cilor lacrimale (dac este posibil), comprese calde. n cazurile grave, se incizeaz i
dreneaz abcesul. Complicaia obstructiv tardiv se rezolv chirurgical prin dacriocistorinostomie sau conjunctivorinostomie (crearea unei ci directe ntre conjunctiv i
cavitatea nazal cu ajutorul unui tunel conjunctival sau tub de plastic ce pleac din sacul
lacrimal i ajunge n nas printr-o bre osoas n aripa nasului).
Dacriocistita cronic este rezultatul unei infecii subclinice, secundare
obstruciei canalului lacrimal. Stagnarea lacrimilor, inflamaia mucoasei conjunctivale i
nazale favorizeaz infecia.
Clinic, ochiul este congestionat i lcrimos. Cilii sunt adesea aglutinai dimineaa
datorit apariiei unei conjunctivite bacteriene, care face dificil deschiderea matinal a
pleoapelor. Filmul lacrimal este ncrcat cu filamente de mucus, iar marginea punctelor
lacrimale este edematoas. Presiunea asupra regiunii presaculare face s reflueze
mucusul prin punctele lacrimale n fundul de sac conjunctival inferior.

Se descriu dou forme:

a. Dacriocistita cronic simpl, care se caracterizeaz prin epifor intermitent
(cateterismul cilor lacrimale se face cu mare greutate, evideniind o stenoz a
canaliculului lacrimonazal).
b. Dacriocistita cronic cu mucocel, n care epifora devine permanent. n antul
nazogenian apare o bombare a tegumentelor mai mult sau mai puin important.
Exprimarea acestei tumefacii determina eliminarea prin punctul lacrimal a unei secreii
gelatinoase, filante, cu aspect translucid i albicios, uneori n cantitate foarte mare.
Astfel tumefacia dispare pentru cteva zile pn se reface ncetul cu ncetul secreia
sacular. Tentativa de cateterism a cilor lacrimale eueaz n mod constant.
Etiopatogenie: obstrucia iniial parial, apoi total a canalului lacrimonazal de
cauz congenital sau dobndit (inflamaii, tumori, traumatisme locale).
21

Evoluia fr tratament este spre dacriocistita acut prin suprainfecia sacular.

Diagnosticul diferenial se face cu dacriocistita acut, tumori locale, chist dermoid sau sebaceu.
Tratamentul: n cazul dacriocistitei simple - masajul local, cateterism i lavaj
repetat al cilor lacrimale, cateterismul temporar al cilor lacrimale cu tutore dur
(meninut 4-6 sptmni) sau cu tub de plastic (meninut 6 luni). Dezvoltarea
mucocelului impune evacuarea acestuia nsoit de dacriocistorinostomie.

CAPITOLUL V
PATOLOGIA PLEOAPELOR
ANATOMIE FUNCIONAL
Pleoapele sunt structuri musculo-cutanate ce protejeaz globii oculari, asigur o
distribuie uniform a lacrimilor pe suprafaa extern a acestora i limiteaz cantitatea
de lumin ce ptrunde n ochi. Pleoapele prezint dou poriuni(fig.V.1):
22

 poriunea palpebral ce se ntinde de la marginea liber a acestora pn la

marginea orbitar a tarsului
portiunea orbitar situat deasupra marginii tarsale ce se ntinde pn la rebordul
orbitar.
Marginea liber a fiecarei pleoape prezinta cili n 5/6 externe , iar n 1/6 intern
conine punctele lacrimale.

Fig.V.1: Anatomia
pleoapelor

Pleoapele sunt alctuite de la suprafa spre profunzime din patru straturi

(fig.V.1):
1. esut cutanat subire, elastic i uor mobil
2. muchii palpebrali:
muchiul orbicular care acioneaz ca un sfincter al fantei palpebrale este
inervat de nervul facial; poriunea palpebral intervine n reflexul de clipire,
iar impreun cu poriunea orbitar particip la nchiderea forat a pleoapelor
muchiul ridictor al pleoapei superioare i are originea n apexul orbitar, este
solidar cu muchiul drept superior i este inervat de nervul oculomotor comun
muchiul tarsal superior (Mller) i muchiul tarsal inferior care sunt inervai
de filete simpatice via artera oftalmic
3. tarsul reprezint o condensare de esut conjunctiv ce serveste drept schelet al
pleoapelor; tarsul superior este mai lat dect cel inferior
4. conjunctiva este compus din epiteliu scuamos necheratinizat ce conine glande
lacrimale accesorii i celule caliciforme secretoare de mucin.
Pleoapele sunt separate de coninutul orbitar prin septul orbitar care se ntinde de
la marginea anterioar a orbitei pn la tars.
Vascularizaia: arterele provin din ramurile supraorbitar i lacrimal ale arterei
carotide interne i ramurile angular i temporal ale carotidei externe. Drenajul venos
pretarsal se face prin vena angular i temporal superficial, iar cel posttarsal prin
venele orbitare.
Inervaia senzitiv este asigurat de ramurile din prima i a doua diviziune a
nervului trigemen. Inervaia motorie provine din nervul oculomotor, facial i filete
simpatice.

23

TULBURRI DE POZIIE I DE FORM ALE PLEOAPELOR

Entropionul
Reprezint rsucirea marginii libere a pleoapei (mai frecvent inferioare) spre
interior avnd drept consecin malpoziia cililor care irit permanent cornea putnd
determina ulcere corneene (fig.V.2).

Fig.V.2: Entropion pleoap

inferioar ochi stng

Forme etiopatogenice:
1. entropionul congenital datorit defectelor structurale tarsale sau hipogeneziei
retractorilor
2. entropionul senil (involutional) se datoreaz hiperlaxitii orizontale (tendoane
cantale) sau verticale (dehiciena retractorilor palpebrali) a pleoapelor
3. entropionul spastic apare prin contracia excesiv a muchiului orbicular n
prezena unei iritaii sau inflamaii oculare
4. entropionul cicatricial este cauzat de scurtarea lamelei posterioare palpebrale
(conjunctiv i tars).
Tratamentul const n suprimarea cauzei i intervenii chirurgicale specifice fiecrei
etiologii.
Ectropionul
Const n rsucirea marginii libere a pleoapei spre exterior (fig.V.3) ceea ce
determin inocluzia fantei palpebrale i implicit keratopatie prin expunere (keratita
lagoftalmic) ngroarea i hipertrofia conjunctivei i epifora (prin malpoziia punctelor
lacrimale) ce induce eczematizarea pielii.
Forme etiopatogenice:
1. ectropion congenital prin hipotrofia lamelei palpebrale anterioare (tegument i
muchi) ce determin scurtare vertical
2. ectropion senil generat de accentuarea laxitii tuturor esuturilor palpebrale cu
elongarea consecutiv a pleoapei pe orizontal
3. ectropion paralitic determinat de paralizia nervului facial

24

4. ectropion cicatricial apare dup traumatisme termice, chimice, infecii ale pielii
pleoapelor.

Fig.V.3: Ectropion
bilateral

Tratamentul este chirurgical, adaptat severitii ectropionului i etiopatogeniei.

TULBURRI DE MOTILITATE ALE PLEOAPELOR

Blefaroptoza
Este o afeciune generat de anomalii structurale sau inervaionale ale muchiului
ridictor al pleoapei superioare i care se traduce prin cderea pleoapei superioare
(fig.V.4). Ele pot fi clasificate n forme congenitale i forme dobndite.
Blefaroptoza congenital este cel mai frecvent bilateral, izolat sau asociat cu
alte anomalii. n ptozele bilaterale severe (cnd axul vizual este obstruat) copilul i ine
capul nclinat spre spate pentru a putea vedea. n ptozele unilaterale severe, copilul
dezvolt o ambliopie de privare care necesit, de urgen, cura chirurgical.
Blefaroptoza dobndit este clasificat din punct de vedere etiopatogenic n:
miogen, se datorete disgeneziei muchiului ridictor al pleoapei superioare
neurogen, este cauzat de conexiunile anormale dintre nervul trigemen i
muchiul ridictor al pleoapei superioare
mecanic, este generat de prezena unei tumori palpebrale sau a blefarochalazisului
traumatic, apare mai frecvent dup dilacerri ale pleoapei superioare
aponevrotic, este secundar dezinseriei aponevrozei muchiului ridictor al
pleoapei superioare la persoanele n vrst.

Indiferent de tipul ptozei, evaluarea clinic trebuie s parcurg urmatoarele etape:

aprecierea caracterului unilateral sau bilateral al ptozei
aprecierea impactului ei asupra funciei vizuale
asocierea sau nu cu disfuncii ale musculaturii oculare
determinarea mrimii ptozei

25

 cercetarea etiologiei.

Fig.V.4: Ptoza
palpebral blateral

Tratamentul ptozelor palpebrale este chirurgical n marea majoritate a cazurilor.

Indicaia de tratament capt caracter de urgen la copil, unde obstrucia axului vizual
poate determina ambliopie grav. Tehnicile chirurgicale vizeaz metode de:
ntrire a forei ridictorului pleoapei superioare (prin scurtare sau avansare)
reinserarea aponevrozei ridictorului pleoapei superioare
nlocuirea aciunii ridictorului:
o cu un fascicul muscular din dreptul superior
o prin suspensia pleoapei la muchiul frontal
o dispositive tip arc, montate n pleoape, ce menin fanta palpebral deschis.

INFLAMAIILE PLEOAPELOR
Blefaritele i meibomitele
Ambele boli sunt afeciuni cronice, recidivante ale marginii libere a pleoapelor ce
se asociaz frecvent cu conjunctivite (fig.V.5). Cauzele principale sunt reprezentate de
infecia stafilococic i dermatita seboreic.
Blefaritele sunt clasificate din punct de vedere anatomo-clinic n:
blefarita anterioar: subiectiv pacientul acuz senzaie de tensiune n pleoape, de
corpi strini, prurit; obiectiv se constat hiperemia marginii libere a pleoapelor,
ngroarea acesteia, prezena unor scuame situate n jurul cililor i uneori chiar
ulceraii
blefarita posterioar este determinat de inflamaia glandelor lui Meibomius.
Tratamentul este dificil, de lung durat i const n:
tratamentul dermatitei seboreice
toaleta i masajul marginii ciliare a pleoapelor
aplicaii de antibiotice antistafilococice.
Orjeletul
Afeciunea reprezint inflamaia supurativ a glandelor Zeiss i Moll produs de
stafilococ (fig.V.6). Evoluia este bistadial:
26

 n stadiul iniial domin fenomenele inflamatorii: durere, edem, roea, cldur

local
ulterior supuraia colecteaz i poate abceda spontan.
n faza de inflamaie se recomand meninerea unor comprese reci i instilarea
frecvent de coliruri antibiotice. n faza de supuraie se aplic comprese calde cu scopul
grbirii colectrii orjeletului urmat de incizia i drenajul acestuia.

Fig.V.5: Blefarit

Fig.V.6: Orjelet

Chalazionul
Reprezinta o inflamaie cronic lipogranulomatoas a glandelor Meibomius.
Clinic apar noduli de consisten ferm situai n grosimea tarsului cu aspect rosuviolaceu ce se pot suprainfecta (fig.V.7).

Fig.V.7: Chalazion

Tratamentul variaz n funcie de stadiul evolutiv:

n faza acut se aplic comprese calde i antiinflamatoare
n faza cronic se practic excizia.

TUMORILE PLEOAPELOR
27

Tumori benigne
Papilomul este o formaiune tumoral proeminent, neregulat, centrat de un
pedicul vascular; poate fi sesil sau pediculat (fig.V.8).

Fig.V.8: Papilom

Fig.V.9: Nevusul

Keratoacantomul apare sub forma unei tumori proeminente cu vrful ombilicat

situat n zonele expuse la soare. El se dezvolta rapid (n 2-6 saptmni) cu un crater
central i poate s dispar spontan (fig.V.10).

Fig.V.10: Keratoacantomul: aspect pre- si postoperator

Nevusul este o tumor pigmentat, plat sau proeminent care n evoluie poate
deveni intens pigmentat sau chistic; el are un potenial redus de malignizare (fig.V.9).
Xantelasma reprezint un depozit de material lipidic situat cel mai des n
poriunea intern a pleoapelor. Leziunea are o culoare galben, este uor proeminent i
are un contur net.
Angiomul palpebral este o tumor vascular ce apare sub dou forme:
angiom capilar sub forma unei plaje ntinse de culoare rou-nchis, care dispare
la presiune
28

 angiom cavernos sub forma unei tumori mai mari de culoare roie-nchis,
turgescent i moale la palpare.
Tratamentul const n:
injectarea intralezional de corticosteroizi
exereza complet a tumorii.
Tumori maligne
Epiteliomul palpebral reprezint cea mai frecvent tumor malign a pleoapelor,
descriindu-se dou tipuri histologice cu implicaii clinice importante:
a.carcinomul bazocelular ce reprezint 90% din tumorile maligne ale pleoapelor.
Fecvena bolii crete dup 65 de ani, iar localizarea cel mai des ntlnit este la nivelul
pleoapei inferioare i a unghiului intern. Clasificarea dup aspectul clinic (concordant
cu cel histologic) definete:
forma infiltrativ: are aspectul unei plci indurate, ferme, mult mai extins la
palpare dect la inspecie
forma nodular: apare ca o sferul cutanat hiperkeratotic
forma vegetant: tumora proemin i are aspect conopidiform.
Carcinomul bazocelular are o progresie lent i determin foarte rar metastaze.
b.carcinomul spinocelular include 5-10% din tumorile maligne ale pleoapelor,
afectnd mai frecvent pleoapa superioar i unghiul extern. Diagnosticul diferenial se
face pe baza examenului anatomopatologic. Forma spinocelular este mult mai agresiv
dect cea bazocelular, determinnd metastaze mai frecvent i mai rapid.

Fig.V.11: Epiteliomul palpebral: aspect pre- si postoperator

Melanomul malign cutanat este cea mai grav tumor malign a pleoapelor i se
prezint sub forma unei tumori pigmentate cu extensie rapid i cu potenial metastazant
ridicat.
Tratamentul tumorilor maligne palpebrale poate fi conservator sau radical.
Tratamentul conservator include:
29

 radioterapia, este indicat n tumorile mici, neulcerate, situate la distan de

cantusuri i se realizeaz prin implantarea unor "ace" radioactive la baza tumorii
sau prin iradierea extern cu protoni
crioterapia, recomandat tumorilor mici situate n unghiul intern al ochiului,
const n utilizarea unor dispozitive ce dezvolt n interiorul tumorii temperaturi
de -30C.
iradierea fotodinamic, se realizeaz prin injectarea i.v. de hematoporfirin
(substana este reinut de ctre celulele tumorale), iar dup 72 de ore se va
expune aria tumoral la lumin roie (630 nm). Expunerea la lumin a tumorii ce
fixeaz hematoporfirina, permite eliberarea de radicali liberi ce au un efect
tumoricid.
Tratamentul chirurgical, reprezint metoda de elecie i const n excizia
chirurgical complet, n limitele securitii oncologice, urmat de reconstrucia
palpebral.
Chirurgia corect a tumorilor palpebrale ofer rezultate excelente, dac tumora nu
este mare. Cnd tumora invadeaz globul ocular i/sau esutul orbitar se impune
exenteraia orbitei. n tumori inoperabile sau care au determinat metastaze se recomand
radio i chimioterapia.

TRAUMATISMELE PLEOAPELOR
Contuziile palpebrale determin echimoz i edem. Ele impun un examen
oftalmologic complet n vederea excluderii altor atingeri oculare.
Plagile palpebrale mbrac diverse aspecte clinice funcie de esuturile implicate
i alterarea unor elemente cu valoare funcional mare (ridictorul pleoapei superioare,
tarsul, punctele lacrimale).Chirurgia reparatorie trebuie s asigure refacerea anatomic
i funcional ct mai complet a pleoapelor. Deasemeni aspectul estetic este extrem de
important, necesitnd uneori sesiuni chirurgicale multiple.
Arsurile chimice palpebrale rareori sunt izolate, cel mai ades asociindu-se cu
arsuri ntinse ale feei i corpului. Ele pot mbraca diverse aspecte clinice: eritem,
vezicule, pustule sau chiar escare. Tratamentul const n aplicarea local de unguente cu
antibiotice, pomezi cicatrizante i camer umed. Dac arsurile sunt grave, dup
cicatrizarea leziunii se pot efectua grefe cutanate.

30

CAPITOLUL VI
PATOLOGIA CONJUNCTIVEI
ANATOMIE FUNCIONAL
Conjunctiva este o membran mucoas, subire i transparent, care acoper faa
posterioar a pleoapelor (conjunctiva tarsal sau palpebral: superioar i inferioar) i
faa anterioar a sclerei (conjunctiva bulbar) pn la limbul sclero-cornean (fig.VI.1).
Locul unde conjunctiva tarsal se reflect pentru a se continua cu conjunctiva
bulbar se numete fundul de sac sau fornixul conjunctival (superior i inferior).
Conjunctiva tarsal ader strns la tars, iar portiunea bulbar vine n raport cu sclera
prin intermediul a dou structuri bine vascularizate: capsula Tenon i esutul episcleral.
Conjunctiva se continu cu pielea de la marginea pleoapelor i cu epiteliul cornean la
nivelul limbului sclero-cornean. n unghiul intern palpebral se gsesc dou formaiuni:
pliul semilunar orientat cu concavitatea spre cornee i caruncula lacrimal, care este o
proieminen format din glande i foliculi piloi.
Limbul sclero-cornean reprezint o zon de tranziie, la nivelul creia lamelele
corneene devin mai puin regulate, sunt mai oblice i mai opace. La acest nivel se
realizeaz trecerea de la corneea avascular la o zon vascularizat. Aici exist celulele
stem limbice, importante n special pentru transplantul de cornee.
Fig.VI.1.Anatomia conjunctivei
1 conjunctiva palpebral
2 conjunctiva bulbar
3 fornixul conjuntival
4 glandele Krause
5 celulele goblet
6 glandele Manz
7 glanele Wolfring
8 criptele Henle

Histologic conjunctiva este alctuit din:

- stratul superficial, format dintr-un epiteliu pluristratificat scuamos nekeratinizat,
ce conine numeroase celule secretoare de mucus;
- stroma, bogat vascularizat, conine vase de snge, limfatice, celule cu rol n
aprarea imunitar (limfocite, plasmocite, macrofage, polimorfonucleare, mastocite) i
glande lacrimale accesorii.
31

Vascularizaia arterial deriv din arterele ciliare anterioare i arterele palpebrale.

Venele sunt tributare venei oftalmice. Limfaticele dreneaz n ganglionii preauriculari
(jumtatea extern) i spre ganglionii submandibulari (jumtatea intern).
Inervaia senzitiv a conjunctivei palpebrale este asigurat de nervul lacrimal
(extern) i respectiv nervul nazal (intern), iar pentru poriunea bulbar de ctre nervii
ciliari.
Funcia esenial a conjunctivei este cea de protecie. Epiteliul i secreiile sale
realizeaz o protecie mecanic; polinuclearele i celulele epiteliale au o funcie fagocitar ce asigur protecia contra florei patogene; stratul adenoid particip la rspunsul
imun celular i umoral prin sinteza de anticorpi (n special IgA).

INFLAMAIILE CONJUNCTIVEI
Inflamaiile conjunctivei sunt denumite generic conjuctivite.
Clasificare
a.n funcie de debut: conjunctivita nou nscutului (oftalmia neonatal), a copilului i a adultului;
b.n funcie de evoluie: acute, subacute sau cronice;
c.Dup aspectul secreiei: seroase, mucopurulente, purulente, pseudomembranoase, membranoase;
d.n funcie de modificrile de relief conjunctivale: papilare, foliculare;
e.n funcie de etiologie: infecioase (bacteriene, virale, fungice, produse de
protozoare sau de Chlamidia trahomatis), noninfecioase, mecanice, iatrogenice sau
ocupaionale.
Semne generale ale conjunctivitelor
Simptomele subiective sunt: senzaie de corp strin, de arsur, de nisip, prurit,
nepturi i fotofobie (cnd este interesat i corneea).
Semnele obiective sunt reprezentate de: modificri de culoare, de relief, de
secreie, prezena sau absena limfadenopatiei.
a)Modificrile de culoare se datoreaz hiperemiei vaselor conjunctivale sau
uneori hemoragiilor subconjuctivale.
Hiperemia vascular este totdeauna superficial i mai accentuat n fundurile de
sac, mai puin important n zona perilimbic (cnd congestia perikeratic este la fel de
intens exist suspiciunea unei interesri corneo-conjunctivale). La nivelul conjunctivei
palpebrale hiperemia se manifest prin dilatarea ramificaiilor terminale ale papilelor
dermului conjunctival, desennd n ansamblu un mozaic poligonal (fig.VI.2).
Hemoragia subconjunctival sugereaz o infecie cu Haemophilus sau Pneumococcus (fig.VI.3).
Sufuziunile hemoragice conjunctivale sunt rare, aparnd n conjunctivitele cu
enterovirus 70, conjunctivitele cu bacil Weeks i n unele conjunctivite epidemice
adenovirotice.

32

Chemozisul bulbar marcat (edemul conjunctivei bulbare) cu o secreie foarte

abundent se ntlnete n conjunctivitele bacteriene severe (gonococic). Chemozisul
marcat, cu secreie redus, se ntlnete n inflamaiile alergice (fig.VI.4).

Fig.VI.2: Hiperemie
conjunctivala

Fig.VI.3: Hemoragie
subconjunctivala

Fig.VI.4:
Chemozis

b)Modificrile de secreie. Exist patru tipuri principale de secreie:

-secreie seroas, ce este tipic inflamaiilor virale sau toxice;
-secreie mucoas, ce se prezint sub form de filamente lungi, albicioase, fiind
caracteristic conjunctivitei primvratice sau keratoconjunctivitei sicca;
-secreie mucopurulent i purulent, ce apare n formele acute de conjuctivit
bacterian (fig.VI.5).
-modificrile de secreie pot fi nsoite de apariia de false membrane (psudomembrane) sau de membrane. Principalele cauze sunt: infecii adenovirale severe,
conjunctivita gonococic i conjunctivitele autoimune (fig.VI.6).

Fig.VI.5: Secreie mucopurulent

Fig.VI.6: Pseudomembrane

Dac reacia inflamatorie determina necroza epitelial, coagulul fibrinos ader la

epiteliu i formeaz o membran adevrat care sngereaz la ridicare. Membranele
adevarate apar n infeciile produse de bacilul difteric, n pseudopemfigusul ocular sau
n perioada de cicatrizare dup arsuri chimice.
c)Modificrile de relief sunt reprezentate de: hipertrofia papilelor conjunctivale,
foliculi, flictene i ulceraii.
Hipertrofia papilelor conjunctivale se produce n toate conjunctivitele cronice. n
funcie de amplasarea hipertrofiei, conjunctiva tarsal capat un aspect crnos, catifelat,
rugos sau pavimentos, uneori cu papile gigante (ca n keratoconjunctivita primvratic
sau conjunctivita indus de portul lentilelor de contact)(fig.VI.7).
33

Foliculii conjunctivali sunt formaiuni nodulare cu un diametru de 0,2 - 2 mm,

rezultnd din aglomerri de elemente limfo-reticulare provenite din ptura adevrat a
conjunctivei. Au o culoare alb-gri i sunt nconjurate de vase de singe (fig.VI.8).
Prezena lor permite determinarea anatomo-clinic a grupului de conjunctivite
foliculare: trahomul, conjunctivitele foliculare cronice netrahomatoase, conjunctivitele
foliculare acute, conjunctivitele iatrogene.

Fig.VI.7: Papile conjunctivale gigante

Fig.VI.8: Foliculi conjunctivali

Flictenele au, aspect perlat i sunt nconjurate de o vasodilataie intens,

manifestare a unei hipersensibiliti de tip ntrziat. Pot fi situate pe conjunctiva
bulbar, la limb sau n plin cornee. Cauzele: infecie bacterian (bacil Koch, streptococ, stafilococ), micotic (Candida albicans) sau parazitar.
Ulceraiile conjunctivale sunt relativ rare (cu excepia celor de cauz traumatic),
ntlnindu-se n conjunctivitele bacteriene cu membrane adevrate (difteric, streptococic) i n pseudopemfigusului ocular.
d) Adenopatia preauricular - prezena unor ganglioni limfatici moi, insensibili,
se constat n conjunctivitele foliculare acute, n conjunctivitele virale, mai rar n cele
bacteriene.
Investigaii de laborator
Examenul citologic
Coloraia Gram identific i difereniaz bacteriile gram-pozitive de cele gramnegative, precum i fungii. Coloraia Giemsa identific tipurile de inflamaie i celulele
epiteliale. Astfel, n conjunctivitele acute bacteriene se produce o reacie celular
predominant neutrofilic; n conjunctivitele virale predomin limfocitele i monocitele.
Tehnica Papanicolau identific incluziunile virale, incluziunile citoplasmatice (n
infeciile cu Chlamidii).
Pentru diagnosticul etiologic al conjunctivitelor se pot face culturi pe medii
diferite: agar, snge-agar, mediu Sabouraud (pentru fungi), mediul Lowenstein-Jensen
(pentru Mycobacterium).

34

CONJUNCTIVITELE BACTERIENE
Conjunctivitele simple bacteriene
Sunt determinate cel mai frecvent de Staphylococcus epidermidis i Staphylococcus aureus, de Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella
lacunata.
Clinic, pacientul se prezint pentru congestie conjunctival, nsoit de senzaie
de corp strin, arsur, dureri la micarea globului ocular. Fotofobia poate fi prezent
dac apare o epiteliopatie punctat sever sau infiltrate corneene periferice. Pleoapele
sunt edemaiate i se deschid cu dificultate dimineaa datorit acumulrii de exsudat n
timpul nopii. Ambii ochi sunt interesai, afectarea bilateral poate s apar dup un
interval de o zi.
Obiectiv, apare hiperemie conjunctival cu reacie maxim la nivelul fundurilor
de sac, secreie mucopurulent i cruste la nivelul marginii palpebrale. Acuitatea vizual
este normal n absena interesrii corneene.
Conjunctivita cu Haemophilus influenzae se manifest prin fenomene hemoragice, infiltrate limbice inferioare cu afectarea concomitent a corneei. n conjunctivitele determinate de Moraxella, apare i o blefarit la nivelul unghiului extern al
ochiului. Secreia purulent sau mucopurulent poate determina false membrane n
conjunctivitele cu stafilococ sau streptococ.
Diagnosticul pozitiv se sprijin pe rezultatul culturilor secreiei conjunctivale, al
examenului citologic i pe aspectul clinic.
Prognosticul este bun, afeciunea se vindec n 10-14 zile.
Tratamentul este:
-nespecific: igiena local, ndepartarea secreiilor i a membranelor;
-etiologic: coliruri cu antibiotice conform datelor de laborator. Se folosesc
fluorochinolone de generaia treia i a patra (moxifloxacin, gatifloxacin), antibiotice cu
spectru larg, acid fusidic. Colirurile se instileaz frecvent (de 4-6-8 ori pe zi) pn la
rezoluia complet a bolii i sterilizarea secreiilor.
Forme particulare de conjunctivit bacterian
1.Conjunctivita mucopurulent epidemic acut cu bacil Weeks
Este o afeciune contagioas ce apare n colectiviti, fiind mai uoar la copii i
mai sever la aduli.
Clinic, afeciunea este bilateral; iniial pacientul prezint aglutinarea cililor la
trezire, apoi apare o secreie muco-purulent, glbuie, filant, edem palpebral i eritem
al conjunctivei bulbare, n special spre fundurile de sac, cu mici hemoragii. Secreia se
adun n fundul de sac inferior i se reface imediat. n epidemii se asociaz cu febr
moderat, cefalee, dureri periorbitare i adenopatie preauricular.
Tratament: profilactic - izolarea cazurilor fruste; igien local, ndeprtarea
secreiilor, instilaii cu cloramfenicol.

35

2.Conjunctivita gonococic
Neisseria gonorrhoeae este un diplococ gram-negativ ce determin infecia
tractului genito-urinar, dar poate cauza i o conjunctivit purulent. Boala este
caracterizat prin inflamaia conjunctival acut, edem palpebral, secreie purulent
abundent, afectarea frecvent a corneei. Acest afeciune intereseaz adulii n perioada
sexual activ i nou nscuii.
2.a.Conjunctivita gonococic a adultului
Este aproape ntotdeauna unilateral. Reprezint o form hiperacut, caracterizat
prin chemozis sever conjunctival, secreie abundent, cu sau fr formare de
pseudomembrane, edem periocular, limfadenopatie preauricular i n cazurile severe
prin supuraii ale ganglionilor preauriculari. Se complic cu ulceraie cornean,
perforaie i endoftalmit.
Tratament: igiena local cu irigarea permanent a ochiului; antibioterapie
sistemic: cefotaxime, ceftriaxone, penicilina, spectinomycin (n cazurile penicilinrezistente); local: instilaii frecvente de coliruri cu antibiotice.
2.b.Conjunctivita neonatal (oftalmia neonatorum)
Constituie un ansamblu de conjunctivite ce apar n prima lun de via i pentru
care se utilizeaz termenul generic de conjunctivit neonatal. Cele mai importante
forme clinice sunt: conjunctivita gonococic a nou-nscutului i conjunctivita cu
incluzii a nou-nscutului.
Conjunctivita gonococic a nou-nscutului: inocularea se face prin trecerea
ftului prin filiera pelvi-genital dup ruperea prematur a membranelor, sau dup
natere prin contactul cu diverse obiecte. Debutul este la dou - trei zile de la natere.
Clinic, se caracterizeaz prin ochi rou cu edem palpebral marcat (fig.VI.9),
chemozis, secreie verzuie foarte abundent, sub presiune, care la deschiderea
pleoapelor poate fi proiectat n jet. Uneori pot apare membrane sau pseudomembrane.

Fig.VI.9: Conjunctivita
gonococic a nounscutului

Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza simptomatologiei i a diagnosticului

bacteriologic.
Tratamentul este profilactic si curativ.
Astfel, la mam trebuie s se stabileasc diagnosticul i s se trateze vulvovaginita gonococic nainte de naterea copilului. Dac mama este diagnosticat ea
trebuie tratat cu penicilin timp de 7 zile.
Tratamentul preventiv la ft const n administrarea unei singure injecii de
ceftriaxon (25-50 mg/kgc intravenos sau intramuscular) care are avantajul c elimin
riscurile instilaiei nitratului de argint (adic a instalrii conjunctivitei chimice).
36

Tratamentul curativ se administreaz sistemic penicilina (timp de 10-14 zile ) sau

ceftriaxon (timp de 7-10 zile).
Conjunctivita cu incluzii a nou-nscutului
Este o conjunctivit determinat de Chlamydia trachomatis serotipurile D-K care
poate fi prezent n cile genitale materne (4-10 % din gravide au infecie produs de
Chlamydia). Este o afeciune contagioas, bilateral, ce apare ntre a 5-a i a 14-a zi
dup natere sub forma unei conjunctivite acute mucopurulente.
Clinic, reacia conjunctival este papilar (copiii nu pot dezvolta foliculi pn la
vrsta de 3 luni ); secreia nu este att de abundent ca n conjunctivita gonococic a
nou nscutului.
Deoarece boala poate determina panus cornean superior, leziuni conjunctivale,
opacifieri corneene (rar), diagnosticul i tratamentul corect sunt importante. De
asemenea, se pot dezvolta complicaii sistemice ca otita, rinita sau pneumonia.
Examenul citologic evideniaz incluziunile corpusculare intracelulare caracteristice. Pentru certitudinea diagnosticului se poate utiliza coloraia Giemsa, testul
ELISA sau imunofluorescena anticorpilor monoclonali , detecia ADN (prin PCR).
Tratamentul const n administrarea sistemic de eritromicin timp de 14 zile. Se
impune tratarea mamei i a partenerului sexual cu eritromicin sau tetraciclin
administrate sistemic.
3)Conjunctivitele toxice
Sunt determinate de instilaia ocular de nitrat de argint (AgNO 3) n profilaxia
conjunctivitei gonococice a nou-nscutului. Apare ca o hiperemie conjunctival la
cteva ore de la natere i dispare spontan n 1-2 zile. Actualmente acest tip de
profilaxie a fost abandonat.
4)Conjunctivite de cauze diverse
4.1.Conjunctivita simpl bacterian este frecvent determinat de Staphylococcus
aureus. Este cea mai frecvent form de conjunctivit neonatal n rile dezvoltate.
Apare de obicei dup prima sptmn de la natere. Se trateaz cu instilaii de
antibiotice n functie de antibiogram, innd cont de faptul c la nou-nscut pot fi
utilizate un numar redus de antibiotice (netilmicin, tobramicin, ofloxacin).
4.2.Conjunctivita cu herpes simplex poate fi prezent ntre a 5-a i a 7-a zi de la
natere; se caracterizeaz printr-o blefaroconjunctivit eritematoas, iar mai trziu
folicular, cu prezena de vezicule la nivelul conjunctivei sau pleopelor. Se asociaz cu
o rat crescut de morbiditate (keratit herpetic, retinit, nevrit) i de mortalitate. Se
recomand administrarea topic de antivirale (trifluortimidina sau aciclovir); n forme
severe cu atingere sistemic se recomand utilizarea pe cale general de aciclovir.
5)Conjunctivita prin imperforaia congenital a canalului lacrimo-nazal
(vezi "Aparatul lacrimal")

37

CONJUNCTIVITELE CU CHLAMYDII
Agentul etiologic este Chlamidia trahomatis. n funcie de serotipurile acesteia
apar forme diferite de conjunctivite:
-serotipurile A-C produc trahomul;
-serotipurile D-K produc conjunctivita cu incluzii a nou-nscutului i conjunctivita cu incluzii a copilului i a adultului.
1.Trahomul
Este o keratoconjunctivit cronica specific, cu o rspndire endemic n zona
tropical a emisferei nordice (Africa, Asia) unde datele O.M.S. estimeaz numrul
trahomatoilor la 150 milioane. Reprezint una din principalele cauze de cecitate (n
lume numrul orbilor datorit trahomului este estimat la 20 milioane). Este apanajul
lipsei de igien i de educaie sanitar.
Forma clinic obinuit evolueaz n 4 faze:
- trahom de debut caracterizat prin apariia n fundurile de sac a numeroi foliculi
opalesceni, voluminoi i prin hipertrofierea papilelor conjunctivei tarsale, n special la
nivelul pleoapei superioare. Celulele epiteliale examinate microscopic n frotiu subire
dup coloraie Giemsa, indic prezena de incluziuni intracitoplasmatice;
- trahomul n perioada de stare apare o fals ptoza determinat de ngroarea
pleoapei, conjunctiva superioar fiind hiperplaziat. Foliculii trahomatoi sunt
turgesceni comparai clasic cu "icrele de tiuca"; plesnesc la presiune datorita necrozei
centrale (patognomonic pentru trahom). Prezena foliculilor la nivelul carunculei i al
plicii semilunare este un semn de mare prezumie pentru trahom. Corneea este invadat
de vase superficiale ce coboar peste linia limbului, din partea superioar ca o perdea
(panus trahomatos). Este primul semn clinic de certitudine diagnostica (fig.VI.10).

Fig.VI.10: Panus trahomatos

Fig.VI.11: Trichiazis

-trahomul precicatriceal se caracterizeaz prin polimorfism lezional: papile

hipertrofiate, foliculi n formare, foliculi maturi confluai, foliculi cicatrizai. Trahomul
este singura conjunctivit care evolueaz spontan spre cicatrizarea foliculilor i a
esutului hiperplaziat; cicatricile sunt stelare (izolate) sau liniare, n lungul tarsului, care
se ngroa, se deformeaz i entropioneaz pleoapele. Panusul corneean este ntins i
acoper centrul corneei, fiind adesea ulcerat.

38

-trahomul cicatriceal - pe suprafaa conjunctivei tarsale se constat dungi fine,

albicioase (liniile lui Artl), care pornesc ca ramuri de stea n mijlocul suprafeei
conjunctivei tarsale. Bridele cicatriciale din fundurile de sac fac imposibil ntoarcerea
pleoapelor. Persist trichiazisul, deformarea tarsului, ca o fals ptoz cicatricial (fig.
VI.11). Sechelele panusului antreneaz un astigmatism cornean neregulat sau formarea
unui leucom cornean.
Conform clasificarii O.M.S., gradarea leziunilor se bazeaz pe prezena sau
absena a 5 semne eseniale: inflamaia conjunctival folicular; inflamaia conjunctival difuza; cicatrici conjunctivale tarsale; trichiazis; opaciti corneene.
Complicaii: entropion, trichiazis, ptoz palpebral, dacriocistit cronic, ulceraia
corneei, xeroza cornean.
Tratamentul urmeaz principiul OMS cunoscut sub prescurtarea SAFE: S
(surgery) chirurgie pentru entropion i trichiazis, A antibiotice pentru boala activ, F
igiena facial i a minilor, E (environmental) asigurarea condiiilor de mediu, mai
ales pentru zonele endemice. n zonele endemice, profilaxia cecitii prin trahom are la
baz depistarea activ a cazurilor, antibioterapia local (colir cu tetraciclina ) pe timp
lung, doxiciclina timp de 3 sptmni sau tetraciclina n cure de 2 sptmni la fiecare
6 luni. Azitromicina este utilizat n programe naionale de tratament n mas. Pentru
trahomul pre i cicatriceal se recomand substituie lacrimal i chirurgia entropionului
i trichiasisului.
2.Conjunctivita cu incluzii a copilului i adultului
Se ntlnete mai frecvent la copiii i tinerii care frecventeaz bazinele de not
dezinfectate inadecvat. Deseori boala este transmis sexual i este legat de prezena
unei cervicite sau uretrite. Are o perioad de incubaie de 8-10 zile; debuteaz iniial
unilateral interesnd la scurt interval i al doilea ochi.
Clinic apare o uoar fotofobie, lcrimare, edem palpebral i conjunctival,
secreie lacrimal moderat. Pe conjunctiva tarsal inferioar i la nivelul fundului de
sac apar foliculi n iraguri. Frecvent exist o adenopatie preauricular. Boala se poate
croniciza i complica cu infiltrate corneene, keratit punctat superficial, panus
cornean.
Examenele de laborator: citologic (coloraia Giemsa), dozarea anticorpilor
monoclonali, teste de imunofluorescen, reacia de fixare a complementului.
Tratamentul este local i general. Se administreaz antibiotice (tetraciclina - timp
de 2-3 sptmni).Tetraciclina trebuie evitata la copii mai mici de 7 ani, la gravide i n
perioada de lactaie.

39

CONJUNCTIVITELE VIRALE
n etiologia acestor conjunctivite sunt incriminai: adenovirusuri, poxvirusuri,
virusul herpetic, virusul gripal, virusul rubeolei i al rujeolei.
1.Conjunctivitele adenovirale
Sunt conjunctivite foliculare acute nsoite de adenopatie preauricular. Afecteaz
de obicei ambii ochi. Pot mbrca diverse tablouri clinice:
-conjunctivita folicular acut, are un caracter epidemic, fiind mai frecvent la
aduli. Clinic apare hiperemia conjunctivei palpebrale i bulbare, edem conjunctival,
prezena foliculilor pe conjunctiva tarsal, la nivelul fundurilor de sac i carunculei.
Tratamentul este simptomatic i const n splturi cu soluii antiseptice, soluii
astringente (sulfat de zinc, rezorcin).
-febra adeno-faringo-conjunctival: are un caracter epidemic i endemic. Dup o
incubaie de 5-6 zile, apare alterarea strii generale cu febr, cefalee, astenie i mialgii,
asociate cu semne faringiene (catar, edem i eritem) i adenopatie loco-regional. Poate
apare i o keratit punctat superficial tranzitorie. Contagiozitatea dispare dup 10-15
zile, evoluia este benign cu vindecare n 2-3 sptmni.
-keratoconjunctivita epidemic: este foarte contagioas. Incubaia bolii este de 214 zile. Afeciunea debuteaz ca o conjunctivit acut cataral; ea se transform n
conjunctivita folicular n 48 ore, devine bilateral, prezinta chemozis conjunctival
marcat i adenopatie preauricular. Uneori se asociaz cu atingerea corneei (iniial
exist opacitai punctate epiteliale ce fixeaz fluoresceina, dupa care apar opaciti
numulare subepiteliale ce persist luni i ani) ce altereaz calitatea acuitii vizuale.
Tratament: prevenirea extensiei bolii (izolarea pacienilor cu expunere crescut la
public, igiena adecvat), tratament suportiv (comprese reci, vasoconstrictoare locale),
steroizii aplicai topic (recomandai n prezena infiltratelor subepiteliale) nu scurteaz
evoluia spontan a bolii.
2.Conjunctivita acut hemoragic
Se mai numete i boala Apollo pentru ca a fost descris n timpul misiunii
lunare a acestei navete spaiale. Este o afeciune rar determinat de ageni din grupul
picornavirus. Se caracterizeaz prin secreie seroas masiv, bilateral, foliculi
palpebrali i hemoragii subconjunctivale. Boala are un cacracter epidemic i se vindec
spontan n 4-7 zile.
3.Conjunctivita determinat de molluscum contagiosum
Este determinat de un poxvirus, afectnd copiii i tinerii. Modificrile la nivelul
conjunctivei sunt concomitente cu apariia tumoretelor ombilicate ce apar pe piele i
marginea liber a pleoapelor; conjunctiva prezint foliculi cronici; uneori apare o
keratit punctat epitelial i micropanus.
Tratamentul const n distrugerea leziunilor palpebrale prin excizie, crioterapie
sau cauterizare.

40

4.Conjunctivita herpetic
Poate mbrca dou forme clinice: conjunctivita de primo-infecie (fig.VI.12) i
conjunctivita recurent secundar (este unilateral, de tip folicular acut cu adenopatie
preauricular i discret alterare a strii generale); etiologia herpetic este confirmat de
apariia keratitei sau a veziculelor palpebrale.

Fig.VI.12:
Blefaroconjunctivita herpetic

Tratament: majoritatea se rezolv spontan, fr tratament; unii oftalmlogi

recomand tratament topic cu antivirale la pacienii cu vezicule palpebrale sau cu
atingere cornean ( iododezoxiuridina, trifluorotimidina, acicloguanozina).
5.Conjunctivita varicelo-zosterian
Apare n zona zoster oftalmic; conjunctivita este frecvent papilar, dar pot
aprea foliculi, pseudomembrane i vezicule tranzitorii.

CONJUNCTIVITELE FUNGICE
Conjunctivita cu Candida albicans este o form rar ce apare ca o plac alb
conjunctival care poate fi diagnosticat ca o pseudo-membran. La aduli se ntlnete
la pacienii cu diabet, ce prezint o conjunctivit ulcerativ sau granulomatoas.
Diagnosticului clinic i se adaug diagnosticul de laborator prin punerea n
eviden a Candidei albicans pe mediul agar-snge sau mediul Sabouraud.
Tratament: antifungice.

41

CONJUNCTIVITELE ALERGICE
1.Conjunctivita alergic sezonier
Este o conjunctivit foarte comun ce apare ca reacie la alergenii din aer cum ar
fi: polenul, praful, iarba, lna, prul. Mecanismul de producere este reacia de
hipersensibilizare de tip I mediat de anticorpii Ig E. Anticorpii Ig E vor determina
eliberarea de histamin i ali mediatori (prostaglandine, leucotriene) ce induc
vasodilataie i edem.
Clinic: pacientul cu teren atopic (rinit alergic, astm bronic) se prezint cu o
conjunctivit acut cu senzaie de corp strin, lcrimare, prurit i rinoree. Prezena
pruritului intens este foarte sugestiv pentru diagnostic.
Obiectiv: chemozis moderat i reacie papilar difuz. n cazurile severe,
pleoapele pot fi edematoase, dar corneea nu este niciodat afectat.
Tratament: instilarea de antihistaminice topic (levocabastine), stabilizatori ai
celulelor mastocitare (cromoglicat de sodiu, lodoxamide), combinaii (olopatadine) i
selectiv corticosteroizi.
2.Conjunctivita primvratic (keratoconjunctivita primvratic) - vezi
"Corneea".
3.Keratoconjunctivita atopic
Este o form rar, care afecteaz brbaii tineri cu dermatite atopice. Acetia
prezint de obicei modificri cutanate la nivelul gtului, pe faa antecubital i n fosa
poplitee. De asemenea, ei prezint astm, febra fnului, urticarie, rinite. Semnele clinice
oculare sunt asemntoare cu cele din keratoconjunctivita primvratic cu cteva
diferene: exacerbarea sezonier este minim, papilele conjunctivale sunt obinuit mici,
atingerea cornean induce opacifiere i neovascularizaie periferic.
Tratament: steroizii aplicai topic (dexametazone, betametazone, fluorometolone),
stabilizatori ai celulelor mastocitare, antihistaminice administrate topic i sistemic.
4.Conjunctivita papilar gigant
Apare la purttorii de lentile de contact sau n caz de anoftalmie protezat. Este o
reacie de sensibilizare, ce apare probabil la substanele din compoziia plasticului. La
nivelul conjunctivei tarsale superioare apar papile mari, gigante, nsoite de mucus n
exces.
Tratament: igiena corect i adecvat a lentilelor de contact, portul minim al
acestora, ntreruperea portului lentilelor de contact pn la rezolvarea inflamaiei,
instilaia de cromoglicat de sodiu sau de steroizi.

42

CONJUNCTIVITELE IRITATIVE
1.Conjunctivitele iatrogene
Mioticele, vasoconstrictoarele, antiviralele, antibioticele n coliruri sau pomezi
(produii lor de degradare sau conservanii) pot produce o conjunctivit folicular
"toxic" mai accentuat la nivelul fundului de sac inferior. Fenomenele pot evolua pn
la panus cornean cu sechele cicatriciale. n timp, secreia lacrimal diminueaz,
crescnd toxicitatea agentului terapeutic. Tratamentul: oprirea utilizrii medicamentelor
menionate, fenomenele disparnd progresiv n sptmni sau luni.
2.Conjunctivitele prin ageni fizici i chimici
Acetia pot fi: fum, vnt, gaze, acizi, baze, ultraviolete, lumina artificial,
cldura, frigul, ngraminte, spunul, fixativul, deodorantele, rimelul, tutunul.
Clinic: subiectiv bolnavul acuz senzaie de arsur, de corp strin. Obiectiv se
observ o diversitate de leziuni mergnd de la hiperemie conjunctival (cel mai des)
pn la necroza acesteia ( n arsura chimic ). Secreia conjunctival poate fi exagerat,
avnd un aspect variabil (de la seroas la mucopurulent); uneori poate fi afectat i
corneea.
Tratament: ndeprtarea contactului cu agentul incriminat, irigarea abundent a
conjunctivei, cu ndeprtarea mecanic a substanelor solide.
3.Alte conjunctivite iritative
Pot fi produse de vicii de refracie, chiar minore, perturbarea echilibrului oculomotor, iritaia prin cili (entropion, trichiazis), hipersecreia meibomian.

CONJUNCTIVITELE CRONICE
Reprezint un termen general prin care se definesc conjunctivitele persistente,
caracterizate prin sindrom iritativ, secreie redus, cu alternane ntre exacerbri i perioade de remisiune.
Cauzele cele mai frecvente care determin apariia lor sunt:
-infecia cu Staphylococcus aureus, determin o conjunctivit asociat cu o
blefarit cronic i o keratit punctat superficial, mai ales la nivelul jumtii
inferioare a corneei;
-Moraxella i Staphylococcus aureus pot determina o conjunctivit angular; de
asemenea, apar reacii foliculare conjunctivale;
-ageni iritani (chimici sau fizici), corpii strini corneeni i conjunctivali pot
cauza o conjunctivit cronic. Folosirea lmpilor cu ultraviolete fr protecia ocular
va produce keratoconjunctivita actinic.
De asemenea, microtraumatismele repetate, cosmeticele, colirurile utilizate timp
ndelungat (miotice, atropina), secreia meibomian exagerat, acneea rozacee, pot
determina conjunctivite cronice.
43

Clinic: secreie discret, congestia fundurilor de sac, catifelarea conjunctivei

tarsale (hiperplazia papilar moderat), prezena de foliculi de dimensiuni variabile
(mici n majoritate), mai ales la nivelul fundului de sac conjunctival inferior.
Tratamentul este dificil; identificarea cauzei i tratamentul etiologic reprezint
cea mai buna atitudine; deseori suntem obligai s recurgem la tratamente simptomatice
i suportive (vasoconstrictoare, lacrimi artificiale etc ).

CONJUNCTIVITELE OCUPAIONALE
Sunt keratoconjunctivite asociate cu o multitudine de factori de mediu sau care in
de activitatea sau obiceiurile pacientului, ca de exemplu: alimentaia, prezena
animalelor domestice sau de laborator, prezena cosmeticelor, a medicamentelor etc.
A aprut recent i termenul de office eye syndrome la persoane care lucreaz n
cldiri aerisite doar prin sisteme artificiale de ventilaie sau computer vision
syndrome la pacienii care lucreaz o perioad lung de timp n faa monitoarelor. Se
consider c simptomatologia clinic este generat de faptul c fanta palpebral st
deschis o perioad mai mare de timp, iar filmul lacrimal este modificat att cantitativ
(evaporare rapid) ct i calitativ.Pacienii acuz o stare de discomfort ocular cu apariia
senzaiei de corp strin, usturime, astenopie, nsoite de hiperemie conjunctival.
Tratamentul preventiv este cel mai important - pauze de 15 minute la 2 ore de
lucru, folosirea de lacrimi artificiale, corecia optic adecvat.

CONDUITA MEDICULUI DE MEDICIN GENERAL

Ce trebuie fcut:
1)diagnosticul diferenial cu glaucomul cu unghi nchis, uveitele anterioare,
keratite sau keratoconjunctivite (alte cauze de ochi rou). n caz de incertitudine,
abinere de la orice act terapeutic i trimitere la specialist;
2)respectarea normelor generale de tratament al conjunctivitelor:
-tratamentul local este mai activ dect tratamentul general;
-instilaiile de coliruri sunt mai eficiente dect pomezile (adaug efectul de
splare mecanic a secreiilor i permite funcia normal a lacrimilor);
-ochiul trebuie lsat liber, fr pansament ocluziv (agraveaz evoluia,
retenionnd secreiile i exacerbnd microbismul local);
-msurile profilactice pentru a preveni trecerea infeciei la ochiul congener sau la
persoanele din anturaj sunt obligatorii.
Ce nu trebuie fcut:
-nu vor fi tratate cazurile cu diagnostic incert;
-nu se vor reine, n vederea tratrii, formele hiperacute sau grave;
-nu se vor administra de la nceput coliruri cu antibiotice;
-nu se va menine sub tratament mai mult de 7-10 zile o "conjunctivit" care nu
rspunde la terapia instituit.
44

45